Anda di halaman 1dari 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSU KERTHA USADA


No. SEP :
Tgl. SEP : Peserta :
No.Kartu :
COB :
Nama Peserta :
Jns.Rawat :
Tgl.Lahir :
Kls.Rawat :
Jns.Kelamin :
Penjamin :
Poli Tujuan :
Faskes Perujuk :
Diagnosa Awal :
Catatan : Pasien/Keluarga Pasien
*Saya Menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi Medis Pasien jika diperlukan.
*SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta _____________
Cetakan ke