BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Definisi

Chronic kidney disease (CKD) adalah fungsi ginjal yang mempertahankan

metabolisme serta keseimbangan cairan dan elektrolit akibat destruksi struktur ginjal
yang progresif dengan tanda gejala penumpukan sisa metabolisme (tosik uremik) didalam
darah (Tarwoto, 2013).
Gagal ginjal kronik atau chronic kidney disease merupakan gangguan fungsi renal
yang progresif dan irreversibel dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan
metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit, menyebabkan uremia (retensi urea
dan nitrogen lain dalam darah) dapat disebabkan oleh penyakit diabetes melitus,
hipertensi yang tidak terkontrol, glomerulonefritis, ganggaun vaskuler, infeksi, obstruksi
qtraktus urinarius (Smeltzer, 2015).
Chronic kidney disease (CKD) adalah suatu kerusakan pada struktur atau fungsi
ginjal yang berlangsung ≥ 3 bulan, dengan atau tanpa disertai penurunan glomerular
filtration rate (GFR) (National Kidney Foundation, 2012)
B. Klasifikasi
Menurut Sandoyo (2006) Klasifikasi gagal ginjal kronis Gagal ginjal kronik)
selalu berkaitan dengan penurunan progresif GFR. Stadium-stadium gagal ginjal kronik
didasarkan pada tingkat GFR yang tersisa dan meliputi hal-hal berikut :
1. Penurunan cadangan ginjal, yang terjadi apabila GFR turun 50% dari normal.
2. Kebocoran ginjal, yang terjadi apabila GFR turun menjadi 20-35% dari normal.
Nefron-nefron yang tersisa sangat rentan mengalami kerusakan sendiri karena
beratnya beban yang diterima. Gagal ginjal, yang terjadi apabila GFR kurang dari
20% normal, semakin banyak nefron yang mati.
3. Gagal ginjal terminal, yang terjadi apabila GFR menjadi kurang dari 5% dari normal.
Hanya sedikit nefron fungsional yang tersisa. Pada seluruh ginjal ditemukan jaringan
parut dan atrofi tubulus.
Menurut National Kidney Foundation (2012) stadium dari CKR adalah sebagai
berikut:
 GFR (mL/menit/1.73 m2
Stadium Deskripsi
)
Fungsi ginjal normal, tetapi
temuan urin, abnormalitas
1 struktur atau ciri genetik
menunjukkan adanya ≥90
penyakit ginjal
Penurunan ringan fungsi
ginjal, dan temuan lain
2 (seperti pada stadium 1 60-89
menunjukkan adanya
penyakit ginjal
Penurunan sedang fungsi
3a ginjal 45-59
Penurunan sedang fungsi
3b ginjal 30-44
4 Penurunan fungsi ginjal 15-29
berat
5 Gagal ginjal < 15

Nilai GFR menunjukkan seberapa besar fungsi ginjal yang dimiliki oleh pasien
sekaligus sebagai dasar penentuan terapi oleh dokter. Semakin parah CKD yang
dialami, maka nilai GFRnya akan semakin kecil (National Kidney Foundation, 2012).
Chronic Kidney Disease stadium 5 disebut dengan gagal ginjal. Perjalanan
klinisnya dapat ditinjau dengan melihat hubungan antara bersihan kreatinin dengan
GFR sebagai presentase dari keadaan normal, terhadap kreatinin serum dan kadar
blood urea nitrogen (BUN) (Wilson, 2009).

C. Etiologi
Menurut Wilson (2006), banyak kondisi klinis yang bisa menyebabkan terjadinya
gagal ginjal kronik, akan tetapi, apapun sebabnya, respons yang terjadi adalah penurunan
fungsi ginjal secara progresif. Kondisi klinis yang memungkinkan dapat mengakibatkan
GGK bisa disebabkan dari ginjal dan diluar ginjal :
a. Penyakit dari ginjal
a) Kista di ginjal
b) Penyakit pada saringan (glomerulus): glomerulonefritis
 c) Infeksi kuman
d) Batu ginjal
e) Trauma langsung pada ginjal
f) Keganasan pada ginjal
b. Penyakit umum di luar ginjal
a) Penyakit sistemik: diabetes melitus, hipertensi, kolesterol tinggi.
b) Dyslipidemia
c) SLE
d) Infeksi: TBC, paru, sifilis, malaria, hepatitis
e) Preeklampsia
f) Kehilangan banyak cairan yang mendadak (luka bakar)
g) obat-obatan
D. Manifestasi
Manifestasi Klinis Menurut Sudoyo (2009) menjelaskan bahwa manifestasi klinis
pada gagal ginjal kronik adalah sebagai berikut :
a. Gangguan pada sistem gastrointestinal
1) Anoreksia, nausea, vomitus yag berhubungan dengan ganguan metabolisme
protein di dalam usus, terbentuknya zat-zat toksin akibat metabolisme bakteri usus
seperti ammonia danmelil guanidine serta sembabnya muosa usus.
2) Faktor uremik disebabkan oleh ureum yang berlebihan pada air liur diubah oleh
bakteri dimulut menjadi amoni sehinnga nafas berbau amonia.
3) Gastritis erosife, ulkus peptik dan kolitis uremik.
b. Kulit
1) Kulit berwarna pucat, anemia dan kekuning-kuningan, gatal-gatal akibat toksin
uremin dan pengendapan kalsium di pori-pori kulit.
2) Ekimosis akibat gangguan hematologi.
3) Bekas-bekas garukan karena gatal
c. Sistem Hematologi
1) Anemia yang dapat disebabkan oleh berbagai faktor, antara lain : Berkurangnya
produksi eritropoitin, hemolisis akibat berkurangnya masa hidup eritrosit dalam
suasana uremia toksin, defisiensi besi, asam folat, dan lain-lain akibat nafsu
 makan yang berkurang, perdarahan, dan fibrosis sumsum tulang akibat
hipertiroidism sekunder.
2) Gangguan fungsi trombosit dan trombositopenia.
d. Sistem saraf dan otot
1) Pasien merasa pegal pada kakinya sehinnga selalu digerakkan.
2) Rasa kesemutan dan seperti terbakar terutama di telapak kaki.
3) Ensefalopati metabolik, lemah, tidak bisa tidur, gangguan konsetrasi, tremor,
asteriksis, mioklonus, kejang.
4) Miopati, kelemahan dan hipertrofi otot terutama ekstermitas proksimal.
10 Sistem kardiovaskuler
1) Hipertensi akibat penimbunan cairan dan garam atau peningkatan aktivitas sistem
renin angiotensin aldosteron.
2) Nyeri dada dan sesak nafas akibat perikarditis atau gagal jantung akibat
penimbunan cairan hipertensif.
3) Gangguan irama jantung akibat aterosklerosis, gangguan elektrolit dan klasifikasi
metastasis
4) Edema akibat penimbuna cairan.

11 Gangguan Sistem Lain

1) Tulang osteodistropi ginjal, yaitu osteomalasia, osteoslerosis, osteitis fibrosia dan
klasifikasi metastasik.
2) Asidosis metabolik akibat penimbuna asam organik sebagai hasil metabolisme.
3) Elektrolit : hiperfosfotemia, hiperkalemia, hipokalsemia.
 E. Pathway CKD
Gangguan
Infeksi saluran Peradangan Vaskuler Netropati metabolisme
kemih (glomeruloneftritis) obstruksif

Kerusakan fungsi ginjal

Sekresi eriprotein Kerusakan Protein/albumin BUN,

glomerulus dapat melewati creatini
Produksi SDM membran
glomerulus
Filtrasi glomerulus Produksi sampah
Oksihemoglobin dialiran darah
proteinuria
GFR
Suplai O2 ke jaringan
hipoalbumin Sel kekurangan
Gangguan Retensi protein
perfusi Fatique/malaise Oliguria,
Na H2O anuria
jaringan System imun
Intoleransi
aktivitas edema

Kelebihan Resiko infeksi

volume
Preload cairan

Beban jantung pruritus

Dalam saluran
Lesi pada kulit
Hipertrofi ventrikel GI
kiri
Kerusakan
(Corwin, 2009) integritas kulit Gangguan
Penurunan curah nutrisi
kurang dari
jantung kebutuhan
tubuh
F. Pemeriksaan penunjang
1. Laboratorium
a. Laju endap darah : meninggi yang diperberat oleh adanya anemia dan
hipoalbuminemia. Anemia normositer normokrom dan jumlah retikulosit yang
rendah.
b. Ureum dan kreatinin: meninggi, biasanya perbandingan antara ureum dan
kreatinin kurang lebih 30 : 1
c. Hiperkalemia: biasanya terjadi pada gagal ginjal lanjut bersama dengan
menurunnya diuresis.
d. Hipokalsemia dan hiperfosfatemia : terjadi karena berkurangnya sintesis vitamin
D pada GGK.
e. Phosphate alkalin meninggi akibat gangguan metabolisme tulang , terutama
isoenzim fosfatase lindi tulang.
f. Hipoalbuminemia dan hipokolesterolemia, umumnya disebabkan gangguan
metabolisme dan diet rendah protein.
g. Peningkatan gula darah akibat gangguan metabolisme karbohidrat pada gagal
ginjal (resistensi terhadap pengaruh insulin pada jaringan perifer).
h. Hipertrigliserida, akibat gangguan metabolisme lemak, disebabkan peningkatan
hormon insulin dan menurunnya lipoprotein lipase.
i. Asidosis metabolik dengan kompensasi respirasi menunjukkan Ph yang menurun,
BE yang menurun, PCO2 yang menurun, semuanya disebabkan retensi asam-basa
organik pada gagal ginjal.
2. Radiologi
a. Foto polos abdomen untuk menilai bentuk dan besar ginjal (adanya batu atau
adanya suatu obstruksi). Dehidrasi akan memperburuk keadaan ginjal oleh sebab
itu penderita diharapkan tidak puasa.
b. Intra Vena Pielografi (IVP) untuk menilai sistem pelviokalises dan ureter.
Pemeriksaan ini mempunyai resiko penurunan faal ginjal pada keadaan tertentu
misalnya usia lanjut, diabetes melitus dan nefropati asam urat. 23
 c. USG untuk menilai besar dan bentuk ginjal, tebal parenkim ginjal, kepadatan
parenkim ginjal , anatomi sistem pelviokalises, ureter proksimal, kandung kemih
dan prostat.
d. Renogram untuk menilai fungsi ginjal kanan dan kiri, lokasi dari gangguan
(vaskular, parenkim, ekskresi) serta sisa fungsi ginjal.
e. EKG untuk melihat kemungkinan : hipertrofi ventrikel kiri, tanda-tanda
perikarditis, aritmia, gangguan elektrolit (hiperkalemia).
(Yuljaya & Pudi, 2015).
G. Penatalaksanaa
1. Terapi Pengganti Ginjal (TPG)/ Replacement Renal Teraphy (RRT)
a. Dialysis
Dialisis merupakan suatu proses yang digunakan untuk mengeluarkan cairan dan
produk limbah dari dalam tubuh ketika ginjal tidak mampu melaksanankan proses
tersebut (Smeltzer, 2008). Menurut Muttaqin (2008) dialysis dapat dilakukan
untuk mencegah komplikasi gagal ginjal yand serius, seperti hyperkalemia,
pericarditis, dan kejang.Dialysis memperbaiki abnormalitas biokimia;
menyebabkan cairan, protein, dan natrium dapat dikonsumsi secara bebas;
menghilangkan kecenderungan perdarahan; dan membantu penyembuhan luka.
Menurut Pedoman Diagnosis dan Terapi Bag/ SMF Ilmu Penyakit Dalam (2008)
bahwa dialysis dapat diberikan pada pasien gagal ginjal dengan stadium 5 yaitu
GFR < 15 dan jika ada uremia
Pemberian dialysis juga diklasifikasikan menurut waktu pemberiannya
yaitu dialysis akut dan dialysis kronik.
a) Dialysis akut Dialysis akut diperlukan bila kadar kalium yang tinggi atau yang
meningkat (kalium serum > 6 mEq/L), klebihan muatan cairan atau edema
pulmoner yang mengancam, asidosis yang meningkat, perikarditis atau
konfusi berat. Tindakan ini juga digunakan untuk menghilangkan obat-obat
tertentu atau toksin lain (keracunan atau dosis obat yang berlebihan).
b) Dialysis Kronik
Dialysis kronik dibutuhkan pada GGK (penyakit ginjal stadium terminal)
dalam keadaan sebagai berikut : terjadinya tanda-tanda dan gejala uremia
 (ureum darah > 200 mg/L) yang mengenai seluruh sistem tubuh (mual, serta
muntah, anoreksia berat, peningkatan letargi, konfusi mental), kadar kalium
serum meningkat (> 6 mEq/L), muatan cairan berlebih yang tidak responsif
terhadap terapi diuretik serta pembatasan cairan, dan penurunan status
kesehatan yang umum. Disamping itu terdengarnya pericardial friction rub
mealalui auskultasi merupakan indikasi yang mendesak untuk dilakukan
dialisis.
2. Transplantasi Ginjal Dijelaskan dalam Smeltzer (2008) bahwa transplantasi ginjal
telah menjadi terapi pilihan bagi mayoritas pasien dengan penyakit renal tahap akhir.
Pasien memilih transplantasi ginjal dengan berbagai alasan, seperti keinginan untuk
menghindari dialisis atau untuk memperbaiki perasaan sejahtera dan harapan hidup
untuk hidup secara normal..
1. Pre-operatif
a. Tujuan Mengembalikan status metabolik pasien ke kadar normal sedekat
mungkin.
b. Persiapan Pemeriksaan fisik lengkap, sampel jaringan, sampel darah dan
skrining antibosi untuk menentukan kecocokan jaringan dari donor dan
resipien
c. Tes diagnostik dan traktus urinarius bawah perlu diteliti untuk mengkaji
fungsi leher kandung kemih dan mendeteksi refluk ureteeral.Pastikan pasien
bebas dari infeksi, koreksi juka ada penyakit gingiva dan karies gigi. Kaji
mekanisme koping, riwayat sosial dan sumber finansial. Riwayat psikiatrik
juga perlu dikaji.
d. Intervensi Penyuluhan preoperatif meliputi informasi higiene pulmoner
pascaoperatif, penatalksanaan nyeri, pembatasan diet, jalur intravena dan
arteri, selang dan ambulasi dini.
2. Post operatif
a. Tujuan Mempertahankan homeostasis sampai ginjal transplan berfungsi
dengan baik. Ginjal yang dapat berfungsi merupakan tanda prognosis yang
baik.
b. Penatalasanaan terapi imunosupresif
 c. Intervensi Mengkaji reaksi dan infeksi, memantau fungsi urinarius dan
mencegah komplikasi seperti ulserasi GI dan perdarahan akibat steroid,
kolonissi jamur di traktus GI (mulut) dan kandung kemih akibat
kortikosteroid dan antibiotik, penyakit kardiovaskuler dan kemungkinan
timbulnya tumor atau malignansi.
3. Diet rendah protein dan tinggi kalori
Asupan protein dibatasi 0,6-0,8 gram/kgBB/hari. Rata-rata kebutuhan
protein sehari pada penderita GGK adalah 20-40 gram.Kebutuhan kalori
minimal 35 kcal/kgBB/hari. Diet rendah protein tinggi kalori akan
memperbaiki keluhan mual, menurunkan BUN dan akan memperbaiki gejala.
Selain itu diet rendah protein akan menghambat progresivitas penurunan faal
ginjal, sedangkan menurut keluarga sehat hospital, diet rendah protein
diberikan untuk pasien penyakit ginjal kronik sebelum hemodialisis (pre-
dialisis) dengan jumlah protein yang boleh dikonsumsi adalah 0,6-0,75
g/kgberat badan/hari. Asupan garam yang dianjurkan sebelum dialysis antara
2,5 – 5 gr garam/hari, pembatasan asupan kalium dianjurkan bila kadar kalium
dalam darah > 5,5 meq dan asupan kalium yang dianjurkan adalah 40
mg/kgBB/hari. Bahan makanan yang tinggi kalium berupa umbi, buah-
buahan, kacang-kacangan, tidak dianjurkan mengkonsumsi : kentang, alpokat,
pisang, mangga, tomat, daun singkong, rebung, bayam.
4. Pengelolaan hipertensi Berbeda dengan pengendalian hipertensi
Pengelolaan hipertensi Berbeda dengan pengendalian hipertensi pada
umumnya PGK masalah pembatasan cairan mutlak dilakukan.Target tekanan
darah 125/75 mmHg diperlukan untuk menghambat laju progresivitas
penurunan faal ginjal. Penghambat ACE dan ARB diharapkan akan
mengahambat progresivitas PGK. Pemantauan faal ginjal secara serial perlu
dilakukan pada awal pengobatan hipertensi jika digunakan penghambat ACE
dan ARB. Apabila dicurigai adanya stenosis arteria renal, penghambat ACE
merupakan kontraindikasi.
5. Pengendalian gangguan keseimbangan elektrolit dan asam basa
 Gangguan keseimbangan elektrolit utama pada PGK adalah
hyperkalemia dan asidosis.Hyperkalemia dapat tetap asimptomatis walaupun
telah mengancam jiwa.Perubahan gambaran EKG kadang baru terlihat setelah
hyperkalemia membahayakan jiwa. Pencegahan meliputi : a. Diet rendah
kalium : menghindari buah (pisang, jeruk, tomat) serta sayuran berlebih. b.
Menghindari penggunaan diuretic K-sparring : furosemide, spironolactone.
Pengobatan hyperkalemia tergantung derajat kegawatannya
H. Komplikasi
Seperti penyakit kronis dan lama lainnya, penderita CKD akan mengalami
beberapa komplikasi. Komplikasi dari CKD antara lain adalah :
1. Hiperkalemi akibat penurunan sekresi asidosis metabolik, kata bolisme, dan
masukan diit berlebih.
2. Perikarditis, efusi perikardial, dan tamponade jantung akibat retensi produk
sampah uremik dan dialisis yang tidak adekuat.
3. Hipertensi akibat retensi cairan dan natrium serta malfungsi sistem renin
angiotensin aldosteron.
4. Anemia akibat penurunan eritropoitin.
5. Penyakit tulang serta klasifikasi metabolik akibat retensi fosfat, kadar kalsium
serum yang rendah, metabolisme vitamin D yang abnormal dan peningkatan
kadar alumunium akibat peningkatan nitrogen dan ion anorganik.
6. Uremia akibat peningkatan kadar uream dalam tubuh.
7. Gagal jantung akibat peningkatan kerja jantung yang berlebian.
8. Malnutrisi karena anoreksia, mual, dan muntah.
9. Hiperparatiroid, Hiperkalemia, dan Hiperfosfatemia.
(Smeltzer & Bare, 2015)

I. Asuhan Keperawatan
A. Pengkajian
a. Keluhan utama Keluhan utama yang didapat bisanya bervariasi, mulai dari urine
output sedikit sampai tidak dapat BAK, gelisah sampai penurunan kesadaran,
 tidak selera makan 33 (anoreksia), mual, muntah, mulut terasa kering, rasa lelah,
nafas berbau ureum dan gatal pada kulit.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang Kaji onset penurunan urine output, penurunan
kesadaran, perubahan pola nafas, kelemahan fisik, adanya perubahan kulit,
adanya nafas berbau amonia, da perubahan pemenuhan nutrisi. Kaji sudah ke
mana saja klien meminta pertolongan untuk mengatasi masalahnya dan mendapat
pengobatan apa.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu Kaji adanya riwayat penyakit GGA, infeksi saluran
kemih, payah jantung, penggunaan obat-obat nefrotoksik, BPH, dan
prostatekstomi. Kaji adanya riwayat penyakit batu saluran kemih, infeksi sistem
perkemihan yang berulang, penyakit DM, penyakit hipertensi pada masa
sebelumnya yang menjadi predisposisi penyebab. Penting untuk dikaji mengenai
riwayat pemakaian obat-obatan masa lalu dan adanya riwayat alergi terhadap jenis
obat kemudian dokumentasikan.
d. Psikososial Adanya perubahan fungsi struktur tubuh dan adanya tindakan dialisis
akan menyebabkan penderita mengalami gangguan pada gambaran diri. Lamanya
perawatan, banyaknya biaya perawwatan dan pengobatan menyebabkan pasien
mengalami kecemasan, gangguan konsep diri dan gangguan peran pada keluarga.
e. Pemeriksaan Fisik
a) B1 (Breathing) Klien bernapas dengan bau urine (fetor amonia) sering
didapatkan pada fase ini. Respon uremia didapatkan adanya adanya
pernapasan Kusmaul. Pola nafas cepat dan dalam merupakan upaya untuk
melakukan pembuangan karbondioksida yang menumpuk di sirkulasi.
b) B2 (Blood) Pada kondisi uremia berat, tindakan auskultasi perawat akan
menemukan adanya friction rub yang merupakan tanda khas efusi perikardial.
Didapatkan tanda dan gejala gagal jantung kongestif, TD meningkat, akral
dingin, CRT >3detik, palpitasi, nyeri dada atau angina dan sesak nafas ,
gangguan irama 34 jantung, edema penurunan perfusi perifer sekunder dari
penurunan curah jantung akibat hiperkalemia dan gangguan konduksi
elektrikal otot ventrikel. Pada sistem hematologi sering didapatkan adanya
anemia. Anemia sebagai akibat dari penurunan produksi eroteopoetin, lesi GI
 uremik, penurunan usia sel darah merah dan kehilangan darah biasanya dari
saluran GI, kecenderungan mengalami perdarahan sekunder dari
trombositopenia.
c) B3 (Brain) Didapatkan penuruunan tingkat kesadaran, disfungsi serebral,
seperti proses pikir dan disorientasi. Klien sering didapatkan adanya kejang,
aadanya neuropati perifer, burning feet syndrome, restless leg syndrome, kram
otot dan nyeri otot.
d) B4 (Bladder) Penurunan urine output
B. Diagnosa keperawatan

1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urine, diet

berlebihan dan retensi cairan dan natrium.

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

intake tidak adekuat, mual, muntah, anoreksia, pembatasan diet dan penurunan

membrane mukosa mulut.

3. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan kadar Hb rendah.

C. Intervensi keperawatan

No. Diagnosa keperawatan NOC NIC

1 Kelebihan volume cairan - Electrolit and - Pertahankan intake dan

berhubungan dengan acid base balance output
penurunan haluaran - Fluid balance - Pasang kateter jika perlu
urine, retensi cairan dan - Hydration - Monitor hasil lab yang
natrium sekunder KH: sesuai dengan retensi
terhadap penurunan - Terbebas dari cairan (BUN,
fungsi edema, efusi osmolalitas urine)
- Bunyi napas - Kaji lokasi dan luas
bersih, tidak ada edema
dyspneu - Monitor status nutrisi
- Terbebas dari - Berikan diuretik sesuai
distensi vena instruksi
jugularis

2 Ketidakefektifan perfusi - Status sirkulasi - Monitor adanya daerah

jaringan perifer - Perfusi Jaringan: tertentu yang hanya peka
berhubungan dengan otak terhadap
kadar Hb rendah KH: panas/dingin/tajam/tump
- Tekanan kanan ul
sistol dan diastol - Monitor adanya paretese
dalam rentang - Instruksikan keluarga
yang diharapkan untuk mengobservasi
- Tidak ada kulit jika ada isi atau
hipertensi laserasi
ortostatik - Gunakan sarung tangan
- Tidak ada tanda untuk proteksi
peningkatan - Batasi gerak pada kepala
Intrakranial leher dan punggung
 (tidak lebih dari - Monitor kemampuan
15 mmHg) BAB

3. Ketidakseimbangan - Nutritional status - Kaji pemenuhan nutrisi

nutrisi kurang dari - Nutritional klien
kebutuhan tubuh status: food and - Kaji penurunan nafsu
berhubungan dengan Fluid makan
intake inadekuat, mual, - Nutritional - Jelaskan pentingnya
muntah, anoreksia, status: nutrient makanan bagi proses
pembatasan diet dan intake penyembuhan
penurunan membrane KH: - Anjurkan makan
mukosa mulut - Adanya sedikit tapi sering
peningkatan berat - Monitor tanda-tanda
badan vital
 DAFTAR PUSTAKA

Corwin, J.E. (2009). Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC.

Smetltzer C. Suzanne, Brunner dan Suddarth. (2015) . Buku Ajar Keperawatan Medical
Bedah.EGC : Jakarta

Sudoyo, Aru W. 2009. Ilmu Penyakit Dalam Edisi 5. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu
Penyakit Dalam FKUI.

Tarwoto, (2013). Keperawatan Medikal Bedah Edisi 4. Jakarta : CV Sagung Seto

Wilson. L Mc C. 2006. Payah Ginjal Kronik. Dalam Patofisiologi Edisi 6 Bab 2.Jakarta : EGC.

Wilkinson, Judith M. 2011. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 9. Jakarta: EGC.