BAB I

STATUS PENDERITA NEUROLOGI

1.1. IDENTIFIKASI
Nama : Ibu. II
Umur : 56 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Ki Marogan Lrg Kepandean, RT 46/09, Palembang
Agama : Islam
MRS Tanggal : 18 Mei 2019

1.2. ANAMNESA (Autoanamnesis) (Tanggal 22 Mei 2019)

Penderita dirawat di bagian syaraf RSUD Palembang BARI karena tidak
bisa beraktifitas yang disebabkan karena kelemahan pada lengan tangan dan
tungkai kanan yang terjadi secara tiba-tiba.
± 4 jam SMRS, saat penderita bangun tidur, tiba-tiba mengalami
kelemahan pada tungkai dan lengan kanan secara tiba-tiba tanpa disertai
penurunan kesadaran. Saat serangan, penderita merasa sakit kepala, Penderita
mengalami kejang ± 30 menit, kejang dimulai dari lengan kanan dan menjalar ke
tungkai kanan, saat kejang lengan penderita gelonjotan. Tidak ada gangguan rasa
pada sisi yang lemah, diikuti rasa baal, nyeri, kesemutan dan lain-lain. Pada sisi
yang lemah, anggota gerak sulit untuk dikendalikan karena sulit untuk
dikendalikan karena terus menerus bergerak. Kelemahan pada lengan kanan dan
tungkai kanan dirasakan tidak sama berat. Sehari-hari penderita bekerja
menggunakan tangan kanan. Penderita masih bisa mengungkapkan isi pikirannya
secara lisan, tulisan maupun isyarat. Penderita dapat mengerti isi pikiran orang
lain yang diungkapkan secara lisan, tulisan, dan isyarat. Saat bicara mulut
penderita tidak mengot dan bicara tidak pelo.
Saat serangan, penderita tidak mengalami jantung yang berdebar-debar
disertai sesak napas. Penderita tidak sering mengeluh sakit kepala bagian
belakang yang timbul pada pagi hari dan berkurang pada malam hari. Penderita
tidak pernah mengalami koreng di kemaluan yang tidak gatal, tidak nyeri seerta

1
 2

sembuh sendiri. Penderita tidak pernah mengalami bercak merah yang tidak gatal,
tidak nyeri serta sembuh sendiri pada kulit. Penderita tidak pernah mengalami
nyeri pada tulang panjang. Penderita tidak pernah mengalami keguguran pada usia
kehamilan lebih dari 16 minggu.
Penderita mengalami keluhan seperti ini untuk yang pertama kalinya dan
serangan ini adalah yang pertama.

1.3. PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 22 Mei 2019)

Status Praesens Status Internus

Kesadaran : E4M6V5 Jantung : BJ I & II normal,
murmur (-), gallop (-)
Gizi : Cukup Paru-paru : Vesikuler (+),ronkhi(-),
wheezing (-)
Suhu Badan : 36,5C Hepar : tidak teraba
Nadi : 88x/menit Lien : tidak teraba
Pernapasan : 24x/menit Anggota gerak : akral hangat
Tekanan Darah : 140/90 mmHg Genitalia : tidak diperiksa

Status Psikiatrikus
Sikap : Cukup Ekspresi muka : Wajar
Perhatian : Ada Kontak psikis : Ada

Status Neurologikus
KEPALA
Bentuk : Brachiocephali
Ukuran : Normocephali
Simetris : Simetris

LEHER
Sikap : Normal Deformitas : Tidak ada
Torticollis : Tidak ada Tumor : Tidak ada
Kaku kuduk : Tidak ada Pembuluh darah : Tidak ada perlebaran

SYARAF-SYARAF OTAK
1. N. Olfaktorius Kanan Kiri
Penciuman : Normal Normal
Anosmia : Tidak ada Tidak ada
Hyposmia : Tidak ada Tidak ada
Parosmia : Tidak ada Tidak ada
 3

2. N. Optikus Kanan Kiri

Visus : Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Campur visi :

Anopsia : Tidak ada Tidak ada

Hemianopsia : Tidak ada Tidak ada
Fundus okuli
- Papil edema : Tidak diperiksa
- Papil atrofi : Tidak diperiksa
- Perdarahan retina : Tidak diperiksa

3. N. Oculomotorius, Trochlearis dan Abducens

Kanan Kiri
Diplopia : Tidak ada Tidak ada
Celah mata : Simetris Simetris
Ptosis : Tidak ada Tidak ada
Sikap bola mata
- Strabismus : Tidak ada Tidak ada
- Exopthalmus : Tidak ada Tidak ada
- Enopthalmus : Tidak ada Tidak ada
- Deviation conjugae : Tidak ada Tidak ada
Gerakan bola mata : Ke segala arah Ke segala arah
Pupil :
- Bentuk : Bulat Bulat
- Diameter : Ø 3 mm Ø 3 mm
- Iso/anisokor : Isokor Isokor
- Midriasis/miosis : Tidak ada Tidak ada
- Refleks cahaya :
 Langsung : Positif Positif
 Konsensuil : Positif Positif
 Akomodasi : Positif Positif
- Argyl Robetson : Negatif Negatif

4. N. Trigeminus
Motorik Kanan Kiri
- Menggigit : Kuat Kuat
- Trismus : Tidak ada Tidak ada
- Refleks kornea : Normal Normal
Sensorik
- Dahi : Normal Normal
- Pipi : Normal Normal
- Dagu : Normal Normal
 4

5. N. Facialis
Motorik Kanan Kiri
- Mengerutkan dahi : Simetris Simetris
- Menutup mata : Simetris Simetris
- Menunjukkan gigi : Simetris Simetris
- Lipat nasolabialis : Simetris Simetris
- Bentuk muka :
 istirahat : Simetris
 bicara/bersiul : Simetris
Sensorik
- 2/3 depan lidah : Belum dapat diperiksa
Otonom
- Salivasi : Positif
- Lakrimasi : Positif
Chvostsek’s sign : Negatif

6. N. Cochlearis
Kanan Kiri
Suara bisikan : Terdengar Terdengar
Detik arloji : Terdengar Terdengar
Test Weber : Tidak dilakukan pemeriksaan
Test Rinne : Tidak dilakukan pemeriksaan

7. N. Vagus
Arcus pharynx : Simetris
Uvula : Di tengah
Gg. Menelan : Tidak ada
Suara bicara : Normal
Denyut jantung : Regular
Refleks :
- Muntah : Normal
- Batuk : Normal
- Oculocardiac : Normal
- Sinus caroticus : Normal
Sensorik
- 1/3 belakang lidah : Tidak diperiksa

8. N. Acessorius
Kanan Kiri
- Mengangkat bahu Kuat Kuat
- Memutar kepala Kuat

9. N. Hypoglossus
 5

Kanan Kiri
Menjulurkan lidah : Deviasi (-)
Fasikulasi : Tidak ada
Atrofi papil lidah : Tidak ada
Dysarthria : Tidak ada

COLUMNA VERTEBRALIS
Kyphosis : Tidak diperiksa
Scoliosis : Tidak diperiksa
Lordosis : Tidak diperiksa
Gibbus : Tidak didapatkan
Deformitas : Tidak didapatkan
Tumor : Tidak didapatkan
meningocele : Tidak didapatkan
Hematoma : Tidak didapatkan
Nyeri ketok : Tidak ada

E. Badan dan Anggota Gerak

Motorik
Lengan Kanan Kiri
- Gerakan : Cukup Cukup
- Kekuatan : 4 5
- Tonus : Hipertoni Eutoni
- Refleks fisiologis
 Biceps : Hiperrefleks Normal
 Triceps : Hiperrefleks Normal
 Periost Radius : Hiperrefleks Normal
 Periost Ulna : Hiperrefleks Normal
- Refleks patologis :
 Hoffman Tromner : Negatif Negatif
- Trofik : Eutrofi Eutrofi

Tungkai Kanan Kiri

- Gerakan : Cukup Cukup
- Kekuatan : 5 5
- Tonus : Eutoni Eutoni
- Klonus :
 Paha : Negatif Negatif
 Kaki : Negatif Negatif
- Refleks fisiologis
 KPR Positif Positif
 APR Positif Positif
 6

- Refleks patologis
 Babbinsky : Positif Positif
 Chaddock : Negatif Negatif
 Oppenheim : Negatif Negatif
 Gordon : Negatif Negatif
 Schaeffer : Negatif Negatif
 Rossolimo : Negatif Negatif
 Mendel Bechtereyev : Negatif Negatif
-
- Refleks kulit perut
 Atas : Tidak ada kelainan
 Tengah : Tidak ada kelainan
 Bawah : Tidak ada kelainan
 Tropik : Tidak ada kelainan
 7

SENSORIK
Tidak ada kelainan rasa pada sisi yang lemah (defisit sensorik)
F. GAMBAR Gerakan : Cukup
Kekuatan : 5
Gerakan : Cukup Refleks fisiologis :
Kekuatan : 5 Biceps : Hiperefleks
Refleks fisiologis : Triceps : Hiperrefleks
Biceps : Hiperefleks
Triceps : Hiperefleks

- Gerakan : Cukup - Gerakan : Cukup

- Kekuatan : 5 - Kekuatan : 5
- Refleks fisiologi : normal - Refleks fisiologi : normal
- Refleks patologis - Refleks patologis
 Babinsky (+)  Babinsky (+)
 Chaddock (-)  Chaddock (-)
 Oppenheim (-)  Oppenheim (-)
 Gordon (-)  Gordon (-)
 Schaeffer (-)  Schaeffer (-)
 Rossolimo (-)  Rossolimo (-)
 Mendel Bechterew (-)  Mendel Bechterew (-)
 8

Keterangan: Hemiparese dextra tipe spastik

G. Gejala Rangsal Meningeal

Kanan Kiri
- Kaku kuduk : Negatif
- Kernig : Negatif
- Lassergue : Negatif
- Brudzinsky :
 Neck : Negatif
 Cheeck : Negatif
 Symphisis : Negatif
 Leg I : Negatif
 Leg II : Negatif
H. Gait dan Keseimbangan
Gait Keseimbangan
- Ataxia : Tidak diperiksa - Romberg : Tidak diperiksa
- Hemiplegic : Tidak diperiksa - Dysmetri : Tidak diperiksa
- Scissor : Tidak diperiksa  Jari-jari : Tidak diperiksa
- Propulsion : Tidak diperiksa  Jari-hidung : Tidak diperiksa
- Histeric : Tidak diperiksa  Tumit-tumit : Tidak diperiksa
- Limping : Tidak diperiksa  Dysdiadochokinesis : Tidak
diperiksa
- Steppage : Tidak diperiksa  Trunk ataxia : Tidak
diperiksa
- Astasia-abasia : Tidak diperiksa  Limb ataxia : Tidak diperiksa

I. Gerakan Abnormal
- Tremor : Tidak ada
- Chorea : Tidak ada
- Athetosis : Tidak ada
- Ballismus : Tidak ada
- Dystoni : Tidak ada
- Myoclonic : Tidak ada

J. Fungsi Vegetatif
- Miksi : Normal
- Defekasi : Normal
 9

- Ereksi : (-)

K. Fungsi Luhur
- Afasia motorik : Tidak ada
- Afasia sensorik : Tidak ada
- Afasia nominal : Tidak ada
- Apraksia : Tidak ada
- Agrafia : Tidak ada
- Alexia : Tidak ada

1.4 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DARAH
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
Hb 11,3 g/dl 12 – 14
Leukosit 9.900 /ul 5.000 -10.000
Hematokrit 34 % 38 – 54
Trombosit 381.000 /ul 150.000 - 400.000
Hitung Jenis 0/0/0/60/32/8 % 0-1/1-3/2-6/50-
70/20-40/2-8
Creatinin 0,7 Mg/dl 0,6 – 1,2
Ureum 31 Mg/dl 10 - 50
Uric Acid 5,7 Mg/dl 2,4-5,7
Kolesterol 215 Mg/dl 125 – 250
HDL 56 Mg/dl 35 – 55
LDL 142 Mg/dl < 150
Trigliserida 85 Mg/dl 72 – 172

URINE : tidak diperiksa

FAECES : tidak diperiksa
LIQUOR CEREBROSPINALIS : tidak diperiksa

1.5 PEMERIKSAAN KHUSUS

CT Scan Kepala tanggal 18 Mei 2019
 10

Gambar 1.1 Hasil Pemeriksaan CT Scan Kepala

CT Scan kepala non kontras: Tampak lesi hyperdens dengan perifocal oedem
parietal kiri
Kesan: ICH di parietal kiri dengan ICH

1.6 RINGKASAN

ANAMNESA
Penderita dirawat di bagian syaraf RSUD Palembang BARI karena tidak
bisa beraktifitas yang disebabkan karena kelemahan pada lengan tangan dan
tungkai kanan yang terjadi secara tiba-tiba.
 11

± 4 jam SMRS, saat penderita bangun tidur, tiba-tiba mengalami

kelemahan pada tungkai dan lengan kanan secara tiba-tiba tanpa disertai
penurunan kesadaran. Saat serangan, penderita merasa sakit kepala, Penderita
mengalami kejang ± 30 menit, kejang dimulai dari lengan kanan dan menjalar ke
tungkai kanan, saat kejang lengan penderita gelonjotan. Tidak ada gangguan rasa
pada sisi yang lemah, diikuti rasa baal, nyeri, kesemutan dan lain-lain. Pada sisi
yang lemah, anggota gerak sulit untuk dikendalikan karena sulit untuk
dikendalikan karena terus menerus bergerak. Kelemahan pada lengan kanan dan
tungkai kanan dirasakan tidak sama berat. Sehari-hari penderita bekerja
menggunakan tangan kanan. Penderita masih bisa mengungkapkan isi pikirannya
secara lisan, tulisan maupun isyarat. Penderita dapat mengerti isi pikiran orang
lain yang diungkapkan secara lisan, tulisan, dan isyarat. Saat bicara mulut
penderita tidak mengot dan bicara tidak pelo.
Saat serangan, penderita tidak mengalami jantung yang berdebar-debar
disertai sesak napas. Penderita tidak sering mengeluh sakit kepala bagian
belakang yang timbul pada pagi hari dan berkurang pada malam hari. Penderita
tidak pernah mengalami koreng di kemaluan yang tidak gatal, tidak nyeri seerta
sembuh sendiri. Penderita tidak pernah mengalami bercak merah yang tidak gatal,
tidak nyeri serta sembuh sendiri pada kulit. Penderita tidak pernah mengalami
nyeri pada tulang panjang. Penderita tidak pernah mengalami keguguran pada usia
kehamilan lebih dari 16 minggu.
Penderita mengalami keluhan seperti ini untuk yang pertama kalinya dan
serangan ini adalah yang pertama.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Kesadaran : E4M6V5
Gizi : Cukup
Suhu Badan : 36,5C
Nadi : 88x/menit
 12

Pernapasan : 24x/menit
Tekanan Darah : 140/90 mmHg

Status Neurologicus
FUNGSI MOTORIK
Motorik
Lengan Kanan Kiri
- Gerakan : Cukup Cukup
- Kekuatan : 4 5
- Tonus : Hipertoni Normal
- Refleks fisiologis
 Biceps : Hiperrefleks Normal
 Triceps : Hiperrefleks Normal
 Periost Radius : Hiperrefleks Normal
 Periost Ulna : Hiperrefleks Normal
- Refleks patologis :
 Hoffman Tromner : Negatif Negatif

Tungkai Kanan Kiri

- Gerakan : Cukup Cukup
- Kekuatan : 5 5
- Tonus : Eutoni Eutoni
- Klonus :
 Paha : Negatif Negatif
 Kaki : Negatif Negatif
- Refleks fisiologis
 KPR - Positif Positif
 APR - Positif Positif
- Refleks patologis
 Babbinsky : Positif Positif
 Chaddock : Negatif Negatif
 Oppenheim : Negatif Negatif
 Gordon : Negatif Negatif
 Schaeffer : Negatif Negatif
 Rossolimo : Negatif Negatif
 Mendel Bechterew : Negatif Negatif

DIAGNOSA
Diagnosa klinik : Hemiparese dextra tipe spastik
Diagnosa topik : Korteks Cerebri Dextra sinistra
Diagnosa etiologi : CVD Hemorragik
PENGOBATAN
 13

 Perawatan
• Bed resttotal

• Diet bubur
 Medikamentosa
• IVFD RL gtt 20x/m

• Inj. Citicoline 2x500 mg/iv

• Inj. Ranitidine 2x100 mg/iv

• Inj. Asam Tranexamat 3x500 mg/iv

• Inj. Dexamethasone 3x1 amp

• Inf. Manitol 4x125 cc

• Fenitoin cap 3x100 mg

• Neurodex tab 1x1

• Trihexyphenidyl 3x2mg

• Clobazam 1x10mg

• Haloperidol 3x0,5mg

PROGNOSA
Quo ad Vitam : Bonam
Quo ad Functionam : Bonam

1.7 DISKUSI KASUS

A. Diagnosis Banding Topik
1) Lesi di korteks hemisferium serebri Pada penderita ditemukan gejala :
dekstra, gejalanya :
- Defisit motorik - Hemiparese dextra tipe spastik
- Gejala iritatif - kejang pada sisi yang lemah
- Gejala fokal (kelumpuhan tidak - Kelemahan dirasakan tidak
sama berat) sama berat
- Gejala deficit sensorik pada sisi - Tidak ditemukan deficit
yang lemah sensorik pada sisi yang lemah
Jadi, kemungkinan lesi di korteks hemisferium serebri sinistra belum dapat
disingkirkan
 14

2) Lesi di subkorteks hemisferium Pada penderita ditemukan gejala :

serebri dekstra, gejalanya :
- Ada gejala defisit motorik - Hemiparese dextra tipe spastik
- Ada afasia motorik subkortikal - Tidak ada afasia motorik
Jadi, kemungkinan lesi di subkorteks hemisferium serebri sinistra dapat
disingkirkan

3) Lesi di capsula interna hemisferium Pada penderita ditemukan gejala :

serebri dekstra, gejalanya :
- Ada hemiparese/hemiplegia - Hemiparese dextra tipe spastik
typical
- Parese N.VII - Tidak ada parese N.VII
- Parese N.XII - Tidak ada parese N.XII
- Kelemahan ditungkai dan lengan - Kelemahan di tungkai dan
sama berat lengan tidak sama berat
Jadi, kemungkinan lesi di capsula interna hemisferium serebri dekstra dapat
disingkirkan

Kesimpulan :
Diagnosis topik yaitu lesi di korteks hemisferium serebri sinistra

B. Diagnosis Banding Etiologi

1) Emboli cerebri Pada penderita ditemukan gejala :
- Kehilangan kesadaran <30menit - Tidak ada kehilangan kesadaran
- Ada arterial fibrilasi - Tidak ada arterial fibrilasi
- Terjadi saat aktifitas - Terjadi saat istirahat
Jadi kemungkinan etiologi emboli cerebri dapat disingkirkan

2) Hemorrhagia cerebri Pada penderita ditemukan gejala :

- Kehilangan kesadaran >30menit - Tidak ada kehilangan kesadaran
- Terjadi saat beraktifitas - Terjadi saat istirahat
- Didahului sakit kepala, mual, - Ada sakit kepala tanpa disertai
muntah mual dan muntah
- Riwayat hipertensi - Tidak ada riwayat hipertensi
Jadi kemungkinan etiologi Hemorrhagia cerebri belum dapat disingkirkan

3) Thrombosis cerebri Pada penderita ditemukan gejala :

- Tidak ada kehilangan kesadaran - Tidak kehilangan kesadaran
- Terjadi saat istirahat - Terjadi saat istirahat
Jadi kemungkinan etiologi thrombosis cerebri dapat disingkirkan
Kesimpulan :
Diagnosis etiologi yaitu Hemorragic cerebri *
 15

Kesimpulan Diagnosis
A. Diagnosis Klinis
Hemiparese dextra Tipe Spastik
B. Diagnosis Topik
Korteks Hemisferium Cerebri Sinistra
C. Diagnosis Etiologi
CVD Hemoragik

1.8 LEMBAR FOLLOW UP

Tanggal / Pkl Perjalanan Penyakit Instruksi / Rencana Therapy
22 Mei 2019 S : mengeluh tangan kanan terasa lemah - IVFD RL gtt 20x/m
Pkl. 06.00 WIB
O : GCS : E4M5V6 - Inj. Citicoline 2x500 mg/iv
KU : Tampak sakit sedang - Inj. Ranitidine 2x100 mg/iv
TD : 140/90 mmHg -Inj. Asam Tranexamat 3x500
N : 84 x/menit mg/iv
RR : 24 x/menit - Inj. Dexamethasone 3x1 amp
T : 36,7 C - Inf. Manitol 4x125 cc
Pemeriksaan Fisik - Fenitoin cap 3x100 mg
Motorik LKA LKI TKA TKI - Neurodex tab 1x1
Gerakan cukup cukup cukup cukup -Trihexyphenidyl 3x2mg
Kekuatan 4 5 5 5 - Clobazam 1x10mg
Tonus hipertoni eutoni eutoni eutoni - Haloperidol 3x0,5mg
Refleks Fisiologis Kanan Kiri
Biceps Hiperrefleks Normal
Triceps Hiperrefleks Normal
P. Radius Hiperrefleks Normal
 16

P. Ulna Hiperrefleks Normal

APR Normal Normal
KPR Normal Normal
Refleks Patologis Kanan Kiri
Babinsky Positif Positif
Chaddock Negatif Negatif
Oppenheim Negatif Negatif
Gordon Negatif Negatif
Schaffer Negatif Negatif
Rossolimo Negatif Negatif
Mendel Bechtereyev Negatif Negatif

Gerak Rangsang Meningeal

Kaku Kuduk : Negatif
Kernig : Negatif
Lassegeu : Negatif
Brudzinsky : Negatif

Fungsi Luhur : Tidak ada kelainan

Fungsi Sensoris : Tidak ada kelainan
Fungsi Motorik : Tidak ada kelainan
A:
- Diagnosa Klinis : Hemiparese dextra
tipe spastik
- Diagnosa Topik : Korteks
Hemisferium Cerebri Sinistra
- Diagnosa Etiologi : Hemorrhagic
Cerebri
 17

Tanggal / Pkl Perjalanan Penyakit Instruksi / Rencana Therapy

23 Mei 2019 S : tidak ada keluhan - IVFD RL gtt 20x/m
Pkl. 06.00 WIB
O : GCS : E4M5V6 - Inj. Citicoline 2x500 mg/iv
KU : Tampak sakit ringan - Inj. Ranitidine 2x100 mg/iv
TD : 130/90 mmHg -Inj. Asam Tranexamat 3x500
N : 84 x/menit mg/iv
RR : 22 x/menit - Inj. Dexamethasone 3x1 amp
T : 36,2 C - Inf. Manitol 4x125 cc
Pemeriksaan Fisik - Fenitoin cap 3x100 mg
Motorik LKA LKI TKA TKI - Neurodex tab 1x1
Gerakan cukup cukup cukup cukup -Trihexyphenidyl 3x2mg
Kekuatan 4 5 5 5 - Clobazam 1x10mg
Tonus hipertoni eutoni eutoni eutoni - Haloperidol 3x0,5mg
Refleks Fisiologis Kanan Kiri
Biceps Hiperrefleks Normal
Triceps Hiperrefleks Normal  Rencana Fisiotherapy
P. Radius Hiperrefleks Normal
P. Ulna Hiperrefleks Normal
APR Normal Normal
KPR Normal Normal
Refleks Patologis Kanan Kiri
Babinsky Positif Positif
Chaddock Negatif Negatif
Oppenheim Negatif Negatif
Gordon Negatif Negatif
Schaffer Negatif Negatif
Rossolimo Negatif Negatif
Mendel Bechtereyev Negatif Negatif

Gerak Rangsang Meningeal

 18

Kaku Kuduk : Negatif

Kernig : Negatif
Lassegeu : Negatif
Brudzinsky : Negatif

Fungsi Luhur : Tidak ada kelainan

Fungsi Sensoris : Tidak ada kelainan
Fungsi Motorik : Tidak ada kelainan
A:
- Diagnosa Klinis : Hemiparese dextra
tipe spastik
- Diagnosa Topik : Korteks
Hemisferium Cerebri Sinistra
- Diagnosa Etiologi : Hemorrhagic
Cerebri