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PERITONEO

de un órgano (ligamentos suspensorios); algunas están levantadas por un vaso, al


que comprenden en su borde libre: su forma muy especial motiva que se les dé el
nombre de hoz (hoz de la hepática, hoz de la coronaria). Otras de estas formaciones
son inconstantes o por lo menos muy variables en sus formas y sus dimensiones:
resultan del levantamiento y de la tracción más o menos acentuada del peritoneo por
nn órgano próximo a la pared o por dos vísceras próximas entre sí: son los pliegues
o repliegues y sólo por extensión algo abusiva del sentido primitivo se les da el
nombre de ligamentos.

6.° Fondos de saco, fositas, canales, bolsas, divertículos cavidades. -- En cierc


tas regiones la serosa peritoneal se hunde en depresiones que encuentra or â ' en la
pàred ora.en las vísceras, ora entre las vísceras, or finalmente entre las vísceras
y la paretl, o entre un _ repliegue peritoneal y la pared (fig. 761). Estas diferentes
disposiciones se designan en nomenclatura anatómica por una serie de términos que,
demasiado a menudo por desgracia, se tiende a emplear unos por otros. Las figuras
a las que remitimos nos dispensarán de de:fi.niciones demasiado complicadas (fig. 871,
fondo de saco de Douglas; fig. 804, fosita intersígmoidea; fig. 867, canal parietocólico).
De estas disposiciones, la más compleja se halla en la inmensa bolsa denominada tras-
cavidad de los epiplones vasto saco peritoneal invaginado entre la vena cava -y e1
pedículo hepático, detrás de la cara posterior del estómago y hasta en el espesor
y en el intervalo de los epiplones.

ARTICULO II

PERITONEO DEL TUBO DIGESTIVO Y DE SUS ANEXOS

1. Desarrollo y evolución

El desarrollo del peritoneo es extremadamente complejo: sólo haremos aquí un


estudio elemental, insistiendo en los puntos que penniten comprender tal o cual
disposición anatómica de1 peritoneo adulto, pero sacrificando a veces, para hacer
más fácil la exposición, la descripción de ciertos detalles.
Antes de comenzar a describir la evolución del peritoneo es preciso mostrar de
modo definido la disposición inicial de esta serosa e indicar una vez por todas los
procesos generales de su desarrollo: mostrar, en una palabra, cuáles son las leyes
generales de la evolución del peritoneo.

1.0 Origen y disposición inicial del peritoneo. - Recordemos que el embrión


constituye en uno de sus primeros estadias una especie de vesícula hueca ( saco bl'as-
todérmico), cuya pared está formada por un estrato de células que constituye la
membrana b1astodérmica (fig. 762). El blastodermo se invagina en un ·punto de su
propia cavidad: es el estadio de gástrula, que la figura 762, B y C, presenta en cortes
longitudinal y transversal. El embrión tiene desde entonces la forma de un doble
saco: el saco externo. blastodermo primitivo, toma el nombre de ectodermo y el saco
invagi.nado, contenido en el precedente, se denominará endodermo.
Dos evaginaciones laterales del endodermo, visibles en negro en la figura 763,
van a constituir una tercera boja o mesodermo, interpuesta a las otras dos y que
tapiza pronto casi toda la superficie interna de] ectodermo y del endodermo. El
mesodermo limita una cavidad, el celoma, tapizada por una membrana que cubre
por una pared el endodermo, la esplacnopleura o membrana visceral (fig. 763, 5); por
otra parte, el ectoderme, 1a somatopleura o membrana parietal (fig. 763, 4). Se recono-
PERITONEO DEL TUilO DIGESTIVO Y DE SUS ANEXOS 747

cerá en la disposición del celoma la futura cavidad peritoneal, y en la esplacnopleura


y la somatopleura, las futuras bojas visceral y parietal de la serosa. El endodermo es
el bosquejo del tubo digestivo.
Los dos sacos celómicos no se fusionan uno con el otro detrás dei intestino por
el lado dorsal: encuentran los vasos destinados al intestino y se unen uno al otro

B e
:Fie. í62
Origen del periloneo.
A ,esicula bJastoctermlca. - B, formacíón de la gástrula-. - e, corte transversal que sigue la línea XX de B.
l, l!oja bl.J.stod rm\ca. - 2, eodode,rno.

a ni.vel de estos vasos. El intestino se une así a la pared dorsal del embrión por una
lâmina que tapiza por sus dos caras al mesodermo y que contiene en su espesor los vasos
del tubo digestivo: es el mesenterio primitivo o mesenterio dorsal. En un corte
sagital (fig. 764, 1, 1) se percibe que el rnesenterio dorsal se extiende de un extremo
al otro del tubo digestivo y de la región cefálica a la región caudal.

A B
FIG. í63
Constitución del mesodermo y del celorna.
A, evaglnac!oues latcralc$ dei endodermo, - B, ind1viduac16n del celoma.
1. ectodermo. - 2, cnúodcrmv. - 3, -3, sacos ceJómic:os. - 4, somatopleura. - 5, esplacnopleura. - 6, cavl-
datl entêrlca.

Por delante, por el lado ventral, los dos sacos celómicos no están reunidos en
todas partes: coalescen en ciertos puntos, especialmente encima de b futura región
umbilical, para constituir un mesenterio ventral (fig. 764, 5).
Los primeros bosquejos del hígado y del páncreas son evaginaciones del tubo
digestivo que brotan hacia fuera: el bosquejo hepátíco, entre las dos hojas del mesen-
terio ventral; el bosquejo pancreático, entre las dos láminas del mesenterio dorsal.
'PERITONEO

:Más cerca del extremo caudal, el tubo digestivo deja salir bacia el ombligo dos
formaciones: el conducto onfalomesentérico,, destinado a desaparecer (fig. 764, 3),
y el pedz'culo alantoideoJ iniciación de la futura vejiga. En esta región sólo hay un
mesen terío dorsal, pero éste, encorvado en la región caudal, viene a prolongarse hasta
la alantoides: es el bosquejo del peritoneo urinario (véase más· adelante).

2.0 Separación de la cavidad pleuropericardiaca dei peritoneo. - En este es-


tadio nada separa la porción del celoma próximo a los bosquejos cardiacos y pulmo-
nares de la que rodea el futuro tubo digestivo abdominal. Pero rápidamente van a
formarse dos mamelones, uno a partir de la
pared dorsal y el otro a partir de la pared
ventral, encima del bosquejo hepático: son
los bosquejos del diafragma. Su fusión va
a dividir el celoma. en dos partes: cavidad
o., pleuropericardiaca, encima del diafragma, y
cavidad peritoneal, debajo (fig. 765). La dis•
7 --++++- p<Jsición del perítoneo es entonces la de la
J_ '-++/.el figura 765, que importa tener presente para
comprender la evolución del peritoneo vis-
6 _...,, , ceral. Daremos al esquema 765, el nombre de
J .----1Q disposición inicial del peritoneo., y haremos
a partir de aquí las descripciones del perito-
neo digestivo y del peritoneo genitourinario.
2- -
? 3.0 Procesos generales de evolución
dei peritoneo.-Investigaciones pacientes han
aclarado poco a poco el mecanismo de evolu-
, ción del peritoneo. Además de los nombres
b de H1s, LANGER, Towr, FARABEUF, PÉRIGNoN
y IlRACHET, habría que citar innumerables
autores. Los trabajos modernos han permi-
tido destacar algunos hechos esenciales que
parecen dirigir esta evolución de un cabo·
Esquema del mesenterio pnm1t1vo al otro y que debemos recordar aquí.
visto en un corte sagital.
a) Papel del desarrollo de las vísceras
I, l. meS€nterio dorsal. - 2, 1nt€st1no Ptlinltivo.
- 3, conducto onfa-lomesent!!rlco. - 4, pedfculo alan- en la evolución de[ peritoneo. - El peritoneo
to!cteo. - 5, mesenterlo ventral. - 6, bosquejo del
higado. 7, bosquejo del pá.ncJeM1. visceral envuelve el tubo digestivo y sus glán-
a, extremo cefállco. - b. extremo caudal. - d,
ca:ra dorsal. dulas anexas; en los mesos se continúa con la
hoja peritoneal al tapizar los vasos que van
a las vísceras. Pero estos órganos van a crecer, a cambiar de forma, a cambiar incluso
de situación, y el peritoneo va a doblegarse fielmente a todas las exigencias de estas
transformaciones. La túnica peritoneal de las vísceras crece paralelamente a su aumen-
to de volumen; los rnesos se alargan, se pliegan, se tuercen, para permitir los cambios
de posición.
a) Crecimiento de las vísceras. - El peritoneo forma parte íntegrante de ciertas
vísceras, como el hígado. A medida que las vísceras aumentan de volumen, su túnica
peritoneal, que las adhiere íntimamente, crece en superficie por multiplicación de
sus células epiteliales.
(3) Cambias morfológicos de las vísceras. - Ciertas vísceras cambian de forma
considerablemente en el curso de su evolución. Estos cambias se efectúan por creci-
miento desigual de los diversos pontos de su super.lide. El estômago, p0r ejemplo, es
primitivamente un tubo de calibre uniforme; una de sus paredes, la futura curvacura
mayor, crece mucho más pronto que 1a pared opuesta, que bosqueja la curvatura
PElUTO><EO DEL TUBO DIGESTIVO Y DE SUS ANEXOS 749
menor. De este modo las paredes gástricas se curvan y poco a poco toma el estómago
su forma definitiva. La túnica peritoneal se adapta fielmente a estas cambias morfo-
lógicos.
y) Cambio de situación de las vísceras_ -Algunos órganos aumentan de volumen
muy rápidamente y ocupan en el abdomen un lugar preponderante: rechazan las
otras vísceras, y así la situación primitiva de los órganos en \us relaciones mutuas y
en relación a las paredes abdomi-
nales se modifica por completo. El
peritoneo que las envuelve, y que
por medio de los mesas se conti.núa
con el peritoneo parietal, sufre por U
este motivo modificaciones impor-
tantes. El punto de inserción de los 8-r--;;r----- -.;:----_
mesos a la pared, su raíz, no puede
variar sensiblemente, pero el punto 9 ---...._,,.
<le inserción en las vísceras debe
modificarse. Así es que el alarga•
(j _-----=--
miento enorme del intestino delga- 5-- 4-4<>!
do, que conduce a este órgano a
apelotonarse en múltiples circunvo- 7- - - - - ---;----,
luciones, obliga al borde visceral
del meso a plegarse a manera de los J ----------------'ct!,.

volantes de una falda. Los desplaza-


mientos de los órganos pueden tam- 2-----.f----Por.--- .......... /
bién ocasionar la torsión del meso; ,._
como consecuencia de esta torsión ------,,.+--:..--+-:,.,. .

comprobamos que la cara del meso,


que réspondía primitivamente a la
dcrecha, mira hacia arriba (torsión
de 45º) y aun a la izquierda (torsión
de 90º). Se producen así cambios h
de orientación en toda la longitud
del meso del intestino primitivo
(mesogastrio mesoduodeno, mesen-
terio, .mesocolon).
El sentido y la extensión de los Separación del peritoneo de la cavidad pleuro-
desplazamien tos de los mesos pare- pericardiaca. Dísposición inicial del peritoneo.
cen a menudo condicionados por la ducto L L mesenter!o dorsal. - 2, intestino primitiYO. - 3, con-
onfalomesentérlco. - 4, pedículo alanto!deo. - 5, me1,en-
evolución de los vasos que contie- terlo ventral. - 6, bosquejo del higado. - 7, bosquejo del pán•
creas. - 8, diafragma. prlmlttvo. - 9, corazón.
nen: varios de estas vasos desempe- a, extremo cetállco. - b, extremo caudal. - d, cara dorsal.
fian así un papel de puntos de re-
ferencia fundamentales en la evolución del peritoneo. Se 1es da el nombre de vasos
directores del peritoneo (tronco celiaco, arteria mesentérica superior, arteria mescnté
rica inferior, fig. 766).
b) Papel de[ perítoneo en la evolución de las vísceras. - No se debe creer que
el peritoneo quede completamente pasivo, sufriendo, sin influir sobre él, la evolución
de las vísceras. El peritoneo posee en cicrtos puntos una capacidad propia de creci-
miento y de evolución: puede, al invaginarse entre ciertos órganos, enviar prolon-
gaciones diverticulares. Tal es el divertículo que en un momento determinado apa
recerá detrás del estómago con el nombre de bolsa hep-atoentérica y constituirá pro-
gresivamente la trascavidad de los epiplones.
Por otra parte, el peritoneo es capaz de fijar y de hacer definitiva, en cierta fase
de la evolución, la dispüsición de los órganos. Esta fijación se realiza por un proceso
750 PERITONEO

- muy particular, evidenciado por LANGER (1862) y sobre tod•o por ToLDT (1879):
proccso de adosamiento o de coalescencia. He aquí en quê consiste este proceso
gura 767): dos superficies serosas en contacto, y desprovístas de movilidad una en re -

D.
A.h.
2 A .e.
Cre.
+- Me s. d.

A. S.

Omb.

6
FIG. 766
Vasos directores del peritoneo. Corte sagital de un embrión (esquemática).
Ao.• aorta. - C .. tronco c-eliaco, con: A. h., art('r!a hepát!ea: A. e.• artcri::i. coronarta; A. s., arterla es-
plénlca. - M. S., me-sentérica superíor. - M. I., niesentrica interior. - S. M.• sacra mooa. - P. d., pared
dorsal. - P, v., parcd ventra\. - Om b . , ombligo. - Mes. d., mesenterlo dorsal. - Mes. Y., mcsenterlo ventral.
Mes. e., meseuterio comúu. - D., diafragma.
1, esó!ago. - 2, eslô ma go . - 3, hfgado. - 4, Intestino delgado. - 5, lntest!no grueso. - 6, cloaca. - 7, pe- dículo
alantoldeo. - 8, conducto onfalomesentérlco. - 9, cavldad peritoneal :mayor.

c10n con la otra, se fusionan. Sus epitelios desaparecen y sus tejidos conjuntivos sub-
epiteliales se sueldan en una boja única: la fascia de coalescencia. Un órgano primiti-
vamente rrióvil en la cavidad peritoneal puede así pegarse a la pared y parecer situado
detrás del peritoneo parietal. Sea en A un órgano provisto de un mesa (fig. 767).
PERITDN.EO DEL TUBO DIGESTIVO Y DE SUS ANEXOS 751
Una cara de este meso y la cara correspondiente del órgano en cuestión, la cara
derecha por ejemplo, van a aplicarse sobre el peritoneo parietal. Su peritoneo visceral
5e fusionará con el peritoneo parietal y formará una fascia de coalescencia. El perito-
neo visceral de la cara izquierda parecerá, pues, que pase por delante del órgano y se
continúe directamente con el peritoneo parietal, bajo el cual parecerá situado el
ôrgano desde entonces.
Las fascias de coalescencia quedan a veces bastante laxas para que sea posible
desdoblarlas. Son entonces planos de exfoliación naturales, y lo que hemos dicho de
su origen deja comprender que estas planos de exfoliación son avasculares. Estos
datos son preciosos para el círujano, pues permiten atraer fuera de la cavidad ab<lo•
minal ciertos órganos que, en apariencia, están fijados sólidamente a la pareci abdo-

1' 1 E

2 1
1_'
3 Ao. 4

A B
FIG. 767 FIG. 768
Proceso de coalescencia. Fosíta por defecto de coalescencia.
A, disposici6n t>rlmitiva. - B, d1sposlcl6n detlnltiva. In.. inte:itlno.
3 , 1. meso pr!n11t1vo. - ,l' m so secunda rio. - 2, 1ntes t!no. - I. verltoneo pegado. - 1 '. coalcscencJa , -
perJtoneo parietal. - 4, adusamlen to. - 5, raíz J)tlmarla. - 2, :t'oBJ.ta por detecto de coalescenc!a.,
6, raiz secundi;.rla, - A.o, a-ort-a..

miIJ.al posterior. Si incidimos el peritoneo a lo largo del borde externo del órgano
estudiado hace algunos momentos, podemos penetrar en este plano de exfoliación
constituido ror su fascia de . coalescencia; nos será, pues, posible desprender de la
pared abdominal el meso que se había hecho solidaria de ella y devolver a este órgano.
con la disposición embrionaria de su mesa, su movilidad primitiva (maníobra del
despegamiento de QuÉNu y DuvAL). Desde el punto de vista de la facilidad de su
desprendimiento, Pedro DESCOMPS ha clasificado en tres categorías las fascias de coa-
lescencia: fascia areolar, lagunar y laminar.
Los procesos de coalescencia son muy variables en su extensión y efectúan una
infi.nidad de disposiciones que no no es posible considerar aquí. La más importante
de estas disposiciones es el desplazamiento de la raíz de un mesa. El meso primitivo
de un órgano tiene una raíz sagital, media, situada delante de la aorta. Supongamos
un adosamiento incompleto que fija una parte del mesa a la pared posterior y deja
subsistir e1 resto. No solamente el meso se habrá hecho más corto, sino que su punto
de inserción a la pared estará desplazado; poseerá, en lugar de su raíz primitiva,
media, una raíz denominada secundaria) más o menos lejana de la línea media. Si
la coalescencia tiene en todas partes la misma extensión, esta raíz secundaria será
vertical, paralela a la raíz primaria. Si la coalescencia es desigual, por ejemplo cada
vez más acentuada de arriba abajo, la raíz secundaria será oblicua. Si al mismo tiempo
752 PERITONEO

el meso ha experimentado una rotación, una torsión sobre sí mismo, la raíz secun-
daria podrá ser transversal.
Puede ocurrir también que entre dos superficies de coalescencia persista un-
superficie más o menos xtensa en la que no exista la coalescencia (fig. 768). En este
punto el peritoneo parietal se hunde en forma de fondo de saco; esta disposición
es el origen de gran número de fositas peritoneales.
Mientras que un defecto de coalescencia puede crear fositas peritoneales, un
proceso de coalescencia puede, por el contrario, Ilenar tal o cual divertículo de! peri-
toneo. De ahí que la trascavidad de los epiplones, muy extendida en cierto momento
del dearrollo, se reduzca por coalescencia de algunas de sus prolongaciones, y por lo

A B
í69 FIG.
Reducdón de la profundidad de un fondo de saco por coalescencia.
A., disp ôsic ión primitiva.. B, d.isposlclón s ec un da rlJ..

mismo el fondo de saco de Douglas, que desciende primero por delante del recto hasta
la proximidad del perineo, se llena más tarde parcialmente en su punto dec1ive (fi•
gura 769).
Estos procesos generales de desarrollo del peritoneo explican las numerosas ano•
malías o variaciones que es posible encontrar en la disposición del peritoneo en el
adulto; la aparición o la desaparición de tal o cual fosita, los diversos grados en la
fijación de tal o cual órgano, resultan casi siempre de la exageración o, por el con-
trario, de la detención prematura de un proceso de coalescencia.

4.0 Simultaneidad de los diversos procesos de evolución del peritoneo. - Un


último hecho importante debemos sefialar: los diversos procesos de crecimiento, de
torsión, de desplazamiento, de coalescencia, evolucionan simultâneamente. Se dice a
veces que los procesos de desigual crecimiento y los principales desplazamientos de
órganos se han producido durante los tres primeros meses de la vida intrauterina,
mientras que las coalescencias fijan la topografia definitiva sobre todo durante los
últimos meses. Esta concepción es, en realidad, esquemática; es cierta únicamente
en su conjunto y falsa en los detalles. La evo1ución del peritoneo procede de la
combinación de estas diferentes procesos. Unicamente la dificultad de su estudio obli-
ga a separarlos y a dividir su descripción en capítulos sucesivos.
PERITONEO DEL TUBO DIGESTIVO Y DE SUS ANEXOS 753

2. Evolución dei peritoneo en la región gástrica


La evolución muy compleja del peritoneo en esta región se resume esquemática-
mente en cuatro hechos principales: 1.º, la aparici6n de la cavidad hepatoentérica · 2.º, la
rotaáón del estómago; 3.0 , el crecimiento de la cavidad hepatoentérica que da

D.
.,,,--.....,-- A.h.
2 A.e.
MesV. F==1 y 2& -...nv ,-CQ•

d.
s S -
1/V",.AYYV'V'Áv<Y'""-"'-"' f!F90õ&Ç">X>J//3 ?5:t-Mes.

':<: !t--et,'77-t"- A.. s.

P. v.
Omb.

p d.

6
FIG. 770
Vasos directores del peritoneo. Corte sagital de un embrión (esquemática).
Ao., aorta. - Cre., tronco cellaco, con: A. h., arteria. he átlca.; A. e., arterla. coronar1a.; A. s.• o.rterta. es­ plénlca..
- M. s .• mesentérlca superior. - M. I., mesentérlca 1nrerlor. - s. M., sacra media. - P. d., pa.red dorsa.l. - P. v.,
pared yeutral. - Omb., ombllg-0. :Mes, d., m€.'3enterio dorsal. - ;M.e,s. V., mesenterlo ventral.
- Mes. e., mooenterto comúu. - D., diatragma..
1, esófago. - 2, estómago. - 3. hígado. - 4, l.utestino delgado. - 5, intestino g-rueso, - 6, cloaca.. - 7. pe.
dfoulo alantoldeo. - 8, conducto onra.1omesentêrlco. - 9, cavidaà peritoneal mayor.

la bolsa mesogástrica y la bolsa epiploica, es decir, en toda la trascavidad de los epiplones;


4.0, los procesos de coalescencia que fijarán definitivamente estas disposi- ciones y
reducirán en ciertos puntos las dimensiones de la trascavidad.
IV. - 25
1.0 Aparición de la cavidad be-
patoentérica. - Recuérdese la di.spos t•
ción inicial del peritoneo en la regió
que nos ocupa (figs. 770 y 771) : el es-
tómago, de forma todavía cilíndrica
está fijado a la pared posterior por un
meso, el mesenterio dorsal) que contie-
ne las ramas del tronco celiaco. Este
meso se prolonga arriba en el esófago
(mesoesófago) y abajo en el futuro duo-
deno ( mesoduodeno). El borde ante-
rior del estómago está fijado a la pared
abdominal anterior por el mesenterio
ventral que condene el hígado (figu-
ra 770). Debajo del hígado, el mesen-
terio ventral contiene las vías biliares,
emanadas del duodeno por gemación.
6 8 (j 1 6 e Más abajo, el mesenterio ventral deja
FIG. 771 de existir.
Disposición inicial del peritoneo gástrico Pronto la hoja derecha del mesen-
vista en un corte tr.ansversa l.
terio dorsal se invagina en el espesor
1, estómago. - 2, hígado. - 3, aorta-. - 4, arterla es-
plénlca.. - 5, arterla hepática. - 6, ca:v!dad ·perltoneal.
del meso, formando en 3U interior una
bolsa situada primero en la cara dere-
cha del estómago: es la cavidad hepatoentérica (fig. 772). Esta queda en comunicación
con el celoma en el punto ei. que ha nacido, cerca de las vias biliares. En este momen-
to se ve en un corte transversal el mesenterio dorsal subdividido por la bolsa hepato-

1 E .:32 [) 1 (j 6 8 7 5
FIG. 772 FIG. 773
Formación de la bolsa hepatome- Formación de Ia cavidad hepatoentérica examinada
sentérica. Corte frontal que pasa por en un corte transversal.
el estómago.
1, e t6mago. - 2, hlg:ado. - 3, aorta contetl.ida en el mesoga,strlo
1. hoJa. lzqulerda. del mesenterio dorsal. - prlm!tlvo. - 4, esvlénica. - 5, hopátk:a. - 6, vena cava lnferJor. -
2, su ho1a. derecha.-3, dlvertlculo que for- 7, cav1da.d hepatoent.ér1ca.. - $, Jlgamento !J.epatocaval. - 9, liga-
ma el bosquejo de la ca.Vidad he!)a.toentérlca.. mento gastrohepá.ttco.
755
entérica en dos láminas (fig. 773); a la derecha de la cavidad hay el ligamento hepa-
tocaval (8) y a la izquierda de la cavidad hay el mesogastrio posterior primitivo, que
contiene las ramas del tronco celiaco (4). La porción <lel mesenterio ventral que une
ct,

FIG. 774
Rotación del estómago.
A, dlsposlcJ6n primitiva ; las flechas indJcan el sentido de la rotación. - B, el Estómag:o ha etectuado eu rotaclõn.
1, aort a. - 2, a.rterla. hepática. - 3, esplénka.
d, cara derecha.. - o, cara IZqulerda. - a, cara anterior (antl.gua cara iiqulerda J. - p, cara posterJor (ant1g:un.
cara derecha).

el borde ànterior del estómago al bigado constituye el llamado ligamento hepatoenté-


rico (epiplón menor).

2.0 Rotación dei estómago. -El estómago experimenta en el mismo seno de su


meso, que no cambia de lugar, una rotación de 90°, de tal modo que su primitiva

3 -7 6 [) 8 10 !J 1 9'4' ó 3 7 6 8 10 8
FIG. 775 Fw. 776
Disposid6n del peritoneo gástrico después Crecimiento de la cavidad hepatoentérica
de la rotación del estómago, vista en un visto en un corte transversal.
corte transversal.
1, 2, 3, 4, Igual que la figura anterior. - 5, c1rculo
1, estómago. - 2, h.lgaào. - 3, aorta. - 4, arter1a arterial menor àel est6mago. - 6, vena. cava Interior.
esplén[ca. - 5, artetla hepâtica. - 6, vena cava Infe- - 7, mesogastrlo prtmltivo. - 8, meso bepatocaval. -
rior. - 7, mesogastr1o posterlor.-S, mesa hepatocaval. 9, cavldad b.epatoentárica. aue rorma una 1nvaginac1ón
- 9, cav1dad hepa.toentérlca. - 10, I[gamento gastro- (9') que pasa :por el área dei círculo arterial menor. -
hepátlco (epiplón menor). 10, ligamento gastrohep:itlco.
PERITONEO

cara izquierda se hace anterior, y su pr1m1uva cara derecha, posterior (fig. 774). l..35
arterias coronaria y hepática, ramas dcl tronco celiaco que discurren por la cara
derecha del estómago para regar su borde anterior, quedan cn su lugar (fig. 77,v. I...a
arteria esplénica, que se engancha al borde posterior del estómago, cs arrastrada hacia
la izquierda por í movimiento de rotación, y de sagital se convierte en transvers al
(figura 774. B).

3. ° Crecimiento de Ia cavidad hepatoentérica. - En este momento la cavidad


hepatoentérica está situada a lo largo del borde derecho del estómago (fig. 775, g),
futura curvatura menor, a la derecha de las arterias coronarias estomáquica y hepá-

Coo. 1

2
777
FIG.
Crecimiento de la bola mesogástrica.
La arteria. esplénka, tendida como una <,uerda, lmpone una bllobulactcSu a la trasca.v!dad.
Cm., tronco cellaco. - 1, círculo art€r1al menor del estômago. 2, cfrculo arterlal mayor. 3, art.erfa. eli•
pléulca, - 4, bolsa mesogástrica. - 5, bolsa eplplolca. (Las tlechas indkau el crec1m1'ento de la bolsa. por enci-
ma y :por det>a.Jo de la arterla. esplénlca.)

tica; estas arterias llegan una a la parte superior y otra a la parte inferior de Ia
curvatura menor y se anastomosan a lo largo de ésta _(círculo arterial menor del estó p
mago) (fig. 776, 5).
La bolsa hepatoentérica se invagina de derecha a izquierda en el área de este
círculo arterial, formando un fondo de saco que progresa detrás de la cara posterior
del estómago, semejante a una pompa de jabón que se sopla en el anillo de una
llave. Este fondo de saco es la bolsa mesogcí.strica bolsa que al insinuarse detrás dei
estômago pasa por delante de la arteria esplénica (figs. 776 y 777). Esta arteria se
encuentra así contenida en un pliegue peritoneal formado la mitad por la bolsa
mesogástrica y la otra mitad por la hoja izquierda del mesogastrio primitivo; es el
mesogastrio definitivo. La arteria esplénica, tendida como una cuerda, impone a la
A B
778 FIG.
Crecimiento de la bolsa mesogástrica y del epiplón mayor examinado en dos cortes sagitales
en dos estadios diferentes. En B el saco epiploico muestra que está constituido por dos
sacos contenidos uno dentro del otro.
A.: 1, estómago. - 2, páncreas. - 3, artena esplén[ca contenida en 3', mesogastrlo posterior. - 4, circulo
arterial mayor del est6mago. - 5, trascavldad qtre creoo en el sentido de las d.os lleclla.s. - 6, parte lnrerlor dei
mesogastrlo. - 7, colon trans-,·erso. - s, meso,colon transverso. - Ao. , aorta.
B; la mlsma Ieyenda qtie cn A hasta 8. - 9, eplplón ma.:vor formado por cuatro bojas.

3 6

7 2 1 9
FIG. 779
Dísposición de la trascavidad de los epiplones en relación con los drculos arteriales.
1, bolsa mesogástrica.. - 2. bolsa epiploica, - 3, a.bertura de la trascavidad (hiato de Wlnslow). - 4, circulo a.r-
terla.1 menor. - 5, círculo arterial mayor. - 6, e&-Plénlça.. - 7, gastroep1plotca dersmha. - 9 g-a.stroeplplolca. tzqulerda.
PERITONEO

bolsa mesogástrica una bilobulacíón (figuras 777 y 779): encima de la espléníca,


la bolsa sube por detrás del cuerpo del estómago (bolsa retroestomáquica); debajo de
la esplénica, la bolsa se introduce entre esta arteria y la cunratura mayor del estó-
mago, seguida por las arterias gastroepiploicas; la esplénica, la gastroepiploica iz-
quierda que la continúa y la arteria gastroepiploica derecha, rama de la hepática,
forman un círculo arterial cn cuya área penetra la bolsa mesogástrica, rcchazando

E _

r
C.D.

CA.
FIG. 780
Vista anteríor de la bolsa epiploica y sus divertículos,
E. estômago. - R, bazo. - e.A., C',OJon ascendente. - C.D., colon descendente. - C.T., co\on trans.verso. -
Ou., duodeno. - A. so., a.rtnia esplénlca.
1, hiato de W(nslow. 2, bol:i.a mesogá-Btrica. - 3, epip!6n mayor. - 4, divertículo tzqulerdo del saco evl·
p\olco. - 5, !uturo ligamento parietocóllco. - 6, divertículo derecho,
I,a !lnea ile puntos Indica cl contorno de la bol&a mesog-ástr1ra y dtil saro epiplo!co contrnldos en cl mesogastrlo,
e! cual está limitado por una línea !lena.

delante de sí el mesogastrio posterior. Esta bolsa, situada debajo de la esplénica,


alcanza pronto grandes dimensiones, y con el nombre de bolsa epiploica rebasa por
abajo Ia curvatura mayor (figs. 777, 778 y 779).
El saco epiploico o epi plón mayor está así constituido por dos sacos contenidos
uno dentro del otro: un saco exterior formado por el mesogastrio, y un saco anterior,
la bolsa epiploica. Vn corte sagital muestra que se ha11a compuesto de cuatro hojas:
dos anteriores y dos posteriores (fig. 778), que limitan la cavidad del saco.
El epiplón crece rápidamente hacia abajo y pasa por delante dei mesocolon
transverso y el colon transverso para descender muy lejos en la cavidad abdominal.
Transversalmente, la bolsa epiploica se extiende hasta los ângulos eólicos, cerca de
la pared abdominal posterolateral: son los divertículos derecho e izquierdo del saco
epiploico.
x·Ao. . - - - ---'"""'-· - ---- - · - - ... -·--·---- .........,

X
E
FIG. 781. - Basculadón del estómago, cambio de orientación de las arterias coronarias y he-
pática. Coalescencia de estas arterias en la porción yuxtaparietal de su trayecto.
E, estômago. - l, arterla hepática. - 2, arterla coronaria .:stomáq_ul ca . - 3, circulo arterial menor del estó•
mago. - 4, h!ato de Wlnslow.
XX, ele dei e-0rte de la figura 783; las dosflechas n<ogras, su:Derlor e Infe rior, Jnd!can el sentido de la basoulac1on.

1267 8 E
Frn. 783. - Corte esquemático practkado
según la línea XX de la figura 781.
Fie. 782. - Representación esquemática de E, estômago. - 1, tronco cellaco. - 2, coalescencla.
la coalescenda parcial de las arterias coro- dei me11ogastrlo posterior. - 3, perttoneo posterior de la
trasca-vldad de los epiplones. - 4, porc16n ado33d11, de
naria y hepática. la coronarla est.omáqu\ca. - 5, hoz de la coronarla.
(porc16n libra). - 6, porci6n a dosada. de la ar teria. be•
1, aorta. - 2, :porc!6n adosada de la arteria corona- ])ática.. - 7. hoz de la arterla be:pátlc:a (porclón
rla. - 3, porclón adosada de la arterta heDática. libre), - 8, circulo arterial menor dei estóroago.
760 PERITONEO

4. ° Fenómenos de coalescencia. - Estos procesos interesan; 1. 0 , la bolsa me.so-


gástrica; 2.º, la bolsa epiploica.
a) Coalescencia de la bolsa mesogástrica. - La bolsa mesogástrica se adosa al
peritoneo parietal posterior en casi toda su extensión. La coalescencia comienza en
el origen de 1a bolsa, en el punto en que el peritoneo
se refleja en la cuerda de las arterias coronaria y hepá-
tica. Cada una de estas arterias, en lugar de dirigirse
directamente de atrás adelante sobre la curvatura me-
nor, se dirige primero a la pared abdominal Posterior y
avanza por ella algunos centímetros, fijada por la coales-
cencia. El proceso de basculación dei estómago dirige el
fondo a la izquierda, la región piloroduodenal a la de-
recha, y hace que la coalescencia parcial de la corona-
ria se produzca a la izquierda de la línea media, según
A una línea oblicua hacia arriba y a la izquierda (figu-
- ---
-l .; • r 781 y 782); la coalescencia parcial de la hepática se
hace a la derecha de la línea media, según una línea
oblícua bacia abajo y a la derecha. La última porción
de estas dos arterias queda doble y se dirige a la curva-
tura menor levantando el peritoneo en fonna de dos
pequeõos mesos: la hoz de la coronaria y la hoz de la
hepática) reliquias del extenso y vasto mesogastrio pri-
mitivo (fig. 783).
A partir del círculo de las coronarias, la coalescen-
cia progresa hacia arriba y a la izqujerda (fig. 784). Por
arriba suelda el mesogastrio posterior al peritoneo pa-
rietal hasta el diafragma. En este punto la cara anterior
del mesogastrio se fusiona en cierta extensión con la cara
posterior dei estómago; una parte del fondo del estóma-
3 C.T. 7 go se encuentra así desprovista de peritoneo, fijada a la
pared por el futuro ligamento frenogástrico.
6 -HI
La coalescencia, en el esófago, ensancha el mesoesó-
fago primitivo y motiva la formación compleja dei liga-
mento frenicoesofágico posterior.
A la izquierda, la coalescencia fija la arteria esplé-
nica al peritoneo parietal posterior (fig. 785, 3); la coales-
Proceso de coalescencia en la cencia cesa en la proximidad de terminación de la arte-
trascavidad de los epiplones.
examinado en un corte sagital. ria esplénica; esta porcíón del mesogastrio, que ha que-
dado flotante, se convertirá en epiplón pancreaticospléni-
E, estómago. - C.T., colon trans-
verso. - P, pá:ncrt!as. - ,e.. 8,, arte- co. La b O •
1 sa retroestomaca1 intacta separa este ep1p · 1 ón
ria esplénlca a(losada.
1, coale.!Jcenc1a de la. pared posterior de la curvatura mayor dei estómago y del epiplón gas-
- l', i!g-amento trenogástrico. - 2,
coalesceucla dei mesogastrfo a la IJS- trosp1énico; es el divertículo izquierdo de la trasca-
red. - 3, coalescencia de! mesogastrlo
al mesúcolon tnmsvcrso. - 4, tra a- vidad de los epiplones.
vidad de los eplplones. - 5, mesoco-
lon transverso. - 6, eptpl6n mayor. La figura 785 representa, sin necesidad de más ex-
- 7, proceso de coa1escencia que obli-
tera el saco e:p!plotoo. plicaciones, la extensión y los lími tes ordinarios de la
fascia de coalescencia mesogástrica a la pared p0sterior
b) Coalescencia de la bolsa epiploica. - La bolsa epiploica es también asiento
de numerosos fenómenos de coalescencia. Recordemos que está constituida por dos
sacos: uno mesogástrico y otro epiploico, contenidos uno dentro del otro. El saco
exterior y el saco interior, el mesogastrio y el saco epiploico, se fusionan uno con
otro. El epiplón tiene así una superficie exterior constituida por la lámina del meso-
gastrio, y una superficie interior tapizada por la lámina epiploica. La cara posterior
del mesogastrio, cruzando el peritoneo parietal püsterior, el mesocolon transverso
PERlTONEO DEL TUBO DIGESTIVO Y DE SUS ANEXOS

1 R S 2' (J E A.sp. Z A.h. Ao.

FIG. 785. - Coalescencia parcial de la arteria esplénica. Corte transversal de la trascavidad


de los epiplones.
E, estômago. - R. hazo. - Ao., aorta. - A. sp., arter1a esprnn1r..a.. - .A, h., a.ner!a hepática,
l, per1toneo parietal. - 2, t.-ascavidad. - a•, divNticu!o lzqulerdo r!e la trascavidad. - 3, coa.lescench. de
la. parte 1zquierd.a dei meso.gastrio y de la arterla esplénlca. - 4, porclón libre da la a.rwrla eplplo1ca, (el)1I>lón
pancreat1oosplénico). - 5, vasos cortas {el)lplón gastrosplénlco).

y la cara anterior del colon transverso, entra sucesivamente en coalescencia de arriba


abajo con estas tres formacio-
nes. A partir de entonces el
epi plón parece engancharse al 1
borde libre del colon transver-
so (inserción consecutiva y de-
finitiva).
En sus extremos derecho e
6
izquierdo, la lámina posterior
del epiplón se fusiona igual-
mente en varios puntos a las
láminas peri toneales su byacen-
tes. A la derecha se fusiona, por
encima del colon transverso,
con el mesoduodeno; luego con
el ángulo derecho del colon y,
finalmente, con la pared lateral
del abdomen. Esta fusión de1
extremo derecho del epiplón
mayor con la pared llega a ser
eI ligamento frenocólico dere-
cho. Lo mismo ocurre a la íz-
quierda: el extremo izquierdo
dei epiplón mayor se suelda al
ángulo izquierdo del colon y
a la pareci abdominal, dando
origen esta soldadura al deno-
7 9
minado ligamento frenocóbco FIG. 786. - Fascia de coalescencia mesogástrica.
izquierdo o sustentacttlum líe- 1, tronco ceHaco. - 2, mescn térica superior. - 3, mesentt'lrfca infe-
rior. - 4, ángulo derecho dei colon. - 5, ângulo 1zqU1erdo. - 6, duo
nis (fig. 780). dcno. - 7, fLngulo ãuoc\euoyeynn;,1). - 8, nfa dei mesogastr1o posterlor
(eplpl6n l)ancn•aticosplénico}. - 9, rnfr; dei mesocolon transverso. -
lgual sucede en las modi- 10, raíz dei mc.senterlo.
La zona de puntos claros representa la e;-1:tens16n de la coa.lescencla.
ficaciones por coalescencia en del mesoi;-astr1o :posterlor con Ia. pared abdominal posterior. Esta ona.
représ<'n ta el área de la pared posterior de la. tra.sca vidad de los epl-
el mismo interior de la bolsa plones.
rERITONEO

epiploica (1). La superficie serosa que tapiza la bolsa se fusiona consigo misma, dis-
minuyendo en numerosos puntos la extensión de esta vasta prolongación de la tras.-

D.
_A.h.
2 ,. r- A .c.

"'-"'",.,,.-- Cce.

M.S.

P.v.
Omb.
M. I.

6
FIG. 787
Vasos directores dcl peritoneo. Corte sagital de un embrión (esquemática).
Ao., aorta. - Cce, tronco oellaco, <:on: A. h., arter!ai hepática; A. e., arteria coronarla; A. s., arterla. es•
r. inferior. - s. M., sacra medla. - P. d., I>ar-ed dorsa.l.
plénloa. - .M. S., mcsentérica superior. - Jlf. mesentérlca
- P. v.. :par-ed veutral. - Omb., ombligo. - Mes. d., mesenter!o dorsal. - Mes. V., mesenterio ventral, -
Mes. C., m-esenterio común. - D., diafragma.
1, esófago. - 2, e5t6mago. - 3, hfg--ado. - 4, intestino delgado. - 5, intestino grueso. - 6, cloaca. - 7, pe-
dlculo alantoldeo. - 8, condueto oofalomesentér1co. - 9, gran cavldad pcr1toueal.

cavidad. La mano introducida en la trascavidad no puede desde entonces cubrirse


con el epiplón mayor desdoblándolo: es detenida por esta coalescencia. Esta es algu-
nas veces poco acentuada en la línea media; aquí puede persistir en el adulto un

(1) La coalescencia ele las dos lá.minas del epiplón mayor que, ]lena parcialmente la bolsa epiploica co-
mienza en 1a segunda mitad dcl terce mes de la vida intrauterina ('l'oLD). Se efectúa de arriba abajo y de
derecha a izquierda. A veces tennina en el comienzo dei qui.nt.o mes y a mcnudo más tarde.
PERITONEO DEL TUBO DIGESTIVO Y DE SUS ANEXOS

divertículo importante. Lateralmente, por el contrario, la soldadura es precoz y sube-


más que el mesocolon transverso: hace que, con frecuencia, el epiplón mayor quede
adherente al rnesocolon transverso por debajo del píloro. Quirúrgicamente es a me-
nudo irnposible penetrar en la trascavidad en este punto y hay que dirígirse a la
línea media, debajo de la curvatura mayor, para encontrar 1ibre el interior de la
bolsa epiploica.

3. Evolución del peritoneo intestinal


Esta evolución, tan compleja como la del peritoneo gástrico, puede ser reducida
esquemáticamente a tres hechos fundamentales 1. 0 , formación del asa intestinal pri-

.
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1.,•· ' .1,., .1' r1

3
1-'Ic. 788
Dísposición primitiva del asa intestinal y de su mesa.
La cruz superior Indica. e! futuro á.ng ulo duodenoye ·unal : la cruz lnferlor, el ángulo lzqulerdo dei colon . Las
flechas indlcan el sentido de la torslón.
/l.o., a o.rt a . - 1, a rteri a mesentérica su pe.rior que da ramas lntestlnales à.elgaõas p0r su borde superior y ramas
cólicas por su borde inferior. - 2, asa sul)erior. - 3, asa inf erior . 4, tuturo clego. - 5, conduct-0 vltellno.
- 6, mesente rlo común.

mitiva y de su meso; 2 .0, torsión del asa intestinal, contemporânea a su crecimiento y a su


diferenciación en duodeno, yeyuno, íleon y colon; 3.0 , procesos de coalescencia que
fijan la disposición definitiva y que debemos considerar separadamente en el meso
duodeno, mesenterio, dego y mesocólones ascendente, transverso, descendente y pélvico

1.0 Asa intestinal primitiva y su meso. - El intestino primitivo es rectilíneo,


previsto de un meso sagital que contíene la arteria mesentérica superior y la artería
mesentérica inferior (fig. 787). El crecimiento del intestino, más rápido que el del
cuerpo, le obliga a incurvarse en asa de concavidad posterior; su meso se curva
también y se vuelve falciforme. El vértice de esta asa se fija a la región umbilical Por
PERITONEO

e1 conducto vitelino. En el punto de partida del conducto vitelino viene a ter mi nar
la arteria mesentérica superior, emitiendo por su parte superior numerosos ramos (fu-
turos ramos del intestino delgado) y por su parte inferior tres arterias únicamente
(futuras arterias cólicas derechas). La arteria mesentérica inferior desciende vertical-
mente al intestino terminal. Todas estas arterias están contenidas en el mesa todavía
sagital (fig. 788).·
El asa intestinal se continúa en su extremo superior con el duodeno (futuro
ángulo duodenoyeyunal) y en su extremo inferior con el intestino terminal (futu-
ro ángulo izquierdo del colon).

F I G. 789
Torsión del asa intestinal a 90°.
La. cruz derecha lnaJca el ângulo duodenoyeyunal, y la. ci:uz !icQu!erda, el án8't1l0 cólico.
Ao., aorta. 1, mesentérica superior que da por su lado der-!'cho las arterlas. !ntesttnales y por su lado lz.•
ci.ulerdo las artarla.s cólicas. La mtsma leyenda, que eu la figura 788.

La porción del mesenterio primitivo, comprendida entre estos dos puntos e irri-
gada por la arteria mesentérica superior, tiene el nombre de mesenterio común (fi-
gura 788).

2.0 Torsión dei asa intestinal y de su meso. - El mcscnterio superior y e1 con-


ducto vitelino constituyen una especie de eje alrededor del cual el asa intestinal va
a girar como una rueda alrededor del suyo. Esta rotación es debida al crecimiemo de
los dos extremos del asa, el superior empujando de arriba hacia ahajo y el inferior
de abajo bacia arriba. El futuro ângulo duodenoyeyunal desciende y pasa a la derecha
del futuro ángulo cólico izquierdo que se eleva. Pronto el asa ha girado goº y es
horizontal; la primitiva cara derecha del meso se ha convertido en cara inferior y la
PERITONEO DEL TUBO DIGESTIVO Y DE SUS ANEXOS

cara izquierda en cara superior. El tronco de la mesentérica superior queda mediano,


pero las arterias yeyunales se dirigcn a la dcrccha, mientras que las tres arterias
cólicas se dírigen a la izquierda (fig. 789).
Continuando el crecimiento intestinal, el ángulo cólico izquierdo (cruz superior
de la figura 790) se eleva hasta alcanzar el diafragma, en el que se fija; el ángulo
duodenoyeyunal (cruz inferior de la figura 790) baja también, aproximándose a la
línea media. El asa se hace de nuevo vertical, pero su primitiva cara izquierda se
ha convertido en cara derecha; la torsión alcanza 180° y ha hado una media vuelta
completa (fig. 790).
Entonces el ângulo duodenoyeyunal se eleva. Como si fuera atraído y dirigido
por las .fibras lisas del músculo de Treitz (gubernaculum jejuni), pasa por debajo de
la mesentérica y va a fijarse a la izquier-
da de la línea media, sobre el flanco A
de la segunda lumbar. Durante este º·----
tiempo la porción de intestino com-
prendida entre el ángulo duodenoye-
yunal y el conducto vitelino (fig. 790, 4)
ha crecído y se ha desarrollado, exten-
diendo su meso delante del duodeno
(J ----t<_ --
y volviendo a caer en el costado dere- 6 /:Y

cho y la fasa iliaca derecha, adonde des-


ciende progresivamente el ciego. El
ciego efeétúa su migración : primero
subhepático} luego lateral derecho, se
vuelve finalmente ilíaco derecho. La ro-
tación ha alcanzado 270°, o sea tres
cuartos de círculo. Se ha completado.
La figura 791 representa la disposición
del peritoneo en este estadio. El duo-
deno, hasta el ángulo duodenoyeyunal,
es flotante, provisto de un meso de di•
rección frontal en continuidad con el
mesogastrio, Por delante flotan, por me-
dio del mesenterio común, el yeyuno,
el ángulo ileocecal y el cuadro cólico.
El mesenterio común comprende, pue .
el mesenterio, el mesociego, el mesoco- FIG. 7go
lon ascendente y el mesocolon transver- Torsión del asa intestinal a 180°.
so; es un inmenso meso en forma de
La cruz Interior- tndlca el ângulo duodenoyeyunal ; ta cruz
espiral. de voluta, de cuerno, cuyo cen- suIJerior, el ángulo cóllco lzquierdo.
tro es la mesentérica superior (fig. 792). porDu., duodeno . - 1, artetia mesentérica, sut)erlor que emite
su oorde superlor las ramas <:óllcas y por su borde Jnte-
Un corte transversal que pasa algo por rior las ramas lntestinales. Igual leyeoda c;iue en la Cl&'.U.·
ra 788.
debajo dei origen de la mesentérica
superior se presenta en tonces de la manera siguiente (fig. 793) : hacia a trás y a la
izquierda, el colon descendente y su meso transversal; hacia delante y en la línea
media, el duodeno y su meso transversal; más hacia delante todavfa, el delgado a la
izquierda y el colon ascendente a la derecha, flotando en el mesenterio común, en cuyo
centro desciende y se ramifica la mesentérica superior.

3.0 Procesos de coalescencia. -Algunas de estas porciones del tubo digestivo


hasta aquí flotantes van a fijarse a la pared por coalescencia parcial o total de la
hoja posterior de su meso con el peritoneo parietal posterior. Estas coalescencias se
efectúan cronológicamente en el orden siguiente: coalescencia del mesocolon des
766 PERITONEO

cendente, coalescencia dei duodeno, coalescencia del colon ascendente y, finalmen te,
coalescencia del mesenterio. Para facilitar la exposición didáctica las consideraremos
en otro orden.
a) Procesos de coalescencía en el duodeno (figs. 794 y 795). - El mesoduodeno
suelda su cara posterior a las hojas peritoneales que tapizan la pared abdominal pos-
terior. Esta coalescencia acaba por la formación, detrás del plano duodenal de una
capa conjuntiva dispuesta en fascia: la fascia de Treitz. La existencia de la fascia
de Treitz explica la posibilidad de despegar del plano parietal posterior el duodeno
y con él los órganos contenidos en el mesoduodeno primi.tivo (cabeza del páncreas ,

-1
CT.

· Adj
IIJF,-- f ---- 3

FIG. 791
Torsión del asa intestinal a 270°.
Ha terminado la :roti'\Clón.
A.d.f., áDgulo duodeooyeyuual que sube y se ftJa. - A.c.g., áugulo cólico J;,;qu!erdo fi ja.do. - Du., duodeuo.
- ore.. ctego que desclende en el sentido de la necha. - C.A., colou ascendente. - C.T., colou transverso.
e.D., colori descendente. - .r.1., yeyunoHoon.
l, mesoduodeno casl completamente oculto. - 2, mesenterio común. - 3 meso dei Intestino terminal.

vena porta, terminaci.ón del colédoco). El vestigio del mesoduodeno persiste sólo en
los dos extremos: cerca del píloro y cerca del ángulo duodenoyeyunal. En las otras
partes el duodeno parece desde entonces oculto detrás del perítoneo. La ·Tuscia ·"de
Treitz está situada: a la derecha,1 delante de la vena cava inferior y del borde interno
del rifión derecho; en la linea media, delante de la aorta y de la. raíz del meso del
intestino terminal (por donde penetra la mesentérica inferior); a la izquierda, delante
<lel mesocolón descendente ya fusionado (véase más adelante).

Anomalías. - Se comprende que una exageración o, por el contrario, una detención pre-
coz de la coalescencia puedan dar al duodeno disposiciones anormales en extremo variadas
(duodeno móvil, etc.),
PERlTONEO DEL TUBO DIGESTIVO Y DE SUS ANEXOS

b) Procesos de coalescencia en el 1nesenterio (fig. 796). - Primitivamente, la ar-


teria mesentérica superior flota en medio del rnesenterio común transversal. La raíz
primaria de este meso se ha hecho muy corta después de la torsión del asa intestinal
primitiva. Pronto el mesenterio común se hace adherente al peritoneo parietal pos-
terior, siguiendo una línea que corresponde al tronco de la arteria mesentérica su-
perior. Esta línea, raiz secundaria del mesenterio, es oblicua abajo y a la derecha,
formando ángulo agudo con la aorta. Parte del origen de la roesentérica superior,
cruza el duodeno, la vena cava, el uréter y el plano retroperitoneal hasta la fosa iliaca

792
FIG.
Disposición en espiral del mesenterio común.
l, U.l<o primltiva. dei n;e:senter!o comun. - 2, arteria mesentlirlea superior que rorma el ele alrededor ele! cuaJ
se arrol!a el mesenter10. - XX'. e1e dei corte revresentado eu la. figura sJguienU!.

derecha, donde tennina. La raíz secundaria del mesenterio divide el mesenterio común
en dos porciones cuya raíz es primero común: a la izquierda, el mesenterio propia-
mente dicho, y a la derecha, el mesocolon ascendente, insertos uno y otro en ella como
dos hojas de un libro encuadernado (fig. 796).
La terminación de la raíz del mesenterio no corresponde, sin embargo, a la
terminación de la mesentérica superior en el intestino, que se efectúa en el divertículo
de Meckel a cierta distancia del ángulo ileocecal (LARDENNOis y ÜCKINCZYC). Si así
fuere, toda la porción del intestino delgado situada a la derecha del divertículo de
Meckel, es decir, del conducto vitelino, estaría .fusionada a la pared posterior. En
realidad, la coalescencia de la mesentérica superior cesa por delante y la terminación
de la arteria flota en el mesenterio: la raíz del mesenterio se detiene, pues; a alguna
distancia del ángulo ileocecal. El meso (y por consiguiente la movilidad) se extiende
a la terminación del intestino delgado y al ángulo ileocecal (fig. 797).
J. il. M.C. MS. M.C. C.A.

CD MC.T _Ao. M.d.


FIG. 793
Corte transversal del abdomen según XX' de la figura 792 antes del proceso de coalescencia.
Ao., aorta. - M.S., a.rter1a mesentérflca superior. - J.11., yeyunolleon. - C.A., colon ascendente. - M.C., me. senterlo
común. - D•, o•. 2.• y 4." porclones del duodeno reunidas por M.d., mesoduodeno. - e.D., colon descen• dente unido a
la pared vor M.C.T., mesocolon terrolnal.

FIG. 794
Corte transversal del abdomen después de los procesos de coalescencia.
Para. slmplitJcar la figura, no se han representado los 6rganos genltourinarJos.
Ao., aorta. - M.S., mesentérlca superior. - V.C., vena. cava interior. - J .H., yeyunofieon. - Mes., mesen-
terlo (queda. mõvll). - e.A., colon ascendente. - C.D., colon descendente. - D', D•, 2.• y 4. porclones d.e!
duodeno.
1, tascla de coalescencla. del roesocolon ascendente (lámlna de Toldt). - 2, !ascla de coa.Iescencia. del mesoeolon
descendente. - 3, tascla de coalescencla dei me,;oduildeno (lá.mina de Tre!tz).
PERITONEO DEL TUBO DIGESTIVO Y DE SUS ANEXOS

Variedades y anomalías. - TuRNESCO describió en su tesis las anomalías por exceso o


por defecto de coalescencia que pueden desplazar. sobre todo cn sus dos extremos, la línea
de inserción parietal del mcscntcrio y dcl intestino delgado.

795 FIG.
Proceso de coalescencia en d duodeno. Fascia de Treitz.
1, troneo cellaco. - 2, rhesentértca superior. - 3, duoden-0. - 4, 4, colon transverso.
Toda la zona de puntos corresponde a la !ascla de coalescencla dd mesoduodeno o fascta de Treitz. &! ven en
esta ta.sela. las inaerciones dei mesogastrlo (5) y dei mesocolon transverso (6) delante de la hoja de Treit . - 7, me•
:Jent r1c11, inferior,

M.c.a.

7g6
FIG.
Proceso de coalescencia en el mesenterio.
J.11., yeyunoíleon. - C.A., colon ascendente. - Mes.. mesenterlo. - M.c.a., mesocolon ascendente.
1, arteria. meaentérica. superior que da una rama yeyuoolteal (2) y una rama cólica (3).

e) Proceso.s de coalescencia del mesocolon ascendente. - Después de la fijadón


de la mesentérica superior, el colon ascendente posee un meso de forma triangular
en continuidad con el mesocolon transverso y cuya charnela forma la mesentérica
superior. Pronto este meso adhiere al peritoneo parietal posterior según una línea
77°
casi transversal que va del origen de la mesentérica superior al ángulo hepático del
colon, cruzando el mesoduodeno, la segunda porción del duodeno y cara anterior del
riííón derecho (fig. 798). La coalescencia del mesocolon ascendente progresa de arriba
abajo y de la línea media hacia la derecha (no todos los autores están de acuerdo sobre
el sentido de esta progresión). El meso se acorta cada vez más hasta el momento
en que el colou ascendente se encuentra pegado en toda su altura a la pared posterior.
Parece entonces estar situado bajo el peritoneo parietal posterior. En realidad, una
fascia de c.'1a1escencia lo separa de los órganos retroperitonea1es (parte inferior y

M.S.

C.A _

b --

FIG. 797
Proceso de coalescencia <lel mesenterio común, visto de frente.
La. ltnea de puntos divide el mesenterio comú.u eo dos :porctones: una. situada deba:lo (en grls negro), móvll, y la.
otra encima (en l(D,eas más clar.isJ, fiJa. Se ve que todo el intestino delgado y el clego pormanecen móviles ; el
meso forma el mesenterto; la :porcJón situada encttna es el mesocolon destinado a. adosarse.
M.S., mesentérlca superior. - D.M., dlvertfculo de :Mec1te1 en el que termina la mesent6rlca. superior; esta
termtnaclón permanece móvil en su se,;-mento terminal a.o . - D, duodeno. - C<:e•• ciego. - C.A., colon aBcendente.

derecha del páncreas, segundo ángulo dei duodeno, polo inferior del rifíón derecho,
uréter derecho7 vasos espermáticos, etc.): es la fascia de Treitz. Esta fascia es a menudo
muy laxa, del tipo vacuolar o lagunar: es una verdadera zona de coalescencia (para.
colon de Stromberg). La existencia de esta fascia hace posible en el adulto la maniobra
de desprendimiento del colon ascendente.

1. Variedades. - La coalescencia del colon ascendente es completa en la mayoría de los


casos (74 por 100 según TREVES); 26 veces en 100 persisten vestigios más o menos acentuados
del mesocolon ascendente. Una coalescencia imperfecta puede determinar Ia formación de
fositas o de recesos paracólícos.

2. Proceso de coalescencia en la reg10n ileocecoapendieular. - Entre la reg1on del


intestino delgado y la del colon ascendente, el ángulo ileocecal constituye una región de tran-
PERITONEO DEL TUBO DIGESTIVO Y DE SUS ANEXOS

s1c1on: bs coalescencias ofreccn ciertas particularidades y estân sometidas a algunas variadones


y aun ,a anomalías (Pr RlCNON, ALGLAVf., CAVAlLLON, etc.).
Normalmenlc, cl colon 3scendcntc está f;jado desde el ángulo hepático hasta la desembo-
cadura ileal. La cara posterior dcl ciego, el fondo e.lei ciego y cl apéndice se substraen a la
coalescencia. La mano puedc dar la vuelta al fondo del ciego (TuFFIER). Si se levanta el ciego,
se determina la formación tle dos pliegues que van de los bordes del colou a la pared :
plíegue mesentericoparietal a la izquicrda, pliegue parietocecal a la der'echa; estos dos plie-
gues limitan una fasa retrocecal. Los vasos del ciego y del apéndice, nacidos de la mesentérica
en la zona de coalescencia o cerca de ella, determinan; al pasar por la porción no fusionada
que van a irrigar, pliegues peritoneales; se .,,---.... """'
,, -
.---:----- -- R. D.
crean en cierto modo un pequeno meso ''
(pliegue mesentericocecal para la arteria ce , ,
cal anterior; mesoapéndic.e para Ia arteria '
apendicular; plíegue ileoapendicular para
la arteria del mismo nombre).
Anormalmente, un defecto de coales-
cencia puede hacer fiotante el ángulo ileo-
cecal a consecuencia de la presencia de un
mesocolon ascendente más o menos desarro.
llado. Inversamente, la coalescencia puede
descender mucho y hacer al ciego, e incluso
el apêndice y la terminadón del delgado,
adherentes a la pared posterior (fig. 799).
También se ha podido ver un apéndice re-
trocecal - preso en la fascia de coalesccncia Mes.
del ciego. Se echa de ver que semejante dis-
posición, felizmente bastante rara, debe oca-
sionar difü:;ultades en las investigaciones ope-
ratorias del apéndke.

d) Procesos de coalescencia en el
mesocolon transverso. - El mesocolon
transverso pertenece al mesenterio co-
mún. Hemos visto cómo una línea de
soldadura extendida de la mesentérica
superior al ángulo derecho del colon
lo había separado del mesocolon ascen-
dente; igualmente la boja posterior del
mesocolon transverso va a adherirse a la FIG. 798
pared siguiendo una línea oblicuamente Coalescencia del mesocolon ascendente.
ascendente, extendida de la mesentérica Cre., clego. - Ap., a.péndice. - C.A., colon ascen,den
te. e. 'l'., colon transverso. - R.D.• rliión derecho. - D,
superior al ángulo coli.cosplénico. El me- duodeno. - ab, Hmtte supertor de Ia coa.Ie:,cencla. - bc, su
ll'mite inferior a ras de la raíz del mesenterio (Mes.).
socolon transverso es, pues, distinto del
mesocolon descendente. La raíz del mesocolon transverso, efectuada de este modo,
se extiende del ángulo derecho al ángulo izquierdo pasando por la mesentérica su-
perior (fig. Soo). Esta raíz constituye la raiz secundaria.
El mesocolon transverw cae como cobertera delante del duodenopáncreas y el
origen de la mesentérica superior. Cerca de su raíz se porre en contacto co:i;i el peri-
toneo preduodenal: se produce una coalescencia más o menos acentuada de arriba
abajo que lo fusiona parcialmente con el peritoneo preduodenal. Así la raíz del
mesocolon transverso desciende (figs. 801 y 802) y deja aparecer encima de ella cierta
porción de la mesentérica superior, así como la mayor parte del duodeno. Unicamente
la tercera porción y el ángulo duodenoyeyunal quedan normalmente por debajo de
la nueva línea de inserción del mesocolon. Esta nueva inserción forma la raíz terciaria.
Esta coalescencia toma parte en la formación de la compleja fascia prepancreáti-
ca (FREDET).
PERITONEO

Anormalmente esta coalescencia puede descender más y cubrir parcial o total-


mente el ángulo duodenoyeyunal. Este parece entonces incluido en el meso y como si
se excavara una fosita en él (véase Fositas duodenales),
Recordemos las modificaciones importantes que la coalescencia del saco epiploico
hace suhir al mesocolon transverso. Estas modificaciones han sido descritas antes (véa-
se Fenómenos de ·coalescencia ).
Sefialemos finalmente que el conjunto de las fascias de coalescencia que perte-
necen al mesenterio y a los mesocólones ascendente y transverso forma una vasta

1 E Ap

799
FIG.
Corte horizontal que muestr.a el ciego fusionado con un apéndíce retrocecal.
1, perltonco. - 2, C'Oalescencia. - Cce, c!ego.- - Ap,, apénd!ce.
La. flecha. indica la ma.,n)obra de despegamiento del ctego que permita descubrlr el apêndice.

Ad. D Mes. e L CT.

Frc. 8oo
Raiz secundaria del mesocolon transverso,
C.T., olon transverso. - D, duodeno . - A.d . , ángulo derecho. - A.g., ángulo tzqulerdo. - Mes. c.t., mesoco-
lon transverso visto por su cara 1urerlor.

superficie de coalescencia, la fascia de coalescencia mesocólica derecha de DESCOMPS.


Es la porción adosada del mesenterio común (fig. 803).
e) Procesos de coalescencia y evolución del peritoneo del intestino terminal (te-
rritorio de la arteria mesentérica inferior). - Se denomina intestino terminal o co-
lon izquierdo al segmento del intestino grueso que se extiende del ángulo colicos-
plénico al recto (JoNNEsco). El intestino terminal es primitivamente rectilíneo y está
provisto de un mesa sagital. El desarrollo de los otros segmentos del tubo digestivo
hace bascular a la izquierda el colon izquierdo, y la primitiva cara izquierda de su
meso se vuelve posterior y se pane en contacto con el peritoneo parietal. El mesa del
Mes. e. L
I\1es.
CT

FIG. 801
Disposición del mesocolon transverso antes del descenso de su raíz vista en un corte sagital.
C.T., colon transverso. - Mes. e. t., mesocolon transYerso. - Rac. 2.•, rafa secnndsria. - Mes., mesenterlo
que oontiene la mesentérlca superior. - Mes. d., mesoduodeoo que contlene P, páncreas. - D, duodeno. - P. p., pe-
rltoneo parietal. Las flechas 1ndican c6mo \"an a estab!ecerse !os fenómenos de coalescenc!a.

Mes. d.
Rac. .3e
Mes. e. L

Mes

C. T
f,J-/, ;;;il-+-f-- 5-- Ü

H'--+-1--+---S-p

FIG. 802
Disposición dei mesocolon transverso después de lo3 fenómenos de coalescenda,
vista en corte sagitaL
C. T., oolon trans-verso. - Mes. e. t., mesocolon transverso. - Ra.o. 3.•, raiz terclarla. - Me11., mesenterlo que
contl€ne la mesentérlca superior. - Mes. d., rnesoduodeno que contiene e! duodeno (D) y el páncreas IP). - P. D., pe-
ritoneo parietal.
1, 1, coalescencla del duodenopáncreas (ta.seta de Trcltzl. - 3, coa!cscencta de Ja rab; dei mesenter1o. - 3,
coalescencla. del rnesocolon trans-verso. - 4, porc16n de la IDesentérica superior 1,ituada. abora enctmil. del mesocolon
transverso.
1 1-,::

intestino termiual es entonces casi triangular, con el vértice abajo; su raíz es vertical,
preaónica, y se detiene por abajo en la tercera sacra; contiene la mesentérica inferior
y sus ra mas.
La porción pélvica del co1on crece y el meso en este punto se desarrolla en
proporción.
En este momento interviene la coalescencia: el mesocolon descendente se fija en
el peritoneo parietal posterior en toda su altura, desde la raíz del mesocolon transverso
por arriba hasta là línea innominada por abajo (fig. 804). El colon descendente y el
colon iliaco parecen, pues, retroperitoneales: en realidad una fascia de coalescencía

A m es . s. Mes. e l.

D
C. T

C.A. Mes. Mes e. .s. CD.


FIG. 803
Fascia de coalescencia mesocólica derecha (en pane, según DEScoMI's).
La. })arte gris lnàlca. los limlt e3 de la ía11cla de coalescencia.
C. A. , colon ascendente. - e. T., colou tran5ve:-so. - e. D., colon descendente. - D, duodeno. - A. m rs.s., ar-
teria .m ntérlca. superlor. - Mes . c ,t . , mesocolon t ra.nsver oo. - Mes.• mesenterlo. - Mes .c .s ., mesocolon stgmoldoo.

los separa del plano retroperitoneal y separa igualmente sus arterias de los órganos
(uréter, vasos espermáticos, etc.) que cruzan.
Las anomalías de coalescencia del colon descendente son muy semejantes a las
del colon ascendente y pueden dar origen a las · mismas formaciones peritoneales
(fositas pa.racólicas del mesocolon descen den te ) .
El colon pél-vico) de la línea innominada a la tercera sacra, no se suelda; con-
serva su movilidad. En el adulto posee, pues, un meso, el mesocolon pélvico (fig. 804).
Este se inserta en la pared por dos raíces que forman entre sí un ángulo casi recto
abierto abajo y a la izquierda: raíz primaria) vertical y media, que corresponde al
meso primitivo; raíz secundaria, transversal, paralela a la línea innominad:1 y co-
rrespondiente a la línea en que cesa la coalescencia del colon iliaco. Si levantando
el mesocolon pélvico se intenta introducir un instrumento (sonda acanalada) en el ángulo
de_ encuentro de estas dos raíces, se penetra en. una fosita más o menos
profunda, la fosíta. intersigmoidea (fig. 804). Esta fosita sube a veces muy arriba de-
lante de la' aorta, hasta el duodeno, a favor de un defecto de coalescencia del meso-
colon descendente.
PERITONEO DEL TUBO DIGESTIVO Y DE SUS ANEXOS 775
La coalescencia del mesocolon descendente puede prolongarse más o menos, unas
veces disminuyendo y otras exagerando la longitud del mesocolon pélvico y su movi-
lidad (fig. 806); en otras ocasiones ocultando el uréter y el tronco de la arteria hi-
pogástrica detrás de la fascia de coalescencia, y otras, por el contrario, permitiendo
su fácil descubrimiento (QuÉNU y DuvAL).

' Mea. c.cl

Mes.c. t.

••
•f

C. A. Mes.

C. S. .,
' ....... ........
\

,_

FlG. 804
Coalescencia del mesocolon descendente. Raíces del mesocolon sigmoide.
C. A., colon ascendente. - C. T,, colou transverso. - e. D., colon de:icendent.e. - e. s., cooto:rno del colon
slgmoJ.de. - Mes. e. t., mesocolon transv.erso. - Mes. e. d., coalescencla del co!on descendente. - a, b, e. à, Sll..S
limites. - Mes. e. s.• mesocolon sigmoicle. La. flecha penetra en la !ostta lnterslgmoldea,
1, mesentérica superior. - 2, mesentérlca in!erlor.

Anomalias de conjunto en la coalescencia del peritoneo intestinal. - Estas anomalías


son raras, pero alteran complelamente Ia topografía del peritonco. No deben ser ignoradas por
el cirujano, pues podrían desorientarlo. Cabe distinguir:

a) Anomalías de la tor.sion intestinal:


Ausencia de torsión;
Torsión incompleta;
Torsión en sentido anormal (sentido de las agu jas del reloj), acompafiada en
general de una inversión total de las víceras abdominales.

b) Anomalías de la fijación intestinal:


Ausencia de fijaciôn (persistencia <lel roesenterio común);
Fijación incompleta.
Pl''.R!TONEO

D.

S. ID.

S. d._
h. s.
1 - ---
•• •
,•
1
1

,
,••
----... .,, --- _e. P.
,,. ,
,,
,...,_ ..... ., ----
FIG. 805
Esquema del mcsocolon pélvico (según FREDET).
C. D., colon descendente. - e. r., colon ll!a.co. - e. P., colon pélv ico. - R. recto. - M. 1nr., mesentérlca.
10. terJor. - T. s., tronco da Ias slgmotdeas. - a. g. m., arterla cóUca lzquierda media.
1, rafa prim1t1Ya y 1)1.edta dei mesocolon pélyico; contlene la hemorroldl!-1 su ertor {h. s.J. - 2, raiz sec11n-
dar!a, del mesocolon que aJoJs la arter1a sigmo!dca !zqu!erda (5. g.l; en el ângulo <la separación de las dos r31c s
se Derclb8 la arterl.a sigmoldea. media ( &, m.) y, c erca de la raíz prirntilva, la sigmoldea. derecha (s. d.).

''
1


1---Dmb.
1

'
1
1
1
1

.......

A B e D
8o6 FIG.
Disposición del mesocolon pélvico según el nivel de la inserción parietal
de la raíz secundaria y la longitud del asa cólica (según Qut.Nu y DuvAL).
Omb., ombllgo. - Pr., prom on torio . - 1, raíz prlmltiV<L. 2, raiz secundaria. - A, rafa secundaria Im-
plantada alta. asa. c<ll1ca larga. - B, ra.fz secundaria 1mpJantada. alta, asa cólica corta. - C, raiz secundari3 tmplantada.
baja. asa cóllca larga. - D, raiz secundaria 1mplantada baja, asa cólica. cort a..
En el caso da A, el colon pélvico. es elevable y la :tosita lntcrslg:moldea. acceslble. - En J3, el colon pélvico no
es eleva.ble y la toslta dJfkilmenté aooeslble . - En e, asa cóllca larga, colon elevable, roslta àlt!cllmente accei,1-
ble. En D. e\ colon no es elevable y la toslta 1nacces.lble
PERITONEO DEL TUBO DIGESTIVO Y DE SUS ANEXOS 777

FIGS. 807 y 808


Corte paramedio que interesa el mesocolon pélvico.

FIG. 807. - Mesocolon largo y raíz alta FIG. 8o8. - Mesocolon corto y raíz baja
8. sacro. 8. sacro.
1. mesocolon que contrene la. arterla. stgmoldea.. - 1, mesocolon que oont1ene la. arterta stgmoldea. -
2, .i:os!ta. 111ters.!gmo!dea.. - 3, uréter. - 4, arter1a ht- 2, !oslta intersigmoidea. 3, urêter. 4. arterla. hl-
pogástrlca. pogástrlca..

o iL
_/3
10
f)-_ 7
f
6 _
6
E _
FIG. 809
Corte transversal esquemático que pasa por la fosita intersigmoidea
y muestra sus relaciones (según JONNESco).
L, vértebra lumbar. - O. ll., hueoo 111aco.
l, toslta lnterslgmoldea. - 2, colon illaco. - 5, mesocolon Hla.co. - 4, arterla. hemorroidal superior. - 5, a.r-
terla slg-mo!dea derecha. - 6, arterla slgmoldea med!a. - 7, arterla sigmoictea 1zquterda. - 8-, uréter 1-tquJerdo. -
9. arteria, 1Ha.ca prlmlttva.. 1zqu1erda. - 10, vsoaslliaco.
778 PERITONEO

e) Anomalias combinadas de torsión y fijación:


Fijadón de un asa que no ha experimentado la torsión:
Torsión anormal con ausencia de fijación;
Ausencia de fijadón con ausencia de torsión.

4. Evolución del peritoneo de las glándulas anexas al tubo digestivo


1.0 Peritoneo dei hígado. - El hígado es un mamelón emanado de la cara
ventral del tubo digestivo. Sabemos que está contenido en el mesenterio ventral,

E 1 4 5 F

3 Ao 2 v.c. 6
FIG. 810
Rotación y movimiento bascular del estômago. Basculación del hígado.
F, hígado. - E, estómago. - Ao., aorta. - V. e., vena ca.va interior.
1, epipl6n rr..enor que contiene la arterta hepática. - 2, llgamento hepatocaval. 3, mesogastrto posterlor que
contlene la ar';.erla esplénlca. - 4, trascavidad de los epiplones. - 5, ligamento suspensoriô. - 6, gran ca.vtds.d
peritoneal.

debajo del corazón, del que pronto lo separará el bosquejo diafragmático. Al


principio, el hígado ocupa en e1 abdomen un espacio relativamente enorme y en-
tra largamente en contacto con el diafragma sin interposición de perítoneo. Por
abajo y por detrás el hígado está ligado al tubo digestivo por el ligamento hepato-
entérico, parte posterior del mesenterio ventral, y por el mesenterio dorsal o meso-
gastrio primitivo (fig. 770). Por abajo y por delante el mesenterio ventral se detiene
delante del ombligo. Contiene las venas umbilicales, que pronto desaparecen total-
mente, excepto un segmento de la vena umbilical izquierda que llega a la cara
inferior del hígado.
Tres hechos esenciales caracterizan la evolución dei peritoneo hepático: a) la
aparición de la cavidad hepatoentérica; b) ei cambio de posición del higado y del estó-
PERITONEO DEL TUBO DIGESTIVO Y DE SUS ANEXOS 779
mago, que da una nueva orientación al epiplón menor; e) la tendencia del hígado
a separarse del diafragma) permitiendo la interposición del peritoneo entre él y la
pared y la formación de pliegues perítoneales o ligamentos.
a) La cavídad hepatoentérica (fig. 773) divide el meso del hígado en ligamento
hepatoentérico o epiplón menor y meso hepatocaval. El hígado recibe la arteria hepá-
tica y la vena porta por el ligamento hepatoentérico, que se extiende casi sagital-
mente de su hilio al estómago. El ligamento hepatocaval se extiende del pentoneo

V C. 2 (J

- L.d

FIG. 811
Cara anterosuperior del hígado. Esquema destinado a mostrar la continuidad
del ligamento coronarjo y el ligamento suspensorio.
L. d., lóbulo dereeho. - L, g., Lóbulo l2qulera.o. - V, e., ve-na. ca,va. w.te ior. - 1, liga.me-ato susIJensorlo. -
2, zona sln peritoneo del hfgada que corresponde al ligamento co,onarlo. - 3, 4, JJgamentos trianguJares detecho
e iz.guterdo.

- posterior, delante de la cava inferior, al hílio del hígado, pasan<lo a la derecha de la


cavidad hepatoentérica. Esta cavidad se abre a la derecha del celoma1 debajo del
ligamento hepatocaval, por el futuro hiato de \·Vinslow.
b) La rotación y basculación del estômago van acompafiadas de una desvíación
del hígado hacia la derecha; el epiplón menor se orienta en tonces en el sentido
frontal; conservará esta orientación en el adulto (fig. 810). El aumento de volumen
del estômago y del hígado llena casi el meso hepatocaval y en el adulto el hígado
viene a ponerse en contacto con la vcna cava inferior.
e) El hígado se separa del diafragma y cl pcritoneo se evagina en fondos de
saco entre el hígado y la pared. La cara superior y posterior del hígado se envolveria
completamente de peritoneo, sin la presencia de la vena umbilical por una parte,
780 PI!:Rl'rONEO

y por otra de la desembocadura de las venas suprahepáticas. La desembocadura de


las venas suprahepáticas o hepáticas eferentes se prolonga transversalmente por los
extremos cardiacos de las antiguas venas umbilicales. Estas formaciones vasculares
detienen la progresión del peritoneo. Finalmente, éste emite en la cara dorsal del
hfgado dos fondos de saco a una y otra parte de la vena umbilical izquierda, que
queda fl.otante en el borde libre del mesenterio ventral (hoz de la vena umbilical);
por otra parte, los fondos de saco peritoneales rodean sin pode-r-,r:eu nirse la zona de

Ao._,. _ 1
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E
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?!lo;""J Q'J_'S.F/!J,.
- 1,<C.:,, -===="> ;'------ - - - - fk- - p

FIG. 81
Situa,ión primitiva del páncreas: corte sagital del embrión (esquemática).
?, pá.ncreas, con: 1, su cabeza; 2, su cuerpo; 3, su oola. - CE, esótago. - E, est.ómago. - P. e., curvatura.
menor. - G. e., curvatura mayor. - R, ba:z.o. - D, duodeno. - Ao., aorta. - Mes. p., mesoga9tr{o posterior. -
4, tronco celiaco. - 5, arteria. esl)lén!ca. - 6, artoria coronarla estomáqulca. - 7, arteria hepática. - 8, círculo
a.rter1al menor de1 estóma.go. - 9, circulo arterial mayor.
xx, uu. eJca de los cortes de las figura:, síg:uientes.

adherencia del hígado a la vena cava y al diafragma (ligamento coronario y ligamen-


tos triangulares). En la parte inferior del ligamento coronario subsiste únicamente
un pliegue del antiguo meso hepatocaval. ·
La línea de reflexión del peritoneo entre hígado y diafragma es a menudo irre-
gular; en ella se abren pequenos compartimientos (bolsas frenicohepáticas, von BRUNN,
J.-L. FAURE).
Bajo la cara inferior del hígado pueden formarse pliegues tendidos del peritoneo
hepático a los órganos retroparietales (ligamentos hepatorrenal y hepatoduodenal;
ligamentos hepatosuprarrenorrenales externo e interno), limitando entre sí el receso
hepatorrenal de Luschka y Gerlach y la fosita hepatorrenal de Ancel y Sencert.
PERITONEO DEL TUBO DIGESTIVO Y DE SUS ANEXOS

2.0 Peritoneo dei páncreas. - La evolución del peritoneo pancreático es difícil


de representar; esta cuestión permaneció muy oscura hasta las investigaciones de
ToLDT, Roem, Hrs, LAGUESSE, etc. La complejidad de esta evohtción proviene de la
situación fronteriza del páncreas entre el territorio dei tronco celíaco y cl de la mesen-
térica superior. Solicitado en sentidos diversos por las modificaciones que experimenta
el peritoneo en estos dos territorios, el páncreas adquiere una forma irregular y una
situación compleja en medio de fascia.s de coalescencia múltiples. Sólo sefialaremos
los hechos esenciales: a) origen y situación primitiva del páncreas)· b) efectos en el
páncreas de las modificaciones de la región gástrica}· e) efectos en el páncreas de las
modificaciones del asa intestinal)· d) fenómenos de coalescencia peripancreáticos.

::::
:::
- -
9 ---- d d

Mes. p
6
6
,L-e--f- 3p

-+++-- - 1
A B
813
FIG.
Cortes horizontales siguiendo xx e yy de la figura 812.
Fig. A. - P, páncreas. - Mes. p.• mesogastrlo r,ostertor. - E, est6mago.
1. aorta. - 2. tronco cell,a.co. - 3, arteria esplénica. - 5, arteria. hepática. - 6, arterla coronarla estomáqulc&.
u. lado lzqu1erdo. - d, lado derecho.
F!g. B. - P, pâncreas. - Mes. p., mesoga.str!o J)Osterlor. - D. duodeno.
1, a.orta. - 2. arteria. hep;l.t.ica.

a) Origen y situaciôn primitiva del pâncreas (figs. 812 y 813). - El pâncreas


proviene de varios botones emanados de la pared duodenal. Estas botones acaban
por fusionarse y situarse en el mesenterio dorsal, en el mesoduodeno. El páncreas,
en este momento, tiene una dirección sagital, la cabeza junto al duodeno, la cola
dirigida verticalmente detrás del estómago, en el mesogastrio primitivo. La arteria
esplénica se suelda a la cara derecha de la cola del páncreas para subir al borde
posterior dei estómago. La arteria hepática pasa por el lado derecho del páncreas,
en la unión de la cabez.a y el cuerpo, para cruzar la región pilórica.
b) Efectos sobre el pâncreas de las modificaciones de la región gástrica (fig. 814). -
La rotación del estómago arrastra a la izquierda la cola del páncreas y la arteria
esplénica. El páncreas se acoda en ángulo recto a nivel de la arteria hepática; ésta
es la frontera de la plegadura; la cabeza permanece en el mesoduodeno (fig. 813); la
PERITONEO

cola se dirige horizontalmente al mesogastrio definitivo (fig. 814). La trascavidad de:


los epiplones, o bolsa mesogástrica, se abre entre la cola dei pâncreas y el estómago.

814 FIG.
Esquema que indica córno ·Ia rotación del estómago arrastra a la izquierda la cola del páncreas
con la arteria esplénica.
E, estómago. - P, páncreas. - Ao, aorta. - V. C., vena ava. - A. e., trascavldad de los €plpJones.
1, arteria esplénlca.. con.tenlda en el mesogastrio deflnlt\vo. - 2, arterla hepática. La fiech11, Indica el desarrollo
de la trascav!dad de los eplplones en el 3ent1do transversal.

e D
FIG. 815
Arrollamiento del ángulo duodenoyeyunal y la cabeza del páncreas alrededor de la arteria
mesentérica superior. Formación del páncreas menor de Winslow.
A, B, e, las d.lterentes etapas de la torstón. - P, páncreas. - D, duodeno.
1, mesenti\rica superior. - 2, pâncreas menor de Winslow.

e) Efectos en el páncreas de las modificaciones del asa intestinal. - La torsión


intestinal pone primero el duodeno en el plano frontal; con él, la cabeza del páncreas
se vuelve frontal y se orienta de nuevo en la prolongación de la cola. Por otra parte,
PERITONEO DEL TUBO DIGESTIVO Y DE SUS ANEXOS

e1 ángulo duodenoyeyunal. arrastrado por la torsión, pasa por debajo de la arteria


mesentérica superior, arrastrando consjgo una prolongación protoplasmática, el pân-
creas menor de Winslow. Así, una parte del mesoduodeno se desliza por debajo del
mesenterio. El mesa del duodenopáncreas adquiere una forma en espiral (fig. 815).
d) Fenómenos de coalescencía peripancreáticos.-Entre los fenómenos de coales~
cencia, unas ocunen detrás del páncreas y los otros delante.
a.) Coalescencias retropancreáticas (fig. 816). - La cabeza del pâncreas es presa
en la coalescencia del mesoduodeno. La hoja posterior de este meso se fija en e}

2
D
C.T

1
1'
-- C.D.-
1

C. T.
T D
FIG. 816
Coalescencias retropancreáticas.
T, cabeza.. - e, cuerpo. - Q, cola del pâncreas. [En grts oscuro, coalesoencta del mesoduodeno (tascla. de TrertzL
En grla claro, coaloocencla del mesogastrio 11osterlor (fasma mesogãstrlca}. E.n punteado negro, :iln coa.le:icencl&, la. cola.
del pâncreas queda móvll en e! epiplón pancrea.Hcosplénlco.] - D, duodeo.o. - C. A.• coloa a5cendente. - e. 'l'., co-
lon trammm!O. - e. D., colou descendente. 1, tronco cellaco. - 2, mesentérka sut}erior. - 3, raíz del epiplón t,a..n-
creaticoe5plénlco que. oontlene la. supertic!e àe secciõn de Ja cola. dei páncreas. - 4-, me30colon transverso. - mesenterlo.

peritoneo que cubre la vena cava, la aorta y la cara anterior del mesocolon descen-
dente. Esta zona de coalescencia tiene la forma espiral (3/4 de circunferencia) que la
rotación del asa intestinal ha impuesto al mesoduodeno. La fascia de coalescencia
correspondiente tiene el nombre de fascia de Treitz (véase la figura 795).
El cuerpo del páncreas, contenido en el mesogastrio posterior tapizado con la
boja posterior de la trascavidad, se suelda a la pareci posterior, es decír, al peritoneo
que tapiza los vasos prevertebrales., la pared lumbar izquierda y la parte interna
de la cara del rifión izquierdo. Por abajo, esta coalescencia se confunde con la que
baja de la raíz del mesocolon transverso. La fasda que resulta de ello se conoce con
el nombre de fascia mesogástriça por arriba y con 1a denominación de fascia de
Toldt por abajo.
PERITONEO

-
R 1' E 6 1 Ao. !3 VC A.C F
FIG. 817
I P e.ntoneo espl'e.mco.
R, bazo. - E, cstóm ago. - ;,.., e.. tra&<lavldad de los eplptones. - F, hígado. - Ao.. aorta. - V. e.. -vén&
cava. ln!erlor.
1, arteria esplénlca. contenida en el mesogastrlo definitivo donde se encuentra. la cola. det :pá.ncrea.s, 6. -
1 •. vaso corto. - 2, a:-terla hepática-. - 3, eplplón menor. - 4, !Jgamento 5uspensorJo. - 5, meso hepatocavaL

G.C.
Ep.p.s.
Ao. AC.
Ep.g.
Fm. 818
Desarrollo del bazo que rechaza la hoja izquíerda del mesogastrio. Coalescencia mesogástrica.
R, bazo. - E, eat ómago. - P, pâncreas. - Ao., aorta. - A. e., tra.scav1dad de los el)lplones. - G. e., cavt-
dad perltoneal mayor . - Ep. 1). s . , eplplón pancrea.tkospltl:nico que contlene la cola dol páncrea.s y la termlnactón
de la. arter!a esplênlca. - EJ). g. s., e1>lol6n gastrosplénlco. - Acc, mes., coa.le&eencia. m.esogástrlca..
PERITONEO DEL TUBO DIGESTIVO Y DE SUS ANEXOS

La cola del páncreas queda inrná"vil y está contenida cn la porcíón no soldada del
mesogastrio definitivo: el epijJlón pancreaticosplénico.
/3) Coalescencias prepancreátícas. - Una vez soldado el páncreas a la pared pos-
terior, toda una serie de otras formaciones peritoneales vienen a soldarse delante de él. Estas
formacioncs nos son v , a conocidas. Recordemos la coalescencia del me- senterio
común a la derecha de la mesentérica superior, la coalescencia de la raíz del
mesocolon transverso y el descenso secundaria de esta raíz (fig. Smi). Finalmente, la
bolsa epiploica que se desliza delante del mesocolon transverso y por encima de él
se suelda también delantc del páncreas.
Así se forma delante del páncreas, en la cabeza, toda una nueva serie de fascias
de coalescencia: fascia prepancreática submesocólica (fig. 816), debida a las coalescen"
cias del mesenterio común; fascia jJrepancreática supramesocólica, debida a las coa•
lescendas de la bolsa epiploica, el mesocolon transverso y et mesogastrio.

(E
D-ia,.
6 4 1 E
R 8
FIG. 819
Corte horizontal que pasa por el polo superior del bazo para mostrar la continuidad
de los ligamentos frcnicogástricos y frenicosplénicos.
R, bazo. - E., estômago. - CE, esófago. - Dia., diatrag-rna. - 1, ligamento rrenlcogástrico. - 2, Ugamtnto
trenic:osplénico. - 3, vaso cspténlco. - '1-, vaso corto. 5, ca vldad rnayor del pcrítonoo.

3.0 Peritoneo del bazo (figs. 817 y 818). - Para comprender la evolución del
peritoneo esplénico, hay que recordar que la arteria esp1énica es primitivamente
una arterja gástrica. La arteria esplénica, primero sagital en el mesogastrio primitivo,
se vuelve transversal después de la rotación del estómago. En el punto en que alcanza
la curvatura mayor, emite ramos que van al bosquejo esplénico (fig. 817). La bolsa
mesogástrica se insinúa entre la arteria esp1énica y el estómago y pone la aneria en
una formación peritoneal móvil, el mesogastrio definitivo, donde se encuentra la cola
del pâncreas. El bosquejo esplénico crece enorrnemen te y se pedicu1iza en la arteria
esplénica cubriéndose de un saco peritoneal; el peritoneo bajo el cual brota, se estira
en una lámina de dirección frontal que condene la arteria esplénica y sus ramas: es
e1 mesogastrio definitivo,
Las ramas de la arteria esplénica destinadas al bazo llegan a ser las más impor-
tantes. Continúan e1 tronco de la arteria esplénica y están contenidas entre dos bojas
peritoneales: hoja posterior del mesogastrio por detrás y hoja posterior de la bolsa
mesogástrica por delante; el conjunto constituye el epiplón pancreaticosplénico, así
denominado a. causa de la cola del pâncreas que en él se a1oja.
IV. - 26
786 PERITONI::.O

Las ramas de la arteria esplénica destinadas al estómago, las únicas pri mi ti -


mente importantes, se han hecho ahora secundarias; constituyen los vasos cort o: .
Se dirigen a la curvatura mayor entre las dos hojas peritoneales; por detrás, la hoja
anterior de la bolsa mesogástrica; por delante, el peritoneo que del bazo se di rige
a la curvatura mayor del estómago. Es el epiplón gastrosplénico.
Todo acontece como si el bazo se desarrollara bajo la hoja izquierda del mes.o-
gastrio definitivo cubriéndose con ella; está contenido en una espede de bolsa per-í -
toneal cuyo cuello se halla a nivel de la arteria esplénica (fig. 818).

1
D
R

--+----e- D
FIG. 820

Peritoneo de los polos superior e inferior del bazo.


E, estômago, - R_ bazo. - e. T., colon transverso. - e. D., colon descendente. - A. g., á..llgulo lzqu!ercto. -
n, diafragma. - l, 11gamento :trenlcos:plénico en contlnuidad con 1 ', ligamento frenlcogã.strico. - 2, eplpl6n gas-
trospléntco 3, epipl6n mayor. - li-, llgamen.to l'.rE'nicocól\co. - 5, Ugamento esplcnocúllco.

Tardíamente intervienen fenómenos de coalescencia: la hoja posterior del epi-


plón pancreaticosplénico se suelda al peritoneo parietal en una extensión mayor o
menor ( coalescencia mesa gástrica). Según la extensión de la coalescencia, la cola
del páncreas es más o menos móvH, y existe un fondo de saco peritoneal más o
menos profundo entre el bazo y el rifión ízquierdo. Cerca del polo superior del bazo,
la coalescencia se efectúa en una gran extensión; de ello resulta el ligamento frenicos-
plénico (figs. 8lg, 2, y 820, 1 y 1') en continuidad con el ligamento frenogástrico.
Cerca del polo inferior del bazo, la bolsa mesogástrica se continúa en el divertículo
iz.quierdo de la bolsa epiploíca; se recordará que la coalescencia de la bolsa epiploica
forma aquí el ligamento frenocólico izquierdo o sustentaculu.m lienis, y se comprende
la posible existencia de un ligamento esplenomesocólico (BuY).
DISPOSICIÓ>i DEL PERITONEO DIGESTlVO EN EL ADULTO

ARTICULO III

DISPOSICION DEL PERITONEO DIGESTIVO EN EL ADULTO

Pocos son los detalles que falta afiadir acerca de la disposición definitiva del
peritoneo que rodea el tubo digestivo y sus anexos. Este peritoneo comprende: 1.º, el peritoneo
visceral (ya estudiado); 2.º, el peritoneo de los mesas; 3.0 , el peritoneo de los
epiplones.
1. Peritoneo de los mesos
Modo de continuación dei peritoneo parietal con los mesos y de los mesos
unos con otros (fig. 821 ). - Una vez terminadas las coalescencías, sólo tres porciones
del tubo digestivo conservan su meso: el yeyunoíleon, el colon transverso y el colou
pélvico. Si no existiesen las vísceras, el peritoneo se extendería de un modo imple
y regular por la pared abdominal posterior como lo hace por la pared anterior. Pero
cncuentra los pedículos de estos diferentes órganos y los envuelve continuándose con
su peritoneo visceral. Hemos sefíalado que en algunos casos los cólones ascendente y
descendente se pediculiza.n en cierto modo y adquieren así un meso; como esta dis-
posición es más bien rara, y se describe en otros capítulos, la omitiremos. Describiremos,
pues, solamente el modo de continuación del peritoneo parietal con el mesenterio,
cl mesocolon transverso y el mesocolon pélvico.
a) En el mesenterio, eI peritoneo parietal, seguido de derecha a izquierda) tapiza
la cara anterior del colon ascendente y de sus vasos, y luego encuenLra a la derecha
d9 la línea media el pedículo mesentérico: se refleja sobre la boja derecha del
mesenterio, envuelve el yeyunoíleon, vuelve sobre la cara posterior e izquierda del
mesenterio y alcanza junto a la pared posterior el peritoneo parietal; éste se dirige_
delante de la columna vertebral y los grandes vasos, pasa por delante del colon des-
cedente adosado para cubrir el costado izquierdo y tapizar el resto de la pared
abdominal en este punto.
b) En el mesocolon transverso cl peritoneo, s guido de arriba abajo, se conduce
de modo diferente a la derecha y a la izquierda: a la derecha, el peritoneo, proce-
dente del hígado, tapiza la pared posterior, cubriendo la cara anterior del rifión
derecho y de la porción supramesocó1ica del duodeno; luego encuentra la raíz del
mesocolon, forma la hoja superior del mesocolon transverso, envuelve el colon trans-
verso, sube para constituir la boja posterior del mesocolon y se continúa con el
peritoneo parietal en la raíz dei meso. De aquí desciende, ta piza la pared posterior
y se continúa pronto con la boja derecha del mesenterio,
A la izquierda, exactamente a la izquierda de la arteria gastroduodenal, el peri-
toneo parietal se fusiona con la bolsa epiploica, es decir, con la hoja posterior del
epiplón mayor, pero entre ellos se interpone una fascia de coalescencia. El periwneo
recobra su independencia en el colon transverso: aquí se separa del epiplón ma-
yor, rodea el bord-e libre y la cara posterior del colou transverso, asciende para cons-
tituir la hoja inferior del mesocolon y se refleja, en la raíz del mesa, sobre el peritoneo
parietal que tapiza la tercera porción del duodeno, el ángulo duodenoyeyunal y la
cara anterior del rifíón izquierdo.
e) En el colon pélvico, el peritoneo parietal está constituido por la haja izquierda
del mesenterio. Seguido de derecha a izquierda y de arriba abajo, tapiza los vasos del
colon pélvico, formando la haja anterior del mesocolon pélvico. A lo largo del borde
libre de Ia S iliaca, el peritoneo envuelve este intestino, se refleja debajo de él y,
adosándose a sí mismo (hoja posterior del meso ), forma un fondo de saco que sube
por delante de la aorta entre 1a raíz primaria y la raíz sec:undaria del meso, la fosita
intersigmoidea.
788 PERlTONEO

11J 1 6,!2
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17 321811 28 3839 gfgJ2621 19 .!!O 25


frc. 8:!l
Disposición del peri toneo en la pared posterior del abdomen después de la ablación del
estómago, el hígado, el intestino delgado y e1 intestino grueso (scgún un modelo de His).
1. rcg!6n q,10 corresponde a la patte de h cara posterior d.e\ hf ado desprovlsta de peritoneo y que se apll
dlrectamente :iuato al diafragma (ligamento coronariol. - 2. ligamento triangular cterecho. - 3, ligamento trlan.·
guiar lzquierdo. - '>, región que corresponde a la. cara po,.ctcrior de la tuberosldad mayor (lel estómago dêsprovl3t0
<le peritoneo. - 5, cardlas. - 6, arteria corona\'ia estom;iqulca y su hoz. - 7, bazo. - 8, ep[p16n gastrosplénlco. -
9, arteria. esp:ll'\n!ça. - 10, pânçreas. - 11, trascavi!lad de los epiplones. - 12, vena. cava inferior que xecibe las
venas suprahepáticas. - 13, glândula suprarrenal derecha. - li\. part de la cara anterior del rliíón que conesponct
al hígacto. - 15, pedículo hepático (veria porta y col\'idor.:o). - 16, arteria gastroduoeienal. - 17, cara. cóllca del tinón
derc.,cho. - 18, porcJón descendente dei (lnodeno. - JS, rafz dei mesocolon transverso. - 20, extremo !n!erJor ãel
riiión izquierdo. - 21, ângulo duodC'noyeyu1rnl. - 22, superfil'ie> q_ue correspondc a! mes<Jco1on a cendente. - 23, rali
dei mesenter10. - 24, vasos mescntérlcos superiores. - 25, superflcie Que corresponde al mcsorolon descendente. -
26, mesocolon sigmoide, - 27, arterí<l mesentéric.a superior. - 28, recto. - 29, veH!l'a.
DlSPOSlClÓN DF.L PERlTOl\'E.O DIGESTIVO EN EL ADULTO

No llevaremos más adelante la descripción de los mesas del tubo digestivo: se


encontrará el estudio detallado del mesenterio y de los mesocólones en los diferentes
anículos de este tomo dedicados al A para to digestivo.

2. Epjplones

Los órganos del piso supraumbilical están reunidos unos con otros por repliegues
conjuntivovasculares tapizados de hojitas pcritoneales: los epiplones. Estos epiplones
son en número de cuatro: 1 .0 , el epiplón gastrohepdtico o epiplón menor; 2.º, el
2

Frc. 82.2
El peritonco, visto por la cara inferior <lel hígado.
Se ha levantado cl hJgado para mostrar bien su cara 1nferlor. Una sonda acanalada, lntroducida. en el hla.to de
Wlnslow, levanta cl eplplón gastrohepatico.
1, lóbulo derecho. - 2, lóbulo Jzuuierc!o. - 3, lóbulo cuadrado. - 4, lóbulo de Spiegel, visto por transparenc:la
a tr:1vts dei eplpion gaatro)lepãtlco. - 5, esêómag-o. - 6, duodeno. - 7, zona del cplplón gastrohfpát!w que contlene
el pediculo del hfg:ado. - 8, zona absolutam€nte transparente del mismo ep[plón, ctuo no cont.\ene vasos nl gra.sa
(pars f lacc1da ) . - 9, ligam ento hepatorrenal. - 10, rlii.ón aerecho. - 11, cápsula suprarrenal derecha. - 12, vesfoula.
t>íHa;r. - 13, vena umbilical. - 14, sonda aca.nalada que penetra, por e! hiato de W!nslow, en la trascavtdad de
los eplplones. ·

epiplón gastrocólico o epiplón mayor; 3. el epip-lón gastrosplém.co; 4. el epiplón


0
,
0
,

pancreaticosplénico.
Es notable que todos los epiplones converjan en el estómago: el epiplón pan-
creaticosplénico constituye una excepcíón, pero aparente nada más. Recuérdese que
al principio de desarrollo se ínserta en la curvatura mayor del estômago. Los epiplo-
nes ofrecen también un punto común; una de sus hojas está formada por el peritoneo
visceral que salta de .un órgano a otro; la otra hoja está formada par el perito-
neo interior de Ia trascavidad.
Consideremos ahora separadamente cada uno de los epiplones para dar una descripción,
más detallada de lo que hemos hecho hasta ahora, de su forma, de su dísposición, de sus
relaciones y de su contenido.

1.0 Epiplón gastrohepático o epiplón menor. - Si se levanta el hígado, se ve


que se tiende, reuniendo el hi io hepático a la curvatura menor del estómago, un

2
6
lJ

11 _ _ _ _ 12

15

Fie. 823
Corte transversal del tronco que pasa inmediatamente por encima del suelo del hiato
de Winslow (según FARAilE.UF),
1, 2, rir'iones derccho e 1z.qulerdo. - 3, 4, cápsulas suprarrenales. - 5, pllares del diafragma. - 6, cuerpo verteb-
ral. - 7, vena. cava inf'erior. - 8, aorta. - 9, vema porta.. - 10, pá.ncre s. - 11, hiato de Winslow. - 12, arteria.
esplénica. - 13, arter!a hepát!ca; segmrnto horizontal q_ue levanta el perltoneo del suelo dei hiato {hoz de líl-
arterla hep:iticaJ. - 14, p:i.ncrea en r lleve en la. trascavídad de los ep\plones. - 15, veskula. blUa.r, - 16, corte de la
arteria Mi,ãtlca en el punto en q_uo se hace ascendente. - 17, sección del epiplón menor. - 18, gran cavld.a.d peritoneal. - 19,
estómago. - 20, hfga do.

tabique orientado en el sentido frontal: el epiplón menor. El epiplón gastrohepático


tiene una forma groseramente cuadrilátera: se le pueden describir dos caras, cuatro
bordes y un con tenido.
a) Caras. - Las caras son: anterior y posterior.
DISPOSJCIÓN DEL PERITONEO DIGESTIVO EN EL ADULTO 791
a) La cara anteríor) plana, continúa la dirección de la cara anterior del estó-
mago; está, pues, tapízada por Ia. hoja anterior del peritoneo gástrico, dirigiéndose
transversalmente de izquierda a derecha. La cara inferior del hígado ( lóbulo cuadrado)
cae sobre ella como una cubierta y la disimula normalmente por entero.
/3) La cara posterior es igualmente plana. Forma la pared anterior del vestíbulo
de la trascavidad. El peritoneo que la tapiza está en continuidad, a la izquierda, con

3 18

15 4'
FIG. 824
Vestíbulo de la trascavidad de los epiplones con el hiato de "\Vinslow.
El ep!pl6n gastrohepátlco ha s[do 1ncldldo t rans versa.lm en te y e-rinado a la vez arrlba (segmento superior)
Y hacla abajo (segmento Jntertor) ; la parte m2s superior de este eplplón, que permanece, eu su lugar, est!\ levan•
lada coo el plco de una sonda acanalada; el hígaélo está muy reclinado hacla. arriba y a la derooha; por otra varte.
la curvatura menor dei estómago está atrafd8. adelanto y a la lzQ.uierda; un" flecna pasa. por el hiato de Winslow.
1, ec1t6mago. - 2, higado, con 2', vesfoula blliar, y 2", U1;amento redondo del hígado. - 3, !óhulo de Splegel.
- 4, 4, ep!IJlón gast rohep :ít lco. - 5, aorta. 6, vena cava 1nferlor. 7, páncrea1, (tüber omentale). - 8, hlato
ele W!ns/ow. - 9, ligamento duodenopancreá.tlcô, levantado por la arter!a hepática. - 10. ligamento gastropancreã,-
tlco, tendido por 11 y 11', arter\a y vena. coronarlas estomáqU1cas, - 12, tronco ceilaco. - 13, arterla hepática.
- a.rterta esplénlca. -15, arterta p116rica. - 16, vena porta. - 17, colédoco. - 18. 18, dos gangllos Unfé.ti-
cos. - 19, duodeno.

el peritoneo visceral posterior del estómago; a la derecha rodea el borde libre del
epiplón menor y se continúa con su boja anterior.
b) Bordes. - El epiplón menor tiene cuatro bordes: dos bordes viscerales (in-
serción en el tubo digestivo e inserción en el hígado); un borde parietal (inserción
diafragmática) y un borde libre ( borde derecho).
o.) La inserción en el tubo digestivo se efectúa en el duodeno, el estómago y el
esófago. La inserción duodenal es fácil de comprobar abajo y a la derecha en la
primera porción del duodeno. No se hace exactamente en el borde superior del
duodeno, sino en la parte más superior de su cara posterior. Hemos insistido en
esta disposidón al tratar del conducto colédoco.
La inserción gástrica se efectúa a lo largo de toda la curvatura menor, desde
el cardias al píloro. Aquí las dos hojillas del epiplón menor se separan sensiblemen te
para dejar lugar al círculo arterial de la curvatura menor y a las fonnaciones ner-
viosas, venosas y linfáticos correspondientes. Esta separación es bastante pronunciada
para que algunas úlceras gástricas puedan perforarse entre las dos hojas del epiplón
menor e infiltrar este epiplón de gases y líquidos. La arteria hepática y la arteria
coronaria estomáquica, nacidas del tronco celiaco, atraviesan la trascavidad levantando

J I
O I I
I
I

8 8 7 11
I 1

11t'o : :
121:a :
6
J
FIG. 8.25
Cara posteríor del hígado. Inserciones del ligamento coronario.
1, 16bulo derecho. - 2, lóbulo faqulerdo, - :5, lóbulo de Splegel. - 4, hoja superior dol ligamento oorona.rto.
- 5, hoja inferior del mtsmo Ugam(=nto. - 6, 1tona, ele la cara posterior del higado desprovlsta de :Derftoneo. -
7, vena cava Inferior, con 8, 8, dcsemb-Ocadura de las ,.-enas suprabepáttcas. - 9, sccclón del llgamento triangular
derecho. - 10, vena. porta. - 11, a.rterta. hepática.. - 12, conducto hepático. - 13, conducto cístico.

un pliegue del peritoneo parietal, que las acompaii.a hasta su penetración en el


epiplón menor. En estos dos puntos el borde visceral del epiplón gastrohepático está
unido al peritoneo posterior por un repliegue peritoneal de contenido vascular ( hoz
de la hepática, hoz de la coronaria). Estas dos hoces son fáciles de ver hu ndiendo
el epiplón menor y tirando de la pequena curvatura del estômago para extenderla
(figura 8.24).
La inserción esof ágica se efectúa en el borde anterior y derecho del esófago en
una extensión muy corta. Está profundamente oculta bajo el diafragma y es difícil
ponerla de manifiesto.
/3) La inserción en el hígado no se puede estudiar cómodamente con los órganos
in situ. Si se quita el hígado cortando el epíplón menor a ras del hilio, se puede.
por el contrario, ver fácilmente la reflexión del peritoneo del epiplón sobre el hígado.
Esta Iínea de re.flexión o raíz hepática del epiplón menor tiene Ia forma de una I.
DISPOSICIÓN DEL PERITONEO DIGESTIVO EN EL ADULTO 793
La porción transversal se engancha a los labios anterior y posterior del surco trans-
verso; se continúa a Ja derecha consigo misma formando el peritoneo vesicular.
La porción anteroposterior se inserta en ambos labios del surco anteroposterior iz- quierdo
(surco del conducto venoso). Se continúa por delante con el peritoneo del ligamento
suspensorio y por detrás con el del ligamento coronario (fig. 8 5). Las dos porciones sagital
y transversal de la raíz hepática del epip1ón menor circunscriben entre sí un ângulo
diedro abierto a la derecha y abajo. Aquí L1 hoja derecha del epi- plón se refleja sobre
el lóbulo
de Spiegel y lo tapiza.
1 ) La z'nserción diafrag-
mática o borde superior del
epiplón menor es muy corta.
La boja anterior y la boja
posterior se reflejan respecti-
vamente por delante y por
detrás sobre el diafragma. De
ello resulta un rcpliegue al
que se da el nombre de liga-
mento frenicoesofágico. Esta
formación marca el 1í mi te
p0sterior del lóbulo de Spie-
gel. A

8) El borde libre o bor-


de derechoJ casi vertical, está 4' 1
muy engrosado por el paso
en su interior de los elemen-
l!L,
tos del pedículo hepático. Por
arriba se prolonga hacia la
derecha para rodear el con-
ducto cístico y la vesícula.
Este borde forma el labío an-
terior del hiato de Winslow;
a su nivel el peritoneo co- u, B 10
mienza a invaginarse en la
FIG. 826
trascavidad.
e) Constitución y conte- Hiato de Winslow y epiplóo gastrohepático: A, vistos
por su cara anterior; B, vistos en un corte horizontal.
nido.- Lasdos bojas perito-
(L a lfnca xx de Ja figura A lndlca E'I plana seg1ln el cual se ha. he ho
neales que constituyen el epi- el corte r€presen tado en la !lg ura B.)
plón menor están separadas 1, cuer:po vertebral. - 2, epiplón B'3StrohepátJco, con: a, conducto co-
lédoco: b, 1·ena porta; e, arteria hepâtJca. - 3, lóbulo de Splegel, cnb-ler-
por cierto espesor de tejído to por delan te por el epipl6n gastrohepá t ico. - .3, e\ mlsmo, corta.do
t ran sYer s alm e nt e y rodeado por e\ peritoneo. - 4, ,rliión derecho. 4',
conjuntivo y adiposo. Este te- su cort.i. - 5, c2,psula. suprarrenal derecha. - 5', su corte. - 6, vena.
Inferior. - 7, aorta. - 8, cápsula suprarrenal lzqulerda. - 9, ri• üón
jido adiposo es particular- cava lzq_uterdo. - 10, trascavidad de los epiplon;,s. - ll, hl.,.to de Wlns.- low. -
12, hofa. parietal del peritoneo, tapizando la pared abdom!nll.1 posteriar. -
mente abundante en algunos 13, 1Jgamento he pat orr en al. -14, primera pordón dei duodeno.
sujetos ( epiplón graso). Por
el tejido conjuntivo caminan vasos y nervios. La repartición de estos diferentes ele•
mentas en el epiplón menor es muy desigual. Es clásico distinguir tres zonas en el
epiplón gastrohepático (ToLDT): derecha, media y superior. La zona derecha) gruesa,
correspondiente al borde libre y por la que caminan los elementos del pedículo
hepático (arteria hepática, vena porta, conducto hepatocolédoco, linfáticos, fiktes
nerviosos), constituye el ligamento hepatoduodenal de algunos anatomistas o pars
pediculosa (fig. 826). El dedo, introducido en el hiato de Winslow levanta este liga-
mento y permite estudiar, atravesando la haja anterior del epiplón menor con la
sonda acanalada, 1a disposición del pedículo hepático; la vena porta, ancha y azu-
794 PERITOi\'EO

lada es el órgano más posterior; sobre ella descansan la arteria hepática por delante
y a la izquierda, el colédoco por delante y a la derecha. El colédoco está más pró-
ximo al borde libre del epiplón menor que el lado derecho de la vena porta, sobre
todo cuando el dedo pane en tensión el pedículo hepático.

FIG.
Delantal de los epiplones, visto c<m situ» previa abertura de la cavidad abdominal.
A, hígado, erlnado nacia ai:rtba. - Il, vesícula biliar. - C, estómago, - D, bazo, erlnado hac.!a. tuera.. - E,
duodeno. - F, eplplón mayor. - G, paredes del abàomen erlnada.'l hacla abaJo. - H, clegO. - I, colon ascendente.
- J, colon transverso, - J{, colon de:,cend en te. - L, :i'rI, colou sigmoide.
1, aorta. - 2, tronco celüwo. - 3, artert:1 corona ri a estomáquka. - 4, arterla esptén!ca. - 5, arterla, hei:ia-
t!ca. 6, arteria p1\6rica. - 7, arter!a cística. - 8, gastroep\ploica d recha. - 9, gastroe.ilploica izquierda. -
10, 10, ramos arterlales del el)lplón mayor.

La zona media del epiplón menor es extremadamente delgada, y deja ver por
ttansparencia el dedo introducido por el hiato en el vestíbulo de la trascavidad (pars
flaccida). Aquí las dos hajas peritoneales del epiplón menor están generalmente fusio-
nadas y a veces fenestradas. El nervio gastrohepático (LATARJET y WERTHEIMER) es
visible en la parte superior de la parte fláccida (véase Nervios del hígado). Algunas
venillas caminan también por aquí; pertenecen al grupo de Ias venas portas acce-
sorias (SAPPEY).
795
La zona superior o pars condensa une la región cardioesofágica al hilio hepático;
está tensa, es gruesa y tiene aspecto aponeurótico. Ramos del neumogástrico izquierdo
que van al hígado y al estómago contribuyen a darle este aspecto.
En su conjunto, el epiplón menor es poco sólido; no debe su resistencia sino a
los órganos vasculonerviosos contenidos en su interior. Las tracciones ejercidas sobre
el estómago o el- hígado se hacen, pues, no sobre el epiplón menor, sino sobre los
vasos y los nervios del pedículo hepático y sobre los nervios neumogástricos. Esta no-
ción tiene grandísima importancia desde el punto de ·vista quirúrgico (shock) en las
operaciones sobre el hígado o sobre el estómago.

2.0 Epiplón gastrocólico o epiplón mayor. -El epiplón gastrocólico o epiplón


mayor aparece en el adulto como un largo repli'egue dei peritoneo que parte de la
cuvatura mayor del estómago y desciende más o menos en la cavidad abdominal,
adhiriéndose al colon transverso.
a) Aspecto. -El epiplón mayor tiene el aspecto de una ancha capa que descien-
de por detrás de la pared abdominal anterior y cae delante dei paquete intestinal a
la manera de un delantal (delantal epiploico).
Su aspecto es de los más variables: en el nifio es delgado, transparente y deja
ver los vasos que lo surcan. Entre las mallas vasculares se infiltran algunas masas
adiposas blanquecinas. En el adulto el epiplón sólo es delgado en los sujetos flacos;
en los obesos es grueso y pesado; una grasa amarillenta se acumula en él en lobulillos
voluminosos y oculta completamente la disposición de los vasos.
LaS dimensiones son igualmente variables. Existen dos tipos extremos: el cpiplón
puede ser corto, simple franja de algunos centímetros de longitud colgada del colon
transverso; en este caso el epiplón no existe, por decirlo así. Generalmente es muy
largo, desciende hasta la proximidad del pubis y puede penetrar en la cavidad pélvica,
introducirse en los orificios berniarios, etc, Esta longitud extrema está asociada a
una gran movilidad: el epiplón puede así dirigirse a cualquier punto de la cavidad
abdominal, para obliterar una herida visceral o parietal o circunscribir por adherencias
un proceso infeccioso. Se sabe el admirable papel que desempefia el epiplón mayor
en la defensa del peritoneo contra la infección; este papel bace de él un auxiliar pre-
cioso para el cirujano que sabe utilizarlo.
Su forma está subordinada a su longitud: cuando es corto, el epiplón mayor
está festoneado y es casi cuadrilátero; cuando es largo, es semicircular y su borde
libre se redondea de un lado al otro.
b) Constitución anatómica. -La embriología y la disección nos muestran que
el epiplón mayor está formado de dos láminas peritoneales que comprenden cada
una dos hajas: la lámina descendente, posterior o directa, y la ldmina ascendente,
anterior o refleja, Sigamos su trayecto en un corte sagital: sabemos que la lámina
directa parte en el embrión del mesogastrio posterior; desciende por delante del
mesocolon transverso y luego del colon transverso j se refleja más o menos bacia
abajo para volver a subir y volverse lámina anterior, yendo a fijarse en la curvatura
mayor del estômago, a la que envaina entre sus dos bojas. Cada lámina está formada
<le dos hojas: hoja exterior, perteneciente al mesogastrio, y hoja anterior, que pcr-
tenece al saco epiploico, es decir, a la trascavidad (fig. 8 8).
Hemos visto que la lámina directa se reúne al mesocolon transverso y, por otra
parte, entra parcialmente en coalescencia con la lámina refleja. Por consiguiente,
la constitución del epiplón mayor en el adulto es fácil de comprender; la parte
inferior es más o menos gruesa, pero no contiene ya la cavidad que la excavaba en
el embrión: es indisociable. La superior, por el contrario, se desdobla: la haja ante-
rior llega a la curvatura gástrica mayor: es el ligamento gastrocólico} y la hoja pcste-
rior llega al mesocolon transverso; entre ellas se excava la prolongación inferior de la
trascavidad.
796 PERITO::',IEO

La línea que confina por abajo la trascavidad, es decir, la línea de coalescencia


de las dos hajas, no es regularmente transversal (véase Inserciones del epiplón).

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A B
FIG. 828
Evoludón de la trascavidad de los epiplones, el colon transverso y el mesenterio primitívo.
Cortes que pasan a la derecha de la línea media antes y después de las coalescencias perito-
neales {en parte, según LABAN).
Antes de la coalescencia Después de la coalescencia.
1, hígado. - 2, pr!mera 1iorct6n dei duodeno. - 3, l, hígado. - 2, J.)rlmera p<>rclón del duodeno. - 3,
cuerpo del páncreas. - 3', rabeza del páncreas, - 4, cuerpo àel pá.n.creas. - 3'. cabeza del páncrear.. - 4,
colou transverso. - 5, torcera, porci6n del duodeno. - colon transverso. - 5. tercera porción de duodeno. -
6, colon ar.ccn dcnt e. - 7, trnscavidad de los epiplo- 6, co1on a scen dent e. - 7, trascavidad de los eplplo-
nee. - 8, ,;1;:ilp!6n menor. - 9, hoJa anterior dei ep[, nes. - S, <'DlPlón m en or . - 9, haja anterlor dei epl-
pl6n mayor que contiene la arteria gastroeplplôlca de- plón mayor que contienG la arterla, gastroepiplotca de-
recba a eplploica an terlor . - 10, boja posterior det recha o ep!ploica anterior. - 10, haja posterior dei
eplDlón mayor que contiene en su interior la. arterla cplplón mayor que contiene en su InterJor la arterLa
6Piplolca. 1zquierd.a o epiploléa. posterior. - 11, arterl.a apiploíca izquierda o epiplotc a. 'C)ostertor. - 11, arterla.
hepá.ttr:a.. - 12, mesocolon trani;vcrso qua contlene la hepâtica. - 12, fascia de coalescencia entre la hojz.,
arteria cóllca medla. - 13, rnesoduodeoo pancreát1co posterior del eptplón ma.yor y la cara superior dcl me-
que contiene la arteria pancreatlcoduodenal superior. socolon. transverso primitivo. - 13, fasçla de coa.ks-
cencia retroduodenopancreittca que constJ tuye la fasc!a
de 'I'reitz. - 14, rascra de coalescencla. mesenterico-
duodena1.

e) lnserciones del epiplón mayor. - En el borde libre y en los dos extremos


derecho e izquíerdo, las láminas anterior y posterior del epiplón mayor se continúan
una con la otra. En el borde posterior, adherente-, toman inserciones separadas que
hay que describir en detalle.
DISPOSICIÓ:--J DEL PERITONEO DIGESTIVO E), EL ADULTO 797
La lámina anterior se inserta en el estómago, a lo largo de la curvatura mayor,
desde el píloro hasta el epiplón gastrosplénico, con el que se continúa. A la derccha,
la inserciôn se prolonga por el borde inferior de la_ primera porción del duodeno, y
al Uegar aquí se detiene, generalmente en el punto por donde pasa la arteria gastro-
duodenal (\VIART).
La lámina posterior se inserta cn el colon en la unión del rereio anterior con el
tercio media de la circunferencia cólica. Sus dos hojillas no se desdoblan para en-
vainar el colon; se fusionan entre sí y se pegan a la cara superior del colon transverso
y de su meso. La haja superior del mesocolon transverso definitivo es, pues, de
hecho la hoja inferior de la lámina refleja del epiplón. Así el epiplón parece inser-
tarse en el colou transverso; en realidad es una inserción secundaria, consecutiva.
Es posible separar el epiplón del colou transverso (maniobra del desprendimiento
coloepiploico) y penetrar así en la trascavidad, reconstituyendo la disposidón primitiva
del epiplón.
Las inserciones del epiplón mayor ofrecen algunas particularidades en sus dos
extremos derecho e izquierdo. A la derecha, el epiplón se detiene en la primem
porción del duodeno: el borde libre del ligamento gastrocólico debiera, pues, extcn-
derse del duodeno. En realidad hay casi siempre coalescencia en este punto; el
divertkulo derecho de la hoja epiploica desaparece y el ligamento gastrocólico fusiona
su extremo derecho con la cara anterior del mesocolon transverso. Esta disposición
expone al operador que atraviese la parte derecha del ligamento gastrocólico a herir
los vasos del colon transverso.
El extremo izquierdo del saco epiploico forma, como a la derecha, un divertículo
que alcanza la pared abdominal por detrás y a la izquierda del ângulo cólico iz-
quierdo. La hoja <lirecta de este divertículo se fusiona con el ângulo esplénico y la
pared y forma d ligamento frenicosplénico, sobre e1 cual descansa el polo inferior
del bazo: de ahí el nombre de sustentaculum lienis que se le da a veces. La cavidad
del divertículo izquierdo se oblitera en el nacimiento.
d) Vasos del epiplón mayor. -El epiplón mayor tiene una irrigación muy rica,
ciertamente superior a las cxigencias ele su propia nutrición y que parece estar cn
relación con sus funciortes de defensa.
a) Arterías del epiplón mayor (figs. 829 y.830). -Estas arterias fueron estudiadas
en otro tiempo por HALLER. Su descripción, reproducida en nuestra época por Rw-
BRANCO, LERICHE y VILLEMIN, ha quedado por mucho tiempo clásica. Scgún HALLER,
las arterias epiploicas descienden verticalmente del arco arterial descrito por las
gastroepiploicas derecha e izquierda a lo largo de la curvatura mayor. De diez a quince
arteriolas descienden al epiplón y se anastomosan en red. La primera arteria nace
en la región pilórica y la última, nacida del extremo izquierdo de la curvatura
mayor, recorre los bordes del epiplón mayor y se anastomosa a veces en arco a lo
largo del borde libre. Esta descripción no parece exacta, En efecto, existen dos arcos
anastomóticos, uno formado por la anastomosis de las dos gastroepiploicas a lo largo
de la curvatura mayor del estómago, anastomosis que W1::--rsLOW describía con el nombre
de gastroepiploica media; el otro, entre los vasos epiploicos. Pero el punto interesante es
comprobar que cada boja del epiplón mayor tiene en cierto modo su irrigación particular
(fig. 829, A y B). Importa conocer cuáles son las relaciones de los vasos con las hajas
peritoneales del epiplón mayor. Este estudio lo efectuó ya con exactitud :Marcelo
ARNAUD (1927). Examinemos de dónde procedeu los vasos.
La arteria gastroep,iploica derecha avanza por la lámina epiploica anterior hasta
su anastomosis bajo la curvatura mayor. Desde su llegada al epip1ón mayor, abandona
una arteriola importante, el potente ramo epiploico derecho. Este ramo va hacia
abajo y afuera por 1a cara anterior dei delantal epiploico y l.uego pasa a la lámina
posterior para unirse a un ramo potente del lado opuesto.
PERITONEO

La arteria gastroepiploica izquie dá está comprendida en la lámina posterior del


epiplón mayor. Da origen, después de haber abandonado los vasos cortas, al gran

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FIG. 829
Esquema que indica cómo la rotación del estómgao arastra a la izquierda la cola del páncreas
y del mesenterio, examinada en un corte sagital y medio (en parte, según LABAN).

Antes de la coalescencia. Después de la coalescencia.


E, estõmago. - e. T., colon transverso. - D•, ter• E, est6mago. - C. T., colon transverso. - D', ter-
cera porclón dei duodeno. - 1'. G., intestino delgado. cera porcíõn ctel dUôceno. - T, G., intestino de:lgado.
l, trascavldad de los eplplooes. - 2, epiplón mayo,, l, trasc,widad de los epiplones. - 2, epiplón mayor.
- 3, mesoC"Olon transverso que contiene la arteria me- - 3, meso olon uansver><o q1.1e oontiene la arterla me-
socõllca transversa. - 4, mesenterio que contlene la socoUca transversa. - 4, mesenterio que contlent.> 12.
mesentêrica superior. - 5, cuerpo dei páncreas. - 6, cabeza mesentérica superior. - ô, cuerpo del pâncreas. - 6,
dei pâncreas. - 6, mesoauodeno q_ue conttene ja cabeza dc1 J)áncreas. Es fãcll reconocer los Yasos, las
a.rtena pancreaticoduodenal Inferior. - 7, arter!a ('0- tineas indican Jas coakscen.c!as efectuadas. - 7, coates. c-
rona,·\a estomá(J.uica. - 8, arterla gastroeplplolca de- encia. parietal del mesogastrlo .IJOSter!or. - 8, faseia de
recha. o e:piploica anterior. - 9, arter1a espléntca. -- coalescencla entre el mesocolon transverso y la lámln2.
10, arter!a de la curvatura mayar. - ll, arteria gas- posterlor ctel eplplóu mayor. - 9, fascla de côalescencb.
t roepiplo1ca Jz()uierda o ep1plo1ca posterior. - 12, ao rt a. que forma la. fascla de Treitz. - 9', fascia. d!! coales-
Las flechas !ndlcan los senos. La más elevada penetra. cencia prepancreá.tica. - 10, colaescenc!a complemen-
en el seno suomesocóHco, la segund a, r,eoetr;i. en el seno taria retrog-ástr!ca. - 11, coalescencla complementar!:!.
submesenté:·1co y la, tercera, es dec!r, la. más inferior rc t,romesocõlica .
(a. la derecha), penetra en el seno s u bmesod110den -al.

ramo epip1oico izquierdo que permanece en el delantal posterior y va a umrse con


el gran ramo epiploíco derecho, para formar el arco subcólico contenido en el liga-
mento gastrocó1ico. Existen, pues, dos arcos, uno subgd.strico y otro subcólico, de los
DISPOSICIÓN DEL PERITONEO DIGESTIVO EN EL ADULTO 799
que parten las arteríolas. La vascularización de la lámina anterior del epiplón mayor
está de este modo asegurada por las dos arterias gastroepiploicas que abandonan
vasos filiformes, de los cuales unas sou largos, es decir, descienden hasta el borde
inferior del delantal epiploico,_ y los otros cortas, agotándose en la parte superior.
La dirección de estas arteriolas es vertical y ligeramente oblicua de derecha a izquierda.
La lámina posterior o lâmina directa del epiplón mayor -está irrigada por los
Yasos que procedeu de la anastomosis de las dos grandes ramas epiploicas (figu-

FIG. 830
Vascularización del ..epiplón mayor.
1, tronco celiaco. - 2, arterla hepática. - 3, arterJa e:,plênlca. - 4, arterta gastroepiploica derecha. - 5.
arterla g-astroeplploica lzquie,da. - 6, gran ramo eplpioico derecho. - 8, g-ran ramo epiplolco izqulerdo. - 8, arco
anastomótico inferior. - 9, 9, 9 (en Hneas llenasl, vasos para la hoja anterlo,. - 10, 10, 10 (en lfnea!! de pun·
tGs), vasos para la. hoja posterior.

ra 829, A y B). De esta asa parten ramos descendentes, en número variable, que se
ramifican en una infinidad de pequenos vasos destinados a los festones del borde
libre. De la concavidad del asa anastomótica parten finos ramos ascendentes, que
terminan en la porción de la lâmina directa fusionada al mesocolon transverso.
Como se ve, la vascularización arterial de las dos láminas epiploicas queda pro-
bablemente tan independicnte en el adulto como lo era en el curso del desarrollo:
arco subgástrico de las gastroepiploicas en la hoja refleja o anterior y arco subcólico
en la boja directa o posterior. Todas las arteriolas son filiformes,
800 PERlTONEO

/3) Venas. - Las venas, mucho más voluminosas que las arterias, s1guen el
trayecto de éstas. Son valvuladas; el reflujo es, pues, imposible. Las venas de la cara
anterior desembocan en el arco anastomótico de las dos gastroepiploicas, después de
haberse unido a menudo dos a dos (convergencia en Y) y después de haberse anas-
tomosado también a menudo a una y otra parte con las ramas similares de las Y
próximas. (MARIAU). Las venas de la cara
posterior desembocan en la anastomosis de
4
los grandes ramos venosos epiploicos.
Como se ve, las venas de la hoja ante-
rior terminan directamente en el sistema
porta, mientras que las venas de la cara
posterior son tributarias del sistema esplé-
níco. El tronco de la ,,ena gastroepiploica
izquierda, después de haber recibido las
venas cortas y el gran ramo epiploico iz-
quierdo, es muy voluminoso. Termina en
la vena esplénica después de haber recorri-
do el ligamento gastrosplénico; está situado
en un plano posterior a la arteria.
No parece, al contrario de la opinión
clásica, que las venas del colon y dei meso-
colon desemboquen en las venas epip1oicas.
Las dos formaciones, el mesocolon y el epi-
plón mayor, conservan su independencia
vascular. Notemos que la circulación venosa
es más importante o, mejor dicho, más des-
arrollada que la circulación arterial. La ci-
rugía ha utilizado la abundancia de esta
red venosa para establecer la derivación san-
ê,IJ guínea y constituir un sistema porta acceso-
rio suturando el epiplón mayor a la pared
abdominal: es la operación de Talma pre-
conizada en ciertas cirrosis del hígado. Se
ha intentado igualmente la revasculariza-
Epiplón gastrosplénko; vista anterior c.ión del miocardio (angina de pecha) o del
(recién nacido). rifíón (hipertensión arterial) Por el epiplón
1, bazo, con : l', su borde anterior; l", su cara. an- mayor: la cardio y nefroomentopexia.
terointerna. y l ' ", su hlHo. - 2, tllbCrosldad mayor
drl estómago. - 3, epipJ(in isastrnsplénico. - 4, liga. e) Linfáticos. - El epiplón sigue la di-
mento frenogãstrko, que contínúa. por arriba. el eplpJón
gastrospléntco. - 5, eptnlón gastrocõllco, que continua rección de los vasos para llegar a Ias esta-
por abaJo e! ep!pl6n gastrosplénico. - 6, trascav!dad
de los eplplones, con 6', su borde izquler do . - 7, dia• ciones ganglionares. Los linfáticos de la
fragma eriuado hacla arriba y afuera.
Iámina inferior parecen terminar en el gru-
po subpilórico dé los ganglios del estómago, después de haber atravesado pequenos
ganglios, variables en número y disposición, contenidos en la lámina anterior. Existen también,
en el 20 po:r 100 de los casos (PmRIER y CuNÉO), ganglios escalonados debajo de la
curvatura mayor gástr ica, en el cuerpo del estómago y en la base del epiplón mayor. os
troncos colectores de estos ganglios akanzan los ganglios retropilóricos o directamente los
ganglios de la cadena hepática principal. Algunos de el1os pareceu terminar en los
ganglios mesentéricos superiores siguiendo la vena gastroepiploica derecha (confluente
portal).
La hoja posterior no posee estaciones ganglionares. Los linfáticos terminan en
los ganglios de la cadena pancreaticosplénica.
No hay anastomosis linfáticas entre el epiplón mayor y el mesocolon transverso.
El lector debe consultar los tratados de HISTOLOGÍA y de EMBRIOLOGÍA para seguir
DISPOSICIÓN DEL PERITONEO DIGESTIVO EN EL ADULTO 801

la evolución estructural del epiplón, primero epitelial y luego epitelioconjuntiva, y


cuya trama, al principio llena, se agujerea y fenestra ( epiplón epitelial, epiplón no
f enestrado, epiplón fenestrado).
Los nervios se estudiarán más adelante con los nervios del peritoneo.

3.0 Epiplón gastrosplénico {fig. 831). -Denominado también epiplón medío, une
la tuberosidad mayor del estómago a la cara interna del bazo.
a) Forma y relaciones. - El epiplón gastrosplénico, de forma irregularmente cua-
drilátera, ofrece dos caras y cuatro bordes.
a-) Caras. De estas dos caras, una es. anterjor y la otra posterior: Ia primera
constituye una porción de la pared de la ca vidad peritoneal mayor y, por lo tanto,

Re ..,. _ Re

:5
J
_ _ Ra
_-v"'"' _A.C.
2
-'PMMr- •

FIG. S:;2
Trascavi<lad de los epiplones cn el adulto.
La Darte del mcsogastrio posterior que cont!rne el pâncreas s ha. soldado a. la pared abdominal posterior: se
han formado los dos epiplcmes pancreaticosplénlco y gastrospJénJco. El baw está pe<Jic ullzado .
E, ostómago. - F. hfgado. - Re, Re, riiioncs. - Ra, bazo. - P. pã:ncreas. - A. e., trascavldad.
1, epiplón menor. - 2. ep!pl6n ira;;trosplénlco que contteJJe los ,.asos cortos. - 3, epip16n pancreat1cosplénlCO,
- 4, aorta. - 5, arterla esplénica. - 6, vena porta. 7, vena cava.. - 8, arter!a. J1epá.tlca. - 9, colédoco. - 10,
llga.mento &uspensorío uel higado.

se encuentra en re1ación con la cara anterointerna del bazo o con la porción torácica
izquierda de la pared abdominal anterior y la veniente anterior del diafragma; la
segunda limita, en el intervalo comprendido entre el estômago y e1 bazo, la tras-
cavidad de los epiplones.
ff) Los cuatro bordes se distinguen en interno, externo, superior e inferior: el
interno corresponde a la tuberosidad mayor del estómago; el externo, al hilio del
bazo; el inferior se continúa con la pcrción izquierda del epiplón mayor; el superior
se continúa con la porción correspondiente del ligamento frenogástrico, que se extiende
de la tuberosidad mayor del estómago a la cara inferior del diafragma.
b) Contenido. - Sabemos que los vasos cortos y la arteria gastroepiploica izquier-
da caminan entre las dos hajas del epiplón gastrosplénico. Conocemos el trayecto de
estos vasos (véase Bazo, Estómago). También existen algunos linfáticos y filetes ner-
viosos, por otra parte muy diHciles de distinguir.