CLINICAL PATHWAYS JKN

SMF BEDAH UMUM RSU KERTHA USADA SINGARAJA

APPENDICITIS AKUT
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
........................kg ......................cm
Diagnosis Awal:......................................... Kode ICD 10 :......................... Rencana rawat : 3 hari
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan ............hari
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3
Hari Sakit: ... Hari Sakit: ... Hari Sakit: ...
Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter
 Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang: DL, urine, PP test (untuk pasien
wanita), USG
GDA (untuk diatas 40 thn),
BT/CT
Tindakan: Pasang IVFD Angkat IVFD
Obat obatan: (+) / (-) Jika sudah toleransi P/O (+) / (-)
 cefotaxime 3x … gr Obat injeksi stop 
 antalgin 3x …gr Cefadroxil 2x … mg
 IVFD::...cc/hr
Asam mefenamat 3x… mg
Atau paracetamol 3 x… mg
Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
 Kesadaran (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
 Febris (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
 Kejang (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
 Defisit neurologis (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians:

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
Nama Dokter:  Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
Nama Pelaksana  Penyerta  Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7
Verifikasi:
• Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
 Komplikasi • UL, PP test
• Pemasangan IVFD 99.2
USG
 CLINICAL PATHWAYS JKN
SMF BEDAH UMUM RSU KERTHA USADA SINGARAJA
APPENDIX PERFORASI
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
........................kg ......................cm
Diagnosis Awal:......................................... Kode ICD 10 :......................... Rencana rawat : 5 hari
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan ............hari
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit: ... Hari Sakit: ... Hari Sakit: ... Hari Sakit: ... Hari Sakit: ...
Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
 Konsultasi
DL, urine, PP test (untuk
pasien wanita), USG
Pemeriksaan Penunjang: GDA (untuk diatas 40
thn), BT/CT
Tindakan:
Obat obatan: Jika sudah toleransi
 cefotaxime 3x … gr P/O
Obat injeksi stop
 antalgin 3x …gr 
 metronidazole Cefadroxil 2x … mg
3x..mg Asam mefenamat
 Metoclopramide 3x… mg
Atau paracetamol 3
2x.. mg
x… mg
 IVFD……cc/hr
Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
 Kesadaran
 Febris (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
 Sesak (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians:

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
Nama Dokter:  Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
Nama Pelaksana  Penyerta  Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7
Verifikasi:
 Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
 Komplikasi UL
Pemeriksaan rutin urin dan feses
.....................................
 ........
CLINICAL PATHWAYS JKN
SMF BEDAH UMUM RSU KERTHA USADA SINGARAJA
HERNIA INGUINALIS/FEMORALIS TANPA INKARSERATA
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
........................kg ......................cm
Diagnosis Awal:......................................... Kode ICD 10 :......................... Rencana rawat : 3 hari
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan ............hari
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3
Hari Sakit: ... Hari Sakit: ... Hari Sakit: ...
Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter
 Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang: DL, BT/CT
GDA (untuk diatas 40 thn)

Tindakan: Pasang IVFD Angkat IVFD

Obat obatan: (+) / (-) Jika sudah toleransi P/O (+) / (-)
 cefotaxime 3x … gr Obat injeksi stop 
 antalgin 3x …gr Cefadroxil 2x … mg
 IVFD::...cc/hr
Asam mefenamat 3x… mg
Atau paracetamol 3 x… mg
Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
 Kesadaran (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
 Febris (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
 Kejang (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
 Defisit neurologis (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians:

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
Nama Dokter:  Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
Nama Pelaksana  Penyerta  Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7
Verifikasi:
• Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
 Komplikasi • Pemasangan IVFD 99.2
 CLINICAL PATHWAYS JKN
SMF BEDAH UMUM RSU KERTHA USADA SINGARAJA
HERNIA INGUINALIS/FEMORALIS INKARSERATA
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
........................kg ......................cm
Diagnosis Awal:......................................... Kode ICD 10 :......................... Rencana rawat : 5 hari
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan ............hari
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit: ... Hari Sakit: ... Hari Sakit: ... Hari Sakit: ... Hari Sakit: ...
Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
 Konsultasi
DL. GDA (untuk diatas
40 thn), BT/CT
Pemeriksaan Penunjang:

Tindakan:
Obat obatan: Jika sudah toleransi
 cefotaxime 3x … gr P/O
Obat injeksi stop
 antalgin 3x …gr 
 IVFD……cc/hr Cefadroxil 2x … mg
Asam mefenamat
3x… mg
Atau paracetamol 3
x… mg

Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
 Kesadaran
 Febris (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
 Sesak (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians:

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
Nama Dokter:  Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
Nama Pelaksana  Penyerta  Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7
Verifikasi:
 Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
 Komplikasi Pemasangan IVFD
Pemeriksaan rutin urin dan feses
........
 CLINICAL PATHWAYS JKN
SMF BEDAH UMUM RSU KERTHA USADA SINGARAJA
HEMOROID
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
........................kg ......................cm
Diagnosis Awal:......................................... Kode ICD 10 :......................... Rencana rawat : 3 hari
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan ............hari
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3
Hari Sakit: ... Hari Sakit: ... Hari Sakit: ...
Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter
 Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang: DL, BT/CT
GDA (untuk diatas 40 thn)

Tindakan: Pasang IVFD Angkat IVFD

Obat obatan: (+) / (-) Jika sudah toleransi P/O (+) / (-)
 cefotaxime 3x … gr Obat injeksi stop 
Cefadroxil 2x … mg
 antalgin 3x …gr Asam mefenamat 3x… mg
 IVFD::...cc/hr Atau paracetamol 3 x… mg
Laxadin syr 3xC1
Gentamicin zalf

Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
 Kesadaran (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
 Febris (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
 Kejang (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
 Defisit neurologis (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians:

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
Nama Dokter: Diare Akut A 09  Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
Nama Pelaksana  Penyerta  Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7
Verifikasi:
• Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
 Komplikasi • Pemasangan IVFD 99.2
 CLINICAL PATHWAYS JKN
SMF BEDAH UMUM RSU KERTHA USADA SINGARAJA
BATU BULI-BULI
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
........................kg ......................cm
Diagnosis Awal:......................................... Kode ICD 10 :......................... Rencana rawat : 5 hari
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan ............hari
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit: ... Hari Sakit: ... Hari Sakit: ... Hari Sakit: ... Hari Sakit: ...
Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
 Konsultasi
DL. GDA (untuk diatas
40 thn), BT/CT, BUN/SC
Pemeriksaan Penunjang: BOF

Tindakan:
Obat obatan: Jika sudah toleransi
 cefotaxime 3x … gr P/O
Obat injeksi stop
 antalgin 3x …gr 
 IVFD……cc/hr Cefadroxil 2x … mg
Asam mefenamat 3x…
mg
Atau paracetamol 3 x…
mg

Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
 Kesadaran
 Febris (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
 Sesak (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians:

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
Nama Dokter:  Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
Nama Pelaksana  Penyerta  Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7
Verifikasi:
 Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
 Komplikasi Pemasangan IVFD
Pemeriksaan rutin urin dan feses
........
 CLINICAL PATHWAYS JKN
SMF BEDAH UMUM RSU KERTHA USADA SINGARAJA
BPH
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
........................kg ......................cm
Diagnosis Awal:......................................... Kode ICD 10 :......................... Rencana rawat : 5 hari
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan ............hari
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit: ... Hari Sakit: ... Hari Sakit: ... Hari Sakit: ... Hari Sakit: ...
Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
 Konsultasi
DL. GDA (untuk diatas
40 thn), BT/CT, BUN/SC
Pemeriksaan Penunjang: BOF

Tindakan:
Obat obatan: Jika sudah toleransi
 cefotaxime 3x … gr P/O
Obat injeksi stop 
 antalgin 3x …gr Cefadroxil 2x … mg
 IVFD……cc/hr Asam mefenamat 3x…
 persiapan PRC 1 mg
kolf Atau paracetamol 3 x…
mg

Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
 Kesadaran
 Febris (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
 Sesak (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians:

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
Nama Dokter:  Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
Nama Pelaksana  Penyerta  Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7
Verifikasi:
 Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
 Komplikasi Pemasangan IVFD
Pemeriksaan rutin urin dan feses
........
 CLINICAL PATHWAYS JKN
SMF BEDAH UMUM RSU KERTHA USADA SINGARAJA
FIBROADENOMA MAMAE (FAM)
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
........................kg ......................cm
Diagnosis Awal:......................................... Kode ICD 10 :......................... Rencana rawat : 3 hari
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan ............hari
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3
Hari Sakit: ... Hari Sakit: ... Hari Sakit: ...
Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter
 Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang: DL, BT/CT
GDA (untuk diatas 40 thn)

Tindakan: Pasang IVFD Angkat IVFD

Obat obatan: Jika sudah toleransi P/O (+) / (-)
 cefotaxime … mg (pre- Obat injeksi stop 
Cefadroxil 2x … mg
op) Asam mefenamat 3x… mg
 IVFD::...cc/hr Atau paracetamol 3 x… mg
Planning periksaan patologi anatomi

Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
 Kesadaran (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
 Febris (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
 Kejang (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
 Defisit neurologis (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians:

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
Nama Dokter:  Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
Nama Pelaksana  Penyerta  Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7
Verifikasi:
• Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
 Komplikasi • Pemasangan IVFD 99.2
 CLINICAL PATHWAYS JKN
SMF BEDAH UMUM RSU KERTHA USADA SINGARAJA
STRUMA
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
........................kg ......................cm
Diagnosis Awal:......................................... Kode ICD 10 :......................... Rencana rawat : 3 hari
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan ............hari
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3
Hari Sakit: ... Hari Sakit: ... Hari Sakit: ...
Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter
 Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang: DL, BT/CT, TSHS/FT4
GDA (untuk diatas 40 thn)

Tindakan: Pasang IVFD Angkat IVFD Angkat drain

Obat obatan: Jika sudah toleransi P/O (+) / (-)
 cefotaxime 3x … mg Obat injeksi stop 
Cefadroxil 2x … mg
(pre-op) Asam mefenamat 3x… mg
 Antalgin 3x…mg Atau paracetamol 3 x… mg
 IVFD::...cc/hr

Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
 Kesadaran (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
 Febris (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
 Kejang (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
 Defisit neurologis (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians:

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
Nama Dokter:  Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
Nama Pelaksana  Penyerta  Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7
Verifikasi:
• Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
 Komplikasi • Pemasangan IVFD 99.2
 CLINICAL PATHWAYS JKN
SMF BEDAH UMUM RSU KERTHA USADA SINGARAJA
VARICOCELE
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
........................kg ......................cm
Diagnosis Awal:......................................... Kode ICD 10 :......................... Rencana rawat : 3 hari
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan ............hari
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3
Hari Sakit: ... Hari Sakit: ... Hari Sakit: ...
Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter
 Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang: DL, BT/CT
GDA (untuk diatas 40 thn)

Tindakan: Pasang IVFD Angkat IVFD

Obat obatan: (+) / (-) Jika sudah toleransi P/O (+) / (-)
 cefotaxime 3x … gr Obat injeksi stop 
 antalgin 3x …gr Cefadroxil 2x … mg
 IVFD::...cc/hr
Asam mefenamat 3x… mg
Atau paracetamol 3 x… mg
Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
 Kesadaran (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
 Febris (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
 Kejang (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
 Defisit neurologis (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians:

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
Nama Dokter:  Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
Nama Pelaksana  Penyerta  Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7
Verifikasi:
• Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
 Komplikasi • Pemasangan IVFD 99.2