YAYASAN AZIDAN BAROKATU ZAINIL HASAN

”SMP ISLAM AZIZAH”

(ISLAMIC BOARDING & FULL DAY SCHOOL)
KADEMANGAN – KOTA PROBOLINGGO
Sekretariat : Jl. KH. Fadhol No. 44 Kec/KelKademangan Kota ProbolinggoKode POS 67225 HP 082331928022 email:smpiazizah@gmail.com

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS JABATAN

Nomor : 141/SMPI-AZ/KAD/XI/2018

a. Yang bertanda tangan dibawah ini :

b. Nama : Diah Retno Purwanti, SH
c. NIP :-
d. Pangkat/Gol.Ruang :-
e. Jabatan : Kepala Sekolah
f. Unit kerja : SMP Islam Azizah Kota Probolinggo

Dengan ini menerangkan bahwa saudara :

a. Nama : Dra.Siti Nurhayati,MSi

b. NIP : 196301121993 03 2002
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk.I / IV B
d. Jabatan : Pengawas Menengah Madya
e. Unit kerja : Kelompok Kerja Pengawas (Pokjawas)
f. Instansi : Kantor Kementerian Agama Kota Prob.

1. Telah melaksanakan tugas : :

Pembinaan / Supervisi / Pemantuan / Evaluasi / Pendampingan pada Guru PAI dan / atau
Kepala Sekolah di Wilayah Binaan Tentang
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar – benarnya untuk bisa
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Probolinggo , 14 November 2018

Kepala SMP Islam Azizah Probolinggo

Diah Retno Purwanti, SH

 SURAT KETERANGANMELAKSANAKAN TUGAS JABATAN
Nomor :

g. Yang bertanda tangan dibawah ini :

h. Nama :
i. NIP :
j. Pangkat/Gol.Ruang :
k. Jabatan :
l. Unit kerja :

Dengan ini menerangkan bahwa saudara :

g. Nama : Dra.Siti Nurhayati,MSi

h. NIP : 196301121993 03 2002
i. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk.I / IV B
j. Jabatan : Pengawas Menengah Madya
k. Unit kerja : Kelompok Kerja Pengawas (Pokjawas)
l. Instansi : Kantor Kementerian Agama Kota Prob.

2. Telah melaksanakan tugas : :

Pembinaan / Supervisi / Pemantuan / Evaluasi / Pendampingan pada Guru PAI dan / atau
Kepala Sekolah di Wilayah Binaan Tentang
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar – benarnya untuk bisa
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Probolinggo,…………………
Kepala Sekolah SMP/SMA/SMK

..........................................