Ulasan Klinis & Pendidikan

Wawasan JAMA | PEMBARUAN KLINIS

Manajemen Tumor Ginjal Kecil di 2019

Stella K. Kang, MD, MSc; Marc A. Bjurlin, DO, MSc; William C. Huang, MD
Manajemen memiliki tumor ginjal yang ditemukan secara tidak
sengaja berubah baru-baru ini karena peningkatan pemahaman
tentang sejarah alami mereka dan kelangsungan hidup terkait
kanker yang lebih lama. Biasanya ditemukan sebagai massa
insidental pada pencitraan diagnostik, tumor ginjal kecil
didefinisikan sebagai lesi 4 cm atau lebih kecil (American Joint
malas, dengan semua pasien yang mulai dengan pengawasan
aktif memiliki tingkat kelangsungan hidup khusus kanker 100%
lebih dari 5 tahun.6 registry termasuk tumor ginjal kecil (mewakili
etiologi baik jinak atau ganas) dengan median tindak lanjut dari
2,1 tahun di 223 pasien yang dipilih surveilans aktif, di antaranya
21 (9%) akhirnya menyeberang ke pengobatan.6 Meskipun
sebagian besar kasus penyakit metastasis disebabkan oleh
subtipe sel yang jelas dari karsinoma sel ginjal, kemampuan
yang lebih baik untuk memprediksi potensi metastasis,

Committee on Cancer stage T1a).1 Ada peningkatan 3 kali lipat

dalam pendeteksian mereka selama beberapa dekade terakhir
bersamaan dengan peningkatan pemanfaatan pencitraan.2 Di
masa lalu, pengobatan konvensional untuk sebagian besar
tumor ginjal adalah reseksi bedah, yang mengurangi risiko
perkembangan kanker tetapi tidak menghasilkan manfaat
kelangsungan hidup secara keseluruhan untuk tumor kecil.2
Bukti yang lebih baru menunjukkan bahwa tidak semua lesi ini
harus direseksi karena ada yang jinak, dan untuk beberapa
pasien dengan kanker ginjal kecil, ada risiko lebih besar untuk
kematian dari penyebab non-biologis daripada dari kanker
ginjal.

Ketika menentukan pengobatan yang optimal untuk pasien

dengan tumor ginjal yang ditemukan secara tidak sengaja,
berbagai risiko kematian akibat kanker, potensi bahaya terkait
pengobatan, dan kematian akibat kondisi komorbiditas semua
harus dipertimbangkan ketika mengembangkan rencana
perawatan. Histologi dan potensi lesi ginjal kecil untuk
bermetastasis sangat bervariasi, dan pencitraan memberikan
informasi terbatas tentang kemungkinan keganasan vs etiologi
jinak (Gambar). Pencitraan dengan computed tomography (CT)
atau magnetic resonance imaging (MRI) dapat digunakan untuk
mengidentifikasi beberapa fitur jinak, seperti lemak curah untuk
menunjukkan angiomyolipoma atau pelestarian kontur dan
konteks klinis untuk menyarankan pseudotu-mor (misalnya,
pielonefritis fokal, fokal infark). Lesi kistik kompleks dapat
dikelompokkan berdasarkan fitur pencitraan untuk memprediksi
kemungkinan keganasan (Bosniak kategori $III). Namun,
bahkan lesi kistik ganas berperilaku dengan cara malas.3

Tumor ginjal yang mengandung peningkatan jaringan lunak

pada CT atau MRI yang tidak memiliki fitur diagnostik etiologi
jinak dianggap ganas kecuali terbukti sebaliknya karena 75%
hingga 80% dari lesi tersebut pada akhirnya dipastikan ganas.
Di masa lalu, karena potensi ganas untuk tumor ginjal kecil yang
tidak sengaja ditemukan tidak diketahui, mereka biasanya
direseksi.4 Pendekatan ini tidak ideal karena 20% hingga 25%
dari tumor ini jinak, dan banyak lesi ganas tidak bermetastasis
ketika pasien ditempatkan di bawah pengamatan.

Tingkat penyakit metastatik hanya 1% hingga 2%

dilaporkan dalam penelitian observasional tumor ginjal kecil
yang dikelola dengan pengawasan aktif selama 2 hingga 3
tahun.5 Intervensi Tertunda dan Surveilans untuk pendaftaran
Massa Ginjal Kecil untuk semua tumor ginjal kecil kurang dari
atau sama dengan 4 cm mendukung bahwa tumor ini umumnya
 angiomyolipomac
Tindak Ti
lanjut CT )
d
untuk
menilai a
kembali k
peningkatan

selain ukuran dan subtipe histologis, diperlukan untuk

4 Contrast- ditingkatkanMRI
memungkinkan pengambilan keputusan yang disesuaikan.
ada internal yang
Pendekatan untuk mengobati tumor ginjal harus disesuaikan dengan peningkataninternal enhancement

kebutuhan individu pasien. Opsi pengobatan termasuk pengawasan aktif

(mis., Untuk tumor ginjal padat, penilaian untuk pertumbuhan pada tes 5 lesi karakterisasi komposisi
pencitraan serial), biopsi untuk memandu keputusan perawatan, radikal
nephrectomy, dan perawatan hemat-nefron, termasuk nefrektomi parsial
termasuk dan ablasi perkutan. Pendekatan-pendekatan ini sangat mirip
dengan yang digunakan untuk kanker prostat, kanker genitourinarius lain
yang sering mengalami kemunduran.

m
Angka. Dianggap Pendekatan Diagnosis dan Pengelolaan a
s
Ginjal Kecil Tumor s
a
p
a
d
1 Insidentil penemuan massa ginjal kecil a
Complex cystic massa t

B
i
o
p Bi
s op
Bosniak IIF Bosniak III atau IV i si
t
i
d
a
k
d
ii
n
d
i
k
a
s dit
i unj
k uk
a ka
klasifikasi klasifikasi n n

Pencitraan nefrektomi parsial ataunefrektomi Biops

6 i
pengawasan (pengobatan alternatif untuk calon bedah miskin)

USG, CT, atau MRI untuk indikasi yang tidak

berhubungan mengungkapkan massa ginjal ≤4
cm a diagnosa jinak dapat dibuat dari penampilan saja untuk sejumlah lesi
termasuk kista sederhana (Bosniak I), kista dengan sedikit septa yang
2 laporan radiologi awal seragam atau kalsifikasi halus (Bosniak II), pseudotumor, pielonefritis fokal,
lesi vaskular, dan infark ginjal.

kontras-ditingkatkan b Magnetic resonance imaging (MRI) dengan kontras mungkin lebih disukai
Kemungkinan tumor jinak diagnosis
daripada computed tomography (CT) pada pasien dengan penurunan fungsi
ginjal yang sedang atau berat atau riwayat reaksi alergi yang parah terhadap
agen kontras intravena teriodinasi.
3 multifase CTb
ev
al
ua
meningkatkan enhance- internal yang si c
Untuk tumor yang berlokasi di pusat, pertimbangkan lipomatosis sinus ginjal.
Misa tanpa jinak massa Massdenganjinak,
fitur diagnostik tanpajinak fitur diagnostik Angiomiolipoma> 3 cm mungkin perlu pencitraan tindak lanjut untuk memantau
peningkatan samar- (pseudotumor, pertumbuhan.
samar diagnostik fitur tidak ada
ment, atau la
<1 cm ≥1 cm massal lemak nj
diagnostik ut

jama.com JAMA Diterbitkan online 1 April 2019 E1

© 2019 American Medical Association. Seluruh hak cipta.

Diunduh Dari: https://jamanetwork.com/ oleh Univ of Louisiana At Lafayette User pada 04/01/2019
Ulasan Klinis & Pendidikan Wawasan JAMA

Mengenali risiko rendah pengembangan penyakit

metastasis dari lesi kecil selama pengamatan, the American
Americanrological Association 2017 pedoman
merekomendasikan bahwa pasien dengan lesi yang sangat
kecil (<2 cm) dapat menjalani pengawasan aktif untuk
pertumbuhan lesi (sebagai indikator tidak langsung untuk
perilaku agresif potensial) alih-alih perawatan bedah definitif
primer (rekomendasi kelas C, menunjukkan rendah tingkat
kepastian).7 Pilihan perawatan ini mengharuskan pasien untuk
memahami dengan jelas tingkat risiko morbiditas spesifik
kanker yang rendah untuk lesi terkecil ini, dan tanpa adanya
kondisi komorbiditas medis, pasien harus diberikan pilihan
untuk melakukan biopsi purse-sue vs observasi untuk
pertumbuhan tumor. Biopsi digunakan dengan sangat beragam
dalam pengaturan praktik yang berbeda tetapi biasanya
digunakan dalam keadaan di mana hasilnya dapat mengubah
manajemen: (1) fitur pencitraan yang sugestif tetapi tidak pasti
dari histologi jinak; atau (2) ada ketidakpastian tentang apakah
massa tersebut mewakili neoplasma kortikal ginjal primer yang
bertentangan dengan keganasan urothelial atau lesi metastasis.
Teknik bedah saat ini memaksimalkan pengawetan ginjal
bila memungkinkan. Studi awal mendokumentasikan efek yang
merugikan dari nefrektomi total pada fungsi ginjal, yang
berpotensi mempengaruhi kelangsungan hidup keseluruhan
pada pasien karena memburuknya fungsi ginjal pasca operasi
telah dikaitkan dengan peningkatan mortalitas kardiovaskular.
Dampak dari memburuknya fungsi ginjal pasca operasi pada
mortalitas kardio-vaskular telah terbukti terutama pada pasien
dengan penyakit ginjal kronis yang sudah ada sebelumnya.
Nefrektomi parsial mempertahankan bagian ginjal yang tidak
terpengaruh oleh tumor, dan menghasilkan hasil spesifik kanker
yang setara dengan nefrektomi total. Namun,
parsial nefrektomi juga dapat mengakibatkan memburuknya fungsi ginjal dan
berpotensi meningkatkan mortalitas pada pasien dengan penyakit ginjal kronis
yang sudah ada sebelumnya.8 Lokasi anatomi tumor memengaruhi kemungkinan
memburuknya fungsi ginjal setelah operasi, berdasarkan seberapa dekat tumor
dengan pembuluh darah ginjal atau sistem pengumpulan urin atau sejauh mana
tumor dikelilingi oleh parenkim nor-mal.9 Akibatnya, hasil fungsional ginjal terkait
dengan fitur anatomi tumor dan bukan pada ukurannya saja.
Pasien dengan tumor ginjal kecil biasanya dalam dekade ketujuh ($60
tahun) ketika didiagnosis dan memiliki penyakit komorbid yang substansial.
Karena pasien-pasien ini mengalami peningkatan mortalitas setelah reseksi
tumor ginjal, pedoman mendukung pengawasan aktif ketika terdapat
komorbiditas.7 Estimasi harapan hidup sebelum perawatan berdasarkan
status komorbiditas dapat menilai risiko onkologis terhadap risiko mortalitas
terkait komorbiditas ketika memutuskan pendekatan pengobatan terbaik
untuk masing-masing pasien.10
Kurangnya uji coba secara acak yang memberikan bukti untuk
pendekatan opti-mal untuk mengobati tumor ginjal kecil membuat
ketidakpastian menentukan kembali kriteria pengobatan yang paling efektif
dan berbasis risiko. Bagi banyak pasien, memahami risiko kematian spesifik
kanker yang rendah yang dapat diatribusikan kepada sebagian besar tumor
ginjal kecil dapat membantu dalam mencapai keputusan khusus untuk tidak
melanjutkan dengan reseksi bedah awal tumor. Di masa depan, tes baru
dapat secara akurat mengidentifikasi tumor ginjal kecil yang agresif. Sampai
saat itu, upaya untuk mendukung pengambilan keputusan bersama untuk
tumor ginjal kecil dapat meningkatkan pemilihan pengobatan berbasis risiko.

pekerjaan ini. Tidak ada pengungkapan

INFORMASI PASAL lain yang dilaporkan.

tidakperan dalam persiapan, peninjauan, atau

Afiliasi Penulis: Departemen
Radiologi, Baru Fakultas Kedokteran
Universitas York, New York (Kang);
Departemen Kesehatan Penduduk,
Fakultas Kedokteran Universitas New
York, New York (Kang); Departemen
Urologi, Pusat Kanker Komprehensif
Lineberger, Universitas North Carolina,
Chapel Hill (Bjurlin); Divisi Onkologi
Urologi, Departemen Urologi, NYU
Langone Health, New York (Huang).
Pendanaan / Dukungan: Dr Kang
didukung oleh Institut Kanker
Nasional (K07CA197134).
Peran Kesalahan / Sponsor: Kanker
Nasional Institut dan Institut Kesehatan
Nasionalmemiliki
persetujuan naskah atau keputusan untuk
menyerahkan naskah untuk publikasi.
Penafian: Konten semata-mata tanggung jawab penulis dan tidak
selalu mewakili pandangan resmi Institut Kanker Nasional atau
Institut Kesehatan Nasional.
REFERENSI
1. Manual Staging Kanker AJCC. Edisi ke 8 Chicago, IL:

Penulis yang Bersesuaian: William American College of Surgeons; 2017.

C. Huang, MD, Divisi Onkologi
Urologi, Departemen Urologi, New 2. Hollingsworth JM, Miller DC, Daignault S, Hollenbeck
York University Langone Health, 222 BK. Meningkatnya insiden massa ginjal kecil:
E 41st St, Lantai 12, New York, NY kebutuhan untuk menilai kembali efek pengobatan. J
10017 (william. huang@nyumc.org). Natl Cancer Inst. 2006; 98 (18): 1331-1334.
doi:10.1093 / jnci / djj362
Diterbitkan Online: 1 April 2019.
3. Schoots IG, Zaccai K, Hunink MG, Verhagen PCMS. Klasifikasi
Bosniak untuk kista ginjal kompleks dievaluasi ulang: tinjauan
doi:10.1001 / jama.2019.1672
sistematis. J Urol. 2017; 198

Pengungkapan Konflik Kepentingan:

Dr Kang melaporkan penerimaan royalti (1): 12-21. doi:10.1016 / j.juro.2016.09.160
dari Wolters Kluwer di luar karya yang
diajukan. Dr Bjurlin melaporkan 4. Thompson RH, Hill JR, Babayev Y, dkk. Risiko
penerimaan hibah dari Astellas Pharma karsinoma sel ginjal metastatik sesuai dengan ukuran
untuk berbicara di Ultimate Medical tumor. J Urol. 2009; 182 (1): 41-45. doi:10.1016 / j.
Academy yang tidak terkait dengan juro.2009.02.128
5. Smaldone MC, Kutikov A, Egleston BL, dkk. Massa ginjal
kecil berkembang menjadi metastasis di bawah pengawasan analisis gabungan. Kanker. 2012; 118 (4): 997-1006. doi:
aktif: tinjauan sistematis dan
10.1002 / cncr.26369

6. Pierorazio PM, Johnson MH, Ball MW, dkk. Analisis

lima tahun tentang uji klinis prospektif multi-institusional
atas intervensi dan pengawasan tertunda untuk massa
ginjal kecil: registrasi DISSRM. Eur Urol. 2015; 68 (3):
408-415. doi:10.1016 / j.eururo.2015.02.001

7. Campbell S, Uzzo RG, Allaf ME, et al. Massa ginjal dan kanker
ginjal lokal: Pedoman AUA. J Urol. 2017; 198 (3): 520-529.
doi:10.1016 / j.juro.2017.04.100
8. Huang WC, Levey AS, Serio AM, dkk. Kronis penyakit
ginjal setelah nefrektomi pada pasien dengan tumor kortikal
ginjal: studi kohort retrospektif. Lancet Oncol. 2006; 7 (9):
735-740. doi:10.1016 / S1470-2045 (06) 70803-8

9. Kutikov A, Uzzo RG. RENAL skor nefrometri: sistem

standar yang komprehensif untuk mengukur ukuran, lokasi,
dan kedalaman tumor ginjal. J Urol. 2009; 182 (3): 844-853.
doi:10. 1016 / j.juro.2009.05.035

10. Kutikov A, Egleston BL, Wong YN, Uzzo RG. Mengevaluasi

kelangsungan hidup secara keseluruhan dan risiko kematian
yang bersaing pada pasien dengan karsinoma sel ginjal lokal
menggunakan nomogram komprehensif. J Clin Oncol. 2010; 28
(2): 311-317. doi:10.1200 / JCO.2009.22.4816

E2 JAMA Diterbitkan online 1 April, 2019 jama.com

© 2019 American Medical Association. Seluruh hak cipta.

Diunduh Dari: https://jamanetwork.com/ oleh Univ of Louisiana At Lafayette User pada 04/01/2019