Tembilahan, 22 Maret 2019

Hal : Permohonan Beasiswa

Yayasan Tasik Gemilang

Yth. Ketua Yayasan Tasik Gemilang

Tembilahan

Yang bertanda Tangan di bawah ini :

Nama : EDWARD
NIM : 403171010032
Semester : IV (Empat)
Fakultas/Jurusan : FTIK / Sistem Informasi
IPK : 3,81
Telepon : 085225475112

dengan ini mengajukan Beasiswa Yayasan Tasik Gemilang dengan persyaratan terlampir :

1. Fotocopy Kartu Keluarga

2. Surat Pernyataan sedang tidak menerima beasiswa dari sumber dana lain.

Atas perhatian Bapak, kami menyampaikan terima kasih.

Pemohon,

EDWARD
NIM. 403171010032
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : EDWARD
NPM : 403171010032
Program Studi : Sistem Informasi
Semester : IV (Empat)

menyatakan dengan sebenarnya bahwa pada tahun akademik 2018 /2019 ini tidak
sedang menerima beasiswa dari instansi manapun.

Apabila pernyataan tersebut tidak benar, saya siap menanggung konsekwensi

apapun, termasuk pengalihan beasiswa yang saya peroleh.

Tembilahan, 22 Maret 2019

Yang Menyatakan,

EDWARD
NIM. 403171010032