PEMERINTAH KOTA PONTIANAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ………………….

LAPORAN Dasar :
Nama Petugas :
HASIL Nama Pelatihan :
KEGIATAN
Tahapan
Kegiatan pada
saat pelatihan

Kesimpulan
hasil pelatihan

Masukan/
Keluhan N
Masalah/ Keluhan Solusi Ket
o

Pontianak……………………….
Mengetahui
Kepala Puskesmas………. Yang mengikuti perlatihan

…………………………….. ………………………
DOKUMENTASI KEGIATAN PELATIHAN
……………………………..
DI PUSKESMAS……………….
TANGGAL…………………….