SURAT PERNYATAAN BELUM MENIKAH

Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa:

1. Nama :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat / Tanggal Lahir :
4. Status Perkawinan : Belum kawin
5. Agama :
6. Pekerjaan :
7. Alamat lengkap :

Telah terdaftar kependudukannya di Kelurahan ----, Kecamatan ----, Kabupaten ---

dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK) ---, Nomor KK ---, bahwa sampai saat ini
saya benar berstatus Belum Kawin / Belum Menikah (Perawan), baik di Kantor
Catatan Sipil maupun KUA di seluruh Indonesia, sesuai dengan Kependudukan yang
ada.
Apabila dikemudian hari ada permasalahan hukum maka saya akan mempertanggung
jawabkan dan tidak akan melibatkan pihak manapun, instansi terkait/ intansi
berwenang.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk persyaratan
mengurus Pencatatan Perkawinan / Nikah, apabila surat pernyataan ini tidak benar,
saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Kotabaru, 03 Mei 2017

Yang Membuat Pernyataan

(Nama)