Tipo de Documento de Identidad

D.N.I. X C.E Otro Especificar

FICHA ÚNICA DE MATRÍCULA N° 8 1 1 5 2 7 6 9
Código del Estudiante

modular de la

generado por
la Institución
Ministerio de Educación

Educativa
Institución
Educativa

Matrícula
ingreso

ingresó
Año de

Código

donde

N°de

Flag
1. Datos Generales del Estudiante
1.1 Datos Personales
Nacimiento
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Sexo Estado Civi(1) Registrado(2)
(Registrar sólo N° de D.N.I. El código del Estudiante se anotará
SAAVEDRA LOPEZ OSMAR YAMIL H X M SOLTERO Sí X No únicamente en caso de que el estudiante no tenga DNI. Este número será
el único que utilizará durante su permanencia en el Sistema Educativo)
Fecha de Nacimiento Día Mes Año Lengua Materna CASTELLANO 1.1.1 Desarrollo del Estudiante (Obligatorio para nivel inicial)
24 02 2013
Nacimiento Aspecto Actividad Edad
Lugar de nacimiento: Segunda Lengua NINGUNO Normal Cesárea Levantó la cabeza
Con complicaciones Se sentó
País Perú Religión
Observaciones Gateó
Departamento SAN MARTIN Número de hermanos Lugar que ocupa Psicomotriz
Se paró
Provincia MOYOBAMBA Tipo de Discapacidad(3) DI DA DV DM SC OT Caminó
Controló su esfínteres
Distrito SORITOR Certif. de discapacidad * Tiene: No tiene: X Habló las primeras palabras
Lenguaje
Habló con fluidez
1.1.2 Controles de Salud del Estudiante 1.1.3 Estado de salud del Estudiante.
Control de Peso - Talla Otros controles Enfermedades sufridas Vacunas Alergias
Fecha Peso Talla Observaciones Fecha Tipo de Resultado Edad Vacuna
Edad
Día Mes Año Día Mes Año Control Enfermedad aprox.
aprox.

Experiencias Traumáticas

Tipo de sangre
1.2 Datos del domicilio del Estudiante 1.3 Datos de los padres
Año Dirección Lugar Departamento Provincia Distrito Teléfono Datos Padre Madre
2017 CASERIO VILLA HERMOSA Apellido Paterno SAAVEDRA LOPEZ
2016 CASERIO VILLA HERMOSA SAN MARTIN MOYOBAMBA SORITOR Apellido Materno GARCIA LOPEZ
Nombres LUIS ARACELI
Vive Si X No Si X No
Fecha de Día Mes Año Día Mes Año
Nacimiento 07 07 1984 01 08 1991
Grado de Instruccion PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA

Ocupación AGRICULTOR AMA DE CASA

Vive con el Estudiante Si No X Si No X
Religión OTRA CRISTIANA CRISTIANA - CATOLICA
1.4 Datos de la situación laboral de los estudiantes que trabajan
Año Edad Descripción de la actividad laboral (4) Horas Semanales Año Edad Descripción de la actividad laboral (4) Horas Semanales
OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo

(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente (3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad
(2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil. Motora, (SC)Sordoceguera (OT) Otra.
(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)Trabaj.Independiente, (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar * Certificado de Discapacidad emitido por la autoridad competente. Dato válido sólo para fines estadísticos, no obligatorio para matrícula.
 2. Datos de la Escolaridad del Estudiante
2.1 Matrícula
Datos - Años 2016 2017 2017 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____
Nombre de la Institución Educativa 1085 437 336
Código Modular 1 5 4 2 6 4 6 1 4 6 9 9 1 5 1 1 4 0 5 1 6
Departamento CAJAMARCA SAN MARTIN PIURA

Provincia CAJABAMBA PICOTA AYABACA

Distrito CACHACHI SHAMBOYACU SUYO

Instancia de Gestión Educativa UGEL CAJABAMBA UGEL PICOTA UGEL TAMBOGRANDE
Descentralizada
INICIAL - JARDÍN INICIAL - JARDÍN INICIAL - JARDÍN
Nivel
Modalidad (1) EBR EBR EBR

Programa (Sólo EBA) (2)

Ciclo (Sólo EBA) (3)
Forma (4) ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO

Grado GRUPO 3 AÑOS GRUPO 4 AÑOS GRUPO 4 AÑOS

Sección UNICA 04 AÑOS LOS SOLIDARIOS

Turno (5) MAÑANA MAÑANA MAÑANA

Situación final (6) A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P
Año Lectivo X
Recuperación Pedagógica

2.2 Traslados
Fecha Motivo del traslado Institucion Educativa de Destino Vº Bº de Traslados
Día Mes Año Descripción Código Modular Nombre Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado
7 6 2017 1 1 4 0 5 1 6 336

3. Responsable de la Matrícula en la Institución Educativa y Fecha

Datos - Años 2016 2017 2017 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____
Fecha Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año
28 03 2016 13 03 2017 03 07 2017
PARRAGO CRUZ LUZ ELVIRA VELA RUIZ MEG TORRES CHUPINGAGUA
Apellidos y Nombres CECILIA MARGOT

Cargo DOCENTE DE
DIRECTOR DIRECTOR
AULA
4. Datos del Apoderado
Datos - Años 2016 2017 2017
Apellido Paterno LOPEZ LOPEZ LOPEZ

Apellido Materno LOPEZ LOPEZ LOPEZ

Nombres ARACELI ARACELI ARACELI

Parentesco con el Estudiante MADRE MADRE MADRE

Fecha de Nacimiento Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año

01 08 1991 01 08 1991 01 08 1991

PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA
Grado de Instrucc.
Ocupación AMA DE CASA AMA DE CASA AMA DE CASA

Domicilio VILLA HERMOSA VILLA HERMOSA VILLA HERMOSA

SAN MA SAN MA SAN MA
Teléfono

5. Supervivencia de los Padres

Vive 2016 2017 2017
Padre Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No

Madre Si X No Si X No Si X No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No
[1] Modalidad : (EBR)Edu.Básica Regular, (EBR-AD)Edu.Básica Regular A Distancia. [3] Ciclo : Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado [5] Turno : (M) Mañana, (T) Tarde, (N) Noche
(EBA)Edu.Básica Alternativa, (EBE)Educación Básica Especial [4] Forma : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado [6] Situación Final : (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado,
[2] Programa PA, Programa de Alfabetización (PA) Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia (RR) Requiere Recuperación, (D) Desaprobado, ( R ) Retirado
(de E.B.A.) (PBJ)PEBAJA.Prog.de Educ.Bás.Alter. de Jóvenes y Adultos Para el caso de EBA: (RR) Requiere Recuperación, (P) Promovido