Denpasar, ………….. ….

2019

Kepada yth :

Panitia Pemilihan Anggota BPD

Desa Kesiman Petilan Periode 2019-2025
Di
Tempat

Dengan hormat,
Berkenaan dengan adanya pemilihan anggota BPD Desa Kesiman Petilan periode tahun
2019-2025, saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat/Tgl.Lahir :
Alamat :
No.HP/Telp :

Dengan ini menyampaikan surat lamaran mengikuti seleksi pengisian anggota Badan
Permusyawaratan Desa (BPD) Desa Kesiman Petilan Periode 2019-2025. Sebagai bahan
pertimbangan, berikut saya lampirkan :
1. Foto copy KTP sebanyak 1 lembar
2. Pas foto 4x6 berwarna sebanyak 3 (tiga) lembar
3. Foto copy ijazah terakhir sebanyak 1 lembar
4. Foto copy akta perkawinan atau surat keterangan menikah
5. Daftar riwayat hidup
6. Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa bermaterai Rp. 6.000,-
7. Surat Pernyataan Bersedia Memegang Teguh dan Mengamalkan Pancasila,
melaksanakan UUD 1945, serta mempertahankan dan memelihara NKRI serta Bhineka
Tunggal Ika bermaterai Rp. 6.000,-
8. Surat Pernyataan Tidak Sebagai Perangkat Desa bermaterai Rp. 6.000,-
9. Surat Pernyataan Bersedia Dicalonkan sebagai anggota Badan Permusyawaratan Desa
(BPD), bermaterai Rp. 6.000,-
10. Surat Pernyataan Mengenal Karakteristik Desa (Sosial, Budaya dan Lingkungan)
bermaterai Rp. 6.000,-
11. Surat Pernyataan Tidak Pernah Menjabat Sebagai Anggota BPD selama 3 (tiga) kali
masa keanggotaan bermaterai Rp. 6.000,-
12. Surat Keterangan Kepala Dusun terdaftar sebagai penduduk dusun/Banjar……….. dan
bertempat tinggal di wilayah pemilih dan memiliki tempat tinggal tetap.
13. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani yang dikeluarkan oleh pihak berwenang
14. Surat ijin dari atasan untuk menjadi anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD)
periode tahun 2019-2025 yang diawali proses pemilihan. (bagi pelamar TNI/Polri,
Pegawai Negeri Sipil (PNS) dan Karyawan Swasta)

Demikian surat lamaran ini saya buat untuk dapat diikutsertakan sebagai calonanggota
BPD Desa Kesiman Petilan.Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah
benar dan apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya bersedia
untuk mempertanggungjawabkan secara hukum dan diberhentikan sebagai anggota BPD.
Atas perhatian dan kesempatan yang diberikan, saya ucapkan terimakasih.

Saya Yang Melamar,

Materai 6000

(______________________)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………
Tempat, Tgl.Lahir/Umur : …………………, ………………….. / …... Tahun
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………..
Alamat : …………..………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Anggota Badan

Permusyawaratan Desa (BPD) sebagai berikut :
1. Bertaqwa pada Tuhan Yang Maha Esa,
2. Memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar
Tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara Negara Kesatuan Republik
Indonesia serta Bhineka Tunggal Ika,
3. Tidak sebagai perangkat pemerintah desa,
4. Mengenal karakteristik sosial, budaya dan lingkungan Desa,
5. Tidak pernah menjabat sebagai anggota BPD selama 3 (tiga) kali masa keanggotaan,
6. Bersedia dicalonkan menjadi anggota BPD,

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, sebagai bukti pemenuhan syarat
calon anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) sebagaimana dimaksud dalam
KeputusanPanitiaPemilihanAnggota BPD DesaKesimanPetilanperiodetahun 2019-2025.

Denpasar, …………..………… 2019

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6.000,-

( …………………………………… )
 SURAT KETERANGAN
NOMOR :……………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Dusun ………………………………….. , Desa

Kesiman Petilan,Kecamatan Denpasar Timur, Kota Denpasar.
Menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………………………………………………………………

Tempat/Tgl lahir : …………………………………………………………………………………….

Pekerjaan : …………………………………………………………………………………….

Agama : ……………………………………………………………………………………..

No.KTP : ……………………………………………………………………………………...

Alamat : ……………………………………………………………………………………...

Memang benar orang tersebut diatas beralamat di ……………………………………………… ,

Banjar ……………………………….. , Desa Kesiman Petilan, Kecamatan Denpasar Timur.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan

sebagai syarat pendaftaran calon anggota BPD Kesiman Petilan,Kecamatan Denpasar
Timur,Kota Denpasar.

Denpasar, ………………………………

Kepala Dusun ………………………………

………………………………………………
 FAKTA INTEGRITAS

Apabila saya terpilih menjadi anggota BPD Desa Kesiaman Petilan periode tahun 2019-
2025, saya menyatakan sikap, moral dan etika yang terangkai dalam fakta integritas
sebagai berikut :
1. Memprioritaskan waktu untuk kepentingan Desa Kesiman Petilan.
2. Melaksanakan tupoksi BPD dengan sungguh-sunguh, tertuang dalam kinerja BPD.
3. Menjalin kerjasama yang harmonis dengan pemerintah desa, lembaga
kemasyarakatan desa dan tokoh cendikiawan desa untuk mewujudkan Desa
Kesiman Petilan yang maju, mandiri, sejahtera dan demoktratis.
4. Tidak menyalahgunakan wewenang.
5. Tidak merugikan kepentingan umum, meresahkan sekelompok masyarakat desa
dan tidak mendiskriminasikan warga atau golongan masyarakat Desa.
6. Tidak terlibat narkoba dan kegiatan pidana lainnya
7. Tidak menjadi anggota atau pengurus organisasi terlarang
8. Tidak korupsi, kolusi, menerima uang, barang dan/atau jasa dari pihak lain yang
dapat mempengaruhi keputusan atau tindakan yang akan dilakukan
9. Tidak sebagai pelaksana dan tidak mengambil proyek dari APBDesa.
10. Tidak sebagai pengurus partai politik
11. Tidak merangkap sebagai DPR-RI, DPD-RI, DPRD Provinsi dan DPRD Kota

Apabila saya tidak dapat memenuhi fakta integritas tersebut di atas, saya siap
mengundurkan diri atau diberhentikan secara sepihak tanpa melakukan gugatan
berdasarkan laporan dari Masyarakat melalui Kelian Adat dan Dinas kepada BPD.
Demikian fakta integritas ini saya buat dengan sadar sebagai dasar pertimbangan
kebijakan dalam pencalonan dan menjadi ikatan sikap, moral dan etika jika terpilih sebagai
anggota BPD Desa Kesiman Petilan periode tahun 2019-2025.

Denpasar, ……………………, 2019

Materai Rp 6.000,

..…………………………………
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA BPD DESA KESIMAN PETILAN Faspoto
PERIODE TAHUN 2019-2025
4x6

1. Nama :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Tgl. Lahir/Usia :
4. Pekerjaan / Jabatan :
5. Agama :
6. Alamat :
7. Nomor Telepon :
8. Email :
9. Status Perkawinan a. Belum /sudah/pernah kawin *)
b.Nama istri/suami *)
…………………….
c. Jumlah anak : … Orang
10. Pengalaman Kerja : 1. …………..
2. …………..
3. …………..
11. Pengalaman Organisasi a.

Demikian Daftar Riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan
dalam proses seleksi calon Anggota BPD Desa Kesiman Petilan Periode 2019 sd 2025.

Denpasar, …………… 2019

Yang membuat pernyataan,

( ……………………………………. )