CONTOH SURAT LAMARAN :

WAJIB ditulis tangan sendiri

Temanggung,10 Januari 2019

Kepada Yth. :
Lampiran : 1 (satu) bendel
Perihal : Usul Penetapan NIP CPNS BUPATI TEMANGGUNG

di_
TEMANGGUNG

Memperhatikan Surat Bupati Temanggung Nomor 810/2709 tanggal 31

Desember 2018 tentang Kelulusan Akhir Hasil Integrasi Nilai SKD dan SKB Seleksi
Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Temanggung Tahun Anggaran 2018, dengan hormat kami yang bertandatangan
dibawah ini :
Nama :
Tempat tanggal lahir :
Alamat lengkap :
Pendidikan :
No HP/Telp. :

Mengajukan permohonan pengangkatan sebagai CPNS Pemerintah

Kabupaten Temanggung Formasi Tahun 2018, untuk formasi jabatan ....................
pada unit kerja …………….. dengan kualifikasi pendidikan .........
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan berkas-berkas
persyaratan sebagai berikut :
a. Fotokopi Ijazah dan transkrip nilai akademik pendidikan terakhir yang telah
dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
b. Daftar Riwayat Hidup sesuai dengan Anak Lampiran 3 Peraturan BKN No. 14
Tahun 2018;
c. Asli dan fotokopi Surat Keterangan Catatan Kepolisisan (SKCK) dari Polres
setempat dilegalisir pejabat berwenang;
d. Asli dan fotokopi Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter
(Puskesmas/RSUD), dilegalisir pejabat yang berwenang keperluan Usul Penetapan
NIP CPNS;
e. Asli dan fotokopi Surat Keterangan Bebas Narkotika, Psikotropika, dan Zat Adiktif
lainnya dari Unit Layanan Kesehatan Pemerintah (Puskesmas/RSUD), keperluan
Pengangkatan CPNS; dan
f. Surat Pernyataan 5 komitmen ditandatangani diatas materai Rp. 6.000,- , sesuai
pada anak lampiran 4 Peraturan BKN No. 14 Tahun 2018.

Demikian untuk menjadikan periksa.

Hormat kami,
Materai TANDA
Rp. 6.000,- TANGAN

(Nama Lengkap + Gelar)

Plt. SEKRETARIS DAERAH

PROVINSI JAWA TENGAH
Asisten Ekonomi dan Pembangunan
Selaku Ketua Tim Penerimaan CPNS
Provinsi Jawa Tengah