Anda di halaman 1dari 5

Jakarta, .............................

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Izin Usaha Kepada Yth.
Jasa Tally Kepala Badan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu Provinsi DKI Jakarta
di-
Jakarta

Dengan mempertimbangkan Keputusan Menteri Perhubungan Nomor. KM


............. Tahun ......... tentang Penyelenggaraan dan Pengusahaan Tally di
Pelabuhan, maka dengan ini kami mengajukan permohonan izin usaha untuk
melakukan kegiatan tally indefendent.

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir disampaikan 1 (satu) berkas dokumen


untuk melengkapi permohonan dimaksud yang terdiri dari:

1. Surat permohonan;
2. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 tentang kebenaran
data dan keabsahan data;
3. Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS)
atau VISA dan Paspor;
4. Kartu Keluarga (KK);
5. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
6. Akta pendirian (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) dan SK
Pengesahan yang dikeluarkan oleh:
a. Kemenkunham, jika PT dan Yayasan;
b. Kementrian/Dinas Koperasi, jika Koperasi;
c. Pengadilan Negeri, jika CV.
7. Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang dikeluarkan oleh
Kemenkumham, jika Akta Pendirian mengalami perubahan;
8. NPWP Badan Hukum;
9. Surat kuasa di atas kertas bermaterai Rp 6.000;
10. KTP orang yang diberi kuasa;
11. Izin Gangguan (ITU UUG atau HO) untuk badan usaha; atau Persetujuan
Tetangga (kiri, kanan, depan, belakang) diketahui Ketua Rukun Tetangga
(RT) dan Ketua Rukun Warga (RW) untuk perorangan [Fotokopi];
12. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) [Fotokopi];
13. Ijazah tenaga ahli [Fotokopi], untuk pelabuhan utama 1 ahli Nautika
Tk.II/D;
14. IV/S1 Transportasi Laut dan Pelabuhan Regional, 1 ahli Nautika Tk.III/DIII
ahli Kepelabuhanan atau sederajat;
15. Modal usaha pelabuhan utama sekurang-kurangnya Rp 500.000.000,
modal disetor sekurang-kurangnya Rp 100.000.000 atau modal usaha
pelabuhan regional sekurang kurangnya Rp 250.000.000, modal disetor
Rp 50.000.000;
16. Surat Rekomendasi dari otoritas pelabuhan atau unit penyelenggara
pelabuhan setempat;
17. Daftar peralatan yang sesuai dengan perkembangan teknologi
(timbangan, alat hitung digital, dan lain-lain);
18. Jika tanah atau bangunan disewa:
a. Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan;
b. Surat pernyataan dari pemilik tanah atau bangunan yang
menyatakan tidak keberatan tanah atau bangunan digunakan;
c. Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan
[Fotokopi].

Demikian permohonan kami, bilamana disetujui kami menyatakan bersedia


memenuhi semua ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku di
bidang kegiatan tersebut.

Pemohon,
PT. ........................

.......................................
(Direktur Utama)
KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...............................................................................................................
Alamat : ...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
Bidang Usaha : ...............................................................................................................
Jenis Usaha : ...............................................................................................................
Sub - Jenis Usaha : ...............................................................................................................
Jabatan : Direktur Utama / Penanggung jawab usaha

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan pendaftaran/pemutakhiran


data/pengaktifan kembali usaha ini adalah Benar dan Sah.
2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan
tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan
ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ...................................

Pemohon,

Materai RP.6000;

( ................................................... )
Nama Jelas dan Tanda tangan
KOP PERUSAHAAN

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini Saya :


Nama :
Jabatan :
Nama Perusahaan :
(bila badan hukum)
Alamat Perusahaan :
(bila badan hukum)

Dengan ini memberi kuasa kepada :


Nama :
Jabatan :
Alamat Rumah :

Untuk mengurus/menyelesaikan persyaratan administrasi dan/atau persyaratan teknis


permohonan Perizinan/ Non Perizinan di Badan PTSP/Kantor PTSP
Kota/Kabupaten/Satlak PTSP Kecamatan/Satlak PTSP Kelurahan.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Jakarta, ...................

Yang menerima Kuasa, Yang memberi Kuasa,


MateraiRp. 6000

Stempel Perusahaan

(……………………………… ) (……………………………….. )

Catatan : Lampirkan Fotokopi KTP / Identitas diri Pemberi dan Penerima Kuasa
Surat Kuasa Penandatanganan ini hanya dipergunakan jika Direktur Utama ingin mendelegasikan nama
selain dirinya sebagai penanggung jawab dalam pengurusan Perijinan/ Non Perijinan ….....................

KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini Saya :

Nama :
Jabatan :
Nama Perusahaan :
(bila badan hukum)
Alamat Perusahaan :
(bila badan hukum)

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama :
Jabatan :
Alamat sesuai KTP :

Untuk menandatangani berkas Persyaratan Administrasi dan/atau Persyaratan Teknis


Perijanan / Non Perijinan .......................... dan mencantumkan nama sebagai
penanggung jawab dalam Perijinan / Non Perijinan …....................

Apabila ternyata surat kuasa ini tidak benar dan apabila dikemudian hari ternyata
pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya dianggap membuat pernyataan palsu
sebagaimana dimaksud dalam Kitab Undang-undang Hukum Pidana (KUHP) Pasal 242
ayat 1, 2 dan 3.

Demikian surat kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan semestinya.

Jakarta,
Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa

Materai 6000
Stempel Perusahaan

( ) ( )

Catatan : Lampirkan Fotokopi KTP / Identitas diri Pemberi dan Penerima Kuasa

Anda mungkin juga menyukai