Revista Jul-Sep 2009

IMPORTANTE: Antes de firmar de Vo. Bo.
favor de verificar que todos los elementos estén en la posición correcta,

ya que se ajustó el forro con la cantidad de pliegos finales. El trazo en el ploter indica la medida del lomo, primera y cuarta de forros. O.T. 3843 Forro Revista Conamed 64 Páginas 21.5x28 05/10/09
R E V I S T A ISSN 1405-6704
Órgano de Difusión de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico

Volúmen 14, Número 3. Julio-Septiembre, 2009
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IMPORTANTE: Antes de firmar de Vo. Bo. favor de verificar que todos los elementos estén en la posición correcta,
ya que se ajustó el forro con la cantidad de pliegos finales. El trazo en el ploter indica la medida del lomo, primera y cuarta de forros. O.T. 3843 2ª y 3ª de Forro Revista Conamed 64 Páginas 21.5x28 05/10/09
SIMPOSIO CONAMED 2009 Renovamos para ti

La Revista del Consumidor
Algunos factores que

afectan en la
atención médica
2y3
de diciembre
de 2009
Academia Nacional de Medicina
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Editorial
Nuevas tendencias en la calidad de la atención médica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Dr. Enrique Ruelas-Barajas.
Contenido
Artículos Especiales
El camino hacia la certificación internacional de hospitales en México . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Instrucción 171/2009. Composición y funciones del Comité de Calidad y Seguridad del Paciente (COCASEP)
en las unidades prestadoras de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Mtro. Antonio Heras-Gómez, Dr. Jorge Eugenio Valdéz-García�.
Artículos Originales
Evaluación de la existencia y aplicación de buenas prácticas en Seguridad del Paciente en dos hospitales en
México. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Dr. Arturo Martínez-Zúñiga.
Modelo de análisis comparativo (benchmarking) entre hospitales privados de características similares: Análisis
operativo para la toma de decisiones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
Dr. Luis Miguel Vidal-Pineda�.
Queja médica y calidad de la atención en salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

Dr. Francisco Hernández-Torres, T.E.S.P. María Teresa Aguilar-Romemro, Dr. Javier Santacruz-Varela, Dra. Antonia
Indahita Rodríguez-Martínez, Dr. Germán Fajardo-Dolci.
Costos directos del reembolso o indemnización por prestadores de servicios en quejas médicas. . . . . . . . . . 35
Dr. Germán Fajardo-Dolci, Dr. Javier Santacruz-Varela, Dr. Francisco Hernández-Torres, T.E.S.P. María Teresa Aguilar-
Romemro, Lic. José Vicente Bautista-Estrada.
Recomendaciones para el cuidado de la salud del adulto mayor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

Dr. Héctor Aguirre-Gas, Dr. Germán Fajardo-Dolci, Dra. Esther Mahuina Campos-Castolo, Dr. Jorge Martínez-López,
Dr. Javier Rodríguez-Suárez.
Caso CONAMED . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Dra. Ma. del Carmen Dubón-Peniche.
Editorial
New trends in the quality of the medical care.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Especial articles
The pathway to international certification of hospitals in Mexico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Contents
Instruction 171/2009. Composition and functions of the Committe of Quality and Patient Safety (COCASEP) in
health care units. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Mtro. Antonio Heras-Gómez, Dr. Jorge Eugenio Valdéz-García�.
Originals articles
Assessment of applicability and usefulness of Patient Safety Best Practices intwo Mexican Hospitals. . . . . . . . 11
Dr. Arturo Martínez-Zúñiga.
Benchmarking Model in Private Hospitals with similar characteristics operational analysis for decision
making. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Dr. Luis Miguel Vidal-Pineda�.
Medical complaint and quality of health care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

Dr. Francisco Hernández-Torres, T.E.S.P. María Teresa Aguilar-Romemro, Dr. Javier Santacruz-Varela, Dra. Antonia
Indahita Rodríguez-Martínez, Dr. Germán Fajardo-Dolci.
Direct cost of reimbursement of compenstion to provide services for medical complaints. . . . . . . . . . . . . . . 35

Dr. Germán Fajardo-Dolci, Dr. Javier Santacruz-Varela, Dr. Francisco Hernández-Torres, T.E.S.P. María Teresa Aguilar-
Romemro, Lic. José Vicente Bautista-Estrada.
Recommendations, for the health care in older adults. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

Dr. Héctor Aguirre-Gas, Dr. Germán Fajardo-Dolci, Dra. Esther Mahuina Campos-Castolo, Dr. Jorge Martínez-López,
Dr. Javier Rodríguez-Suárez.
CONAMED Case . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Dra. Ma. del Carmen Dubón-Peniche.
Revista CONAMED, Vol. 14, julio - septiembre 2009
REV. JULIO-SEPTIEMBRE.indd 1 5/10/09 12:52:35

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Editorial Editorial
Nuevas tendencias en la calidad de la atención médica
New trends in the quality of the medical care
En México, de manera esporádica a lo largo de más de veinte en la última década, hasta llegar a contar con estándares
años se han dedicado números completos de alguna revista homologados internacionalmente y así con el primer sistema
no especializada exclusivamente en el tema de la calidad y de certificación fuera de los Estados Unidos que logra esta
la seguridad de los pacientes a la publicación de artículos homologación en el mundo. De esta evolución da cuenta
sobre el tema concentrados en un solo número. Tal fue el el primer artículo de este número.
caso hacia el final de la década de los ochenta de un par El centro de la preocupación en los sistemas de salud
de números especiales de la revista Salud Pública de México. desde el año 2000 es la seguridad para los pacientes. A
A principios de los noventa nació la revista de la Sociedad partir de entonces se sabe en todo el mundo que la canti-
Mexicana de Calidad de la Atención Médica, de tránsito dad de errores que pueden conducir a eventos adversos es
efímero. Más recientemente, ya entrado el nuevo siglo, mucho mayor del que se suponía y que sus consecuencias
nuevamente Salud Pública de México dedicó un número son, por desgracia, también mayores. Tan importante es el
especial para el tema. El hecho de que ahora la revista de la tema que los sistemas de salud y de certificación han orien-
Comisión Nacional de Arbitraje Médico dedique un número tado su enfoque prioritariamente a éste. La identificación de
al análisis de diversos aspectos en torno a la calidad y a uno buenas prácticas para mejorar la seguridad es fundamental.
de sus dominios, como es la seguridad para los pacientes, Tal es el contenido del artículo del Dr. Arturo Martínez quien,
reconoce una vez más la trascendencia del tema desde un además, representa a una nueva generación de médicos
órgano que ha tenido a la calidad como origen y razón de especializados en el tema. En efecto, el Dr. Martínez es miem-
ser en el fondo de las controversias médicas. Más aún, en bro destacado de la primera generación de egresados de
los últimos años la Comisión Nacional de Arbitraje Médico la Residencia en Calidad de la Atención Clínica, otra de las
ha impulsado con fuerza el tema de la seguridad para los innovaciones que solo existe, por ahora, en nuestro país.
pacientes lo cual fortalece su papel en la sociedad dada la La búsqueda de mejores prácticas es no solo aplicable a
importancia de esta preocupación en todo el mundo. Ello la seguridad de los pacientes sino a cualquier proceso de
sin descuidar, por supuesto, el tema de las quejas médicas, atención. Sin duda, el elemento central de esa búsqueda de
uno de los principales ejes de su quehacer. mejores prácticas es el análisis comparativo o de referencia,
Dos de los temas que han estado siempre presentes que es una de las maneras como se ha traducido el término
cuando se habla de calidad y de seguridad de la atención “benchmarking”. El Dr. Luis Miguel Vidal, Presidente de la
médica son el de la certificación de establecimientos, par- Sociedad Mexicana de Calidad de la Atención Médica, ha
ticularmente de hospitales (denominada “acreditación” en la tenido una larga experiencia en el análisis comparativo de
mayoría de los países desarrollados), y el de la certificación mejores desempeños médicos y hospitalarios desde la pers-
de los profesionales, médicos predominantemente. México pectiva del sector asegurador. El artículo que aquí publica
tiene ya una larga tradición de certificación de médicos es- es una muestra de esa experiencia.
pecialistas que viene desde los años setenta. La certificación La identificación de quejas ha siempre uno de los pun-
de hospitales empezó mucho más recientemente a pesar de tos de partida no sólo para medir la calidad de la atención
lo cual ha evolucionado con mucha rapidez, especialmente médica sino también para mejorarla. La Comisión Nacional

de Arbitraje Médico fue creada justamente para atender evitando dispersión de esfuerzos de propuestas de mejora
esas quejas de manera justa tanto para los pacientes continua en los establecimientos médicos.
como para los médicos y los establecimientos de atención Por último, y en consonancia no solo con este avance
médica. De esta manera, las quejas médicas son esenciales de lo general a lo particular, sino de los grandes temas de
en el trabajo de la CONAMED. Desde dos puntos de vista nuestro tiempo, el Dr. Aguirre Gas, Director de Investigación
complementarios, el Comisionado de Arbitraje Médico y de la CONAMED presenta la recomendación para el cuidado
un alto funcionario de esta Comisión, los Doctores Fajardo de la salud de los adultos mayores. Doble es la importancia
Dolci, y Hernández Torres, enfocan la queja médica, en un y la trascendencia del tema. En primer lugar por tratarse de
caso como componente fundamental de la calidad de la una población altamente vulnerable por su fragilidad y su
atención médica, y en el otro analizando sus implicaciones natural morbilidad, pero además por su número creciente
económicas, análisis muy poco frecuente en la literatura como proporción de la población mexicana lo cual debe
sobre el tema, pero de enorme importancia. hacer pensar en nuevas y mejores formas para atender
Como podrá ser constatado, en este número se avanza a esta población que todavía hace muy pocos años era
desde el nivel organizacional hasta el nivel más concreto marginal.
del seguimiento de la calidad de la atención y la seguri- En resumen, la certificación de la calidad con estándares
dad del paciente. En otras palabras, desde los estándares internacionales, la seguridad de los pacientes, los análisis
hospitalarios, el tema de la seguridad y las quejas, hasta comparativos de desempeño (benchmarking), la importancia
los estándares específicos de procedimientos clínicos y el de las quejas y sus implicaciones económicas, los esfuerzos
establecimiento de comités pasa su vigilancia. Este es el de estandarización de los procedimientos clínicos, y la aten-
caso de la incorporación de la figura del Comité de Calidad ción a los adultos mayores representan temas, todos ellos,
y Seguridad del Paciente (COCASEP) como parte del objetivo de enorme actualidad e importancia para los profesionales
de institucionalización de la estrategia SICALIDAD. Con esta de la salud, para la CONAMED, y para México. Ello justifica
propuesta, el Sistema Nacional de Salud busca una estructura plenamente que este número se sume a aquellas publica-
para conducir la calidad en todas las organizaciones de salud ciones que especialmente se enfocaron en la calidad de la
como espacio técnico consultivo, integrador y sobretodo, atención médica y fortalezca esa constante inquietud.
Dr. Enrique Ruelas Barajas

Secretario del Consejo de Salubridad General
eruelas@prodigy.net.mx

Artículo Especial
El camino hacia la certificación internacional

de hospitales en México
The pathway to international certification
of hospitals in Mexico
Dr. Enrique Ruelas Barajas1
La certificación de hospitales en México inició en julio de La evolución

1999 a cargo del Consejo de Salubridad General. No obs-
tante, se había dado un intento previo unos años atrás que A principio de los años noventa, la Organización Pana-
no fructificó. Implantar sistemas de certificación hospitalaria, mericana de la Salud tuvo la iniciativa de impulsar la acredi-
o “acreditación” como se le denomina en la mayoría de los tación de los hospitales en América Latina hasta entonces
países que la realizan, no ha sido sencillo en los últimos años, inexistente. Desde luego, los ejemplos a seguir fueron los
particularmente en América Latina. En el caso de México, la de Estados Unidos y Canadá con una larga experiencia para
cercanía con los Estados Unidos y con Canadá, el Tratado de entonces. En México la iniciativa fue tomada principalmente
Libre Comercio de América del Norte, y la clara tendencia ha- por la Asociación Mexicana de Hospitales con el respaldo
cia la globalización en múltiples ámbitos de la economía han de la Secretaría de Salud. Después de un periodo de varios
impulsado la necesidad de establecer estándares de calidad meses de ardua labor para la elaboración de los estándares
equivalentes entre países. Ello explica, entre otros factores, de certificación, se estableció una asociación civil que sería
el creciente interés de la industria por la certificación ISO responsable de este proceso. Se realizaron pruebas piloto
9000. En los hospitales ha sido claramente predominante de los estándares y se presentó la iniciativa ya concluida a
la certificación con estándares específicos para éstos aún la aprobación de la Secretaría. A pesar de todo ello nunca
cuando también se ha mostrado alguna inclinación hacia la fue posible iniciar formalmente la certificación de hospital
certificación ISO. Este artículo describe a grandes rasgos la alguno. El análisis de las posibles causas rebasaría este re-
evolución de los esfuerzos dirigidos a certificar hospitales en cuento somero. El primer intento concluyó sin éxito.
México y el proceso que se siguió para lograr, en diciembre Unos cuantos años después Qualimed, una firma con-
de 2008, la homologación internacional de los estándares sultora privada especializada en la mejora de la calidad de
de certificación del Consejo de Salubridad General con los servicios de salud, creó en 1997 un instrumento para el
estándares de la Joint Commission International, que es hoy diagnóstico de la calidad hospitalaria tomando como base
el punto de referencia para la certificación internacional de los estándares de acreditación de la Joint Commission on
hospitales. Al dar cuenta del proceso, se presenta un testi- Accreditation of Healthcare Organizations (ahora llamada
monio personal de esos esfuerzos de muchos a través de los solamente Joint Commission) de Estados Unidos, y del
años. Para ello, se describe a grandes rasgos la evolución Canadian Council on Health Services Accreditation (ahora
en los últimos casi veinte años hacia esta nueva era de la denominada Accreditation Canada). Con ese instrumento,
certificación en México, se fundamenta la decisión que se llamado “Criterios Qualimed”, se realizaron las primeras eva-
tomó en 2007 de avanzar hacia una certificación internacio- luaciones comparativas de los niveles de calidad de hospi-
nal, y se describe el proceso mediante el cual se logró dicha tales en México, principalmente privados, con el propósito
homologación. Rev. CONAMED. 2009; 14(3): 5-7. de desencadenar y orientar procesos de mejora continua,
sin la intención de emitir una certificación.
Fecha de Recibido: 4 de junio de 2009.
Aceptado para publicación: 29 de julio de 2009.
1
Secretario del Consejo de Salubridad General.

Correspondencia: Dr. Enrique Ruelas Barajas. Consejo de Salubridad General, México. Lieja No. 7, 2° piso, Col. Juárez, Del. Cuauhtémoc, México
D.F. Correo electrónico: eruelas@prodigy.net.mx.

Muy poco tiempo después la Joint Commission de Es- personal de hospitales públicos y privados que aceptaran
tados Unidos intentó ofrecer su acreditación en México colaborar voluntariamente sin remuneración alguna, cu-
a los mismos hospitales privados que habían participado briendo el Consejo solamente sus gastos de viaje cuando
en los procesos de mejora de calidad implantados por fuese necesario; y se suspendió igualmente el cobro por la
Qualimed. No obstante, los tiempos no fueron propicios certificación con lo que desapareció el subsidio existente.
para ello y, además, la estrategia de acercamiento a los La Comisión se mantuvo con la misma composición y fun-
hospitales seguida por este organismo norteamericano ciones. Así transcurrió el programa durante el resto de la
fue poco afortunada, entre otras razones porque hay que Administración del Presidente Fox.
recordar que en aquellos años los Estados Unidos sometían
a México a una certificación anual de sus esfuerzos contra Las razones para avanzar hacia la Certificación Inter-
el narcotráfico, situación irritante no solo para el Gobierno nacional
Mexicano. Esta situación, y la convicción de la necesidad
de certificar a los hospitales en México, impulsó al entonces Hacia finales de 2007 se conjugaron varios factores que
Secretario del Consejo de Salubridad General, Dr. Octavio condujeron a proponer, primero a la Comisión de Certifi-
Rivero Serrano, con el respaldo del Secretario de Salud, Dr. cación y, con su aval, al pleno del Consejo de Salubridad
Juan Ramón de la Fuente, a establecer un “programa de General, la necesidad de homologar los criterios (como se
certificación de hospitales”, como se denominó. Para ello, denominaban hasta entonces) de certificación del Consejo
solicitó el apoyo de Qualimed y esta organización puso a con los estándares de la Joint Commission International
disposición del Consejo sus “Crirterios” que, como se ha men- (JCI), brazo internacional de la Joint Commission de Estados
cionado, tenían ya un importante grado de homologación Unidos. Esos factores fueron:
con los de los socios comerciales de México, y propuso la 1. Para mediados de 2009 se cumplirían 10 años de haber
estrategia a seguir que fue finalmente matizada y decidida establecido el programa de certificación. Entre 1999 y
por el Secretario del Consejo. De esta manera, el Consejo de 2007 se habían hecho diferentes ajustes a los criterios
Salubridad General estableció en 1999 la Comisión para la y a las ponderaciones de calificación aunque sin modi-
Certificación de Establecimientos de Atención Médica como ficar de fondo el contenido de los mismos. La situación
una estructura del propio Consejo, de participación volun- era insostenible ante los cambios que se produjeron en
taria y plural. La Comisión revisó los criterios propuestos (a los sistemas de salud en países desarrollados.
partir de 2008 denominados “estándares” como ocurre en 2. En efecto, a partir del año 2000 se había iniciado un
otros países) y los ajustó de acuerdo con la opinión de sus cambio profundo en los sistemas de salud de esos países
miembros. Se decidió que la certificación fuese voluntaria y, así como una gran preocupación por la seguridad de
por otra parte, que las evaluaciones a los hospitales fuesen los pacientes en todo el mundo como resultado de
realizadas por empresas privadas que, a manera de terceros la publicación del libro “To Err is Human” del Instituto
autorizados, emitieran una calificación que conduciría al de Medicina de los Estados Unidos de Norteamérica.
pleno de la Comisión a decidir o no la certificación del hos- Como consecuencia, los sistemas de acreditación de
pital en cuestión con base en esa calificación. Para ello, la hospitales de esos países empezaron a ser ajustados
Secretaría de Salud estableció un subsidio por hospital que de acuerdo con las nuevas exigencias. Hubiese sido
cubriera parcialmente el costo del proceso de evaluación irresponsable por parte del Consejo de Salubridad
para la certificación. General ignorar esta situación que exigía mucho más
A partir de Julio de 1999 y hasta Enero de 2001, el pro- que pequeñas modificaciones a los criterios mexicanos
grama de certificación funcionó de la manera descrita. Sin para certificar hospitales.
embargo, el número de quejas de hospitales contra terceros 3. Hace aproximadamente cuatro años algunos de los
autorizados que no tenían la competencia suficiente para hospitales más reconocidos de la ciudad de Monterrey
realizar las evaluaciones fue aumentando. Fue entonces que establecieron un grupo de trabajo con el objeto de
el recientemente nombrado Secretario de Salud y Presidente prepararse para promover el turismo médico hacia esa
del Consejo de Salubridad General, Dr. Julio Frenk, instruyó ciudad. Esa preparación se fincó, entre otras cosas, en
a la Secretaria del Consejo, la Dra. Mercedes Juan, a realizar la búsqueda de una certificación internacional por parte
una revisión exhaustiva del programa de certificación, en de la Joint Commission International, organización con
conjunto con la Subsecretaría de Innovación y Calidad de la que establecieron contacto, realizaron un seminario
la propia Secretaría para hacer las adecuaciones necesarias. de preparación e iniciaron el proceso. Esto abrió la
El proceso de certificaciones se suspendió durante práctica- puerta de México a una certificación internacional por
mente todo 2001. Se reinició en 2002 con modificaciones parte de ese organismo extranjero. Para 2009 habían
sustanciales: se revisaron los criterios nuevamente y se hicie- sido certificados tres de esos hospitales por la JCI. Esta
ron algunos cambios; se eliminaron los terceros autorizados situación planteó desde su origen la necesidad de que
y para llevar a cabo las evaluaciones se invitó a participar a el Consejo de Salubridad General homologara sus es-

Ruelas-Barajas E.
tándares para evitar que fuese considerado como un Como consecuencia de la implantación de los nuevos
organismo certificador de segunda categoría frente a estándares y de la nueva metodología, la Comisión para la
la JCI. Certificación definió también nuevos criterios para fijar los
4. Dada la relación establecida con la Joint Commission niveles de certificación.
desde la década de los noventa y la homologación Desde 2007 también, el Consejo inició un proceso muy
que desde entonces se había hecho de los “Criterios riguroso de selección de auditores, se estableció un código
Qualimed” que posteriormente fueron el origen de los de ética explícito para ellos, se establecieron cursos de
criterios del Consejo de Salubridad General, se tenía capacitación con el propósito no sólo de que conocieran
ya un avance hacia la homologación internacional a fondo los estándares sino también de estandarizar sus
que ahora se buscaba. El nivel de concordancia de los observaciones para darle consistencia a sus calificaciones, se
estándares del Consejo en 2008 con los de la JCI antes estableció un sistema de evaluación de los equipos de audi-
de iniciar el proceso de homologación internacional era tores, entre ellos, y de los directivos hospitalarios hacia éstos
ya de 85%. Además, la relación con las autoridades y, como resultado de ésta, se establecieron reconocimientos
de la JCI era ya de mutuo respeto desde tiempo atrás. a los auditores mejor calificados y con mayor compromiso
Por ello no se partiría de cero. por la certificación.
5. Finalmente, y más importante que todos los factores Todo lo anterior se sumó a una reconceptualización del
anteriores fue el argumento de que cualquier mexicano programa de certificación iniciado en 1999 de manera tal
merece que sus hospitales sean de la más alta calidad que, considerando todos los elementos involucrados se
posible. propuso al pleno del Consejo de Salubridad General la
emisión del Acuerdo para el Desarrollo y Funcionamiento
El proceso de Homologación Interna del Sistema Nacional de Certificación de Establecimientos de
Atención Médica que fue publicado en el Diario Oficial de
Con el aval de la Comisión de Certificación y del pleno la Federación el 13 de junio de 2008. El 2 de septiembre
del Consejo, además del fundamental apoyo de la Aso- del mismo año se publicó, como consecuencia del Acuerdo
ciación Nacional de Hospitales Privados y de la decidida tomado, el nuevo Reglamento Interior de la Comisión para
participación de las instituciones públicas de salud, se hizo la Certificación de Establecimientos de Atención Médica. A
contacto formal con la JCI a finales de 2007 para establecer partir del 1 de enero de 2009 entraron en vigor los nuevos
un convenio que permitió que durante 2008 se trabajara estándares y la metodología homologados internacional-
conjuntamente para lograr la homologación. Después de mente. Más aún, en agosto de 2009 se llegó a un acuerdo
un proceso iterativo de revisión de los estándares propuestos con la Joint Commission International para ofrecer a partir de
por el Consejo por parte de la JCI, y de la realización de los enero de 2010 la posibilidad de que aquellos hospitales que
ajustes necesarios resultado de las recomendaciones recibi- deseen obtener la certificación del Consejo y la acreditación
das, así como de la inclusión de estándares propios de la de JCI de manera paralela, podrán solicitar la realización de
normatividad y las prioridades de salud del país, al cabo de evaluaciones simultáneas por parte de auditores de ambas
casi un año de trabajo se llegó finalmente a la definición del organizaciones.
nuevo manual para la certificación de hospitales del Consejo Gracias al esfuerzo de muchos a través de los años, y a
de Salubridad General. El nuevo manual entró en vigor a diez de haber iniciado la certificación de hospitales en Méxi-
partir del 1 de enero de 2009 y consta de dos capítulos. El co, se cuenta hoy con un sistema (ya no sólo un programa)
primero y más extenso contiene los estándares homologados de certificación fortalecido y con valor reconocido no solo
con un 99% de congruencia con los de la JCI. El segundo internamente. Es el primer país fuera de los Estados Unidos
contiene aquellos estándares pertinentes exclusivamente a cuyos estándares están homologados internacionalmente.
la realidad nacional. Será posible la realización de auditorias simultáneas, y se
Pero no todo son los nuevos estándares sino también demuestra de esta manera el respeto y credibilidad que ha
la concordancia de la nueva metodología de rastreadores logrado el sistema de certificación de hospitales en México.
para la realización de las auditorías. Para ello, hacia el final Con ello, finalmente, el Consejo de Salubridad General ha
de 2008 un grupo de auditores del Consejo, representantes establecido una sólida plataforma para que aquellos hospi-
de los hospitales privados y públicos, permanecieron una tales que voluntariamente quieran comparar sus estándares
semana en la sede de la JCI para recibir entrenamiento y con los mejores del mundo lo puedan hacer y para que, en
para afinar sus propios criterios y método de evaluación de la medida en la que esos estándares se alcancen, se ofrezca
acuerdo con las recomendaciones de la JCI y de la propia a los mexicanos, el sistema de salud que merecen.
experiencia mexicana.

Artículo Especial
Instrucción 171/2009. Composición y funciones del Comité

de Calidad y Seguridad del Paciente (COCASEP)
en las unidades prestadoras de salud
Instruction 171/2009. Composition and functions of
the Committe of Quality and Patient Safety
(COCASEP) in health care units
Mtro. Antonio Heras-Gómez1, Dr. Jorge Eugenio Valdéz García2
Mediante la instrucción 117/2008 se incorporó al Sistema y la Seguridad del Paciente (PMC), realizando el
Nacional de Salud la figura del Comité de Calidad y Segu- seguimiento de las acciones contenidas en éste y
ridad del Paciente (COCASEP) como parte del objetivo de actualizando sus contenidos y metas. A todos los
institucionalización de la estrategia SICALIDAD. efectos el PMC constituirá el programa de trabajo del
Además de vincular calidad y seguridad del paciente, el COCASEP.
COCASEP busca ser una estructura obligada para conducir la 1.2 Coordinar los diferentes subcomités de calidad (Mor-
calidad en todas las organizaciones de salud como un espacio talidad, Prevención de Muerte Materna, Seguridad del
técnico consultivo, integrador de otros comités dedicados a Paciente, Expediente Clínico, Tumores y Tejidos, etc.)
la calidad, evitando dispersión de esfuerzos y la atomización existentes en el establecimiento médico, cuando la
e incomunicación de las propuestas de mejora continua que complejidad del establecimiento médico lo aconseje,
se desarrollan en los establecimientos médicos. formulando recomendaciones para la mejora de la
Por primera vez, se propone también la constitución de calidad percibida, la calidad técnica y la seguridad
COCASEP en las unidades de atención primaria, unidades de los pacientes al equipo directivo y personal de
especializadas de carácter ambulatorio, hospitales, centros salud. De manera especial, el COCASEP tendrá la res-
de salud mental y en todas las unidades prestadoras de ponsabilidad de constituir y efectuar el seguimiento
servicios en el Sistema Nacional de Salud. de los lineamientos establecidos para el sector salud
La experiencia desarrollada en el proceso de cambio de que garanticen un expediente clínico integrado y de
denominación e integración de nuevas funciones de los, calidad.
hasta ahora denominados, “Comités de Calidad de la Atención 1.3 Promover la adhesión, asociación y participación del
Médica” y de la constitución de los nuevos COCASEP en los establecimiento médico a las líneas de acción e inicia-
establecimientos médicos, requiere establecer algunos criterios tivas institucionales y sectoriales, destinadas a mejorar
comunes para homogeneizar su actuación. Por tal motivo, se la calidad y la seguridad de los pacientes.
establecen las siguientes: Rev. CONAMED. 2009; 14(3): 8-10. 1.4 Adoptar iniciativas destinadas a difundir y actualizar el
conocimiento de la normativa aplicable en materia de
Fecha de Recibido: 20 de agosto de 2009. calidad, especialmente las Normas Oficiales Mexicanas.
Aceptado para publicación: 21 de agosto de 2009. 1.5 Analizar y formular recomendaciones sobre los princi-
pales procesos asistenciales del centro, promoviendo
Instrucciones medidas correctoras para la mejora de la satisfacción
1. Funciones a desarrollar por los Comités de Cali- de los usuarios y sus familias.
dad y Seguridad del Paciente (COCASEP) en los 1.6 Asegurar la atención basada en evidencias, mediante
establecimientos médicos de salud. la incorporación a la práctica profesional de las Guías
1.1 Elaborar y proponer a la dirección del establecimiento de Práctica Clínica (GPC) y los Planes de Cuidados de
médico, el Plan de Mejora Continua para la Calidad Enfermería (PLACE).
1
Director General Adjunto de Calidad en Salud.
2
Director General de Calidad y Educación en Salud.
Correspondencia: Mtro. Antonio Heras Gómez. Secretaria de Salud, México. Homero 213, 11° piso, Col. Chapultepec Morales, Del. Miguel Hidalgo, México
D.F. Correo electrónico: antonio.heras@salud.gob.mx.

Heras-Gómez A.
1.7 Apoyar al establecimiento médico para lograr la acredi- 1.16 Elaborar en el primer trimestre del año la Memoria
tación y certificación, realizando el seguimiento en el Anual del COCASEP como informe de actividades, que
seno del COCASEP de los avances e incumplimientos se recomienda sea presentado en acto público a todo
observados. el personal del establecimiento médico.
1.8 Desarrollar las propuestas contenidas en el Programa 1.17 Atender todas aquellas observaciones derivadas de los
de Seguridad del Paciente e incluidas en el PMC de la procesos de auditoría externa sobre procedimientos,
unidad, fomentando el registro de los eventos adver- desempeño, cumplimiento de metas, que los órganos
sos, generando una cultura de seguridad del paciente fiscalizadores, legislativos, de derechos humanos y otros
y el desarrollo de las acciones recomendadas a nivel formulen al establecimiento medico; y que se refieran
nacional e internacional por el programa en los dife- a deficiencias en la atención de calidad, trato digno y
rentes niveles de atención. seguridad del paciente.
1.9 En colaboración con el Comité de Detección y Control 1.18 Participar como órgano técnico permanente para el
de las Infecciones Nosocomiales (CODECIN), articular asesoramiento de la dirección de la unidad en temas
desde el COCASEP un modelo de gestión de riesgos de calidad y seguridad del paciente.
destinado a prevenir y reducir la infección nosocomial
en la unidad. 2. Recomendaciones de los Comités de Calidad y
1.10 Conocer los resultados anuales del Programa de Es- Seguridad del Paciente (COCASEP) en las orga-
tímulos a la Calidad del Desempeño para el Personal nizaciones de salud.
de Salud en el componente de calidad, proponiendo 2.1 A partir de los hallazgos derivados de la atención ba-
medidas para mejorar las evidencias presentadas y sada en evidencias, el cumplimiento de la normativa
destacar las buenas prácticas profesionales. vigente, de los acuerdos adoptados por el Comité
1.11 Analizar con regularidad las propuestas de mejora que Nacional de Calidad en Salud, los Comités Estatales
formula el Aval Ciudadano del establecimiento y el de Calidad (CECAS) y las acciones previstas en el PMC
grado de cumplimiento de la Carta Compromiso sus- del establecimiento médico; los acuerdos del COCASEP
crita entre la dirección del centro y el aval ciudadano. adoptarán siempre la forma de recomendaciones que
Asimismo, corresponde al COCASEP considerar la case incluirán en el acta de sesiones.
suística de las quejas y sugerencias que los pacientes y 2.2 Las recomendaciones del COCASEP se trasladarán a
familiares formulan en la propia unidad, a nivel institu- todo el equipo directivo del establecimiento médico,
cional o en la CONAMED. Promover la realización de Consejo de Dirección y en su caso, al Patronato cor-
encuestas regulares para la medición de la confianza respondiente, asimismo se pondrán en conocimiento
de los pacientes y sus familias en la unidad medica, del personal de salud afectado.
analizando sus resultados en el COCASEP. 2.3 Cuando estas recomendaciones se refieran a la coordi-
1.12 Cuando en la unidad médica esté constituido el Co- nación entre estructuras de atención a la salud o afecten
mité de Farmacia y Terapéutica (COFAT), trabajar en a más de un centro, se notificarán a los órganos de
estrecha coordinación en la prevención e identificación gobierno de las instituciones de salud afectadas o red
de los principales errores de medicación y reportes de de influencia del establecimiento medico. Atendiendo
farmacovigilancia que en cumplimiento de la NOM a su significación las recomendaciones del COCASEP
220-SSA1-2002 notifique la unidad. podrán ser incorporadas al orden del día del Comité
1.13 Animar a la participación del establecimiento médico Estatal de Calidad.
en las convocatorias de Premio de Calidad y Premio a 2.4 El seguimiento, conocimiento y aplicación de las re-
la Innovación en Calidad, proyectos de capacitación en comendaciones elaboradas por el COCASEP para la
calidad, mejora de indicadores de calidad y jornadas mejora de la calidad y la seguridad de los pacientes,
técnicas de calidad y seguridad del paciente propias constituirán el indicador de avance para la evaluación
del establecimiento o de forma conjunta con otras de los COCASEP.
unidades.
1.14 Apoyar la difusión, reconocimiento y publicación de ex- 3. Composición de los COCASEP en las unidades
periencias exitosas desarrolladas en el establecimiento prestadoras de salud.
medico para la mejora de la calidad y la seguridad del 3.1 Presidente: El Director del establecimiento médico o
paciente. persona de nivel directivo de la unidad en la que éste
1.15 Proponer mejoras a los programas docentes que se delegue.
imparten en el establecimiento medico en pregrado 3.2 Vocales:
y posgrado a futuros profesionales de las ciencias de
la salud, en los contenidos de calidad y seguridad del I. Subdirector Médico o de Atención Médica;
paciente. II. Jefatura de Enfermería;

III. Subdirector administrativo o figura equivalente en de anticipación a estas y se adjuntara exclusivamente
el establecimiento médico; el orden del día.
IV. Responsable de Enseñanza y/ o Investigación; 4.6 El Comité sesionará válidamente con la asistencia de
V. En el caso de hospitales los Jefes de Servicio de por lo menos la mitad mas uno de sus miembros y
las unidades de medicina interna, cirugía, gineco- siempre que se encuentre el Presidente o persona que
obstetricia, pediatría, psiquiatría, psicología clínica le represente.
y servicios de apoyo diagnósticos, designados por 4.7 Las Actas del COCASEP que se generen de las reuniones
el Director del Hospital; celebradas deberán ser firmadas por todos los integran-
VI. En el caso de Jurisdicciones o unidades de atención tes.
primaria, los Responsables de Programas (Epidemio- 4.8 Corresponderá al Presidente del COCASEP:
logía, Salud Reproductiva, Estomatología, etc.),
que el Jefe de Jurisdicción o directivo de la unidad I. Presidir las reuniones del Comité;
médica de atención primaria designe; II. Aprobar y proponer el orden del día;
VII. La Jefatura de Trabajo Social cuando este constituida II. Formular las recomendaciones que deben ser
o la persona responsable del área de trabajo social sometidas a acuerdo en el seno del COCASEP;
en el establecimiento médico; IV. Favorecer el consenso y adoptar voto de calidad
VIII. Un representante de la unidad de atención a la en caso de empate a la hora de formular recomen-
derechohabiencia, servicio de información y aten- daciones;
ción al paciente o similar función; V. Determinar los criterios para elaborar la Memoria
IX. Un representante del Servicio de Farmacia; Anual y realizar su presentación a todo el personal
X. Cuando existan otros Subcomités de Calidad consti- del establecimiento medico;
tuidos en el seno del COCASEP, el o los presidentes VI. Autorizar la creación de Subcomités de Calidad y
de estos Subcomités, y Seguridad del Paciente;
XI. El epidemiólogo representante del CODECIN. VII. Firmar las Actas de las sesiones del Comité, y
VIII. Vigilar el cumplimiento de las recomendaciones en
3.3 Secretario Técnico del COCASEP: el Gestor de Calidad el ámbito de su competencia.
de la unidad.
4.9 Corresponderá al Secretario Técnico del COCASEP:
4. Operación del COCASEP.
4.1 Podrán ampliarse los integrantes del COCASEP aten- I. Realizar las convocatorias ordinarias y extraordi-
diendo a la especialización y complejidad de los hos- narias del Comité;
pitales, jurisdicciones, unidades de atención primaria, II. Distribuir el orden del día y los documentos prepa-
centros de salud mental u otras clínicas médicas de ratorios;
carácter ambulatorio en las que deberá constituirse el III. Elaborar el Acta, recabar las firmas y garantizar su
COCASEP. custodia;
4.2 Considerando los temas incorporados al orden del día IV. Distribuir las recomendaciones al personal y uni-
de las reuniones del COCASEP, el Presidente podrá con- dades afectadas;
vocar a personal de salud de la unidad o especialistas V. Realizar el seguimiento de las recomendaciones;
ajenos a esta. Los invitados tendrán derecho a voz pero VI. Asistir en representación externa del COCASEP del
no podrán votar. establecimiento medico, previa autorización del
4.3 El Aval Ciudadano de la unidad deberá estar presente Director, en los supuestos en que se requiera;
como invitado cuando se aborden temas relacionados VII. Elaborar la Memoria Anual del COCASEP;
con sus propuestas, avances del PMC, contraloría social VIII. Convocar a los avales ciudadanos e informar a
o fomento de la participación ciudadana. estos de las recomendaciones adoptadas por el
4.4 Los vocales titulares podrán designar un suplente COCASEP que les resulten de interés en términos
coyuntural o permanente para que les represente en de contraloría social, y
las reuniones del COCASEP, debiendo constar expresa- IX. Las demás que se deriven de la naturaleza de su
mente el carácter de la suplencia. representación y aquellas que le sean atribuidas por
4.5 EL COCASEP deberá reunirse al menos tres veces al año el Presidente del COCASEP.
en sesión ordinaria y en sesión extraordinaria cuando 4.10 Los Manuales de Operación y lineamientos internos
el asunto a tratar así lo aconseje. Las convocatorias establecidos para el funcionamiento de los denomi-
ordinarias requerirán de 5 días hábiles e incorporaran nados “Comités de Calidad para la Atención Médica”
la documentación soporte de los asuntos a tratar. Las que venían siendo aplicados por los establecimientos
reuniones extraordinarias requerirán dos días hábiles médicos, deberán ajustarse a lo establecido en la pre-
sente instrucción.
10 Revista CONAMED, Vol. 14, julio - septiembre 2009

Artículo Original
Evaluación de la existencia y aplicación

de buenas prácticas en Seguridad del Paciente
en dos hospitales en México
Assessment of applicability and usefulness of
Patient Safety Best Practices in two Mexican Hospitals
Dr. Arturo Martínez-Zúñiga1
Resumen Abstract
La evidencia científica sugiere que la seguridad en los hospi- The scientific evidence suggests that Patient Safety in the
tales debe ser mejorada, con ciertos requisitos y estándares, hospitals must be improved, with certain requirements and
que permitan identificar las estrategias incorporadas en las standards that allow identifying the strategies incorporated in
instituciones que promuevan la seguridad del paciente. the healthcare institutions to promote the Patient Safety. Cur-
Actualmente es necesario que los hospitales en México rently it is necessary that the hospitals in Mexico carry out the
lleven a cabo la aplicación de buenas prácticas de segu- application of good practices of Patient Safety recommended
ridad del paciente recomendadas internacionalmente, y internationally, and to define methods of measurement with
definir métodos de medición, con indicadores específicos specific indicators that allow to identify and to measure the
que permitan identificar y medir el uso e implementación use and implementation of these good practices.
de dichas buenas prácticas. By means of the application of a methodology of evalu-
Mediante la aplicación de una metodología de evaluación ation conformed by 68 indicators grouped in 5 categories,
conformada por 68 indicadores agrupados en 5 categorías, suggested by the study of “Construction and validation of
los cuales son sugeridos por el estudio de “Construcción y indicators of good practices on security of the patient in
validación de indicadores de buenas prácticas sobre Segu- Spain” was applied in 2 hospitals in Mexico, analyzing the
ridad del Paciente en España” se realizó en 2 hospitales de percentage of fulfillment in each hospital.
México, analizándose el porcentaje de cumplimiento en The Hospital A, had a fulfillment of 32.25%, hospital B
cada hospital. obtained 42.5% according to the total accomplishment of
El Hospital A, tuvo un cumplimento de 32.25%, el hospital the 5 different groups of indicators. The indicators were used
B obtuvo un 42.5% en cuanto al cumplimiento total de los for those two organizations as a mechanism for identifica-
5 grupos de indicadores. Los indicadores sirvieron para estas tion of necessary processes for the Patient Safety based on
dos organizaciones, como un mecanismo de identificación de the best evidence. It was a more direct analysis of its use in
procesos necesarios para la seguridad del paciente basados en Mexican hospitals and will allow prioritizing them for its easy
la evidencia. Fue un análisis más directo de su uso en hospitales use and application like part of the system of control of the
mexicanos y permitirá priorizarlos, para su fácil uso y aplicación, Patient Safety, and will be used like parameters as control
como parte del sistema de control de la seguridad de los pacien- and pursuit for the best practices as in Mexican Hospitals.
tes que servirán como parámetro de control y seguimiento para Key words: patient safety, Standard, best practices.
el apego a dichas buenas prácticas de seguridad del paciente.
Rev. CONAMED. 2009; 14(3): 11-18. Fecha de Recibido: 4 de junio de 2009.
Palabras clave: Seguridad del Paciente, Indicadores, Aceptado para publicación: 29 de julio de 2009.
Buenas Prácticas.
1
Especialista en Calidad de la Atención Clínica.

Correspondencia: Dr. Arturo Martínez Zúñiga. Pedro de Valdivia #1517, Col. Jardines de Mirasierra, San Pedro Garza García, Nuevo León. México.
C.P. 66236. Correo electrónico: art_mtz@yahoo.com.
Revista CONAMED, Vol. 14, julio - septiembre 2009 11

Introducción en base a estructura y procesos que apoyan la seguridad
del paciente2,3.
La seguridad del paciente, se consigue cuando el sistema Con el incremento del interés acerca de la seguridad del
tiene las estructuras y prestaciones de servicio adecuadas paciente, se ha aumentado la necesidad de monitorizar la
y se obtienen resultados de forma que prevengan el daño seguridad de las organizaciones y el impacto de las prác-
al usuario, al profesional sanitario y al entorno. ��
La mejora ticas encaminadas a la seguridad del paciente4, lo que ha
continua enfocada en los servicios de salud, ha sido una de- representado un gran reto para identificar y estandarizar
terminante en las Instituciones que se preocupan por mejorar las mediciones. Identificar y medir el impacto de distintas
sus resultados, enfocados hacia una atención al paciente actividades que aseguren la atención de los pacientes,
de calidad y segura, buscando y manteniendo los mejores entendiendo a las organizaciones prestadoras de servicios
estándares nacionales e internacionales que permitan lograr de salud, como sistemas abiertos que interactúan entre sí.
los objetivos estratégicos de la organización1. Debido al incremento en la demanda por mejorar la segu-
En el año 2003, el Foro Nacional por la Calidad (National ridad del paciente dentro de los servicios hospitalarios, se
Quality Forum, NQF) en Estados Unidos, promovidos por ha visto la necesidad de desarrollar proyectos e interven-
los eventos adversos en la atención de los pacientes, que ciones que permitan convertir a los hospitales en un centro
causan un gran impacto en la mortalidad y daño, ha llevado proveedor de salud seguro para sus pacientes, familiares,
a distintas acciones encaminadas a la documentación de proveedores, personal de salud y cualquier persona que
métodos que previenen la ocurrencia de dichos eventos, demande el servicio5.
enfocados en las prácticas que reducen el riesgo de daño Actualmente es necesario que los hospitales en México
que se derivan de los procesos, sistemas o ambientes de la lleven a cabo la aplicación de buenas prácticas de seguridad
atención, y su adopción como funcionamiento del sistema. del paciente recomendadas internacionalmente, y definir
Se ha demostrado, con evidencia, su contribución al control métodos de medición con indicadores específicos que per-
y mejora de la seguridad del paciente; conocida como bue- mitan identificar y medir el uso e implementación de dichas
nas prácticas. A pesar de grandes avances y publicaciones, la buenas prácticas.
falta de estandarización de las buenas prácticas, no favorece
la seguridad del paciente, así como la inconsistencia en la Objetivo
priorización del uso de dichas actividades, tienen el potencial
de diluir y hacer más lentos los esfuerzos para mejorar la Mediante la aplicación de una herramienta de 68 indicadores
seguridad del paciente. Derivado del consenso de expertos de buenas prácticas de seguridad del paciente, se identificará
en el NQF, se derivan 30 actividades prioritarias, seleccio- su aplicabilidad y cumplimiento en dos hospitales en México
nadas por su especificidad, efectividad, beneficio potencial, y se analizarán las características de los indicadores, para su
capacidad de generalizarse y fácil implementación. Estas uso como parte del control de la mejora de la seguridad del
recomendaciones se destacan como alta prioridad debido paciente en los hospitales.
a que tienen una fuerte evidencia de que son efectivas en
reducir el potencial de daño al paciente, se pueden aplicar Material y métodos
en múltiples áreas de atención, y se tiene demostrado de
que brindan un beneficio significativo en la Seguridad del Se trata de un estudio descriptivo transversal, utilizando una
Paciente si son implementadas en su totalidad y se definen metodología de evaluación mediante los diferentes métodos
como buenas prácticas, ya que se ha probado que funcio- de recolección de información: revisión de existencia de
nan con los mejores resultados posibles fundamentados en protocolos y guías clínicas, aplicación de encuesta, revisión
la mejor evidencia científica disponible.2,3 de historias clínicas, revisión de otros documentos cínicos,
La intención de las 30 prácticas derivadas de la reunión auditoría de procesos y observación directa de los 68 dife-
de NQF se deriva hacia la diseminación e implementación rentes indicadores agrupados en 5 categorías. Estas cinco
de dichas prácticas en los hospitales; además de la medición categorías son: crear una cultura de seguridad, adecuar la
de su implementación y actualización, buscando, además, la capacidad del servicio a las necesidades del paciente, facilitar
mejora de las propuestas de buenas prácticas de seguridad una adecuada transferencia de información y una clara co-
del paciente3. Derivado de los esfuerzos internacionales municación, mejorar la seguridad en situaciones específicas
surge el trabajo de investigación realizado por el Dr. Pedro y mejorar la seguridad en el uso de medicamentos. Esto se
Saturno y colaboradores en la Universidad de Murcia en aplicó en dos hospitales en la ciudad de Monterrey, Nuevo
conjunto con el Ministerio de Salud Español, llamado “Cons- León, México. Siendo el Hospital “A˝ una institución de Se-
trucción y validación de indicadores de buenas prácticas guridad Social de tercer nivel de atención que cuenta con
sobre Seguridad del Paciente. Madrid: Ministerio de Sanidad 200 camas censables, mientras que el Hospital “B˝ es una
y Consumo; 2008”, en el cual se promueve la utilización de organización de carácter privado con 65 camas, especia-
68 indicadores que permitan evaluar a las organizaciones lizado en la atención de ginecología y obstétrica.

Martínez-Zúñiga A.
Previo a la evaluación de los hospitales, se procedió a la especialistas, residentes, facilitados por la coordinación de
elaboración de una herramienta, para la obtención de la calidad, haciéndose énfasis en su anonimato y la intención
información de cada indicador, agrupándose dichos indica- de conocer su perspectiva acerca de la cultura de seguridad
dores en 14 áreas o servicios clínicos hospitalarios a evaluar del paciente.
en cada hospital. La aplicación de dicha herramienta se llevó
a cabo por un solo auditor externo a las organizaciones, con Resultados
conocimiento total del proyecto y de los indicadores, en el
Hospital “A˝ en un periodo de cinco días, y en el Hospital Todo el proceso de evaluación de ambos hospitales me-
“B˝ en tres días, de acuerdo a los métodos de recolección de diante la búsqueda de los cinco grupos de indicadores, se
información señalados previamente. La apertura, confiden- llevó a cabo en tres días para el Hospital “A˝ y cinco días
cialidad de la información, así como la validez de los datos para el Hospital “B˝, realizado por un solo auditor externo
proporcionados por el personal, fue controlada al evitar la a las organizaciones con conocimiento total del proceso
presencia de autoridades de calidad y directivos de los hos- y herramientas de evaluación. Como resultado de ambas
pitales evaluados. Sólo el personal operativo y responsable evaluaciones, fueron excluidos algunos indicadores, debido
de las áreas se encontraban durante la evaluación. Las áreas a las características operativas de cada hospital. En el Hospital
fueron evaluadas sin priorización, directamente hablando “A˝, no aplicaron cinco de los 68 indicadores, mientras que
con el personal del área y los jefes de los servicios de acuer- en el Hospital “B” no aplicaron tres indicadores. Para cada
do a la metodología especificada para obtención de los grupo de indicadores, se aplicaron las herramientas de re-
datos de cada indicador. Cabe señalar que en la obtención colección de la información especificadas en las cédulas de
por medio de encuestas, fueron entregadas a 50 profesio- cada indicador (Cuadro 1).
nales de salud seleccionados al azar: enfermeras, médicos
Cuadro 1. Resultados de Porcentaje de cumplimiento por grupo de indicadores.
En el Grupo 1 de indicadores: “Crear una cultura de contestación del 82% (41/50), mientras que en el Hospital
seguridad”, se evaluó en una escala de calificación de 0 “B˝, se entregaron 50 encuestas de las cuales hubo una
a 10, mediante el promedio obtenido en una pregunta respuesta de 94% (47/50), en ambos casos a personal de
del cuestionario acerca de la percepción de la cultura de nivel operativo, multidisciplinario, que tenía contacto diario
seguridad, expresada por los encuestados. En este caso se con el paciente.
evaluó solo un indicador en ambos hospitales. Se utilizó la En el segundo grupo de indicadores, correspondientes
herramienta desarrollada por la Agency for Healthcare Re- a “Adecuar la capacidad del servicio a las necesidades del
search and Quality (AHRQ) modificada2. Fue distribuida en paciente” en el caso de ambos hospitales, se cumplió uno
el Hospital “A˝ en 50 personas, teniendo una respuesta de de los cinco indicadores del grupo. En el tercer grupo

“Facilitar una adecuada transferencia de información y una El enfoque necesario para evaluar el progreso de una
clara comunicación”, en el Hospital “A˝, se cumplieron tres organización debido a los esfuerzos por la seguridad del
de los 16 indicadores, sin embargo dos no aplicaron, dadas paciente, ha sido un reto desde hace algunos años y los
las características del hospital. En el Hospital “B˝, se aplicaron esfuerzos existentes de monitorizar la seguridad resultan
los 16 indicadores, y fueron cumplidos solo dos de ellos. Con inadecuados. Las agencias federales, organizaciones públi-
respecto al cuarto grupo de indicadores “Mejorar la seguri- cas y privadas, y algunas otras instituciones alrededor del
dad en situaciones específicas”, de los 31 indicadores, dos mundo, han desarrollado medidas de funcionamiento,
no aplicaron en ambos hospitales, siendo que en el Hospital para evaluar la calidad y la seguridad de la atención. Sin
“A˝, se cumplieron con 19 indicadores y en el Hospital “B˝ 16 embargo, la mayoría de estas medidas carecen de validez
indicadores. Finalmente, en el grupo quinto de los indicadores o son específicas para algunas poblaciones de pacientes,
“Mejorar la seguridad en el uso de medicamentos” aplicaron dificultando un estudio sistematizado de la organización
en ambos hospitales 14 de los 15 indicadores, en el Hospi- completa. 6, 10
tal “A˝ se cumplieron cuatro de ellos y en el Hospital “B˝ se Un punto a analizar en cuanto a las mediciones publi-
cumplieron nueve indicadores. En los restantes 4 grupos de cadas en la literatura internacional, radica en que, especí-
indicadores, se completaron las cédulas de cada indicador, ficamente en México, no se cuenta aun con un sistema
interpretándose como porcentaje de cumplimiento de indica- de medición comprensible y práctico que refleje el enfoque
dores por cada grupo en cada hospital (Cuadro 1). sistémico de medición de la seguridad del paciente, lo que lo
convierte en un mayor reto para las organizaciones. Existen
Discusión diferentes barreras para lograr la implementación de un
programa de monitoreo de la seguridad del paciente. Una
Al analizar los resultados tras la aplicación de la herramienta de ellas es el compromiso y decisión por el propio liderazgo
de evaluación de buenas prácticas de seguridad del pacien- de la organización, que decide y permite la implementación
te, podemos identificar que la comparación entre ambos de un programa de seguridad del paciente.
hospitales, dadas sus características específicas, no es posible Se requiere que los hospitales inviertan recursos para
llevarlo a cabo. Cabe señalar que las diferencias entre ambos desarrollar medidas de seguridad, recolectar y manejar la
hospitales no sólo radica en la capacidad para otorgar los información obtenida. Algunos de los indicadores requieren
servicios, especialización y sector de atención a la salud a la de cambios de infraestructura, otros cambios de procesos y
cual pertenece cada uno, sino además en el tipo de personal otra el rediseño completo o implementación de un programa
que labora en ellos. En el Hospital “A˝ los médicos especialis- nuevo en los hospitales. También es necesario entender,
tas, enfermeras y personal para-clínico, son contratados por que en la mayoría de las organizaciones, los proveedores
el sistema hospitalario y el tipo de paciente tiene un perfil de la atención a la salud, se encuentran muy ocupados y
de contribuyente con protección social, mientras que en el han limitado el tiempo destinado para algunas responsabi-
Hospital “B˝, los médicos pertenecen a un “Staff” abierto, y lidades agregadas. Se requiere de un tiempo específico, de
el paciente participa en su decisión de ser tratado en ese personal capacitado y otros recursos que se encuentren
hospital, siendo el caso de enfermería, quienes si son parte completamente involucrados en controlar las actividades y
de la plantilla hospitalaria. La importancia de los resultados, programas de seguridad del paciente.
nos permite abrir el panorama de la aplicabilidad de esta La medición de los indicadores construidos y validados,
herramienta, así como analizar la utilidad de los indicadores informa de la situación en que se encuentran los hospitales
para la aplicación y medición de las buenas prácticas de en relación al grado de implementación de las recomenda-
seguridad del paciente, que independientemente del tipo ciones de buenas prácticas para la seguridad del paciente
de organización de atención a la salud, podemos tener un que propone el NQF y pueden servir de base para priorizar
porcentaje de cumplimiento para grupos de indicadores. estrategias de mejora y comprobar posteriormente el éxito
En ambos casos resultó necesario insistir en la búsqueda de las intervenciones que se implementen.2,6 Un punto muy
de datos y entrevistas con el personal del área. Sobre todo importante es que actualmente, el número de esfuerzos in-
en el llenado y recolección de las encuestas en papel, donde dividuales en las organizaciones en México, sobre todo con
el vaciado de la información en la base de datos implica respecto al proceso de la seguridad enfocados a validar las
inversión de tiempo, además de un análisis específico por medidas de los procesos y estructuras son pequeños. Pocas
área, personal y situaciones específicas, que originaron que organizaciones en lo individual cuentan con los recursos
se desarrollara un proyecto colateral para la interpretación para desarrollar y validar las mediciones.7
de los datos y el análisis para cada Institución. Debido a
la extensión de la encuesta y sus elementos a evaluar, en Conclusiones
este documento sólo se reportó el promedio global de la
percepción del Clima de Seguridad del Paciente por los La aplicación de la herramienta para la evaluación de In-
encuestados. dicadores de Seguridad del Paciente fue una buena meto-

dología para poder analizar su factibilidad de aplicación en 2

Construcción y validación de indicadores de buenas
los hospitales Mexicanos. Cabe señalar que una muestra de prácticas sobre Seguridad del Paciente. Madrid: Ministerio
dos hospitales en la ciudad de Monterrey ofrece una gran de Sanidad y Consumo; 2008. http://www.um.es/cali-
oportunidad para seguir aplicándolo en otros hospitales y dadsalud/archivos/construccionValidacionIndicadores.
obtener información que permita darle mayor confiabilidad a pdf Último
��
acceso Junio 30 2009.
la herramienta y a la metodología de evaluación. En ambos 3
National Quality Forum. Serious Reportable Events in
hospitales existen diferentes actividades de seguridad del Health Care-2006 Update. Washington: The National
paciente de manera aislada. Quality Forum; 2007. Último
��
acceso Noviembre 2008.
El evaluar dos hospitales de características diferentes, www.qualityforum.org/pdf/news/prseriousreportablee-
permitió aplicar la herramienta con los distintos indicado- vents10-15-06.Pdf.
res de buenas prácticas de seguridad del paciente en dos 4
Guide to Patient Safety Indicators. Department of Health
ambientes de prestación de servicios de salud. Es necesario and Human Services. Agency for Healthcare Research
poder seguir aplicando la herramienta en otros hospitales and Quality. Version 3.0 (May 2006). Washington: AHRQ;
de diferentes características, para seguir fortaleciendo su 2003. http://www.ahrq.gov/qual/pscongrpt/
relevancia y su impacto posterior en las organizaciones. Es 5
Lloyd, Robert C. Quality health care: a guide to develo-
necesario replicar esta metodología para lograr estandarizar ping and using indicators.2004.
las evaluaciones y sus resultados, y que permita en un mo- 6
Berenholtz, Peter Provonost. Monitoring patient safety.
mento dado ofrecer a los hospitales un estándar del nivel Crit Care Clin, 2007; 23: 659–673.
de adopción de buenas prácticas de seguridad del paciente 7
Provonost PJ et al. Defining, measuring and improving
independientemente de las características especiales de cada quality of care. Clin Fam Pract. 2003; 5:4.
organización. 9,11 8
Wyszewianski, Leon. Defining, measuring, and Impro-
Todos los indicadores tienen características que les ving quality of care. Clinics in family practice. Volume 5.
permitirá que sean más fáciles de utilizar e implementar Number 4. December 2003.
en los hospitales, dependiendo del proceso al que se esté 9
Guide to patient safety indicators. http://www.qualityin-
impactando. Este análisis permitirá considerar la planeación dicators.ahrq.gov/psi_download.htm. Ultimo acceso
y mejora de procesos, que apoyen las buenas prácticas Noviembre 2008.
de seguridad del paciente 8,12. Es necesaria la replicación 10
Kelley, Edward. Health care quality indicators proj-
de estos indicadores en hospitales mexicanos, para lograr ect. OCDE. March 2006. www.oecd.org/datao-
implementarlos como parte del control y seguimiento de las ecd/1/36/36262363.Pdf
actividades de las organizaciones, encaminadas a la mejora 11
Nolte, Ellen. Measuring the health of Nations: updating an
de la seguridad del paciente. earlier Analysis. February 2008. http://content.healthaf-
fairs.org/cgi/reprint/27/1/58.
Referencias 12
Ballard, David J. Indicators to improve clinical quality
across an integrated health care system. International
1
Institute of Medicine. Crossing the Quality Chasm: a new Journal for Quality in Health Care 2003; Volume 15,
health system for the 21st Century. Washington: National Supplement 1: pp. 13–23.
Academy Press; 2001.

ANEXOS
Anexo A. Listado
��
completo de indicadores de Buenas Prácticas de Seguridad del Paciente.
Reproducido con autorización de Dr. Pedro Saturno del Estudio: Construcción y validación de indicadores de buenas
prácticas sobre Seguridad del Paciente. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008.
Grupo de Indicadores
1 Crear una cultura de seguridad
Crear una cultura de Seguridad
2 Adecuar la capacidad del servicio a las necesidades del paciente
Existencia de documento con normas razonadas para la dotación de personal de enfermería.
Las unidades / servicios de enfermería tienen medidas las cargas de trabajo de las actividades / tareas enfer-
meras, relacionadas como propias o más frecuentes en el hospital.
Está el farmacéutico disponible (presencia física o localizado) 24 horas al día.
Existe protocolo de detección, registro y comunicación de errores de medicación en el que participa el Servicio
de Farmacia.
Validación de órdenes médicas por Servicio de Farmacia, previo a la dispensación.
3 Facilitar una adecuada transferencia de información y una clara comunicación
Existencia en el hospital de normas explícitas sobre órdenes verbales.
Frecuencia con la que las órdenes recibidas verbalmente son repetidas en voz alta por parte de quien las
recibe.
Frecuencia con la que las órdenes recibidas verbalmente se anotan por parte de quien las recibe.
No dar nunca órdenes verbales en relación con la quimioterapia.
Existencia de una lista sobre abreviaturas, símbolos y expresiones de dosis asociadas a errores de medica-
ción.
Frecuencia con que las abreviaturas, símbolos o expresiones de dosis no recomendadas, son utilizadas.
Frecuencia con la que se elaboran resúmenes e informes clínicos sin tener delante todos los datos.
Frecuencia con la que se realizan prescripciones sin revisar toda la medicación que el paciente está tomando.
Frecuencia con la que los cambios en medicación son comunicados clara y rápidamente a todos los profesio-
nales implicados en la atención al paciente.
Frecuencia con la que cualquier nueva información que afecte al diagnóstico del paciente es comunicada de
forma clara y rápida a todos los profesionales implicados en su atención.
Frecuencia con la que el personal se asegura que el paciente ha entendido los riesgos y complicaciones antes
de firmar el consentimiento informado.
Existencia en el hospital de normas o protocolos sobre preferencias de enfermos terminales y voluntades

anticipadas.
Frecuencia con la que se indagan las preferencias de los pacientes terminales en relación a tratamientos y
procedimientos de soporte vital.

Existencia de protocolo para prevenir etiquetado erróneo de documentos radiográficos.
Fallos en la identificación de radiografías.
Existencia de protocolo para prevenir cirugía en sitio ó paciente equivocado.
4 Mejorar la seguridad en situaciones específicas
Existencia de normas sobre cómo proceder para la prevención de Úlceras por Presión.
Valoración de riesgo de padecer UPP realizada en las primeras 48 h de ingreso en pacientes con edad >65
años.
Cumplimiento de protocolo de cambios posturales según riesgo de UPP.
Existencia de un protocolo de actuación en el hospital para la prevención de la TVP y TEP.
Evaluación documentada en la historia clínica del riesgo de cada paciente de TVP y TEP
Existencia de protocolo de gestión de anticoagulación por el propio paciente, para pacientes que reciben
medicación anticoagulante de forma ambulatoria.
Existencia de protocolo de administración correcta de heparina mediante un nomograma.
Evaluación del peso y función renal del paciente antes de iniciar la terapia anticoagulante con Heparina No
Fraccionada o Heparina de bajo peso molecular.
Existencia en el hospital de normas sobre prevención de infecciones asociadas al uso de CVC.
Evaluación del cumplimiento de las medidas de barreras máximas a la hora de insertar un CVC.
Fallos en el cuidado de catéter venoso central.
Existe un protocolo de profilaxis antibiótica aprobado por la comisión de infecciones del hospital.
Existencia de un protocolo de actuación de enfermería específico para curas de herida quirúrgica.
Existencia de un protocolo de actuación de enfermería para preparación quirúrgica de piel y mucosas.
Adecuación al protocolo de profilaxis antibiótica.
Actuaciones para mantenimiento de normotermia en intervenciones quirúrgicas mayores (>2 horas).
Suplemento intraoperatorio de oxígeno en intervenciones mayores (>2 horas) con anestesia general.
Existencia de un protocolo de actuación en los servicios hospitalarios para la prevención de la nefropatía por
contraste.
Evaluación documentada en la historia clínica de cada paciente que se le vaya a realizar prueba de contraste
yodado del riesgo de presentar Insuficiencia renal aguda.
Evaluación documentada en la historia clínica del plan de prevención de cada paciente con riesgo de desa-
rrollar nefropatía por contraste.
Existencia en el hospital de normas para la prevención de Malnutrición.
Pacientes con valoración de riesgo de malnutrición en las primeras 24 horas desde su ingreso.
Control de los requerimientos calórico-proteicos a administrar a pacientes críticos.
Existencia de un protocolo de enfermería para efectuar isquemia controlada antes de la intervención y los
cuidados postquirúrgicos.
Se monitoriza la presión y el tiempo de inflado del manguito neumático de isquemia.

Existencia de lavabos con disponibilidad de jabón y solución antiséptica, y solución hidráulica alcohólica
(dispensadores o monodosis) de fácil acceso para el personal sanitario.
Evaluación del cumplimiento del protocolo de lavado/descontaminación de manos por parte del personal
sanitario.
Existencia en el hospital de normas explícitas sobre vacunación de la gripe en el personal.
Prevalencia de personal sanitario vacunado.
5 Mejorar la seguridad en el uso de medicamentos
Las distintas zonas donde se prepara la medicación se encuentran limpias y ordenadas.
Existencia en el hospital de normas o protocolos sobre el correcto almacenamiento, conservación y reposición

de la medicación en los botiquines de enfermería.
Existencia en el hospital de normas o protocolo sobre el correcto almacenamiento, conservación y reposición

de la medicación en el Servicio de Farmacia.
Existencia en el hospital de normas o protocolos sobre el etiquetado y reenvasado de la medicación en dosis

unitaria.
Existencia en el hospital de normas o procedimiento para mantenimiento de carros de parada.
Existencia de listado de antídotos, con indicación de ubicación, stocks y mecanismo de control de caduci-
dad.
Fallos en la conservación y almacenamiento de los medicamentos en los botiquines.
Correcto mantenimiento de los carros de parada.
Fallos en la conservación y almacenamiento de la medicación en el Servicio de Farmacia.
Correcto etiquetado de medicamentos elaborados en el Servicio de Farmacia.
Existencia de una lista de medicamentos de alto riesgo en el Hospital.
Existencia de normas sobre administración de medicamentos de alto riesgo.
Existencia de normas de etiquetado y almacenamiento especial de medicamentos de alto riesgo.
Existencia de prescripciones preimpresas, sobre medicamentos de alto riesgo.
Porcentaje de camas hospitalarias en dosis unitarias.

Artículo Original
Modelo de análisis comparativo (benchmarking) entre

hospitales privados de características similares:
Análisis operativo para la toma de decisiones
Benchmarking Model in Private Hospitals with similar
characteristics operational analysis for decision making
Dr. Luis Miguel Vidal-Pineda1
Resumen la información y plasmada en las matrices de análisis, su diseño

permite establecer cuatro tipos de planes de mejora continua;
Las personas que necesitan atención médica intrahospitalaria el primero, puede desarrollar una estrategia para mejorar los
deben hacer una elección inteligente del hospital en el que resultados de los indicadores de forma general; el segundo,
recibirán su servicio, para lo cual se requiere de información puede definir acciones para mejorar los indicadores de forma
sobre los niveles de calidad y eficiencia de cada institución; individual por hospital; el tercero, establece líneas de acción
sin embargo, existen muy pocos estudios que muestren para mejorar la variable de costo/ calidad, para el grupo de
dichos resultados de forma individual y comparados entre hospitales que lo requieren y el cuarto, define las estrategias
hospitales de características similares, con el fin de tomar la para incrementar los resultados para la variable de acceso/volu-
mejor decisión. El factor que debería regir la elección de un men, en el grupo de hospitales definidos por el estudio.
hospital por parte de los pacientes es el grado de seguridad Finalmente, cabe destacar que el estudio permitió estable-
de que recibirán, la mayor calidad técnica médica, con cer una plataforma de comunicación y negociación, entre
la mayor satisfacción, a un costo razonable y de manera quienes otorgan protección financiera y quienes proveen los
consistente; actualmente, por la falta de la información servicios de salud. Rev. CONAMED.2009; 14(3):19-25.
mencionada, la gran mayoría de las personas seleccionan la
Institución de Salud en la que recibirán su tratamiento, con Summary
base en las características de la planta física, las comodidades
ofertadas, el estatus social y su imagen en el mercado. People who require medical attention ought to make a
El presente estudio desarrolla un análisis, para conocer thoughtful choice about the hospital they’ll receive service
si los hospitales con la más alta calidad y mejor control de in. To make this election possible, it’s necessary to have the
costos, otorgan la mejor accesibilidad, son los más seleccio- required information on each institution’s quality and effi-
nados y por tanto, reciben el mayor volumen de pacientes ciency levels. However there are few investigations which
para su atención médica. Asimismo, la aportación del pre- include results, either with an individual or a comparative
sente artículo, es la creación de un modelo que puede ser analysis between hospitals with similar characteristics, in
aplicado a personas, departamentos, servicios u organiza- order for the patient to make the best decision. The most
ciones, donde se establece de forma esquemática a través important thing patients should take into consideration
de cuatro cuadrantes, la posición de los servicios evaluados while selecting a hospital is the warranty it offers that they’ll
de acuerdo a sus resultados. Los cuadrantes definen si las receive the best medical quality, the greatest satisfaction at
organizaciones evaluadas son estratégicas, desarrollables, a fair price in a coherent way. Nowadays, because of this
latentes o ineficientes. ¿En qué cuadrante se encuentra lack of information, most patients select the health institu-
Usted o su Institución? tion where they’ll receive their treatments based on physical
La posición en los cuadrantes se define a través la evalua- characteristics such as offered facilities, social status and the
ción de los indicadores de cada variable. Una vez obtenida image they have in the market (market image).
1
Director de Calidad y Eficiencia, Consejo de Salubridad General.

Correspondencia: Dr. Luis Miguel Vidal Pineda. Consejo de Salubridad General. Lieja No. 7, 2° piso, Col. Juárez, Del. Cuauhtémoc, México D.F.
Correo electrónico: luismiguelvidal@hotmail.com.

The present document develops an analysis to know if the presenta para hospitales, puede aplicarse para cualquier
hospitals with the highest quality and the best cost control servicio, departamento y actividad en salud.
offer the best availability, are the most selected ones and, Hasta el momento actual no existen antecedentes de
therefore, receive more patients due to their medical attention. estudios comparativos similares en hospitales privados en
This article also proposes the creation of a new model -that can México y en buena parte de Latinoamérica, que permitan
be applied to people, departments, services or organizations- tomar decisiones al sistema de salud privado, a los hospi-
which establishes a schematic structure of all the according to tales, a los pacientes y a los financiadores de los servicios.
results-evaluated services status, through a framework of four Todo esfuerzo que contiene como objetivo fundamental
quadrants. These quadrants define if the evaluated organiza- la mejora en la atención a la salud de las personas debe
tions are strategic, developable, latent or inefficient. Which considerar, al menos, los conceptos de calidad, seguridad,
quadrant are you or your institution located in? costo, accesibilidad, disponibilidad, cobertura y protección
The institution position in the quadrants is defined by financiera, conceptos que son evaluados y desarrollados
each variable indicators evaluation. Once this information principalmente por los proveedores de los servicios médicos;
is obtained and expressed in the analysis formats, its design sin embargo, también debe incluirse a los financiadores y a
makes the establishment of four types of continuous improve- las empresas administradoras de dichos servicios, para que
ment plans possible. The first one can develop a strategy to el esquema pueda funcionar y esté completo; cabe destacar
improve the results of the indicators in general; the second que se requiere de la voluntad de los principales actores
one can define actions to improve the indicators individually involucrados, mencionados anteriormente: los servicios de
in each hospital. The third one sets action lines to improve salud, los financiadores y los administradores, para analizar
the variable cost/quality for the group of hospitals that re- y desarrollar el presente modelo, que tiene como uno de
quire it. The fourth one defines the strategies to increase sus propósitos establecer una plataforma de comunicación
the results for the variable of access/volume in the hospitals para el sano desarrollo de todas las partes, en beneficio de
defined for the research group. los pacientes.
Finally, it should be emphasized that this research made La plataforma de comunicación que contempla este mo-
the communication and negotiation platform - between delo en beneficio de los pacientes/clientes, pretende estable-
the ones who provide financial protection and those who cer una interacción sana, informada, basada en resultados
provide health services- possible. y evidencias; también desea establecer nuevos modelos de
atención, nuevas propuestas y proyectos, que mejoren la
Fecha de Recibido: 4 de junio de 2009. dinámica entre todos los actores, para establecer una misma
Aceptado para publicación: 29 de julio de 2009. visión en el servicio y financiamiento de la salud.
La meta es ofrecer servicios de salud de calidad que
Introducción otorguen los mayores beneficios a los pacientes, con los meno-
res riesgos, para lograr seguridad en la atención y en el finan-
Los servicios de salud requieren de análisis comparativos, ciamiento de la salud con, costos razonables, cuyos resultados
que permitan conocer su desempeño dentro del Sistema impactarán directamente en la rentabilidad y en los niveles de
de Salud, en el que sirven a una población en relación a servicio, en beneficio de los pacientes/clientes actuales y en las
otros de tecnología similar, con el fin de tener información posibilidades de desarrollo de nuevos mercados.
de referencia de sus competidores o sus pares, para poder
establecer un programa de mejora continua, que les per- Justificación
mita crecer y rentabilizar la atención que proporcionan;
asimismo, les permite conocer los servicios existentes, El modelo de análisis comparativo (Benchmarking) entre
las carencias y aciertos dentro del sistema, con el fin de Hospitales Privados en México, que tengan una infraestruc-
complementarse para otorgar los servicios que la población tura y tecnología similar, nace como una necesidad para
requiere. poder tomar decisiones con respecto al financiamiento del
Por otra parte, este tipo de análisis deja en claro cuales son gasto en salud, que se genera desde el Sector Asegurador
las debilidades y fortalezas de un sistema, de una estrategia y que impacta en el costo de las primas del seguro; por ello,
de salud en su conjunto y de cada uno de los hospitales par- en los últimos años se ha desarrollado el presente modelo,
ticipantes; lo más importante es que permite establecer un con el fin de orientar las decisiones de financiamiento de la
programa de mejora continua, para cada estrategia y para salud y presentar un esquema de desarrollo de proveedores,
cada hospital en lo particular, permite también establecer que impacte en la salud de los mexicanos que se atienden
grupos estratégicos de trabajo, al segmentar a los hospitales en dichos hospitales; asimismo, los resultados que arroja el
participantes, agrupándolos de acuerdo a los resultados de presente estudio, son de utilidad para la mejora continua
su desempeño. Se debe insistir que el modelo que aquí se de los propios servicios de atención a la salud.

Vidal-Pineda LM.
Cabe destacar que el modelo que se presenta tiene garantiza sus procesos de servicio?, ¿Quién de ellos garan-
aplicación en cualquier nivel de atención, en cualquier de- tiza la calidad técnica a los usuarios?, ¿Existe un sistema de
partamento o servicio de atención médica y en cualquier información que los respalde?
actividad del quehacer profesional dedicado a la salud. Como las anteriores existen múltiples preguntas que se
Para lograr el crecimiento, la cobertura y los niveles de desean responder en función de los precios, la facturación,
rentabilidad de los servicios de salud, es indispensable que los posibles errores en los cobros, si existen paquetes que
conozcan muy bien la posición que ocupan dentro del otorguen tranquilidad financiera a los usuarios, procedimien-
sistema al que pertenecen. Si el modelo se aplica solamente tos de corta estancia o promedio de estancia en el hospital
a un departamento, área o servicio, también sería impor- para anticipar los gastos y si existen algunos mecanismos
tante conocer su posición con respecto a otros servicios de que revisen los resultados de calidad de la institución.
características e infraestructura similar en el país, esto es Algunas de las dudas más recurrentes en los pacientes
especialmente importante cuando se requiere contar con de servicios privados es su costo y principalmente, si el pa-
referencias calificadas similares y que sean las mejores en su ciente pagará de su bolsillo la atención que será recibida.
tipo, para tener un comparativo (benchmarking) que ayude Los terceros pagadores desean saber las variaciones del
al desarrollo de estrategias, para mejorar su posicionamiento, costo de la atención para poder definir un precio para la
su imagen, su rentabilidad y sobre todo, el servicio otorgado prima del seguro, ya que actualmente no es posible hacer
a sus pacientes/clientes. predecible el gasto por cada atención hospitalaria pero, si
La globalización exige que se desarrollen análisis compara- se cuentan con elementos de calidad y costos por parte de
tivos, no solamente al interior de un país o una ciudad, sino los hospitales, la decisión podrá ser mejor y con resultados
de forma internacional con el fin de contar con referencias predecibles.
de infraestructura y tecnología similar para desarrollar los Las preguntas a todas las interrogantes, las debe graficar
servicios hacia una atención de clase mundial. un modelo que integre las respuestas, que permiten conocer
Existen las certificaciones y acreditaciones internacionales el nivel de desarrollo de los hospitales y su posición en re-
de muy alto nivel; sin embargo, no necesariamente incluyen lación al resto de los participantes. El presente estudio está
dentro de sus indicadores todos aquellos que evalúan el enfocado a la metodología, no al desempeño de un hospital
trabajo conjunto y la interacción cotidiana y que permitan la en particular; es por ello, que los hospitales participantes se
comunicación, análisis y negociación entre los proveedores presentan sin nombre y representados con un número y
de los servicios hospitalarios y los proveedores de los esque- cualquiera de ellos podría ser alguno de los miles registrados
mas de financiamiento. Se consideró conveniente desarrollar en la República Mexicana.
un modelo de análisis comparativo como una plataforma de
comunicación entre financiadores y prestadores de servicios, Material y métodos
además de servir como información relevante para mejorar
el servicio, lograr el crecimiento y alcanzar los niveles de ren- Los niveles de rentabilidad y crecimiento de los hospitales
tabilidad requeridos en ambos sectores; dicho modelo fue privados y del Sector Asegurador, deben alcanzar los niveles
creado para la acción y la toma de decisiones cotidiana. de calidad y costos deseables, que beneficien a ambos secto-
res y a los mexicanos que demandan una atención médica
Hipótesis y una cobertura financiera de calidad a costos razonables,
es por ello, que se creó una plataforma de comunicación,
Los Hospitales con la más alta calidad y mejor control de donde se analizan de forma conjunta algunos resultados que
costos otorgan la mejor accesibilidad y reciben el mayor indican una tendencia y que apoyan en ambos casos a la
volumen de pacientes para su atención médica. toma de decisiones, para la mejora continua de la atención
médica y de su financiamiento.
Premisas Se trata de un estudio retrospectivo, transversal con
información obtenida de los últimos tres años calendario
Todos los servicios de salud deben contar y proporcionar para todos los indicadores. El grupo en estudio seleccionado
información básica con el fin de que los pacientes y quienes para su análisis comparativo fue de 10 hospitales privados
financian la atención hospitalaria puedan tomar una decisión de tercer nivel, que contaran con infraestructura similar, que
informada para que dichos pacientes elijan el hospital donde atendieran los procedimientos seleccionados, entre 50 y 120
recibirán su atención; sin embargo, existen preguntas que no camas, con el mismo nivel de tecnología y que el mercado
han tenido respuesta en los últimos años y que el presente socioeconómico al que están enfocados fuera el mismo.
modelo debe responder y comprobar si la hipótesis es co- Cabe destacar que entre ellos son competidores.
rrecta, por tanto, lo deseable es contar con una respuesta Para poner en práctica los indicadores del presente
a: ¿Qué hospital proporciona los mejores resultados?, ¿Cuál modelo, fue necesario establecer condiciones de evalua-
es el que tiene el mejor control de costos?, ¿Quién de ellos ción exactamente iguales para todos, con el fin de lograr

una comparación equilibrada y estabilizada; para ello,
la población en estudio fueron personas a las que se les
practicó cirugía y contó con una muestra de 90 pacientes VARIABLES
para cada uno de los 5 procedimientos quirúrgicos selec-
cionados, para su análisis en cada uno de los hospitales
participantes y que tuvieran el mismo rango de edad (15-30 CALIDAD Y CONTROL
años), sin complicaciones y sin co-morbilidades, para evitar DE COSTOS
que alguno de los hospitales argumentara que recibía a los
pacientes más complejos con esos procedimientos y justificar
sus resultados en calidad y costos. Cualquier paciente que
no contara con los criterios anteriores fue excluido de la
muestra, misma que fue de 90 personas por ser el universo
total atendido en el periodo estudiado. Los procedimientos
fueron seleccionados por ser los cinco más frecuentes y son:
adenoamigdalectomía, hernioplastía inguinal, histerectomía,
colecistectomía y apendicectomía.
Debido a que se trata de un modelo para la acción y la
toma de decisiones inmediata, las respuestas a cada indica-
dor para los procedimientos seleccionados fueron binarias
–si o no-, es decir, cuenta el hospital con el indicador o no ACCESO / VOLUMEN
cuenta con él. En algunos casos el indicador se encontró
muy desarrollado y consolidado y en otros se encontró en
Figura 1. Variables dependiente e independiente: acceso/volumen y
etapa incipiente, para diferenciarlos se colocó un signo + calidad/control de costos.
a los consolidados, un signo – a los incipientes y sin signo
a aquellos que se encontraron en marcha aún sin signos
de consolidación. Existen indicadores que sólo presentan 3. Descuento en la factura (que exista un incentivo económi-
guiones (- -) ya que no se encuentra disponible la respuesta co para quien paga).
o por confidencialidad no fueron anotados en las respuestas. 4. Facturación promedio (costo promedio por paciente en la
Para los indicadores que muestran costo medio y promedio atención hospitalaria de los principales procedimientos).
de estancia, solo se obtuvo la media estadística y con el 5. Sistema de información (que exista un área que pueda
fin de poder graficarlo, se aplicó desviación estándar para informar sobre el desempeño en la atención de algún
conocer su distribución y si existían “outliers”, mismos que paciente y sus costos).
no se presentaron. 6. Días de estancia hospitalaria. (promedio de estancia de los
Para lograr lo anterior, se debían seleccionar las variables días de hospitalización para los diagnósticos seleccionados
y los indicadores que mostraran el análisis comparativo entre para el estudio).
los hospitales, en su interacción con los aseguradores y la 7. Paquetes hospitalarios (que existan paquetes de servicios
existencia de estrategias o actividades, que son motivo de y sus costos, que permitan el prepago de la atención y
negociación y revisión entre ambos sectores1. que aseguren el costo al egreso).
Las variables dependiente e independiente son: acceso/ 8. Corta estancia (que existan servicios ambulatorios para
volumen y calidad/control de costos (Figura 1); para cada los procedimientos, que permitan su atención por este
una se definieron indicadores que permitieron mostrar las mecanismo, que no requieran hospitalización y puedan
directrices que serían la base de la comunicación/relación regresar a casa a recuperarse).
entre hospitales y financiadores. 9. Readmisiones (hospitales que presentan reingresos de
pacientes, que requieren de una reintervención del pro-
Los indicadores definidos para cada variable fueron: cedimiento original por el que fueron atendidos).
Variable Independiente: Calidad/Control de costos. Es 10.Comités de infecciones, morbilidad, mortalidad y mejora
el grado de seguridad de que los pacientes recibirán, en continua (que existan los mecanismos que aseguran la
los hospitales seleccionados, calidad técnica con la mayor mejora en la calidad y la seguridad de la atención a los
satisfacción a un costo razonable. usuarios de los hospitales participantes).
Indicadores:
1. Catálogo de precios (que exista una lista de precios sobre II. Variable dependiente: Acceso/volumen. Son los atribu-
insumos y servicios). tos por los cuales los pacientes seleccionan el hospital en el
2. Facturación predecible (que no existan errores en la fac- que desean ser atendidos.
turación).

Vidal-Pineda LM.
Indicadores: INDICADORES COSTO / CALIDAD

1. Red de médicos (que exista suficiencia de médicos y Hospitales U.S.A. H7 H5 H3 H10 H9 H4 H6 H8 H2 H1
especialidades que atiendan a los pacientes/clientes que Variables
Catálogo de
son ingresados y que además tengan convenio con los Precios
SI
(índices)
NO SI+ SI SI SI NO NO SI- SI NO
aseguradores). Facturación
Predecible
SI
(C. C.)
NO SI SI NO SI SI SI- SI- SI NO
2. “Staff” de Urgencias (suficiencia de médicos y especiali- Descuento 30% — — — — — — — — — —
dades que atienden en el servicio de urgencias). Facturación

Promedio
— 62 60 67 43 85 73 58 48 61 100
3. Convenio/contrato de servicios (que el hospital cuente Sistema de

Información
SI NO SI- SI- NO SI NO SI- SI- SI NO
con un convenio con los aseguradores que permita la Días

Estancia*
1.5 2.4 2.5 2.5 2.8 2.9 2.9 2.9 3 3.4 3.9
accesibilidad a los pacientes/clientes). Paquetes DRG’s SI- SI+ SI++ SI- SI- SI- NO SI- SI- SI-
4. Pago directo (que exista un convenio entre hospital-ase- Corta

Estancia
75% SI- SI SI- SI- NO SI NO SI- SI SI
gurador que permita otorgar un servicio a los pacientes/ Readmisiones — — — — — — SI — — — SI
clientes, donde la aseguradora pague directamente al Comité de

infecciones
SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI
hospital, evitando el pago de bolsillo o financiamiento Comité de

Morbilidad
SI SI SI SI SI NO SI SI SI SI NO
temporal por parte de los pacientes). Comité de SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI NO

Mortalidad
5. Imagen (que existan instalaciones y comodidades en el Comité de SI NO SI SI NO SI NO NO SI SI NO
hospital que proveen de confort a los pacientes). Mejora
Continua
6. Sin depósito (que no sea necesario que el paciente en-

tregue un depósito monetario en la caja del hospital para Figura 2. Indicadores costo/calidad.
ser ingresado).
7. Ubicación geográfica (que el hospital se encuentre cer- Resultados B: Cada indicador de acceso/volumen fue
cano al domicilio de los pacientes/clientes). evaluado para cada uno de los 10 hospitales participantes
8. Nivel socioeconómico (mercado al que van dirigidos alto- (Figura 3).
medio-bajo).
INDICADORES ACCESO / VOLUMEN
9. Limitación de acceso a planes (que no existan restricciones
a los pacientes por el tipo de póliza de cobertura financiera Hospitales
Variables
H7 H5 H3 H10 H9 H4 H6 H8 H2 H1
con el que cuentan). Red de SI- SI SI NO SI- SI- SI- SI- NO SI+
Médicos
10.Volumen (cantidad de pacientes que seleccionan al hos- Staff de SI SI NO NO NO SI SI SI SI SI
pital como su preferencia para ser atendidos). Urgencias
SI
Para la recopilación de datos se revisaron las facturas y sus Convenio
Contratos
NO NO SI NO NO NO NO NO SI
Servicios
características de consumo para todos los pacientes, revisión Pago Directo NO NO SI NO NO SI NO NO SI SI
de notas médicas y visitas a cada hospital, se entrevistaron Imagen SI- SI-/+ SI SI++ SI- SI- SI-/+ SI SI++ SI++
a los pacientes sobre la selección del hospital y se revisaron Sin Depósito SI NO NO NO NO SI SI SI NO SI
las estadísticas y minutas de comités conjuntamente con los Ubicación
Geográfica
Centro Centro Sur Centro Centro Norte Centro Norte Centro-Nte. Sur
responsables en cada hospital. Nivel A/M/B A/M/B A/M/B A/M/B A/M/B A/M/B A/M/B A/M/B A/M/B A/M/B
Para asegurar los resultados de los 20 indicadores cada Socio-económico
Limitación de — — — — — — — — — —
hospital presentó evidencia escrita en cada caso y además acceso planes
fueron aprobadas dichas evidencias y sus respuestas, tanto Volúmen Bajo Medio Medio Bajo Bajo Medio Bajo Medio Medio Alto
por los proveedores (hospitales) como por los financiadores

(aseguradoras). Figura 3. Indicadores acceso/volumen.
Las reuniones de revisión se llevaron a cabo con los Di-
rectores Generales de los Hospitales participantes y respon- Los resultados que se observan para los indicadores de
sables de área, con el fin de que los resultados permitieran calidad/control de costos y acceso/volumen, muestran infor-
establecer un programa de mejora con el apoyo de la alta mación relevante para la toma de decisiones y para compro-
dirección 2. bar si la hipótesis se cumple. Las respuestas en las Figuras 2
y 3 pueden leerse de forma vertical o de forma horizontal;
Resultados mientras que de forma vertical muestran el desempeño de
un hospital, de forma horizontal muestran el desempeño de
Resultados A: Cada indicador de calidad/control de un indicador, que para fines prácticos y operativos, dichos
costos fue evaluado para cada uno de los 10 hospitales indicadores son las acciones que aseguradoras y hospitales
participantes (Figura 2). Existe una columna que dice necesitan desarrollar de acuerdo a sus convenios, para que
U.S.A. que solo pretende ejemplificar la necesidad de hacer sus pacientes/clientes reciban la mejor atención a costos
comparaciones internacionales para lograr competitividad razonables, con el fin de mejorar el costo de la prima del
debido a la globalización. seguro y los servicios que los hospitales proveen.

Al observar los indicadores de costo medio, los resultados SERVICIOS HOSPITALARIOS
están expresados en porcentaje para los 5 procedimientos
I II
seleccionados, es decir, mientras que el hospital con el costo
Concepto U.S.A. H5 H2 H3 H8 H10 H7 H6 H4 H9 H1
medio más alto para dichos procedimientos está expresado
porcentualmente con 100 (100%) el resto también está Calidad y Control
de Costos
Alto Alto Alto Alto Medio
Alto
Medio Medio Medio Medio Medio Bajo
expresado porcentualmente y comparado con el hospital Facturación

Pomedio
— 60 61 67 48 43 62 58 73 85 100
que tiene el valor del 100%, es decir, si algún hospital tiene Días 1.5 2.5 3.4 2.5 3 2.8 2.4 2.9 2.9 2.9 3.9
Estancia
un valor de 48 eso indica que el costo promedio para los
5 procedimientos es del 48% (prácticamente la mitad), en Figura 4. Servicios hospitalarios.
relación al hospital con el mayor costo promedio expre-
sado con el 100%. Los promedios de estancia mayores se Los resultados del estudio indican que existen cuatro tipos
relacionan con un costo promedio más elevado, como se de hospitales, uno en cada cuadrante, presentando caracte-
puede observar en el hospital número 1 (H1) que tiene el rísticas diferentes entre ellos, aún cuando tienen en común su
promedio de estancia más elevado, el costo más elevado y propio cuadrante que los define, es decir, los hospitales solo
es el hospital que cuenta con el mayor número de res- pueden ser: Estratégicos, Desarrollables, Latentes e Ineficien-
puestas negativas. tes. Los resultados definen el plan de desarrollo para cada
De acuerdo a la hipótesis se esperaría que al tratarse hospital en lo particular; pero, es importante mencionar que
del hospital más costoso en el análisis comparativo y con existen Planes de Desarrollo por grupo de hospitales y también
el mayor número de respuestas negativas a los indicadores la metodología permite desarrollar un plan para cada estrate-
de la variable calidad/control de costos, fuera quien recibe gia de calidad/control de costos y de acceso/volumen 4.
al menor número de personas y tiene acceso limitado; sin Para graficar los hospitales y relacionarlos con la hipótesis se
embargo, en el momento de revisar los resultados de los diseñó una gráfica en 4 cuadrantes (Figura 5) y cada uno de
indicadores de su variable de acceso/volumen, es quien los cuadrantes tiene un calificativo en relación a la hipótesis:
tiene la mayor cantidad de respuestas positivas lo que, muy
contrario a la hipótesis, indica que facilita el acceso y atiende
a la mayor cantidad de pacientes/clientes dentro del grupo
de hospitales del estudio. Existen hospitales como el H5
MODELO
que sí comprueban la hipótesis, teniendo un volumen alto
de pacientes y contando con los resultados en términos de Éxito y aceptación
calidad/control de costos más altos del grupo.
Por lo anterior, la decisión es establecer un plan de de- Ineficiente + Estratégico
sarrollo, que logre que la hipótesis se cumpla en todos los
casos, para facilitar el acceso y la atención de los pacientes, I1 E2
en hospitales de excelencia en la atención médica. E1
Además del análisis vertical y horizontal de los resultados E5 E3
de los indicadores de ambas variables, para lograr establecer E4 Calidad
planes de trabajo con los hospitales, se realizó un resumen
ejecutivo para los 10 hospitales en 2 grupos: el número I - L1 D1 +
es el grupo de hospitales con el nivel de calidad/control de L2 D2
costos más alto dentro del grupo en estudio, mientras que
el número II presenta los niveles medios y bajos en sus resul-
tados (Figura 4). Se estableció la división exclusivamente en Latente Desarrollable
dos grupos, con el fin de establecer un Plan de Desarrollo
basado en las dos variables, es decir, el primer grupo deberá -
desarrollar la variable acceso/volumen, debido a que tiene
fortalecida la de calidad/control de costos, mientras que el Figura 5. Cuadrantes de calidad y control de costos.
segundo grupo primero deberá desarrollar y fortalecer la
variable calidad/control de costos para que, eventualmente, Cuadrante Estratégico. Es el que grafica a los hospitales con
desarrolle la segunda variable referente al volumen de pa- la mayor calidad/control de costos y el mayor acceso/volu-
cientes. El H1 con el nivel más bajo de calidad/control de men, lo que quiere decir que es el cuadrante que comprueba
costos deberá unirse al primer grupo para fortalecer dicho la hipótesis: “Los Hospitales con la más alta calidad y mejor
nivel 3. control de costos otorgan la mejor accesibilidad y reciben el
mayor volumen de pacientes para su atención médica”.

Vidal-Pineda LM.
Cuadrante Desarrollable. Hospitales con niveles altos de Este esquema le proporciona una nueva visión a los fi-
calidad/control de costos y que deben ser desarrollados para nanciadores de la salud, al pasar de un esquema exclusivo
que faciliten el acceso a los usuarios y atiendan un mayor de protección financiera a un esquema de protección de
volumen de pacientes/clientes. la salud, pasando de ser pagadores pasivos a promotores
Cuadrante Latente. Es el que los hospitales no se han activos de la calidad y la seguridad de los pacientes y
desarrollado en ninguna de las dos variables y requieren evolucionando de planes de pago a planes de desarrollo
de su atención en los dos ámbitos. conjunto.
Cuadrante Ineficiente. Es el que contiene a los hospitales Todos los hospitales participantes mostraron su gran
que atienden a un volumen alto de pacientes/clientes se les interés en conocer quienes son sus competidores más cer-
facilita el acceso; sin embargo, sus niveles de calidad/control canos y desean que este ejercicio se repita, para conocer
de costos son los más bajos del grupo. su posición en el mercado de la salud privada. Para ser un
Los Planes de desarrollo se enfocan en 4 ámbitos: servicio de clase mundial necesitamos conocer el bench-
1. De forma particular a cada hospital de acuerdo a sus marking que nos posiciona y nos indica las acciones que se
resultados. deben seguir para ser el mejor en su ramo.
2. Desarrollar los indicadores de las dos variables que son Todos los individuos y organizaciones tenemos un bench-
las acciones que se requieren para lograr la hipótesis. marking que nos catapulta a desarrollar los niveles más altos
3. Desarrollar el Grupo I de hospitales en su variable ac- de calidad y es indispensable, que siempre conozcamos a
ceso/volumen. quien o quienes hacen mejor su trabajo en el mundo o en
4. Desarrollar el Grupo II de hospitales en su variable cali- nuestro país.
dad/control de costos. Esta metodología puede ser aplicada a un grupo de
individuos, a cualquier tipo de servicios, a auxiliares de diag-
Discusión nóstico y tratamiento, enfermería o cualquier personal o área
dentro o fuera del sector salud. El éxito de los individuos y
Es indispensable diseñar indicadores de forma conjunta las instituciones depende de cada uno; sin embargo, siem-
cuando dos Sectores desean ser beneficiados, creando una pre puede existir alguien mejor que nos puede enseñar
sola plataforma de comunicación, evaluación y análisis para y mostrar nuevas herramientas, nuevos procedimientos,
la toma de decisiones, para la negociación y para acordar nuevos paradigmas que pueden traer mejores resultados y
sobre los planes de desarrollo conjuntos; de lo anterior ema- hacer más eficiente el trabajo cotidiano.
narán los apoyos que ambas partes se deben proporcionar
para lograr el objetivo (hospitales y aseguradoras). Bibliografía
Todo estudio comparativo que permite conocer el posicio-
namiento de una institución, de un departamento, o de un 1.
Doran T. Fullwood C., Gravelle H, Reeves D, Kontopantelis
área específica provee de información para conocer el nivel E, Hiroeh U, Roland M; “Pay-for-Performance Programs
de competitividad que tiene la organización incluida en el es- in family Practices in the United Kingdom”; New England
tudio; así también, siempre es útil saber el lugar que se ocupa Journal of Medicine; 2006, 355 : 375-384.
en relación a la competencia o entre pares, con el fin de lograr 2.
Stephen P. Robbins; “Comportamiento organizacional”;
la competitividad deseada según el tipo de negocio. Pearson Prentice Hall; Décima Edicion; 2004.
El modelo de análisis comparativo evidencia que se requi- 3.
James A. F. Stoner, R. Edward Freeman, Daniel R. Gilbert;
eren de hospitales eficientes que satisfagan las necesidades “Administración”; Pearson Educación; traducido del Inglés
de salud, con un esquema claro de control de costos, que de la obra management; Sexta Edición; 1996.
de cumplirse, deben ser incentivados con un mayor volumen 4.
Franklin Covey; “Los 7 hábitos de la gente altamente
de pacientes por parte de las aseguradoras y facilitando el efectiva”; Editorial Paidós Mexicana, S.A.; 1ª. Edición en
acceso a los individuos, para que los seleccionen como su la colección Paidós Plural, 1997, Reimpresión 2000.
mejor opción.
Este Benchmarking permite un análisis objetivo de los Agradecimientos
hospitales, creando un mismo idioma con las aseguradoras A mi familia por su apoyo incondicional y permanente. Al Act. Fabian
y estableciendo una misma plataforma de comunicación. Casaubon y al Dr. Enrique Ruelas, por sus aportaciones y su guía.

Artículo Original
Queja médica y calidad de la atención en salud
Medical complaint and quality of health care
Dr. Francisco Hernández-Torres1, T.E.S.P. María Teresa Aguilar-Romero2, Dr. Javier Santacruz-Varela3,
Dra. Antonia Indahita Rodríguez-Martínez4, Dr. Germán Fajardo-Dolci5
Resumen Palabras clave: queja médica, calidad de la atención médi-

ca, arbitraje médico, Conamed, seguridad del paciente.
Introducción. La satisfacción del usuario y la seguridad del
paciente en la atención médica, se han retomado como Summary
directrices en la gerencia de salud en los últimos años. La
queja médica, como descriptor de fallas, momentos críticos Introduction. User satisfaction and patient safety in health care
y oportunidades de mejora es un insumo indispensable para has been taken as guidelines in the management of health
el desarrollo de planes de mejora. in recent years. Complaint medical, as a descriptor of failures,
Material y métodos. Se realizó un estudio retrospectivo, critical moments and opportunities of improvement, is an es-
transversal y observacional, mediante el modelo de siste- sential input for the development of improvement plans.
matización de la práctica y análisis de la experiencia de los Material and methods. A qualitative and quantitative
últimos siete años de atención de la queja médica en la research through techniques documentary analysis and
Comisión Nacional de Arbitraje Médico (Conamed). observational, using the model of practice of systematiza-
Resultados. De 127,323 asuntos atendidos en la Co- tion and analysis of the experience of the last seven years of
named durante el periodo de 2002 a 2008, 89% se resolvió medical care of the complaint at the National Commission
mediante orientación y gestión, 8% en la etapa conciliato- of Medical Arbitration (Conamed).
ria y 3% en la etapa arbitral. Las quejas relacionadas con Results. Of 127.323 cases attended by Conamed during
el tratamiento médico representan 70.3% y guardan una the period 2002 to 2008, 89% were resolved by counse-
proporción de 4:1 con relación a las quejas asociadas al ling and management, 8% in the conciliation stage and 3%
diagnóstico; el 29.7% corresponde a otros motivos. in the arbitration stage. The complaints relating to medical
Conclusiones. El motivo de la queja médica refleja las treatment represent 70.3% and it keeps a proportion of 4
etapas críticas del proceso de atención de la salud, gene- to1 with complaints associated with the diagnosis.
rando el potencial técnico que contribuye a mejorar la cali- Conclusions. The reason of medical complaint reflects
dad de la atención y sobretodo a prevenir eventos adversos the critical stages of the process of the health care, creating
con alto impacto en la salud humana. La incorporación de the potential techniques that help improve the quality of
la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente medical attention and overcoat to prevent adverse events
propuesta por la Organización Mundial de la Salud en la with it high affect the human health. The incorporation of
codificación de las quejas, facilitará la homologación de crite- the International Classification for Patient Safety, suggested
rios para evaluación de la práctica médica. Rev. CONAMED. by the World Organization Health in the codification of the
2009; 14 (3): 26-34. complaints, will facilitate the homologation of criteria for
evaluation of the medical practice.
1
Director General de Calidad e Informática, CONAMED.
2
Subdirectora de Estadística, CONAMED.
3
Director de Calidad, CONAMED.
4
Subdirectora de Calidad, CONAMED.
5
Comisionado Nacional de Arbitraje Médico.
Correspondencia: Dr. Francisco Hernández Torres. Comisión Nacional de Arbitraje Médico. Mitla 250 esquina Eje 5 Sur Eugenia, Col. Vértiz Narvarte,
Del. Benito Juárez. C.P. 03020. México D.F. Correo electrónico: fhernandez@conamed.gob.mx.

Hernández-Torres F.
Key words: medical complaints, quality of health care, • La calidad de la atención es un concepto con muchos
medical arbitration, CONAMED, patient safety. elementos que pueden agruparse bajo siete títulos: efi-
cacia, efectividad, eficiencia, optimización, aceptabilidad
Fecha de Recibido: 4 de junio de 2009. (accesibilidad, relación médico-paciente, confort, prefe-
Aceptado para publicación: 29 de julio de 2009. rencias de los pacientes), legitimidad y equidad.
• La calidad de la atención se juzga por el cumplimiento
Introducción de la serie de expectativas o estándares que tiene tres orí-
genes. a) la ciencia de atención sanitaria que determina
La calidad es un término subjetivo del que cada persona la eficacia; b) los valores y expectativas individuales que
tiene su propia definición; para la Real Academia Española determinan la aceptabilidad; y c) los valores y expectativas
significa: propiedad o conjunto de propiedades inherentes sociales que determinan la legitimidad.
a algo que permiten juzgar su valor1. Las preocupaciones • Como consecuencia de lo anterior, la calidad no puede
actuales relacionadas con la calidad de los servicios de juzgarse únicamente en términos técnicos, sólo por pro-
salud, se centran por una parte en los consumidores que fesionales de salud; las preferencias particulares de los
desean saber si recibirán el cuidado que necesitan, si éste pacientes y de la sociedad en general también deben
llegará en tiempo oportuno y si será el apropiado y no tenerse en consideración.
una causa de daño para su salud. En contraparte, los
Estos elementos plantean un reto a la profesión médica en
financieros de sistemas de salud están preocupados por
su misión de evaluar y garantizar la calidad de la asistencia
saber si los servicios de salud, están dando valor al dinero
médica. Con este propósito, la evaluación de la satisfacción
que otorgan y si corresponden en calidad con el cual se
del paciente es una de las medidas clásicas para evaluar el
les contrata. resultado de las intervenciones de salud, ya que de hecho es
Suñol R, y Bañeres J;2 hacen referencia de diversos au- un predictor del cumplimiento del tratamiento por parte de
tores, que concuerdan en que la calidad es un concepto los pacientes, que propicia la adhesión de estos al proveedor
multidimensional. En este sentido Avedis Donabedian definió de servicios y sirve de instrumento para orientar las mejoras
a la atención de calidad “como el tipo de atención que maxi- en las organizaciones de salud.
miza el bienestar del paciente después de tener en cuenta el Los estudios sobre satisfacción de pacientes hace diez
balance de pérdidas y ganancias esperadas, contemplando años eran muy escasos, sin embargo, en la actualidad se ha
el proceso de atención en todas sus partes”. Por su lado, convertido el punto de vista del paciente como eje central de
la Organización Mundial de la Salud (OMS) en Europa ha todos los procesos de atención y como uno de los patrones
definido que: “una atención sanitaria de alta calidad es la indispensables a la hora de examinar cualquier interven-
que identifica las necesidades de salud (educativas, pre- ción o actuación médica. Basta mencionar la emergencia
ventivas, curativas y de mantenimiento) de los individuos o de múltiples asociaciones nacionales e internacionales de
de la población de una forma total y precisa y destina los pacientes por la seguridad de los pacientes, como signo
recursos necesarios (humanos y otros) a estas necesidades inequívoco de la participación social en salud.
de forma oportuna y tan efectiva como el estado actual del Seclén-Palacin y Darras, refieren que existen varios factores
conocimiento lo permite”. que influyen en la satisfacción de los usuarios de servicios
La Comisión Conjunta de Acreditación de Organizaciones de salud, entre los que encontramos: a) factores individuales
de Salud (Joint Commission on Accreditation of Health Care como la edad y el género; sociales como el estado marital,
Organization, JCAHO) de Estados Unidos propone el con- grupo social, nivel educacional, dinámica organizacional de
cepto y las dimensiones de la calidad desde dos puntos de la comunidad, redes de participación social, económicos,
expectativas, concepciones culturales sobre el proceso salud-
vista: “hacer las cosas correctas y hacerlas correctamente”.
riesgo-enfermedad y experiencia con el contacto previo
Adicionalmente, el Instituto de Medicina (IOM) de los Estados
entre usuario y servicio; b) factores familiares/sociales como
Unidos, propone como definición de la calidad de atención
experiencias con el servicio de parte de amigos, familiares,
“al grado en el que los servicios sanitarios para los individuos
de la red social circundante, conducta y concepción del
y las poblaciones aumentan la probabilidad de resultados entorno familiar sobre el proceso salud-enfermedad y, c) fac-
de salud deseados y son consistentes con el estado actual tores del servicio de salud como la accesibilidad geográfica,
de los conocimientos científicos”. comunicación interpersonal, resolución del servicio, tiempo
Donabedian, a través de proponer para el análisis de la de espera para la atención, eficacia de las acciones, trato y
calidad de la atención al enfoque en la Teoría de Sistemas cordialidad del personal, disponibilidad de medicamentos,
y en particular la precisión de la estructura, proceso y re- confort local y privacidad, entre otros.4
sultado, refiere en su artículo sobre “Los Siete Pilares de la Las formas de enfocar la evaluación llevan a determinar
Calidad” los siguientes aspectos:3 qué es lo que se debe evaluar5. Establecer cómo se define

la atención a la salud y nuestra responsabilidad acerca de cuenta con la experiencia de 12 años en la atención de
ello, es lo primero; segundo, si la evaluación ha de ser sobre quejas por presunta irregularidad en la atención médica,
la actuación de los facultativos únicamente o también in- en ese lapso ha atendido alrededor de 196,000 asuntos.
cluye a los pacientes y los del sistema de asistencia sanitaria; El 87.6% de ellos han sido resueltos en forma inmediata,
tercero, si las comodidades y la conducción del proceso el 9.8% a través de la conciliación o el arbitraje y el 2.6%
interpersonal, se han de incluir junto a la asistencia técnica por dictamen.
y por último delimitar lo que es óptimo para cada paciente
o lo que es considerado socialmente óptimo. Material y métodos
En la estructura de evaluación de los sistemas de atención
médica se ubican los campos de función y de responsabi- aDescripción del modelo de investigación.
lidad; es decir el proceso de atención médica como una Se realizó un estudio retrospectivo, transversal, obser-
función con responsabilidad del equipo de atención. Si selec- vacional, que involucró 10,485 quejas atendidas en la
cionamos una cierta cantidad de diagnósticos o condiciones, Conamed durante el periodo comprendido entre los
que sean útiles como indicadores de la calidad de la atención años 2002 y 2008 identificadas en su Sistema de Aten-
en cada subdivisión, estos funcionan como “rastreadores de ción de Quejas Médicas (SAQMED), fuente primaria de
la evaluación de la atención médica (tracers)”. Este método la estadística institucional.
de evaluación de la atención médica es utilizado cuando se
analiza la queja médica, que define criterios de evaluación Los objetivos del estudio fueron:
que incluyen estos rastreadores.
Las instituciones aseguradoras6 y los responsables de • Sistematizar la teoría de la queja médica como fenómeno
dirigir sistemas de salud, recomiendan a las instituciones social, así como la interrelación que se presenta en un
prestadoras de servicios de salud, dar especial atención contexto de la calidad de la atención, a través del análisis
a las quejas de los pacientes, por derecho ciudadano documental, de la experiencia empírica desarrollada en
consagrado en la Constitución de los Estados Unidos Mexi- la Conamed y de los referentes teóricos.
canos, por obligación institucional o por las consecuencias y • Analizar las quejas médicas, atendidas en la Conamed,
alcances legales que tienen. Una queja o controversia sobre durante el periodo citado, con énfasis en los eventos ad-
atención a la salud debe ser objeto preciado para mejorar versos, para contribuir a la reflexión, toma de decisiones
la calidad y eficiencia en los servicios de salud y sobretodo y mejoramiento continuo.
el eco y llamado a la satisfacción de los propios usuarios de
estos servicios. Muchos países han adaptado su legislación, aEn cuanto al componente cualitativo y sistematización
para crear un homólogo a ombudsman de la salud, para de la práctica, como modelo de investigación social,
darle curso a las quejas y evitar en lo posible, la judicialización que parte de la cotidianeidad hacia la teorización, de
de los asuntos como el caso norteamericano. manera que se realicen propuestas transformadoras de
En México, para dar atención especializada a las quejas la realidad, que estén sustentadas. Para éste caso, la
por irregularidades en la atención médica, se creo la Comi- sistematización deberá generar respaldo teórico-filosófico
sión Nacional de Arbitraje Médico (Conamed, 1996), donde acerca del fenómeno social de la queja médica (también
se han identificado desde problemas en el acto u omisión conocido como atención de controversias en salud). Para
injustificada de otorgar atención al paciente, hasta errores establecer esta sistematización, se utilizaron tres enfoques
médicos involuntarios y efectos o eventos adversos. epistemológicos: histórico-dialéctico, deconstructivo y
En el Simposio de Conamed en 2007, la queja médica hermenéutico.8, 9, 10.
se conceptualizó como “Instrumento indispensable para la
mejora de la calidad de la atención de los servicios de salud”. El análisis se dividió en los siguientes apartados:
Su valor radica en la información que se genera a partir
de un análisis profundo realizado por especialistas, que se • Descripción de la relación queja médica y calidad de la
constituye en insumo, que crea conocimiento y contribuye a atención en salud.
mejorar la calidad de atención a la salud. Las quejas médicas • Definiciones teóricas y descriptivas.
han sido útiles como auténticos indicadores de la calidad de • Contexto y su relación con el ámbito del proyecto.
los servicios de salud que se otorgan y como se mencionó • Intencionalidad de la experiencia.
previamente, son “verdaderos rastreadores” en la búsqueda • Análisis de la experiencia (se incluye el componente cuan-
de causas-raíz, que permiten conocer lo ocurrido, identificar titativo para realizar el análisis de los asuntos atendidos
eventos adversos e indicar acciones concretas de mejora de entre 2002 y 2008).
los sistemas de salud. La queja es una contribución potencial • Reconceptualización de la práctica.
a la calidad de atención y puede ir más allá de una simple • Propuesta.
recomendación.7 La Comisión Nacional de Arbitraje Médico

Componente cuantitativo. Para la descripción de la re- Procedimientos para la Atención de Quejas en la Conamed).
lación queja médica y calidad de la atención se analizaron Las características del paciente son atributos o cualidades
los asuntos atendidos en la Conamed entre los años 2002 seleccionados de un paciente, tales como sus datos de-
y 2008; se describieron a través de frecuencias simples y mográficos13 y biológicos: edad, sexo, lugar de residencia,
proporciones, se categorizaron por género del usuario, ocupación, derechohabiencia, estado civil y escolaridad. Si
grupos de edad, nivel de atención, sectores e instituciones el usuario o paciente interpone una queja médica, en ese
de atención médica, mala práctica y gravedad del daño. momento se transforma en “petición a través de la cual una
persona física por su propio interés o en defensa del dere-
Resultados cho de un tercero, solicita la intervención de la Conamed,
en razón de impugnar la negativa de servicio médico o la
La literatura ha reportado que la forma en la cual se les de irregularidad en su prestación”. Otros autores la definen
curso a las quejas y a la satisfacción de las personas, sobre los como: la expresión manifiesta de la insatisfacción del pa-
servicios que reciben, puede incrementar la lealtad hacia una ciente con la atención médica recibida11; es decir, estamos
institución determinada y mejorar la calidad de la atención hablando de expectativas no cumplidas en el sistema de
médica, con énfasis en la reducción de fallas y de la mala atención a la salud, al cual sometió su confianza para su
práctica. Cuando la calidad de la atención médica se ve cura o tratamiento. El origen de las quejas médicas se ubica
deteriorada por el cúmulo de errores que suceden durante en la controversia que se suscita entre los usuarios y los
su otorgamiento y el usuario lo percibe, generalmente al prestadores, por lo que el marco referencial para analizar la
no tolerarlo experimenta la sensación de insatisfacción, que queja médica se puede integrar con tres modelos: el modelo
si decide romper con ello, el efecto en algunos casos es la de arbitraje médico –análisis individual-, desde el modelo
manifestación de la queja. de atención a la salud –análisis organizacional- y desde un
De ahí, la relación que se conoce como queja médica y modelo epidemiológico –como problema y análisis de la
calidad de la atención en salud. salud pública-. Los tres son oportunos y han contribuido a
Como se muestra en la Figura 1, Usuario: es toda persona reflexionar sobre el marco conceptual y metodológico que
que requiera u obtenga servicios médicos (Reglamento de desempeña la queja médica en la mejora continua de los
servicios de salud.
• Orientación
Edad
Sexo 6 • Asesoría
• Queja
Las características Escolaridad ATENCIÓN DE • Dictamen
1 USUARIO DE
Ocupación
Estado civil
ASUNTOS
LOS SERVICIOS Lugar de residencia 5 Brinda

MÉDICOS
COMISIÓN DE
7
EVALUACIÓN DEL
ARBITRAJE MÉDICO
Indicadores
DESEMPEÑO
Debe
Presenta su queja ante
2
Y emite
RECOMENDACIONES
8
• Atención inicial
MOTIVO DE
LA QUEJA • Tratamiento médico
• Tratamiento quirúrgico
• Atención de parto y puerperio
• Servicios auxiliares de
irregularidades diagnóstico y tratamiento
• Relación médico paciente
• Otros motivos
4 3
ATENCIÓN UNIDAD MÉDICA
MÉDICA ESPECIALIDADES
SERVICIOS
Contribuir a
mejorar 9
SISTEMA
NACIONAL Retroalimentar en
DE SALUD calidad y seguridad
del paciente
Figura 1. Relación queja médica y calidad de la atención en salud.

En cualquiera de estos tres modelos el motivo de la queja 4. Decidir libremente sobre su atención.
médica, entendido como la apreciación inicial del usuario 5. Otorgar o no su consentimiento válidamente informa-
que origina su insatisfacción con la prestación de los servicios do.
médicos12, se precisa al análisis de la exposición de hechos 6. Ser tratado con confidencialidad.
y evidencias documentales presentadas por los usuarios, los 7. Contar con facilidades para obtener una segunda opi-
motivos de la queja en la Conamed, han sido caracterizados nión.
en diferentes momentos de la atención, dando lugar a las 8. Recibir atención médica en caso de urgencia.
siguientes categorías (Figura 1): 9. Contar con un expediente clínico.
10.Ser atendido cuando se inconforme por la atención
• Atención inicial. Primera fase de la atención médica12. médica recibida.
• Atención de parto y puerperio. Conjunto de procedimien-
tos para la atención de la madre y el producto, durante Los Derechos le dan poder de decisión a los usuarios de
la expulsión del mismo y sus anexos, y el periodo que servicios de salud y posibilidad de evaluar las habilidades y
transcurre desde el parto hasta que los órganos genitales y conocimientos especializados para tomar decisiones infor-
el estado general de la mujer, vuelven al estado ordinario madas y garantizar, en la medida de sus posibilidades, su
anterior de la gestación. seguridad ante los procesos de atención. Esto se conoce
• Servicios Auxiliares de diagnóstico y tratamiento, como: como “empoderamiento” del paciente, como mecanismo
servicios de establecimientos que tiene como fin coad- de aproximación en la relación médico-paciente y como
yuvar en el estudio, resolución y/o tratamiento de los estrategia de salud pública, para reducir la inequidad en
problemas clínicos. salud.25
• Diagnóstico. Precisión clínica sobre la existencia o no de
una enfermedad. Análisis de la experiencia
• Relación médico – paciente. Vínculo que se da entre el Análisis cuantitativo: Este apartado incluye 11,095 quejas
usuario de los servicios de salud y el prestador de los recibidas y 10,485 quejas concluidas durante los últimos siete
mismos. años de ejercicio de la Conamed (2002 a 2008). La demanda
• Tratamiento médico. Conjunto de procedimientos higié- de atención de quejas documentadas se ha incrementado
nicos, farmacológicos, quirúrgicos y de rehabilitación, de manera constante; en 2008 la cifra registrada alcanzó
que se ponen en práctica para la curación o control de un incremento del 53% con respecto a la cifra registrada
las enfermedades. en 2002. La Comisión para dar atención a las controversias;
• Tratamiento quirúrgico. Conjunto de procedimientos que ha registrado un comportamiento similar con relación en la
emplean principalmente los medios de la cirugía y que demanda (Figura 2).
ponen en riesgo la salud del paciente.
2000
Los motivos de queja médica al mantener la argumenta-
ción necesaria y ser presentados ante la Conamed, órgano
desconcentrado de la Secretaría de Salud de México, cuyo 1500
propósito es contribuir a resolver los conflictos suscitados
entre usuarios de servicios médicos y prestadores de dichos
servicios, a través de mecanismos que sin perjuicio de la 1000
actuación de las instancias jurisdiccionales, en la solución
de conflictos y bajo principios de imparcialidad en el análi-
500
sis, dictamen y resolución en las controversias, contribuyen
a identificar los factores que inciden de la calidad en la
prestación de los servicios médicos13, 14, 15, 16.
0
Intencionalidad de la experiencia. Los servicios de salud 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
centrados en el usuario, son tema de la planeación, implanta-
ción y evaluación de la prestación de servicios; en ellos, Quejas recibidas Quejas concluidas
la provisión de servicios no se concibe como dádiva, sino
como derecho fundamental establecido en la Constitución. Figura 2. Tendencia anual de quejas recibidas y concluidas en la CONAMED,
2002-2008.
Por ello, la Carta de Derechos Generales de los Pacientes Fuente: SAQMED, Dirección General de Calidad e Informática. CO-
menciona que se tiene derecho a: NAMED.
1. Recibir atención médica adecuada.
2. Recibir trato digno y respetuoso. La morbilidad y mortalidad de la casuística, muestra una
3. Recibir información suficiente, clara, oportuna y veraz. distribución por edad y su relación con los grupos más vul-

nerables. En menores de un año, se han presentado en el Al análisis de las 10,485 quejas concluidas, se encontró
periodo de análisis 273 quejas, en tanto que en los grupos que los motivos que influyeron en el usuario para poner
de edad productiva, el promedio de quejas por año de edad una queja, fue en mayor proporción por el tratamiento
es de 206 a 220 (Cuadro 1). quirúrgico, seguido del tratamiento médico y el diagnóstico
(Figura 4).
Cuadro 1. Quejas recibidas en la CONAMED por edad
de los usuarios según género, 2002 – 2008.
461 Otros motivos
Grupo Promedio de
de edad Masculino Femenino Total quejas por Auxiliares de Diagnóstico
139 y tratamiento
(años) año de edad
- de 1 164 109 273 273
1929 Diagnóstico
1a4 153 124 277 69
5 a 14 189 188 377 38
Tratamiento médico 3171
15 a 24 308 638 946 95
25 a 34 662 1,395 2057 206
35 a 44 846 1,349 2195 220 Tratamiento quirúrgico 4206
45 a 49 416 619 1035 207
0 1000 2000 3000 4000 5000
50 a 54 413 552 965 193
55 a 64 721 739 1460 146 Figura 4. Quejas concluidas en la CONAMED por motivo, 2002 – 2008.
739 1510 43 Fuente: SAQMED, Dirección General de Calidad e Informática. CO-
65 y más 771
NAMED
Total 4,643 6,452 11,095
El 67.5% de las quejas fueron atendidas en instituciones
Fuente: SAQMED, Dirección General de Calidad e Informática. CO-
NAMED
de seguridad social, el 26.5% a través de servicios médicos
privados y 4.7% por unidades médicas dependientes de la
Al analizar la relación hombre-mujer, prevalece una mayor Secretaría de Salud; el 1.3% fue otorgada en establecimien-
proporción de mujeres por cada hombre; por cada queja en tos de asistencia privada o social.
hombres hay 1.4 quejas en mujeres (Figura 3). En 1,504 quejas, el caso ameritó atención de ginecología
y obstetricia, 1283 de traumatología y ortopedia, 1219 de
7000
urgencias, 1027 de cirugía general y 724 de odontología.
El conjunto de estas quejas representan el 54.9% y han
6000 sido motivo de elaborar recomendaciones específicas, para
contribuir a mejorar la atención.
5000 Reconceptualización de la práctica. Las atribuciones de la
Conamed se ubican en el ámbito civil y cuando se demues-
4000 tra mala práctica médica, la reparación del daño puede ser
económica17. El modelo del arbitraje médico está organizado
en tres etapas: orientación y gestión, conciliación y arbitraje;
3000
en la práctica conlleva el análisis del acto médico y con base
en el derecho, propone la solución de la controversia con
2000 equidad, bastando ponderar el cumplimiento de los prin-
cipios científicos y éticos de la práctica médica18.
1000 Con el fin de contribuir en la seguridad del paciente-
entendida como ausencia de daño innecesario o daño
0 potencial asociado a la atención médica13, para el análisis
de las quejas se consideran las características del incidente
Masculino Femenino
que son los atributos seleccionados de un incidente, tales
Figura 3. Quejas recibidas en la CONAMED por género de los usuarios, como el entorno asistencial, el tratamiento hospitalario–in-
2002 – 2008.
Fuente: SAQMED, Dirección General de Calidad e Informática. CO-
cluso médico, las especialidades que intervienen o la hora
NAMED y fecha del incidente. Por su parte, los factores contribu-
yentes son definidos como las circunstancias, acciones o

influencias que se considera que han desempeñado un recurso nuclear-, respaldados por una infraestructura de
papel en el origen o la evolución de un incidente o que acuerdo al nivel que corresponda, orientados a proteger,
aumenta el riesgo de que se produzca dicho incidente. En promover y restaurar la salud, en donde cada miembro
igual sentido, se consideran los factores modificantes que tiene responsabilidades específicas para ofrecer el mejor
son el conjunto de factores anteriores al incidente (con resultado. Los principios de la práctica médica indican que
potencialidad preventiva), los factores que se presentan debe ejercerse con base en principios científicos y a un con-
durante el incidente (conocidos como de recuperación) y junto de reglas para el ejercicio médico, contenidas en la
los factores posteriores al incidente (también identificados literatura universalmente aceptada en las que se establecen
como atenuantes), que son relacionados directamente con los medios ordinarios para la atención médica y los criterios
la seguridad del paciente. 13, 19, 20. Cabe precisar que cuando para su empleo.
el incidente produce daño al paciente y éste no se debe a Para determinar si un acto médico se realizó con una prác-
la historia natural del padecimiento, este es definido como tica adecuada se requiere de una metodología estricta, de un
evento adverso.13 protocolo de análisis que permita identificar causas y efectos
En la Conamed se ha clasificado el daño en temporal, de la atención. En primer lugar es necesario establecer su
daño permanente y muerte. Esto es lo que se clasifica como legitimidad, es decir si la o las personas que intervinieron
gravedad del daño a la persona y es definido con base en estaban facultadas para ello, si contaban con los requisitos
su magnitud y duración. Aun cuando no hay medición profesionales y si el acto se realizó en un establecimiento que
específica, se consideran los daños de tipo psicológico y cumplía con las disposiciones legales. En el mismo sentido es
daño patrimonial. necesario analizar si la o las decisiones del médico estaban
El daño es definido como la alteración estructural o funcio- justificadas, si había consentimiento para ello, si se cumplió
nal del organismo y/o cualquier efecto perjudicial derivado con las obligaciones de medios y de seguridad y, en su caso
de aquella. Un daño psicológico es la alteración funcional de resultados, además de los resultados obtenidos.
del pensamiento y principalmente manifestada en la con- En el caso de que el acto médico no se encuentra ple-
ducta. El daño físico, es la alteración del estado de completo namente justificado toda alteración en la salud del paciente
bienestar físico y la eficiencia funcional del organismo y éste que derive de él, será también injustificada. Por ello, se debe
puede ser temporal, permanente e incluso la pérdida de ponderar el beneficio esperado contra el riesgo de daño,
la vida (muerte). El daño patrimonial es la afectación en el esto requiere que, en general, el beneficio esperado sea
patrimonio del usuario, derivado de la mala práctica médica. mayor al riesgo previsible. En la evaluación de este punto
El patrimonio es un agregado de bienes reunidos por la no influye el resultado final, en tanto que se trata de la va-
común pertenencia a una persona.21 loración para la decisión médica ante las circunstancias de
Sobre estos aspectos mencionados, se analizaron 8,062 modo, tiempo y lugar, que imperaban en el momento en
quejas concluidas en el periodo 2004 a 2008 en las cuales el que se decidió actuar.
ya ha quedado información registrada sobre la evidencia de En cuanto a la elección del procedimiento médico, se
mala práctica, la gravedad del daño y si hubo negligencia analiza la libertad de prescripción, como derecho funda-
o impericia. Se encontró que en el 16.8% (1,356) de esas mental de los profesionales de la salud, para decidir sobre
quejas no se tuvo elementos para determinar si hubo mala los procedimientos médicos o quirúrgicos necesarios para
práctica. El 83.2% (6,706) contó con la documentación ne- tratar de obtener la curación o conservar la vida del pacien-
cesaria. De este universo, el 25% (1673) tuvo mala práctica te; sin embargo, debe ejercerse mediante la elección de
y el 51% de 1673 presentó daño físico en alguno de sus los procedimientos descritos y autorizados en la literatura
grados hasta daño de muerte (Figura 5). médica especializada y los principios éticos que orientan la
práctica. Igual de trascendente es la autonomía del paciente,
como derecho a exigir la obtención de la autorización del
Daño físico temporal: 346 mismo o en su caso, la de sus representantes; la evaluación
Mala práctica: Eventos del acto médico, determina si se obtuvo correctamente el
1,673 Daño físico permanente: 237
Adversos
permiso para la realización del acto o si se dieron condiciones
Muerte 269
especiales para actuar sin él.
La comunicación clara, directa y explícita, entre el
Figura 5. Evidencia de mala práctica. prestador de servicios y el usuario, son atributos necesarios
para la cabal comprensión del usuario y de la adecuada
Propuesta para la mejora continua de la calidad y segu- interpretación de su proceso de atención.22 Por otro lado,
ridad de pacientes. La práctica médica se entiende como los profesionales de la salud no están obligados a controlar
el conjunto de actos y servicios, que se proporciona a todas las variables que inciden sobre la salud y la vida de
un individuo por profesionales de distintas disciplinas, en las personas, por ello, únicamente se recomienda otorgar
general liderados por el médico –conocido también como al paciente los medios necesarios que requiera su condición

específica. Dentro de las obligaciones médicas se encuentran ofrecerá la posibilidad de identificar denominadores co-
el cumplimiento de las normas generales y el conjunto de munes y proponer medidas para combatir, en lo posible,
reglas para el ejercicio médico, contenidas en la literatura la presentación de errores médicos y eventos adversos con
generalmente aceptada y en la deontología médica. Las obli- impacto en la salud de las personas.
gaciones de seguridad, consisten en tomar las precauciones Los resultados acerca de los motivos de queja, muestran
debidas para evitar riesgos o daños al usuario; van desde el las etapas críticas del proceso de atención médica, con las
interrogatorio sobre factores de riesgo, hasta el uso correcto que guardan relación directa. Las quejas por tratamiento
y el mantenimiento de aparatos e instrumentos. médico o quirúrgico tienen una relación de 4:1 con relación
La distinción entre la causalidad médica y la jurídica, es a las quejas asociadas al diagnóstico. Llama la atención que
imprescindible para la correcta apreciación de las conse- el motivo de queja circunscrito únicamente a la relación
cuencias legales de un hecho. Para que se considere que médico-paciente, en el periodo citado representa el 1.0%.
existe causalidad jurídica, el daño debe ser consecuencia El análisis por género y grupos de edad, indica que las
inmediata y directa del incumplimiento de una obligación, o mujeres son frecuentemente quienes presentan mayor
bien, de negligencia, impericia o dolo. La causalidad médica número de controversia con la atención médica, ya que de
se considera dentro de aquellos hechos que son producto cada diez quejas de hombres se presentan 14 de mujeres.
de su propia naturaleza, como es el caso de los fenómenos No obstante, esa conducta varía cuando se analiza por
físicos, químicos o biológicos, que se desencadenan en grupo de edad, donde la preponderancia del sexo masculino
el organismo de la persona y que condicionan un estado prevalece en los primeros años de la vida hasta los 4 años
mórbido. El mismo principio se aplica a las complicaciones de edad. A partir de los 15 años de edad el predominio es
inevitables de una patología, que no dependen de la vo- femenino y marcadamente superior en los grupos de 15 a
luntad, sino de la naturaleza de la propia enfermedad; así 24 y de 25 a 34 años.
mismo, los eventos adversos inherentes a un tratamiento La mala atención representada en cifras, corresponde en
médico legítimo sin que medien negligencia, impericia o una de cada cuatro quejas atendidas, de las cuales poco
dolo, no imponen una relación de causalidad. más de la mitad, tuvo un impacto en la salud del paciente,
Otro tipo de condiciones, también excluyen de la obli- terminando en daño temporal, permanente o muerte.
gación de responder al daño: entre ellas nos encontramos las El movimiento iniciado por la seguridad del paciente,
atribuibles a la idiosincrasia del paciente, a incidentes o a ac- ha invitado a repensar el ejercicio de las funciones de las
cidentes; si el efecto adverso es imputable al procedimiento instituciones de salud. En diferentes foros se ha planteado
que el usuario autorizó y si se actúo para proteger la vida ya la necesidad de incorporar en la docencia, capacitación
o la integridad corporal. Finalmente, es importante señalar sobre calidad y seguridad del paciente; así como, la posición
que el establecimiento de la causalidad jurídica se basa en pro-activa encaminada a desarrollar acciones preventivas
hechos, esto obliga a ser prudentes al momento de emitir para favorecer la utilización de guías clínicas, la aplicación
la conclusión y en caso de duda, aclarar el grado de certeza de la NOM. 168 (expediente clínico), el uso racional de
que puede generar la evidencia pericial disponible. medicamentos e incorporar en el proceso de evaluación a
Dentro de lo que se denomina responsabilidad Institu- la participación ciudadana, entre otros.
cional se identifica entre otros el abasto y su vigencia, los Los resultados anteriores resaltan la necesidad de avan-
insumos suficientes, el equipamiento necesario y con fun- zar en lo que se refiere a la codificación de las quejas con
cionamiento adecuado, falta de personal médico, suplencia base en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE
de personal no suficientemente capacitado y servicio de en- 10), con doble propósito: homologar la clasificación con el
fermería calificado y suficiente. En cuanto a la prescripción y Sistema Nacional de Información en Salud (SINAIS) e identi-
ministración de medicamentos, se identifica la administración ficar puntos críticos del proceso de atención, desagregando
errónea, conservación inadecuada, contraindicaciones, categorías que indiquen con mayor precisión los problemas
dosis, pauta y/o duración no adecuada, duplicidad, errores de diagnóstico, tratamiento y los relacionados con la re-
en la prescripción y en la administración; incumplimiento, lación médico-paciente. Asimismo, para la identificación de
interacciones y la probabilidad de efectos adversos, además eventos adversos en las unidades médicas deberá tomarse
de errores en la trascripción de la prescripción al kárdex23. en consideración la Clasificación Internacional para la Segu-
ridad del Paciente de la Organización Mundial de la Salud
Discusión (OMS). La queja médica, insumo primordial para la mejora
de la calidad de la atención a la salud, permite un análisis
La evaluación de la práctica médica es un acto de elemental de todo el proceso de atención, que da como resultado
justicia, cuando se percibe mala práctica; más allá de los los puntos críticos por mejorar, en todas las etapas que un
resultados que ofrezca un caso en particular, el registro, usuario recorre en el sistema de salud, para recuperar su
sistematización y utilización de la información que arroje salud y obtener una calidad de vida aceptable.

La perspectiva es continuar con proyectos de explo- México, 1977. Ref. 371.3/G136m.
ración de otros factores socioculturales, involucrados en 11
CONAMED. Memorias del Simposio CONAMED, 2008.
el conflicto médico-paciente, ampliando la caracterización Queja médica, mala práctica y eventos adversos. México,
epidemiológica de las quejas médicas y el desarrollo de 2009. P:65.
modelos explicativos y predictivos del fenómeno. No hay 12
CONAMED. Guía de términos sobre motivos de queja de
duda, la magnitud del problema, aun con subregistros de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico. CONAMED:
estos eventos, nos refiere que se trata de un problema de México, 2008.
salud pública, que requiere atención por los distintos actores 13
Decreto por el que se crea la Comisión Nacional de Arbi-
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de junio de 1996.
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Artículo Original
Costos directos del reembolso o indemnización

por prestadores de servicios en quejas médicas*
Direct cost of reimbursement or compenstion to provide

services for medical complaints
* Ganador del Primer lugar del XX Premio Nacional de Investigación

en Economía de la Salud, otorgado por FUNSALUD y la Fundación GSK, 2009
Dr. Germán Fajardo-Dolci1, Dr. Javier Santacruz-Varela2, Dr. Francisco Hernández-Torres3,

T.E.S.P. Maria Teresa Aguilar Romero4, Lic. José Vicente Bautista Estrada5
Resumen Discusión. Sólo en la tercera parte de las quejas atendidas

el prestador termina pagando un monto al paciente o su
La atención de quejas médicas en la Conamed incluye un familia. Se encontró que en los promoventes de la queja
análisis de la atención médica, que se realiza en forma detallada médica no existe dolo y sí reclama la devolución del gasto
considera principios científicos, éticos y legales efectuado en su atención; en la tercera parte de las quejas
regulan, fin de valorar si existe o no evidencia de mala conciliadas sólo requirió de aclaración o explicación del
práctica (EMP). Cuando se demuestra mala práctica la reparación prestador de servicios.
del daño puede ser económica, dependiendo de la gravedad Conclusiones. Quienes presentan una queja médica,
e impacto en los usuarios de servicios de salud. no parecen estar motivados por el beneficio económico ya
Material y métodos. El objetivo fue determinar los costos que sólo en la tercera parte (33.7%) de las quejas atendidas
directos que ocasiona el rembolso o indemnización por los mediante conciliación se llegó a un arreglo mediante algún
prestadores de servicios de salud, producto de las quejas médi- compromiso económico. La importancia de la explicación y
cas calificadas en conciliación o arbitraje médico; se trata de la disculpa al paciente por parte del prestador del servicio,
un estudio descriptivo, retrospectivo y polietápico, sobre quejas quedó manifiesta en la tercera parte de las quejas que
médicas atendidas en la Conamed entre 2002 y 2008. fueron conciliadas sin ningún compromiso económico. Rev.
Resultados. Las quejas médicas se conciliaron a través de CONAMED. 2009; 14 (3): 35-43.
diversas modalidades de compromiso, agrupadas en tres Palabras clave: queja médica, mala práctica, costo directo,
categorías: con compromiso económico, sin compromiso reembolso e indemnización.
económico y con otro tipo de compromiso; sólo una ter-
cera parte de las quejas conciliadas representaron un costo Abstract
económico directo para el prestador de servicios. El costo
global de 1,465 quejas conciliadas fue de $60.06 mdp, en The attention of medical complaints in the Conamed in-
donde 64% se pagó por indemnizaciones, 35% se pagó cludes an analysis of health care that it is realized in detailed
por reembolsos y 1.0% correspondió a condonaciones. form considering scientific, ethical and legal issues regulate
El costo económico varía de acuerdo a la especialidad, es that it in order to assess whether there is evidence or not
mayor en urgencias médicas y quirúrgicas, así como en la of malpractice (EMP). When it is demonstrated malpractice,
cirugía general, en tanto que el menor costo se observa en the damage repair could be economical, depending on the
odontología y oftalmología. severity and impact on health service users.
1
Comisionado Nacional de Arbitraje Médico, CONAMED.
2
Director de Calidad, CONAMED.
3
Director General de Calidad e Informática, CONAMED.
4
Subdirectora de Estadística, CONAMED.
5
Encargado de Sistema de Estadística Institucional, CONAMED.

Correspondencia: Dr. Francisco Hernández Torres. Dirección General de Calidad de Informática. Mitla 250, Esq. Eje 5 Sur (Eugenia), Col. Vertiz
Narvarte, Del. Benito Juárez, C.P. 03020, México D.F. Correo electrónico: fhernández@conamed.gob.mx.

Material and methods. The objective was to determine Si el acto médico no fue adecuado a normas y principios
the direct cost incurred for reimbursement or compensation mencionados o bien cuando se presentan factores con-
of health service providers, product of medical complaints in tribuyentes y factores modificantes durante el proceso de
conciliation or medical arbitration qualified; it is about a study la atención médica, el conjunto de todos estos elementos
multi-stage, retrospective and descriptive on medical com- o alguno de ellos puede tener implicaciones en la salud del
plaints taken care in Conamed between 2002 and 2008. paciente.
Results. The medical complaints were reconciled through Cuando se demuestra mala práctica, de acuerdo a las
different forms of commitment, grouped into three catego- atribuciones de la Conamed, limitadas al ámbito civil, la
ries: with economic engagement, without economic en- reparación del daño puede ser económica. La intensidad
gagement, and with other kind of commitment, only a third y duración del daño ha dado origen en la Conamed a cla-
of the conciliated complaints represented a direct economic sificar su gravedad.
cost to the provider services. The overall cost of 1,465 con- El daño es definido como: la alteración estructural o
ciliated complaints was of 60.06 million of mexican pesos, funcional del organismo y/o cualquier efecto perjudicial
where 64% was paid for compensation, 35% was paid by derivado de aquella. El daño físico, es la alteración del es-
reimbursements and 1.0% was condoned. The economic tado de completo bienestar físico y la eficiencia funcional del
cost varies according to speciality, is higher in surgical and organismo. El daño físico puede ser temporal, permanente
medical emergencies as well as general surgery, while the e incluso la pérdida de la vida (muerte).
lowest cost was seen in dentistry and ophthalmology. Por otro lado, el error es un acontecimiento de natura-
Discussion. Only a third of the complaints dealt with the leza humana y su reconocimiento en la práctica médica,
provide services ends up paying an amount patient or his family. fue el primer paso para estudiar su frecuencia e investigar
It was found that who promote the medical complaint if there sus causas.1,2,3,4. Las primeras publicaciones sobre el error
is fraud and is seeking to recover the expenditure incurred in médico datan de mitad del siglo pasado y algunas de ellas
their care, the third part of conciliated complaints only required refieren la frecuencia con que se presenta en la práctica
for clarification or explanation of the service provider. médica.5,6,7 La publicación “Error is Human” del Instituto
Conclusions. The people who promote a medical complaint de Medicina de los Estados Unidos en 1986,8 contribuyó a
does not seem to be motivated by profit and only in one third renovar el interés por el estudio de los errores médicos y en
(33.7%) of complaints dealt with by conciliation settlement particular, estimuló la medición de los “eventos adversos”,
was reached through a financial commitment. The importance que se definen como “errores de la atención sanitaria que
of explanation and apology to the patient of the provider of producen daño o lesión al paciente”.9,10,11,12,13 Además de
service is evident from the third part of the complaints were afectar el patrimonio familiar, los errores médicos también
settled without any economic commitment. producen pérdidas económicas para los prestadores de
servicios de salud. En el Reino Unido se estimó que esas
Key words: medical complaint, evidence of malpractice, pérdidas ascienden a 4,800 millones de libras esterlinas
direct cost, reimbursement and compensation. por año y en los Estados Unidos, ocasionan gastos anuales
de 17,000 a 20,000 millones de dólares.14 Debido a estos
Fecha de Recibido: 10 de de 2009. cuantiosos gastos, pero no sólo por ello, diversos sistemas
Aceptado para publicación: de de 2009. de salud desarrollan acciones para reducir el error médico y
las quejas o reclamos a los que dan lugar.15,16,17 Si bien hay
Introducción varios estudios sobre el costo de los errores médicos en los
hospitales, se ha estudiado menos el costo para los presta-
Cuando no se cumplen las expectativas en la prestación de dores de servicios, de las quejas y reclamos de los pacientes
servicios médicos o éstos son negados, el ciudadano tiene ante las instancias especializadas en atenderlos.
como alternativa interponer una queja en la Comisión Na- En 2007 el Instituto Mexicano del Seguro Social, insti-
cional de Arbitraje Médico (Conamed). tución que proporciona servicios médicos aproximadamente
La atención de las quejas por esta instancia conlleva el a la mitad de la población mexicana, determinó que el costo
análisis de la atención médica, el cual se realiza en forma promedio de las 6,916 quejas que atendió ese año fue de
detallada y de manera integral, tomando en cuenta los $ 19,100 (aproximadamente 1,900 dólares americanos al
principios científicos, éticos y legales que la regulan a fin tipo de cambio en ese año), con un rango de entre $6,254
de valorar si hubo mala práctica; ésta se entiende como el y $66,118 por queja.18 Otro estudio realizado en el 2008
daño ocasionado al paciente debido a impericia, negligencia por la Conamed, refiere que el costo promedio del reem-
o dolo. La impericia se manifiesta durante la ejecución de bolso e indemnización pagados ese año a pacientes que
acciones y la negligencia como el incumplimiento u omisión presentaron su queja ante dicha institución, fue de $21,059
de la atención y diligencia; el dolo, por otra parte, se refiere y $96,802, respectivamente (aproximadamente 2,100 y
a la manipulación o engaño al paciente. 9,700 dólares).19

La Conamed utiliza para atender las quejas un modelo A1.1 Quejas conciliadas con evidencia de mala práctica
de atención organizado en tres niveles de complejidad médica y evento adverso.
creciente.20, 21 En el primer nivel de atención se resuelve el A1.2 Quejas conciliadas con evidencia de mala práctica
87% del total de asuntos que recibe mediante acciones de médica y sin evento adverso.
orientación, asesoría y gestión. El 13% restante se consideran B1.1 Laudos con evidencia de mala práctica médica y evento
propiamente quejas, de las que la mayoría, aproximada- adverso.
mente el 11%, se resuelve en el segundo nivel de atención B1.2 Laudos con evidencia de mala práctica médica y sin
mediante la conciliación y el 2% restante en el tercer nivel evento adverso.
a través de arbitraje.22 En cada queja atendida en estos dos
niveles de atención, se determina si existe o no evidencia La metodología expuesta
de mala práctica, la que operativamente se define como matizan en el siguiente diagrama.
“situación en que la atención del paciente no se apega a la
lex artis o buena práctica médica”. Los datos de la atención
de quejas son registrados electrónicamente en el Sistema de Daño psicológico
Atención de Quejas Médicas (SAQMED). En la experiencia Sin evidencia Daño patrimonial
empírica se ha observado que el costo económico de las

de mala práctica
Daño físico
quejas atendidas para el prestador del servicio, es diferente Compromiso

económico
Especialidad
involucradas Resultados
para el paciente
según se trate de quejas con mala práctica o sin ella, por lo Evidencia
de mala práctica
Resultados para
que se decidió llevar a cabo el presente estudio para determi- Convenio de
conciliación
Otro tipo de
compromiso
el prestador
u organización
nar la magnitud del costo y corroborar esa apreciación, bajo Económicos

la siguiente hipótesis: “el costo directo para el prestador del Sin
compromiso
Legales
servicio, de las quejas atendidas en la Conamed, es mayor en Quejas
concluidas
las que tienen evidencia de mala práctica y evento adverso Sociales
asociado, que en aquellas que no la tienen”. Organizacionales
Si bien en México existen algunas estimaciones prelimi-

Absolutorio
nares del costo de las quejas para los prestadores de servicios Reembolso
Resultados
Laudo para el paciente
de salud, se consideró necesario mejorar la información y Condenatorio
casos / monto económico
Especialidad
compartirla con ellos, a fin de estimularlos a que inviertan Indemnización

casos / monto económico
involucrada Resultados para
el prestador u organización
en la mejora de la calidad de atención, en vez de financiar

el pago de indemnizaciones y reembolsos a los pacientes. Los datos se procesaron en Cristal Reports de Business Ob-
jects y Excel de Microsoft. Se efectuaron cálculos estadísticos
Material y métodos para determinar algunas medidas de dispersión y tendencia
central de los costos económicos de las quejas atendidas.
Se llevó a cabo un estudio descriptivo, retrospectivo y po-
lietápico de las quejas médicas atendidas en la Conamed Resultados
entre 2002 y 2008. Las etapas fueron:
Primera Etapa. Las quejas recibidas en la Conamed en el Entre 2002 y 2008 en la Conamed se
periodo citado, se dividieron en dos categorías y para cada 10,485 quejas, de las cuales el presente estudio incluyó úni-
una se estimó el costo: camente 5,187 resueltas mediante un convenio de concilia-
A. Quejas atendidas y conciliadas. ción y 362 a través de la emisión de un laudo; esto debido
B. Quejas atendidas y con laudo. a que la diferencia numérica fue concluida por otra forma
Segunda Etapa. Las dos categorías citadas se subdividie- distinta que impidió conocer su impacto económico.
ron en quejas con y sin “evidencia de mala práctica” y se Quejas conciliadas según modalidad de compromiso.
estudiaron las diferencias de unas y otras: Las quejas se conciliaron a través de diversas modalidades
Quejas conciliadas con evidencia de mala práctica de compromiso que en la Conamed se agrupan en tres
médIca. categorías: con compromiso económico, sin compromiso
A1. Quejas conciliadas sin evidencia de mala práctica económico y con otro tipo de compromiso. De 5,187 quejas
médica. conciliadas, 1,788 fueron mediante compromiso económico
A2. Laudos con evidencia de mala práctica médica. del prestador de servicios, en 1,750 no generó compromisos
A3. Laudos sin evidencia de mala práctica médica. y en 1,649 la conciliación se efectuó a través de otro tipo de
A4. Tercera Etapa. En la tercera se analizaron quejas con compromiso. Por ello, sólo una tercera parte de las quejas
evidencia de mala práctica concluidas por conciliación conciliadas representaron costo económico directo para el
o laudo con “evento adverso” y se determinó su costo prestador de servicios (Figura 1).
directo:

pago o “beneficio económico combinado”, por ejemplo:
reembolso e indemnización, condonación e indemnización
33,7% 34,5% o reembolso y condonación); 1,113 (76.0%) recibieron reem-
bolso, 335 (22.8%) indemnización y 17 (1.2%) recibieron
31,8% condonación. Con éstos resultados resalta que el pago por
reembolso es tres veces más frecuente que el pago por in-
demnización y que en las tres cuartas partes de las quejas
con compromiso económico, el paciente sólo reclama lo
que pagó por su atención.
El costo directo global de 1,465 quejas conciliadas
fue de $60.09 mdp que se distribuyen como sigue:
Compromiso Económico $38.5 mdp (64%) se pagó por indemnizaciones que
representaron 22.8% del total de estas quejas; $21.2
Sin compromiso mdp (35%) se pagó por reembolsos que representaron
76.0% del total de quejas conciliadas y $0.336 mdp
Otro tipo de compromiso (1.0%) correspondió a condonaciones. No obstante que
el número de indemnizaciones es tres veces menor que
N= 5,187 el de reembolsos, su costo es 1.8 mayor que el de estos.
El promedio de pago mínimo y máximo en los tres tipos: el
Figura 1. Quejas conciliadas según modalidad de compromiso. reembolso fluctuó entre $352 y $195,384; la indemnización
entre $ 13,658 y $ 229,729 y la condonación entre $ 3,811
Quejas conciliadas mediante compromiso económico. Las a $49,775. Debido a la amplitud de los rangos en cada tipo
1,788 quejas conciliadas mediante compromiso económico de pago se calculo la mediana: reembolso $10,636; indem-
por modalidad de pago, en la Conamed se agruparon en nización $123,396 y condonación $13,302. La mediana de
tres tipos: por reembolso 1,322 (73.9%), por indemnización la indemnización es 11.6 veces mayor que la del reembolso
432 (24.2%) y por condonación de la deuda 34 (1.9%). y 9.3 veces mayor que la condonación (Cuadro 1).
Predomina el reembolso con relación a la indemnización
en una razón de 3:1; es decir, por cada 3 reembolsos los Cuadro 1. Costo de quejas conciliadas, por tipo de
prestadores pagaron una indemnización. pago.*
Quejas conciliadas mediante otro tipo de compromiso.
De éstas características se conciliaron 1,649 quejas, en el TIPO QUEJAS COSTO PROMEDIO PROMEDIO MEDIANA
DE PAGO MÍNIMO MÁXIMO
que requirió una acción de tipo asistencial por parte del
REEMBOLSO 1,113 21,229.799 352 195,384 10,635
prestador de servicios. De este subconjunto de quejas
INDEMNIZACIÓN 335 38,502,156 13,658 229,729 123,396
786 (47.7%) se resolvió a través de atención médica espe-
CONDONACIÓN 17 336,764 3,811 49,775 13,302
cializada; 621 (37.7%) mediante explicación médica; 119
TOTAL 1,465 60,068,179
(7.2%) mediante valoración y revaloración médica y 123
(7.4%) con otras modalidades. En suma, una tercera parte
de las quejas conciliadas requirieron acción asistencial para Fuente: Conamed. Datos del SAQMED 2002 – 2008.
atender expectativas de atención no satisfechas del paciente;
de éstas, sólo una parte requirió una explicación. Costo de quejas conciliadas por tipo de pago y especiali-
Quejas conciliadas sin compromiso económico. De 1,750 dad. La mediana del costo de quejas conciliadas es variable:
quejas conciliadas sin compromiso económico o asistencial, en las conciliadas por reembolso, la mediana de menor
la documentación refiere que bastó que el prestador del costo se encontró en odontología con $2,625; la más alta
servicio aclarara, explicara o se disculpara con el paciente, fue urgencias quirúrgicas con $24,554 y presenta la menor
acerca de las acciones realizadas durante el proceso de mediana de costo con $65,864 en las quejas conciliadas
atención. Esto representa la tercera parte de las quejas con- por indemnización. La más alta fue urgencias médicas con
ciliadas y éstas, sólo requirieron aclaración o explicación del $132,933. Finalmente, la mediana de menor costo de las
prestador de servicios al usuario o paciente de los servicios quejas conciliadas por condonación, correspondió nueva-
médicos. mente a odontología con $1,700 y la de mayor costo fue
Costo para el prestador de servicios de quejas conciliadas obstetricia con $20,607. Estos resultados refieren que el
mediante compromiso económico. El análisis de 1,788 que- costo económico varía de acuerdo con la especialidad, pero
jas conciliadas mediante compromiso económico se redujo es mayor en urgencias médicas y quirúrgicas, así como en
a 1,465 (en 244 no se especificó el monto del beneficio cirugía general; por otra parte, el menor costo se observa
económico y en 79 los pacientes recibieron más de un en odontología y oftalmología (Cuadro 2).

Cuadro 2. Costo de quejas conciliadas por tipo de pago y especialidad.*
ESPECIALIDAD REEMBOLSO INDEMNIZACIÓN CONDONACIÓN

CASOS MEDIANA CASOS MEDIANA CASOS MEDIANA

URGENCIAS QUIRÚRGICAS 50 24,554 8 65,864 0 N.A.

CIRUGÍA GENERAL 99 21,500 37 123,078 2 20,607

URGENCIAS MÉDICAS 140 18,426 38 132,933 0 N.A.

MEDICINA FAMILIAR 72 16,474 23 110,814 0 N.A.

GINECOLOGÍA 68 13,667 48 122,976 3 12,500

ORTOPEDIA GENERAL 35 12,114 17 77,176 0 N.A.

OBSTETRICIA 34 10,762 47 132,100 1 47,000

OFTALMOLOGÍA 28 9,473 13 83,077 2 2,994

ODONTOLOGÍA 157 2,625 0 N.A. 1 1,700

OTRAS 430 7,452 104 127,458 8 8,484

TOTAL 1,113 11,424 335 120,717 17 11,838
Fuente: Conamed. Datos del SAQMED 2002 – 2008.

* En pesos mexicanos.
En el Cuadro 2 destaca odontología, urgencias médicas analizan cada queja y determinan con base en “lex artis”,
y cirugía general en el reembolso; por otra parte, gine- en qué casos existe o no EMP. La determinación de mala
cología, obstetricia, urgencias médicas y cirugía general práctica se basa en la revisión documental y del expediente
en indemnizaciones. Los resultados muestran que todas las clínico, los testimonios que aportan las partes y en el meta-
especialidades con excepción de obstetricia, tienen mayor análisis de la bibliografía científica, sobre medicina basada
probabilidad de pagar un costo bajo por reembolso que un en evidencias.
costo alto por indemnización, ya que la razón entre reem- EMP en quejas conciliadas mediante compromiso
bolso e indemnización (R:I) varia de 6.2:1.0 en urgencias económico. El análisis de 1,448 quejas conciliadas en que
quirúrgicas hasta 1.4:1.0 en ginecología. Sólo en obstetricia existió pagó de reembolso o indemnización reveló que 1,037
esa razón se invierte para 1.4:1.0 a favor de indemnización. quejas presentaron EMP; 313 no tuvieron evidencia y en 98
En la mayoría de especialidades hay mayor probabilidad casos no fue posible dictaminar por información insuficiente
que el prestador pague un costo bajo al usuario mediante (estos casos se excluyeron del análisis). Las razones por las
reembolso. que en estos últimos casos los prestadores de servicios pa-
gan a los usuarios no fueron estudiadas, no obstante, se ha
Evidencia de mala práctica (EMP) en quejas conci- referido que se debe a combinación de factores entre ellos:
liadas el tiempo a invertir en audiencias de conciliación, exposición
pública en audiencias, temor a perder prestigio profesional
Los médicos y abogados de la Conamed con apoyo de y riesgo de exponerse a denuncia judicial (Figura 2).
médicos expertos y certificados en diferentes especialidades,

2.2%
4.6%
23,2 %
25.5%
76,8% 67.0%
Con Evidencia de Mala práctica Sin daño físico Daño permanente
Sin Evidencia de Mala práctica Daño temporal Muerte
Figura 2. Evidencia de mala práctica en quejas conciliadas mediante N= 600 quejas conciliadas mediante reembolso y EMP
compromiso económico.
Figura 3. Daño físico en quejas conciliadas por reembolso y EMP.
Costo del reembolso e indemnización de quejas concilia- Costo para el prestador de servicios por tipo de daño
das con y sin EMP. Tanto en las quejas conciliadas por reem- físico en quejas conciliadas mediante reembolso y EMP. El
bolso como por indemnización, el monto pagado fue mayor 67% de las quejas conciliadas mediante reembolso y EMP
cuando existió EMP que cuando no la hubo; sin embargo, no tuvieron daño físico asociado (también conocido sin
esa diferencia es mayor en el pago por reembolso donde la evento adverso) y en ese subgrupo, la mediana del pago
mediana de pago con y sin EMP son de $15,498 y $5,222 efectuado por el prestador al paciente fue de $13,613. En
respectivamente (Cuadro 3). El costo para el prestador del las quejas en que se encontró daño físico en el paciente, la
servicio por queja conciliada y reembolsada con EMP, es tres mediana del pago por reembolso varió entre los diferentes
veces mayor que cuando no existe dicha evidencia. Para el tipos de daño físico: con daño temporal $21,793, con daño
caso de quejas conciliadas e indemnizadas si bien el costo es permanente $25,989 y con muerte $29,926. Si bien existe
ligeramente superior en las que tuvieron EMP, la diferencia diferencia en el costo de las quejas con y sin daño físico,
es de 8.1% entre ambas. entre los diversos tipos, las diferencias son sutiles ya que
van desde $21,793 para las que presentaron daño físico
Cuadro 3. Costo del reembolso e indemnización en leve, hasta los $29,926 en las que hubo defunción. En el
quejas conciliadas con y sin EMP. caso de los pacientes que fallecieron, para los familiares no
parece que el beneficio económico sea lo más importante,
MODALIDAD DE
PAGO
CON EVIDENCIA DE M.P. SIN EVIDENCIA DE M.P. sino que demandan beneficio moral como mecanismo de
No. de casos Mediana del pago No. de casos Mediana del pago superación del duelo (Figura 4).
REEMBOLSO 737 $15,498 286 $5,222
INDEMNIZACIÓN 300 $124,356 27 $114,316

35000
TOTAL 1,037 313 30000
Fuente: Conamed. Datos del SAQMED 2002 – 2008. 25000
20000
Daño físico en quejas conciliadas por reembolso y EMP. 15000
De 737 quejas conciliadas mediante reembolso y con EMP 10000

en 137 no se consignó el daño físico en el expediente de 5000
las quejas atendidas, por lo que se excluyeron y sólo se
0
analizaron 600 quejas. De estas quejas 406 no tuvieron SIN DAÑO FÍSICO DAÑO TEMPORAL DAÑO PERMANENTE MUERTE
daño físico, 153 tuvieron daño físico temporal, 28 daño

Figura 4. Mediana del costo por daño físico, en las quejas conciliadas por
físico permanente y 13 fallecieron. En las quejas conciliadas reembolso y EMP.
con reembolso y EMP, sólo en la tercera parte (32.3%) se Fuente: Conamed. Datos del SAQMED 2002 – 2008.
identificó daño físico: daño temporal, daño permanente y
muerte. Estos resultados describen que en 67% las quejas Daño físico en quejas conciliadas mediante indemnización
conciliadas y con EMP no se presentó daño físico en pa- y EMP. De 300 quejas conciliadas en que se pagó indemni-
cientes (Figura 3).

zación y hubo EMP, en 66 no se consignó el resultado del 160000
daño físico, por lo que sólo fueron analizadas 234 quejas, 140000
cuyos resultados fueron: 3 sin daño físico, 17 con daño 120000
físico temporal, 81 con daño permanente y 133 defuncio- 100000

nes. Estos resultados son diferentes a las quejas conciliadas 80000
mediante reembolso y EMP, ya que casi el total de quejas
60000
conciliadas mediante indemnización y EMP (98.7%), tuvieron
40000
daño físico (conocido como evento adverso asociado). El
20000
daño físico predominante fue la muerte y luego siguen en
orden decreciente: daño permanente y por último daño 0
SIN DAÑO FÍSICO DAÑO TEMPORAL DAÑO PERMANENTE MUERTE
temporal (Figura 5). Figura 6. Mediana del costo por daño físico, en las quejas conciliadas por
indemnización y EMP.
1,3%
7,3% Fuente: Conamed. Datos del SAQMED 2002 – 2008.
Quejas atendidas mediante arbitraje y costo para el

56,8% 34.6% prestador del servicio
Como ya se mencionó en el período de 2002 a 2008, 362

quejas concluyeron con un laudo arbitral que puede ser
condenatorio o absolutorio dependiendo de si existe o no
Sin daño físico Daño permanente EMP.
Costo de laudos según tipo de compromiso económico.
Daño temporal Muerte En la normatividad aplicable, sólo en los casos que se dic-
tamina laudo condenatorio, el prestador se ve obligado a
pagar reembolso o indemnización al paciente. De 362 laudos
N= 234 quejas conciliadas mediante indemnización
emitidos en el periodo, sólo 56 se pudieron obtener los datos
Figura 5. Daño físico en quejas conciliadas por indemnización y EMP.
del costo por reembolso e indemnización (Cuadro 4).
Cuadro 4. Costo de los laudos, por tipo de pago. *
Costo para el prestador de servicios por tipo de daño TIPO No. DE COSTO PROMEDIO PROMEDIO MEDIANA
físico, en quejas conciliadas mediante indemnización y EMP. DE PAGO LAUDOS TOTAL ($) MÍNIMO MÁXIMO
La mayoría de este tipo de quejas tuvieron daño físico. La REEMBOLSO 50 2,952,237 520 606,213 20,092
mediana del pago efectuado por el prestador al paciente INDEMNIZACIÓN 6 654,445 27,281 184,818 105,065
fue: sin daño físico $48,550; con daño temporal $76,011; TOTAL 56 3,606,682
con daño permanente $91,068 y con muerte $134,747. Fuente: Conamed. Datos del SAQMED 2002 – 2008.
En estas quejas el costo para el prestador de servicios * En pesos mexicanos.
aumenta de acuerdo a la gravedad del daño. El monto
pagado cuando falleció el paciente es 2.8 veces mayor, que Laudos con daño físico. De 56 laudos, sólo en 52 se
cuando no se presentó ninguna lesión física. Ello se explica pudo determinar daño físico producido a los pacientes, ya
por la indemnización que se sustenta en la Ley Federal del que cuatro laudos carecían de la información necesaria. La
Trabajo. Las quejas donde hubo defunción se observó la proporción de laudos sin daño físico asociado fue mayor en
menor variación en el monto pagado por el prestador y los que se pagó reembolso con 78%, que en los que se pagó
osciló entre $122,961 y $141,910. Por el contrario, en el indemnización donde sólo fue 33%, (el número de casos
daño permanente el rango del pago es muy amplio y osciló estudiados de estos últimos fue seis). Por cuanto al daño
entre $1,778 y $213,240; para el caso del daño temporal, físico de mayor severidad que es la defunción, se encontró
entre $11,742 y $192,930. Al igual que en las quejas con que en los laudos pagados con reembolso fue 4% y en los
EMP y conciliadas mediante reembolso, en estas quejas se que se pagó indemnización fue 17% (Figura 7).
observa una tendencia creciente del monto de acuerdo a
la gravedad del daño (Figura 6).

LAUDOS CON REEMBOLSO LAUDOS CON INDEMNIZACIÓN
4% 4%
14% 17%
33%
78% 33% 17%
Sin daño físico Daño permanente Sin daño físico Daño permanente
Daño temporal Muerte Daño temporal Muerte
N= 46 N= 6
Figura 7. Daño físico en laudos pagados con reembolso e indemnización.
Discusión de los servicios médicos. Ello refleja la importancia de la co-

municación y transparencia de los prestadores de servicios,
El costo económico de las quejas médicas se complementa como medida profiláctica de la queja médica.
con variables epidemiológicas, para analizar su comporta- Llama la atención que de 10,485 quejas remitidas a
miento en la población y variables, que pudieran explicar conciliación, en 1,609 las partes involucradas no iniciaron o
su incidencia en el Sistema Nacional de Salud de México, abandonaron el procedimiento conciliatorio y otras 2,449 en
como: EMP, tipo de especialidad con mayor frecuencia y los que si se concluyó ese procedimiento, pero no se conciliaron
impactos emocionales en pacientes, familiares y prestadores las partes y no aceptaron el procedimiento arbitral que ofrece
de servicio, entre otros (17). la Conamed, ambos universos suman 4,058 quejas (38.7%).
De los resultados que llaman la atención, es que sólo Es probable que estos resultados reflejen la escasa cultura de
en una tercera parte de las quejas atendidas (34.5%), el pacientes y prestadores de servicios de salud, para acudir a
prestador de servicios médicos realmente termina pagando mecanismos no judiciales para dirimir sus controversias.
un monto al paciente o su familia. Este hecho debiera uti- En el análisis de las aquejas resueltas mediante concilia-
lizarse para informar que acudir a la Conamed, no implica ción se encontró que el reembolso predomina sobre las
necesariamente terminar pagando un costo directo a los indemnizaciones (razón de 3.3:1). Llama la atención que la
pacientes. Adicionalmente, se apoya la aseveración de que mediana del pago por reembolso a los hombres fue prácti-
en dicha institución se actúa de manera imparcial. Estos datos camente el doble del que se pagó a las mujeres ($15,895 y
permiten inferir que no parece existir dolo del paciente hacia $8,744 respectivamente). Esa diferencia de pago a hombres
el prestador del servicio, ya que lo que más demanda es la y mujeres no se observa en las quejas conciliadas mediante
devolución del gasto efectuado en su atención y no una indemnización, lo cual parece tener relación con la cantidad
cantidad mayor por reparación de daños o perjuicios. que se determina con base en tarifas del Código Civil y la Ley
Por otra parte, los costos que asume el prestador de Federal del Trabajo y no en la discrecionalidad o argumentos
servicios para pagar el reembolso o la indemnización al de las partes. La mediana del pago por reembolso de las
paciente, probablemente son menores que los que pagaría quejas resueltas mediante arbitraje a través de un laudo,
por un procedimiento judicial y en tribunales. Este beneficio en términos generales es cuatro veces mayor que para las
no sólo es para el prestador sino también para el paciente, quejas conciliadas, pero no existe diferencia sustancial en el
cuya economía se deteriora cuando enfrenta procedimientos pago a hombres y mujeres, lo cual entre otras causas, podría
judiciales. Los resultados de costos pueden ser referencia deberse a que en esos casos es la Conamed la que emite
para estudiarlos comparativamente con los costos directos, un dictamen basado en la revisión de la documentación
para los prestadores de servicios de salud, en los procesos presentada y no en el criterio de las partes.
judiciales. Describe claramente el proceso que si los presta- En cuanto a la evidencia de mala práctica en las quejas
dores otorgan explicación durante el proceso de atención, resueltas por conciliación y con compromiso económico se
se puede evitar una proporción de quejas, con la ventaja de encontró en 77% de las quejas analizadas, lo cual refleja
que ello afianza la relación médico paciente, en vez de de- que al menos en estas quejas, la percepción de los pacientes
teriorarla. Esto se fortalece con el hallazgo de que la tercera de EMP fue correcta. La proporción de EMP en las quejas
parte de las quejas conciliadas, sólo requirieron aclaración o conciliadas mediante compromiso económico y en las que
explicación del prestador de servicios al usuario o paciente se pagó indemnización, aumentó a 91.7%.

Cabe señalar que se encontró diferencias importantes en 3. Jain A. Ogden J. General practitioners’ experiences of
la proporción de daño físico entre las quejas con EMP conci- patients’ complaints: qualitative study. Br. Med. J. 1999;
liadas mediante reembolso y aquellas conciliadas mediante 318: 1596 – 1599.
indemnización, ya que en las primeras corresponde 33.0% 4. Hickson G B. et al. ��
Patient complaints and malpractice
y en las segundas 98.7%. Este refleja que los usuarios de risk. JAMA. 2002; 287: 2951-2957.
servicios de salud, cuando perciben que el daño físico es 5. Barr D. Hazards of modern diagnosis and therapy – the
atribuible a mala práctica, acuden a la Conamed, no en price we pay. JAMA 1955; 1455, 159.
busca de un reembolso sino de una indemnización. Los 6. Moser R. Diseases of medical progress. NEJM. 1956;
resultados presentados confirman la hipótesis que señala: 255: 606.
que “el costo directo para el prestador del servicio de las 7. Chantler C. The rol and education of doctors in the
quejas atendidas en la Conamed, es mayor en las que tienen delivery of health care. Lancet. 1999; 353: 1178.
evidencia de mala práctica y evento adverso asociado, que 8. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS To Err Is Human:
en aquellas que no los tienen”. Building a Safer Health System. Washington, DC: Na-
tional Academy Press; 1999.
Conclusiones 9. Blendon R, DesRochies C, Brodie M, et al. ��Views of
practicing physicians and the public on medical errors.
• Quienes presentan una queja médica en la Conamed, prin- NEJM. 2002; 347: 1933-1940.
cipalmente pacientes y en ocasiones familiares o represen- 10. Gallagher TH. et al. ��
Patients’ and physicians’ attitudes
tantes formales, parecen no estar motivados por un beneficio regarding the disclosure of medical errors. JAMA. 2003;
económico, ya que sólo en la tercera parte (33.7%) de las 289: 1001-1007.
quejas atendidas mediante concilia-ción, se llegó a un arreglo 11. Sharek PJ, Classen D. The incidence of adverse events
mediante algún compromiso económico. and medical error in pediatrics. Pediatr. Clin. North Am.
• La modalidad de pago que predomina es reembolso, que 2006; 53 (6): 1067-77.
es casi cuatro veces mayor que la indemnización (1,113 12. Malaty W, Crane S. How might acknowledging a medical
versus 335). Ello pudiera traducir que cuando el paciente error promote patient safety. J. Fam. Pract. 2006; 55 (9):
está insatisfecho con la atención médica recibida, su 775-80.
expectativa principal es obtener la devolución del gasto 13. Michael P, Quenon JL, De Sarasqueta AM, Soemama, O.
realizado para la atención médica; no obstante, en uno Comparison of three methodos for estimating rates of
de cada cuatro casos, demanda una indemnización como adverse events and rates of preventable adverse events
forma de reparación del daño causado. in acute care hospitals. BMJ. 2004; 328: 199.
• La importancia de la explicación y la disculpa al paciente de 14. World Health Organization. Quality of care: patient
parte del prestador del servicio, se manifestó como resultado safety. 55a. World Health Assembly. 23 March 2002.
sobresaliente, ya que una tercera parte de las quejas se conci- 15. Campaña G. Errores médicos en el ambiente quirúrgico.
liaron sin ningún compromiso económico y otra tercera parte Como prevenirlos. Rev. Chilena Cirugía. 2006; 58: 235-
de las quejas conciliadas mediante arreglo no económico, 238.
se debió a explicación del prestador del servicio. 16. Weingart SN, WilsonRM, Gibberd RW, Harrison B. Epi-
• El costo del reembolso en las quejas en que las partes demiology of medical error. BMJ 2000;320: 774-7.
se ponen de acuerdo mediante la conciliación, es cuatro 17. Piñeiro, D.J. Presidente de la Sociedad Argentina de Cardi-
veces menor que aquellas en las que la Conamed emite ología. La Sociedad Argentina de Cardiología frente al error
un laudo mediante el arbitraje. médico. Rev. Argent. Cardiol. 2005; 73(3): 241-243.
• El costo directo de las quejas para el prestador del servi- 18. IMSS. Dirección Jurídica. Coordinación Técnica de Aten-
cio es directamente proporcional a la existencia de mala ción a Quejas e Información Pública. Área de Investig-
práctica médica. ación Médica de Quejas. Quejas, causa raíz y calidad
• Esta investigación forma parte de un proyecto de me- de la atención. Septiembre 2008.
diano plazo, que tiene como propósito evaluar el costo 19. Aguirre-Gas H. y cols. Análisis crítico de la queja médica.
beneficio del arbitraje médico en México. En este primer Rev. CONAMED. 2008; 13; 5-16.
acercamiento los primeros resultados servirán de base 20. Poder Ejecutivo Federal. Presidencia de la República.
para líneas de investigación subsecuentes. Decreto por el que se crea la Comisión Nacional de
Arbitraje Médico. D. O. F. 03 de junio de 1996.
Bibliografía 21. Hernández TF, Fajardo DG y Santacruz VJ. La queja
médica: elemento para el fortalecimiento de la seguridad
1. Klein R. Complaints againts doctors. Who is a patient´s del paciente. Rev. CONAMED. 2008; 13: 30-38.
friend ? Role of Ombudsman. Br. Med. J. 1973; 2: 729 22. Fajardo Dolci GE y cols. Perfil epidemiológico de las
– 730. quejas médicas atendidas en la Comisión Nacional de
2. Allsopp K. Deal with a complaint by a patient. Br. Med. Arbitraje Médico, 1996 – 2007. Salud Publ. 2009; 51
J. 295: 1987; 1257–1258. (2): 119-125.

Artículo de Opinión*
Recomendaciones para el cuidado

de la salud del adulto mayor
DiRecommendations for the health care
in older adults
Dr. Héctor Aguirre-Gas1, Dr. Germán Fajardo-Dolci2, Dra. Esther Mahuina Campos-Castolo3,
Dr. Jorge Martínez-López4, Dr. Javier Rodríguez-Suárez 5
Resumen miento médico. En 72% de los casos no se identificó mala

práctica y en el 28% sí. Las especialidades reportadas con
Introducción. Hoy, viven en México ocho millones de adultos mayor frecuencia fueron: urgencias médicas, oftalmología,
mayores. La Organización de las Naciones Unidas (ONU) cirugía general, urología, medicina familiar, ortopedia y
calcula que de continuar las tendencias actuales, en el 2025 odontología.
los adultos mayores en América Latina y el Caribe constitui- Conclusiones. Ante esta tendencia poblacional, es necesa-
rán el 14.1% de la población del planeta, incrementándose rio lograr acciones encaminadas a “educar para enseñar a
hasta el 22.6% en 2050, cuando uno de cada cuatro ha- envejecer con dignidad”, aprender en lo individual a prevenir
bitantes pertenecerá al grupo de población de más de 65 enfermedades, mejorar el estilo de vida y la alimentación y que
años. La sociedad actual tiende a relegar a los ancianos y el equipo de salud considere los cambios naturales asociados
esta situación condiciona baja autoestima, deterioro físico y al envejecimiento. Rev. CONAMED. 2009; 14(3): 44-59.
limitación de ámbitos de participación social, llegando a la Palabras clave: recomendaciones, adultos mayores, en-
dependencia y en no pocos casos al maltrato; lo que puede vejecimiento, negligencia, autocuidado.
degenerar en depresión.
Material y métodos. A partir de la información estadística Abstract
generada por el Sistema de Atención de Quejas Médicas
(SAQMED), se revisaron las inconformidades atendidas en Introduction. At present, there are 8 million senior adults
CONAMED durante el periodo 1996-2008 y se analizaron sus living in Mexico city. United Nations Organization (ONU)
características generales mediante estadística descriptiva. estimates that if this actual trend continue, in the year 2025,
Resultados. Entre 1996 y 2008 se atendieron en el Área senior citizen population in Latin America and the Caribbean
de Conciliación de la CONAMED, 2592 quejas de personas will be 14.1% of the World population, increasing up to
con edad de 65 años y mayores. 37% por inconformidad 22.6% in 2050, when one of each four citizens will be in
con el tratamiento quirúrgico, 36% con el tratamiento the group of more than 65 years old. Nowadays, society
médico y 18% con el diagnóstico; 13% consideró inade- trends relegate senior citizens, situation that is cause of low
cuado el tratamiento, 11% por resultados o tratamiento no self-esteem, physical decline and limitations of scopes for
satisfactorios, 10% por diagnóstico erróneo o diferimiento en social participation, reaching to a dependent state which
el tratamiento quirúrgico y 6% por diferimiento en el trata- sometimes is cause of abuse and depression.
1
Director de Investigación, CONAMED.
2
Comisionado Nacional de Arbitraje Médico.
3
Subdirectora de Investigación, CONAMED.
4
Cirujano General y Apoyo Editorial.
5
Director General de Difusión e Investigación, CONAMED.

Correspondencia: Dr. Héctor Aguirre Gas. Dirección de Investigación, CONAMED. Mitla 250, Eje 5 Sur (Eugenia), Col. Vertíz Narvarte, Del. Benito
Juárez, C.P. 03020, México D.F. Correo electrónico: haguirregas@conamed.gob.mx.

Aguirre-Gas H.
Material and methods. From the statistical information persona de edad”, “que cumplió 70 años”, “que viene
generated by the System of Attention of Quejas Médicas de mucho tiempo atrás”, “acostumbrado o experimen-
(SAQMED), nonconformities taken care of in CONAMED were tado”.
reviewed during period 1996-2008 and their general charac- Es un compromiso del viejo que cuenta con los atributos
teristics by means of descriptive statistic were analyzed. de lo añejo, de lo clásico o de lo que se ve bien y funciona
Results. Between 1996 and 2008, 2592 complaints were bien, con las personas que le rodean, con la comunidad e
attended in the Conciliation Area of the National Comission of inclusive, por qué no decirlo, con la humanidad, aportar
Medical Arbitration (CONAMED), all of these of people 65 years los conocimientos, la experiencia y la sabiduría cultivados
old and older: 37% were in disagreement with the surgical por muchos años, en beneficio de ellos. En la historia de
treatment, 36% with the medical treatment and 18% disagreed la humanidad existen numerosos ejemplos de hombres y
with the diagnosis; 13% considered inadequate treatment, 11% mujeres, que han realizado sus más grandes obras, después
non satisfactory results or treatment, 10% wrong diagnosis or de la raya que algún insensato marcó a los 65 años.
deferred surgical treatment and 6% for postponed medical En nuestro país a los viejos se les ha adjudicado diferentes
treatment. In 72% of all cases mal praxis was not detected, términos, cuidando no herir sus sentimientos, especialmente
but it was positive in the remaining 28%. The specialties with a aquellos que no han logrado reconocer sus propias capaci-
higher complaints were: Emergencies, Ophthalmology, General dades y limitaciones y así transitar con dignidad y elegancia
Surgery, Urology, Family Practice, Orthopedics and Dentistry. por el proceso de envejecimiento.
Conclusions. Facing this popular tendency, it is necessary Se les ha llamado personas “de la tercera edad”, ¿para
create actions which can be useful to “teach how to grow distinguirlas de las de la segunda y la primera?, ¿hay una
old gracefully”, to learn how to prevent illness, improve his cuarta? o ¿la tercera es la última?; “adultos mayores”, ¿para
life style and eating habits and that the health team keeps distinguirlos de los adultos menores?, ¿qué tan mayores?
in mind and consider the natural changes of old age. y “adultos en plenitud”; bueno fuera, pero no siempre se
puede presumir de estarlo, nos cuesta más trabajo, nos
Key words: recommendations, older adults, ageing, ne- cansamos más o necesitamos una ayudadita; y hasta “rucos“,
gligence, selfcare. para distinguirlos de los “chavos”. Sin mayor divagaciones,
quedamos con el término de “viejos” y cada quien se en-
Fecha de Recibido: 4 de junio de 2009. cargará de ser el viejo que quiera ser.
Aceptado para publicación: 29 de julio de 2009. A final de cuentas a este selecto grupo de “los viejos”
sólo podrán ingresar quienes han tenido privilegio de haber
I. Introducción y antecedentes vivido muchos años; sin poder decir ¿cuántos son muchos?
es más: no sabemos cuántos son los años los que determinan
Definiciones que una persona sea vieja, si así se pudiera medir la vejez.
A través de los años, el término “viejo” se ha hecho No debemos olvidar que hay personas que aún teniendo
sinónimo de aquello que a través de los años ha perdido su muchos años, son productivos, propositivos, autosuficientes
vigencia, que no es acorde con los tiempos que se viven o y capaces de aportar conocimientos, experiencia, sabiduría
que ha permanecido por mucho tiempo, desde el inicio de e inclusive, algunas veces, bienes materiales.
su existencia. Sin embargo, las cosas que han permanecido Proponemos el siguiente concepto: “Viejo es una persona
por mucho tiempo, se les puede adjudicar el reconocimiento que ha vivido más años que el promedio, que ha perdido
que corresponde a lo añejo o a lo que se ha convertido algunas facultades físicas, intelectuales o emocionales, que
en clásico; en ese dicho se encuentran los buenos vinos, limitan sus capacidades y que puede aportar sus conocimien-
la música de los grandes maestros como Mozart, Bach o tos, habilidades, experiencia y sabiduría”.
Beethoven o un automóvil bien conservado. Para terminar, el tope de los 65 años, no deja de ser más
Cuando nos referimos a los seres humanos, el término que una herramienta de los epidemiólogos y los estadísti-
“viejo” adquiere connotaciones particulares y dependerá cos, muy discutible por cierto, con el propósito de facilitar
de cada persona, el significado que se adjudique: que ha su trabajo, asignando a los “viejos” o “post productivos” el
vivido mucho tiempo, que ha perdido su vigencia, que es grupo de 65 años y mayores.
anticuado o bien: que es consecuencia de un proceso de
añejamiento que le ha conferido una calidad excepcional El envejecimiento y cómo retardarlo
por su grado de madurez, como la “Gran Música” que per-
manece en los más altos rangos de excelencia o como un La Real Academia Española de la Lengua1 establece el con-
automóvil clásico, que a pesar de que tiene muchos años, cepto de envejecimiento como: “hacerse viejo o antiguo,
se ve muy bien, todo le funciona y la gente lo quiere. durar o permanecer por mucho tiempo”.
• La Real Academia Española de la Lengua1 se refiere al Establecer el concepto de envejecimiento es ciertamente
término: “viejo”, con relación a los humanos como: “la complicado, pues a la pérdida natural de facultades en gra-

dos variables, como consecuencia de los años vividos, con La tarea está clara, debemos hacer lo necesario para
un deterioro natural del cuerpo humano, en su estructura y retrasar las causas y las manifestaciones del envejecimiento
sus funciones, se puede agregar una actitud pasiva o nega- natural de nuestro organismo, en los aspectos: físico, men-
tiva, que lo lleva a omitir las acciones necesarias para evitar tal, emocional, intelectual y espiritual. Para ello es necesario
que éste sea más rápido y al aceptar que está perdiendo su desarrollar buenos hábitos como el ejercicio programado y la
autosuficiencia física y emocional, la capacidad de proveer y alimentación apropiada y deshacernos de los malos como
la necesidad de depender de otros o de aislarse de ellos. el tabaquismo, el sedentarismo, el sobrepeso, la ingesta
Se propone el siguiente concepto: “El envejecimiento es excesiva de alcohol, la falta de uso de los filtros solares y del
un proceso durante el cual el cuerpo humano está perdien- cinturón de seguridad. Cuidar nuestra salud para prevenir
do facultades físicas, intelectuales y emocionales, como las enfermedades hace que ésto sea factible; diagnosticar
consecuencia del tiempo vivido, que limitan su desempeño, tempranamente las enfermedades que se nos presenten y
pone en riesgo su salud y su autonomía”. controlarlas, para disminuir el deterioro de nuestro organis-
De acuerdo a la OMS, el envejecimiento activo es“… el mo, la diabetes, la hipertensión y otros.
proceso de optimización de las oportunidades de salud, La estructura y las funciones del cuerpo humano se adap-
participación y seguridad con el fin de mejorar la calidad de tan en respuesta a las necesidades que el propio organismo
vida a medida que las personas envejecen …”. les demanda: la capacidad intelectual se desarrolla en la
Los avances de la salud pública y la medicina en los últimos medida que se realice trabajo intelectual con mayor inten-
años han permitido que el promedio de vida de las personas sidad, los músculos se vuelven más fuertes y voluminosos
sea mayor, sin embargo la vejez y la muerte, no se pueden y el corazón más eficiente cuando se ejercitan; los huesos
evitar, si acaso, llegar a ellas más tarde y con una vida con están mejor calcificados cuando trabajan y las articulaciones
mayor calidad. En este proceso se ha considerado al tiempo, son más elásticas cuando están en movimiento.
como el factor determinante de la vejez y de la muerte. Por contra parte el sedentarismo físico e intelectual, nos
Sabemos que la vejez no es una enfermedad, sino un conducirá irremediablemente a la pérdida de sinapsis neuro-
deterioro orgánico y funcional, que afecta a los humanos en nales, atrofia cerebral y pérdida progresiva de la capacidad
cualquier edad; tenemos que aceptar que los años de vida intelectual; la falta de ejercicio físico ocasionará atrofia mus-
son determinantes en la aparición de la vejez, sin embargo cular, menor eficiencia del corazón e inclusive insuficiencia
no son el único factor y pueden inclusive, llegar a no ser el cardiaca; osteoporosis, rigidez articular y a la larga la pérdida
principal, cuando se permite que el estilo de vida y el ambien- de la autonomía, la invalidez y la dependencia.
te, actúen libremente sobre nuestro organismo, inclusive con Un organismo fuerte y una mente activa podrán enfren-
nuestra complicidad o como principales responsables. tar en mejores condiciones el declive de la vejez, ayudará
Si tenemos el privilegio de portar genes que nos auguran para llegar a ella más tarde, evitar la dependencia física o
larga vida, empezamos con ventaja nuestro desafío por tener emocional y afrontar con más éxito las enfermedades.
una vejez tardía y con calidad de vida, aun cuando esa ventaja
se podrá hacer más grande o perderse. Por lo tanto, tendre- El envejecimiento de la población
mos que empezar a trabajar de inmediato, para utilizar en
nuestro favor al medio ambiente y hacer que nuestro estilo de Para 1950 las personas con 65 o más años de edad repre-
vida sea tal, que contribuya a lograr nuestro propósito. sentaban únicamente el 5%, aumentaron al 7% en 2005
El envejecimiento, dependerá del balance entre los buenos y se proyecta que para 2050 alcancen 16%.2 En los países
y los malos hábitos con que se hubiera vivido durante los años desarrollados la esperanza de vida para una persona de 60
previos, las enfermedades que hubiera padecido y el cuidado años fue de 17 años para los hombres y 23 para las mujeres
que se hubiera tenido de ellas. El cuidado o descuido que en 2006 y se espera que sea de 19 y 23 años respectiva-
tengamos con nuestro organismo, puede ser la diferencia en- mente en 2050.3
tre el éxito o fracaso que alcancemos en este proceso natural, Una revisión realizada en 2002 por la División de Po-
entre una vejez prematura, oportuna o tardía y de la buena blación de las Naciones Unidas, mostró que las personas
o mala calidad de vida que tengamos durante ella. con 65 o más años de edad en países desarrollados pasará
Si ya estábamos determinados genéticamente, para lograr de 11.7% en 1950 a 32.3% en 2050.4
una edad avanzada, adicionalmente lograríamos una vida En 1950 nuestro País contaba con 25’791,017 habitantes,
con calidad y una vejez tardía, si planeamos nuestra vejez de ellos 865,614 eran de 65 años y mayores, correspondien-
desde la juventud. Es importante que el envejecimiento, tes a un 3.36% de la población. Para 2005 ya sumábamos
no limite las posibilidades de lograr nuestro proyecto de 103’263,338 habitantes, de los cuales 5’716,359 tenían
vida, nos permita vivir con calidad y recorrer el camino de edades de 65 años y mayores, equivalentes a un 5.54%.5
la vida con satisfacción, salud, dignidad, autosuficiencia y Así, los adultos mayores en 55 años, pasaron de 865,614
en forma productiva. a 5’716,359, cifras equivalentes a un incremento del 560%,

Aguirre-Gas H.
al tiempo que la, población general aumentó de 25’971,017 son menos del 10% para los hombres y menos del 5% para
habitantes a 103’263,388, es decir a un incremento del las mujeres.8
400%. En conclusión que la población de 65 años y ma- Los problemas de salud en la vejez son más complejos
yores está aumentando más rápidamente que la población que en los otros grupos poblacionales, siendo las enferme-
general.5 dades crónicas las de mayor prevalencia; son multicausales
Los incrementos alcanzados, así como haber logrado y tienen generalmente una etiología degenerativa en la que
una esperanza de vida de 75 años al nacer, hacían parecer concurren múltiples factores, algunos conocidos, muchos
que estábamos en un mundo feliz, hasta que los problemas sospechosos y la mayoría desconocidos.
económicos del Instituto Mexicano del Seguro Social por el Ante estos desafíos, las políticas de gobierno en el ámbito
desfinanciamiento de su sistema de pensiones, la saturación social, busca desarrollar programas tendientes al logro del
de los hospitales con pacientes portadores de enferme- envejecimiento activo.
dades crónico degenerativas y el incremento del costo de En este sentido, el 6 de febrero de 2001 se publicó en la
medicamentos para tratar a las enfermedades propias de los Gaceta Oficial del Distrito Federal el Acuerdo mediante el
viejos, llamaron la atención de los responsables del Sistema cual se emite el Programa de Apoyo Alimentario, Atención
Nacional de Salud. Médica y Medicamentos Gratuitos para adultos mayores de
Así pues, los éxitos de la salud pública y de la ciencia médi- 70 años, residentes en el Distrito Federal, modificándose el
ca, han llevado a la humanidad a un cambio epidemiológico 27 de noviembre de ese mismo año.
y a un cambio demográfico, que ya está, convirtiendo a los
adultos mayores en un problema social, demográfico, fami- Requerimientos de atención médica en adultos ma-
liar y económico. Zvonco Kusic6 se refiere a esta situación en yores
su país (Croacia), en los siguientes términos:
El arte de la geriatría consiste en cuidar de una manera in-
• “Los estudios de población demuestran un alarmante tegral al paciente anciano atendiendo los aspectos médicos,
aumento en el número de personas ancianas”. psicológicos, emocionales y sociales de la enfermedad. No
• “Este hecho tiene implicaciones económicas y en salud se trata únicamente de diagnosticar y prescribir los corres-
negativas”. pondientes medicamentos, como sucede en el adulto más
• “Aumenta la preocupación sobre la viabilidad a largo plazo joven. Hay que valorar cada situación de enfermedad de
de los sistemas de apoyo social entre generaciones”. manera individual, pues los factores que influyen en la res-
puesta del anciano a las medidas terapéuticas son múltiples
Términos como “alarmante aumento de las personas y relacionadas entre sí.
ancianas” y responsabilizar a este aumento de “implicacio- Existe con frecuencia dificultad diagnóstica por presenta-
nes económicas y en salud negativas y de la viabilidad de ción atípica de las enfermedades, tanto en la sintomatología
los sistemas de apoyo entre generaciones”, nos preocupa como en los signos clínicos y parámetros bioquímicos o por
seriamente a pesar de que estamos conscientes del fracaso pluripatología que agrava o retrasa su recuperación.
de los gobiernos en la planeación de los sistemas de pen- Otro aspecto a tomar en cuenta es el incumplimiento
siones para los viejos. ¿Pues qué no queríamos todos vivir terapéutico, se calcula que un 50% de los ancianos no to-
más tiempo y en mejores condiciones?, ahora resulta que man la medicación como fue pautada, muchas veces por
los viejos somos los culpables del problema. error, olvido o desinterés. En otras ocasiones por aparición
En el aspecto laboral, en Estados Unidos de Norteamérica, de efectos secundarios o porque la medicación no resulta
la fuerza laboral incluye a un 12% de personas de 65 o más lo suficientemente sencilla por el empleo de polifarmacia o
años de edad y un 7% de mayores de 70 años; en Europa tratamientos prolongados.
occidental un 15% de personas con 60 o más años de edad, Por último, deben considerarse los cambios fisiológicos en
laboran en el sector formal; en México esta cifra alcanzó el el envejecimiento y la consecuente respuesta a los fármacos
32%, en Brasil el 32.7%, en Chile el 25.1%, en Argentina el como la elevación del pH gástrico, vaciamiento gástrico
23.6% y en Cuba el 20.6%.7 lento con reducción de células absorbentes; disminución
La Encuesta Nacional de Salud y Envejecimiento 2001 del aclaramiento renal por vasoconstricción de vasos re-
mostró que el 35.5% de los adultos mayores habían tenido nales y pérdida de nefronas (hasta un 40% a partir de los
un empleo durante la semana previa, el 77% de ellos con 70 años); cambios de la relación proteína-grasa corporal y
edades entre 65 y 74 años, 20.5% entre los 75 y 84 años y el consecuente aumento de la acción de medicamentos
2.5% mayores de 85 años. Los trabajos incluyen: actividades liposolubles y menor capacidad de transporte proteica;
agrícolas en el 40.6%, comercios establecidos en el 8.4%, disminución de la actividad enzimática; disminución de los
actividades domésticas en el 5.8% y en la industria de la receptores periféricos. Ante todo tipo de medicación en el
construcción 5.2%. Los trabajadores afiliados al Instituto anciano, deberá vigilarse la diuresis, concentración urinaria
Mexicano del Seguro Social con 60 o más años de edad, y en general la función renal.

Se debe considerar que existen dentro del proceso de a disminuir progresivamente y los tendones pierden su
envejecimiento dos vertientes a diferenciar: los procesos que elasticidad y se vuelven frágiles.
son favorecidos por la ancianidad biológica y los resultantes Se estima que, a los 90 años, el 33% de las mujeres
de la ancianidad patológica. y el 16% de los varones habrán sufrido una fractura
de cadera y que a los 80 años la mayor parte de las
• Síndromes invalidantes mujeres presentarán al menos una deformidad parcial
• Síndromes no invalidantes de su columna. La mortalidad de pacientes con frac-
• Síndromes involutivos tura de cadera es de un 12 – 20% mayor, durante el
primer año, que en grupos control. En Estados Unidos,
En 1995 se llevó a cabo un análisis epidemiológico, entre el 15 y el 25% de individuos funcionalmente
con el propósito de determinar la “Demanda de atención independientes y que vivían en sus casas antes de la
médica en el I. M. S. S. por derechohabientes de 65 años fractura, permanecerán en casas de cuidado (nursing
y mayores”,9 en las áreas de consulta externa de medicina homes) un año después de la fractura y entre el 25 al
familiar, especialidades, urgencias y estomatología; atención 35% dependerán de otras personas o ayudas para su
hospitalaria, cirugía y las defunciones ocurridas en este movilidad.
grupo de edad. Como complemento de este trabajo se • Sistema cardiovascular. Como consecuencia de diversos
hizo un seguimiento diez años después, con el propósito factores de riesgo, entre los que se encuentran: los
de actualizar el diagnóstico situacional y determinar las genéticos, el sedentarismo, la alimentación inadecua-
variaciones que hubieran ocurrido en la epidemiología de da, la obesidad, la diabetes, la hipertensión arterial,
las enfermedades en los adultos de 65 años o mayores en el tabaquismo y las hiperlipidemias; se produce un
el transcurso de dos quinquenios.10 deterioro de magnitud variable en el árbol arterial,
En estos estudios se corroboró la mayor prevalencia de con obstrucción parcial o total de las arterias, que
las enfermedades crónico degenerativas incluyendo en puede conducir a infartos o gangrena en los órganos
orden descendente: hipertensión arterial, diabetes melli- afectados, insuficiencia coronaria crónica, insuficiencia
tus, cardiopatías isquémicas, tumores malignos, cataratas, cardiaca, claudicación intermitente e isquemia cerebral.
insuficiencia renal crónica, osteoartropatía degenerativa, La enfermedad más frecuente en los ancianos, es la
crecimiento de próstata, eventos cerebrovasculares. hipertensión arterial, que se presenta habitualmente
en adultos a partir de la cuarta década de la vida y es
Manifestaciones del envejecimiento causa de muerte por complicaciones vasculares, en
diferentes órganos blanco, incluyendo el corazón y de
Las manifestaciones de la vejez no se desarrollan al mismo eventos vasculares cerebrales hemorrágicos.
tiempo, ni en la misma magnitud, en individuos diferentes • Sistema respiratorio. El deterioro de la capacidad venti-
y en los diferentes aparatos y sistemas. En un individuo que latoria como consecuencia de sedentarismo, problemas
no ha planeado su proceso de envejecimiento y que no restrictivos del tórax, tabaquismo, bronquitis crónica
está incorporado a un programa para la prevención de sus y enfisema pulmonar, limita la capacidad física de los
efectos, las manifestaciones de envejecimiento pueden ser ancianos y puede llevarlos a la dependencia, inclusive
más tempranas, más severas y más incapacitantes. del oxígeno. Cursan con tos y expectoración, principal-
mente por las mañanas, situación que en los fumadores
• Sistema nervioso central. La memoria se deteriora pro- o en sujetos a respirar aire contaminado, se presenta
gresivamente, con olvidos cada vez más frecuentes y en edades más tempranas y con mayor severidad.
mayor esfuerzo para asimilar y retener los conocimien- • Sistema digestivo. La función de masticación se dificulta,
tos. Esta situación debe diferenciarse con cuidado de la como consecuencia de disminución de la producción
enfermedad de Alzheimer, cuya evolución es progresiva, de saliva, la pérdida de piezas dentarias y el deterioro
grave y mortal, así como de la enfermedad multiinfarto, de las existentes por caries y falta de atención por un
determinada habitualmente por el deterioro progresivo odontólogo. Las encías retroceden, la higiene defi-
y avanzado del árbol vascular por arteroesclerosis. ciente ocasiona que el sarro se deposite bajo de ellas,
• Sistema músculo esquelético. Con la edad avanzada ocasionando gingivitis que contribuye a deteriorar el
aparecen dolores articulares en rodillas, en las ca- implante y favorecer su pérdida. Disminuyen la capa-
deras, en la columna y en las manos, habitualmente cidad gástrica, los jugos digestivos y la superficie de
por osteoartropatía degenerativa o desgaste crónico absorción intestinal con riesgo de contribuir a una mala
de las articulaciones. Las enfermedades inflamatorias nutrición.
articulares, como la artritis reumatoide, son muy raras • Sistema génito-urinario. En el hombre el crecimiento
en los ancianos; la artritis gotosa puede presentarse en de la próstata determina dificultad para la micción y
pacientes con hiperuricemia. La masa muscular tiende micciones nocturnas frecuentes; se presenta goteo

Aguirre-Gas H.
terminal que se deposita en la ropa y ocasiona que los una de las manifestaciones de violencia intrafamiliar
ancianos tengan olor urinoso, llegando a la retención y de violación de los derechos humanos. Es necesa-
de orina y obstrucción de las vías urinarias. La libido, la rio “reconocer” que la especie humana es la única
actividad sexual y las secreciones genitales disminuyen. que “en ocasiones” protege a sus progenitores. En la
En la mujer esta disminución de secreciones genitales medida que el anciano haya perdido su autonomía y
condiciona vaginitis atrófica y con frecuencia infec- haya llegado a la dependencia, es más vulnerable a
ciones secundarias. En las mujeres que han tenido las agresiones.12
embarazos con frecuencia se presenta daño en el piso
pélvico, que permite la existencia de orina residual, II. Análisis de las inconformidades por atención a
condiciona infecciones e incontinencia urinarias. Con adultos mayores ante CONAMED
el avance de la edad se presenta la menopausia, con su
cortejo sintomático y complicaciones agregadas, dentro Cuando las acciones realizadas para el cuidado de la
de las que vale la pena destacar por sus consecuencias salud de los adultos mayores fracasaron y lamentablemente
a la osteoporosis. se hizo necesaria la atención hospitalaria, con frecuencia se
• Visión. El cristalino tiende a opacarse por depósitos presentó insatisfacción con los servicios recibidos, que dio
cálcicos ocasionando cataratas, que representan una lugar a la presentación de quejas ante CONAMED.13
de las principales causas de consulta especializada, de Como consecuencia del importante número de quejas
hospitalización y la principal causa de cirugía en adultos en adultos mayores y la proporción observada de mala
mayores; éstas, conjuntamente con el glaucoma y la práctica y daño temporal o permanente para este grupo
degeneración macular, son las principales causas de de pacientes, la CONAMED consideró necesario emitir estas
ceguera. La disminución de la secreción lagrimal puede recomendaciones para el cuidado de la salud de los adultos
favorecer el desarrollo de úlceras corneales. mayores, a fin de prevenir en lo posible, la presentación
• Audición. Tiende a disminuir progresivamente como de enfermedades graves que hagan necesaria la atención
consecuencia de otosclerosis. hospitalaria, desde las correspondientes a la salud, hasta las
• Piel. Se adelgaza, se vuelve frágil y pierde su lubricación familiares y económicas.
fisiológica. En estudios realizados en todas las quejas presentadas sin
• Astenia y depresión. Como parte del deterioro orgánico distinción de edades13, los adultos mayores correspondieron
y funcional del cuerpo humano, se presenta un de- a un 13.7%. Entre 1996 y 2008 se han atendido en el Área
caimiento de las capacidades físicas e intelectuales, de Conciliación de la CONAMED, un total de 2,592 quejas
que con frecuencia llevan al anciano al aislamiento, de personas con edad de 65 años y mayores, equivalentes
la apatía, la indiferencia y la depresión, cayendo en el a un promedio de 207 por año. Figura 1.
abandono de su cuidado personal, el alcoholismo y en 300
285
algunos casos al suicidio; generados en muchos casos 257
239
por el Síndrome de abandono social y la mortalidad 250
236 228
237
elevada de familiares y círculo social. 200

195 195
206
• Apetito. El deterioro ocasionado por la vejez, lleva a la 165 169 171

144
pérdida progresiva de los sentidos del gusto y el olfato, 150
que aunados a la imposibilidad de preparar sus propios 100
alimentos, el desagrado por la preparación de los que

se le ofrecen y la soledad, los llevan en ocasiones a 50
una ingesta deficiente y a la desnutrición. En el sentido 0

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
opuesto, personas mayores con poca actividad física y
buen apetito, con frecuencia van hacia la obesidad y
sus consecuencias, sobre todo si se propicia la comida Figura 1. Quejas en los adultos de 65 o más años de edad.
Frecuencia por año.
“chatarra” de fácil adquisición y bajo costo.
• Accidentes. La principal protección de los adultos mayo-
res radica en la prevención y en la prudencia, para La edad de presentación fue entre 65 y 99 años, con un
conducir el automóvil y usar cinturón de seguridad, promedio de 74 años, la relación entre géneros fue de 51%
usar alfombras antiderrapantes o prescindir de ellas, para los hombres (n=1321) y 49% para las mujeres (n=1271).
particularmente en el baño, eliminar cables o juguetes La mayor frecuencia se encuentra entre 65 y 78 años, con
sueltos en el piso que representen obstáculos, evitar 2001 pacientes (77.2%).
subirse a escaleras portátiles.11 El Instituto Mexicano del Seguro Social recibió un poco
• Maltrato. Conjuntamente con el maltrato infantil y las más de la mitad (50.31%) de las quejas por atención, siendo
agresiones de género, el maltrato a los ancianos es una situación esperada por el número de atenciones otor-

gadas por este organismo a nivel nacional. Los servicios Cuadro 2. Parentesco del representante.
médicos privados obtuvieron un poco más de la cuarta parte
(26.16%) de las quejas, pudiendo asociarse a una mayor PARENTESCO NÚMERO PORCIENTO
información de los usuarios de estos servicios, o a la percep- HIJO (A) 1103 72.90%
ción de que al erogarse un pago directo por el servicio, se CONYUGE 200 13.22%
espera siempre una respuesta favorable. En conjunto, estas
NINGUNO 89 5.88%
dos instancias abarcan tres cuartas partes de las quejas. Si
NIETO 31 2.05%
se integran todas las inconformidades de instituciones de
seguridad social (1,735 casos), podemos observar que re- HERMANO 26 1.72%
presentan el 70.1% del total. Cuadro 1. SOBRINO 26 1.72%
OTROS 38 2.51%
Cuadro 1. Institución de origen. TOTAL 1513 100.00%
INSTITUCIÓN NÚMERO PORCIENTO

Las quejas motivadas por tratamiento médico o quirúr-
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 1304 50.31
gico, representan en conjunto, casi las tres cuartas partes
SERVICIOS MÉDICOS PRIVADOS 678 26.16
de éstas (73.73%). Las quejas por inconformidad con el
INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE 444 17.13
LOS TRABAJADORES DEL ESTADO diagnóstico correspondieron a un 17.59%. Cuadro 3.
HOSPITALES FEDERALES DE LA SECRETARÍA DE SALUD 50 1.93
SERVICIOS MÉDICOS DE PETRÓLEOS MEXICANOS 37 1.43 Cuadro 3. Motivo inicial de la queja.

HOSPITALES DEL GOBIERNO DEL DISTRITO FEDERAL 10 0.38
OTROS 24 2.66
MOTIVO INICIAL NÚMERO POR CIENTO
TOTAL 2547 100

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 969 37.39%
TRATAMIENTO MÉDICO 942 36.34%
DIAGNÓSTICO 456 17.59%
El motivo de la queja fue por inconformidad con el trata-
AUX. DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO 61 2.35%
miento quirúrgico en el 37%, con el tratamiento médico
RELACIÓN MÉDICO PACIENTE 49 1.89%
en el 36% y con el diagnóstico en el 18%; por considerar
OTROS 115 4.44%
inadecuado el tratamiento (13%), resultados no satisfactorios
TOTAL 2592 100.00%
(11%), tratamiento no satisfactorio (11%), diagnóstico erró-
neo (10%), diferimiento en el tratamiento quirúrgico (10%)
y diferimiento en el tratamiento médico (6%). La percepción de haber recibido un tratamiento inade-
En el 72% de los casos no se identificó mala práctica y en cuado, con resultados o tratamiento no satisfactorios, en
el 2% sí. Las especialidades reportadas con mayor frecuencia conjunto representan el 35.51% de los submotivos de queja,
fueron: urgencias médicas, oftalmología, cirugía general, en comparación con sólo el 10.34% de percepción de que
urología, medicina familiar, ortopedia y odontología. La se estableció un diagnóstico erróneo. Sólo el 16.2% de las
conciliación se logró mediante reintegro de los gastos quejas mencionan diferimiento en el tratamiento (médico
erogados en la atención médica en el 58% de los casos y o quirúrgico). Cuadro 4.
por indemnización en el 34%.
Más de las tres cuartas partes de las quejas se deben a Cuadro 4. Submotivo inicial de la queja.
atenciones otorgadas a adultos entre la edad promedio
SUBMOTIVO INICIAL NÚMERO POR CIENTO
de jubilación y el límite de expectativa de vida en nuestro
TRATAMIENTO INADECUADO 164 13.36%
país.
RESULTADOS NO SATISFACTORIOS 137 11.16%
En cuanto al género, las quejas fueron generadas por un
TRATAMIENTO NO SATISFACTORIO 135 10.99%
número mayor de hombres que de mujeres, con 50.96%
DIAGNÓSTICO ERRÓNEO 127 10.34%
para los varones, aunque este porcentaje no representa una
DIFERIMIENTO EN TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 121 9.85%
diferencia significativa.
DIFERIMIENTO EN TRATAMIENTO MÉDICO 78 6.35%
El 87.8% de quienes iniciaron una queja fueron familia- 78
SECUELAS DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 6.35%
res directos, cónyuge o hijo y en poco menos del 10% no COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS 66 5.38%
existe relación directa; lo que pudiera correlacionarse con la TÉCNICA QUIRÚRGICA INADECUADA 36 2.93%
persistencia de redes familiares del anciano. Cuadro 2. OMISIÓN DEL DIAGNÓSTICO 35 2.85%
DIAGNÓSTICO INOPORTUNO 28 2.28%
OTROS 223 18.16%
TOTAL 1228 100%

Aguirre-Gas H.
El 5.71% de las quejas fueron motivadas por un médico Cuadro 8. Especialidades involucradas en concilia-
diferente al tratante que fue consultado por el paciente con ción.
posterioridad. Cuadro 5.
ESPECIALIDAD NÚMERO POR CIENTO
URGENCIAS MÉDICAS 177 12.63%
Cuadro 5. Quejas motivadas por médico externo.
OFTALMOLOGÍA 172 12.28%
QUEJAS MOTIVADAS POR MÉDICO EXTERNO NÚMERO POR CIENTO CIRUGÍA GENERAL 125 8.92%
NO MOTIVADAS 2379 91.78% UROLOGÍA 110 7.85%
SÍ MOTIVADAS 148 5.71% MEDICINA FAMILIAR 97 6.92%
NO VÁLIDAS 65 2.51% ORTOPEDIA GENERAL 89 6.35%
TOTAL 2592 100% MEDICINA INTERNA 72 5.14%
PROSTODONCIA 67 4.78%
CARDIOLOGÍA 45 3.21%
El origen de las quejas fue predominantemente en el 50 3.57%
PRÓTESIS
Distrito Federal y en el Estado de México como consecuen- TRAUMATOLOGÍA 35 2.50%
cia de su cercanía con la sede de la Comisión Nacional de URGENCIAS QUIRÚRGICAS 32 2.29%
Arbitraje Médico alcanzando en conjunto un 71 % las en- OTRAS 330 23.56%
tidades de mayor concentración demográfica y del centro TOTAL 1401 100%
del país, predominando el Distrito Federal con más del 60%
de quejas. Cuadro 6. Dentro de las especialidades involucradas en arbitraje,
predominan las quirúrgicas con más de la mitad de los casos
Cuadro 6. Entidad de la Unidad Médica de Orígen. (53.35%), registrándose en menor proporción odontología,
ENTIDAD DE LA UNIDAD MÉDICA NÚMERO POR CIENTO neurología, cardiología y medicina interna. Cuadro 9.
DISTRITO FEDERAL 1578 60.88%
ESTADO DE MÉXICO 262 10.11% Cuadro 9. Especialidades involucradas en arbitraje.
JALISCO 62 2.39%
ESPECIALIDAD NÚMERO POR CIENTO
GUANAJUATO 59 2.28%
CIRUGÍA GENERAL 22 15.94%
VERACRUZ 53 2.04%
OFTALMOLOGÍA 22 15.94%
SAN LUIS POTOSÍ 49 1.89% ORTOPEDIA GENERAL 13.05%
18
OTROS 529 20.41% ODONTOLOGÍA GENERAL 11 7.97%
TOTAL 2592 100% NEUROLOGÍA 9 6.52%
CARDIOLOGÍA 7 5.07%
Después de la evaluación de las quejas realizada por la MEDICINA INTERNA 7 5.07%
OTRAS 42 30.44%
Comisión, se concluyó que la mayoría de ellas (72.46%) no
TOTAL 138 100.00%
fueron consecuencia de mala práctica médica, la que se
identificó únicamente en el 27.54%. Cuadro 7.
En resumen, dentro del proceso de atención de la queja,
Cuadro 7. Resultado del análisis documental. el 91.94% se resolvió en conciliación y únicamente el 7.91%
en arbitraje. Cuadro 10.
MALA PRÁCTICA NÚMERO PORCIENTO
SIN MALA PRÁCTICA 850 72.46% Cuadro 10. Área de Conclusión.
CON MALA PRÁCTICA 323 27.54%
TOTAL 1173 100% ÁREA NÚMERO POR CIENTO
CONCILIACIÓN 2383 91.94%

Las especialidades que fueron atendidas y resueltas en
mayor proporción por el área de conciliación fueron ur-
ARBITRAJE 205 7.91%
gencias médicas con 12.63%, oftalmología con 12.28%,
cirugía general con 8.92% y urología con 7.85%. En menor ORIENTACIÓN 4 0.15%
proporción se encontraron medicina familiar, ortopedia y
medicina interna. Cuadro 8. TOTAL 2592 100.00%

Las pretensiones de los promoventes de las quejas se A partir de 2002 se registraron en el SAQMED los diag-
ubican en su mayoría en el reintegro de gastos alcanzando nósticos clínicos con los cuales los pacientes fueron atendi-
57.86%, en tanto que la indemnización representó única- dos, obteniéndose 1058 registros. De ellos, en 15.7% no
mente un 34.32% y el resto de las pretensiones representan se contó con elementos para identificar la patología, lo que
menos del 10%. Cuadro 11. habla de un inadecuado llenado del expediente clínico. Las
enfermedades se clasificaron de acuerdo con la Clasificación
Cuadro 11. Pretensiones de los promoventes de las Internacional de las Enfermedades CIE-10, con los datos que
quejas. se muestran en el Cuadro 14.
PRETENSIÓN NÚMERO POR CIENTO Cuadro 14. Diagnósticos clínicos identificados en las
REINTEGRO DE GASTOS 880 57.86% inconformidades relacionadas a atención de adultos
INDEMNIZACIÓN 522 34.32% mayores, 2002-2008.
DAÑOS Y PERJUICIOS 23 1.51%
TRATAMIENTO ESPECIALIZADO 22 1.45% CATEGORIA FRECUENCIA POR CIENTO
EXPLICACIÓN TÉCNICO MÉDICA 20 1.31% Enfermedades del aparato digestivo 221 20.9
OTROS 54 3.55%
Enfermedades del ojo y sus anexos 106 10.0
TOTAL 1521 100%
Enfermedades del sistema circulatorio 102 9.6

Neoplasias 99 9.4

En cuanto a la submodalidad de conclusión de la queja, Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido 97 9.2
conjuntivo
los principales motivos fueron: falta de voluntad conciliatoria
Enfermedades del sistema genitourinario 90 8.5

(31.41%), aceptación de una transacción (30.60%) y acep- Traumatismos, envenenamientos y algunas otras 49 4.6
consecuencias de causas externas
tación de una aclaración (21.75%). Cuadro 12.
Enfermedades del sistema respiratorio 38 3.6

Enfermedades endócrinas, nutricionales y metabólicas 22 2.1
Cuadro 12. Submodalidad de conclusión.
Enfermedades del sistema nervioso 22 2.1

Otros 46 4.3
SUBMODALIDAD DE CONCLUSIÓN NÚMERO POR CIENTO
Sin elementos para identificar 166 15.7
FALTA DE VOLUNTAD CONCILIATORIA 387 31.41%
Total 1058 100
TRANSACCIÓN 377 30.60%
ACLARACIÓN ACEPTADA 268 21.75%
ABANDONO DE LA INSTANCIA 56 4.55% III. Discusión
DESISTIMIENTO DE LA ACCIÓN 30 2.43%
LAUDO CONDENATORIO 24 1.95% RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN
OTROS 90 7.31% Y RETRASO DE LAS MANIFESTACIONES
TOTAL 1232 100% DEL ENVEJECIMIENTO
El análisis de las quejas en cuanto al daño ocasionado Es necesario recordar que: “envejecer es la única forma
mostró que en más de la mitad de las quejas no se evidenció conocida de vivir mucho tiempo” (autor desconocido), por lo
daño (56.11%), una quinta parte de los daños registrados tanto quienes tienen el privilegio de vivir muchos años, deben
derivaron en daño temporal y en otra quinta parte derivó reconocer que ser viejo es un privilegio, no un inconveniente.
en daño permanente o defunción. Cuadro 13. Así como hemos visto que hay aspectos negativos de la vejez,
también los hay positivos; así, al mismo tiempo que preten-
Cuadro 13. Gravedad del daño. deremos prevenir o frenar los daños, debemos trabajar para
desarrollar en su máxima expresión sus aspectos positivos.
GRAVEDAD DEL DAÑO NÚMERO POR CIENTO
En la más elemental justicia, es necesario hacer el recono-
cimiento que se merece, a quien ha hecho la tarea a que
se comprometió y ahora le corresponde disfrutar de sus
SIN DAÑO 147 56.9411%
logros, a través de ofrecer a los demás los conocimientos y
DAÑO TEMPORAL 50 19.08%
experiencia adquiridos, a sus hijos, a sus alumnos y a sus
DAÑO PERMANENTE 21 8.02%
nietos; hacerse acreedor al respeto de las personas de su
MUERTE 44 16.79% entorno. La familia y la sociedad tiene la responsabilidad de
TOTAL 262 100% ofrecer un entorno propicio y la oportunidad aprovechar los
conocimientos y experiencia de los viejos.
Para estar en condiciones de diferir las manifestaciones de
envejecimiento, se hace necesario contar con un organismo

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saludable, a través de alimentación adecuada, actividad 5. Aporte de fibra para prevenir la constipación, favorecer un
física y mental, prevención de las enfermedades en que funcionamiento intestinal regular y dificultar la absorción
existen inmunizaciones disponibles y detección oportuna de grasas saturadas.
de enfermedades, cuando todavía hay opción de curarlas 6. Asegurar un aporte suficiente de aminoácidos esenciales,
o limitar su daño. Existen riesgos que se conocen con opor- minerales y vitaminas preferentemente a través de los
tunidad, a través de antecedentes familiares y el estilo de alimentos y en su defecto con suplementos, las grasas
vida de las personas en proceso de envejecimiento, sobre poliinsaturadas son útiles.
los cuales es factible actuar a través de medidas preventivas
que limiten el daño, su evolución natural o el desarrollo o Ejercicio programado.
sus complicaciones. Si se pretende contar con “viejos saludables”, es indispen-
Mediante exámenes médicos periódicos es factible sable que además de una alimentación bien balanceada,
diagnosticar y tratar en forma oportuna las enfermedades se cuente desde varios años antes de la vejez, con un plan
crónico degenerativas, prevenir sus complicaciones y cuan- para realizar el ejercicio en forma programada, que le per-
do se requiera proceder a la rehabilitación de secuelas y mita mejorar sus condiciones aeróbicas; desarrollar tono y
discapacidades. fuerza muscular, flexibilidad y elasticidad articular y contribuir
Una falta de autocuidado de la salud y de una preven- a la prevención de artrosis y osteoporosis. Un programa de
ción, atención médica y rehabilitación oportuna y efectiva, ejercicio correctamente desarrollado facilita el control del
invariablemente llevará a un envejecimiento prematuro, peso corporal y una menor resistencia tisular a la insulina
pérdida del control de las enfermedades y seguramente a en diabéticos.
una muerte prematura. El desarrollo de programas estructurados para promover
la actividad física en los adultos mayores, ha sido ignorado
Alimentación saludable. tanto por las autoridades de salud, como por las deportivas.
Un plan de alimentación para el adulto mayor debe ser Durante la consulta médica cuando mucho se recomienda
establecido en congruencia con la actividad física que de- a un adulto mayor que camine cuatro o cinco veces por
sarrolla, con los determinantes de su estado de salud, los semana durante media hora, como contraparte los adultos
riesgos identificados, las enfermedades con que curse y muy mayores evitan hacer ejercicio por cansancio, depresión o
importante: “con sus gustos”. para no afectar sus articulaciones, con frecuencia ya enfer-
En los adultos mayores se presentan los extremos de la mas; en otras ocasiones carecen de facilidades para hacerlo
mala nutrición, desde el bajo peso y carencias nutricionales, sin riesgo de ser atropellados, mordidos por un perro o sufrir
hasta la obesidad. una caída.
1. Se requiere un plan nutricional con alimentos que aporten El Centro para el Control de Enfermedades de Estados
las calorías para mantener a la persona dentro de su peso Unidos (Center for Disease Control “CDC”) en 1999, según
y masa corporal ideales; es necesario tener en cuenta su cita de Vega García14, refirió que la inversión de un dólar
menor actividad física y un metabolismo menos eficiente, para promover la actividad física moderada, produciría un
para ofrecer una menor cantidad de calorías. Es necesario ahorro de $3.20 dólares en gastos médicos.
disminuir las calorías “huecas” a expensas de harinas y azú- En el proceso de rehabilitación cardiovascular de los pa-
cares, cubriendo el aporte de carbohidratos con cereales cientes que han sufrido un infarto, están en riesgo de sufrirlo,
integrales, verduras y frutas frescas de colores intensos, que o cursan con insuficiencia coronaria crónica ya establecida:
aportan además de los carbohidratos: fibra y vitaminas. el ejercicio programado representa una medida preventiva,
2. Líquidos abundantes, mismos que además de una contribuye a su tratamiento, así como de las consecuencias
hidratación adecuada (en presencia de función renal de la artrosis y el dolor crónico, la constipación, el insomnio
normal), impediría la desecación de la materia fecal y con- y la depresión.
tribuiría a prevenir la habitual constipación del anciano. Como un beneficio colateral un cuerpo saludable y fuerte,
3. La tendencia a la obesidad, a las hiperlipidemias y a la facilitará al adulto mayor ser autónomo y productivo hasta
ateroesclerosis, obliga a la restricción de grasas saturadas, una mayor edad y desarrollar redes sociales durante su
huevos, mantequilla, purinas contenidas principalmente práctica comunitaria.
en los embutidos, la carne de cerdo y los mariscos.
4. Debe limitarse el aporte de sodio, presente en alimentos Actividad intelectual.
preservados con benzoatos, alimentos salados como la La sentencia que indica que: “Órgano que no se usa, se
carne seca, embutidos, alimentos “chatarra” y los conso- atrofia” es particularmente válida para el cerebro. Así como la
més, así como limitar el uso indiscriminado de la sal en la actividad cerebral permite desarrollar conexiones neuronales,
preparación y consumo de los alimentos. Estas precaucio- su ausencia determina la pérdida de ellas. Es importante
nes son indispensables en las personas con hipertensión mantenerse en activo en su profesión, mientras sea posible
arterial, insuficiencia cardiaca y nefropatías. contar con una mente clara y una actitud positiva.

Un intelectual, que en forma cotidiana desarrolla sus colon por enema. En las consultas subsecuentes únicamente
capacidades mentales para la realización de su trabajo y se realizarán aquellos estudios que el médico considere ne-
solución de sus problemas, va a hacer cada vez más eficiente cesarios para dar seguimiento a los problemas encontrados
a su cerebro, a diferencia de quien realiza trabajos manuales o investigar nuevos problemas.
sin esfuerzo intelectual. La difusión amplia de los conocimientos médicos a través
En el momento en que por cualquier razón un adulto de los medios masivos de comunicación, ha facilitado, que
mayor deba retirarse de su profesión o su trabajo, es ne- las personas asuman su responsabilidad en cuidado de su
cesario que desarrolle otro tipo de actividades dentro de salud a través de requerir las inmunizaciones que les corres-
una gran gama de posibilidades, pueden ser: culturales ponden, llevar a cabo la detección oportuna de enferme-
como la pintura, la literatura, estudiar sus preferencias, leer dades y su tratamiento precoz, aún antes de que hubieran
los libros que estaban pendientes o algunos nuevos; la do- dado manifestaciones clínicas.
cencia en los temas en que haya desarrollado experiencia; En cuanto a las inmunizaciones, existen esquemas de
la catequesis, “viajar en la Internet”, asistir a conferencias y vacunación bien definidos tanto para los niños, como para
conciertos, visitar museos, viajar si es posible; hacer amigos las personas mayores.16, 17 Por mucho tiempo la única inmuni-
a través de involucrarse y desarrollar habilidades en redes zación que se aplicó a los adultos mayores, fue el toxoide te-
sociales. Como dice Gabriel García Márquez: “El secreto de tánico, cuando hubieran sufrido una herida potencialmente
una buena vejez, no es otra cosa que un pacto honrado contaminada. Actualmente se cuenta a su disposición con
con la soledad”. las vacunas antiinfluenza, de aplicación anual y la vacuna
antineumocócica con periodicidad quinquenal (16,17), así
El envejecimiento y el espíritu. como las vacunas antihepatitis A y B, para personas que se
En la esfera espiritual la Clínica Mayo hace énfasis, en la encuentran en riesgo y la vacuna antidiftérica.
espiritualidad como elemento indispensable para un enve- La protección de la salud de las personas mayores, sería
jecimiento saludable; 15 señalan que: “La espiritualidad es insuficiente si se omitiera la identificación oportuna y trata-
un proceso dinámico por el cual se descubre una sabiduría miento efectivo de enfermedades crónico degenerativas,
interna y vitalidad, que dan significado y propósito a todos como la diabetes mellitus y la hipertensión arterial, así como
los eventos y relaciones de la vida”. Incluyen a la meditación los procesos neoplásicos; seguida de la prevención terciaria
para reducir el estrés y sus efectos. a través de la rehabilitación, cuando existan secuelas y dis-
capacidades.
Prevención, detección oportuna y atención efectiva de las El tabaquismo, el alcoholismo y el abuso de las drogas
enfermedades. psicotrópicas han sido identificadas como amenazas para
A través del examen médico periódico, en los adultos la salud pública, el daño multiorgánico que ocasionan es
mayores debe privilegiarse la identificación oportuna y el un riesgo particularmente alto en los adultos mayores, por
tratamiento efectivo de las enfermedades crónico-dege- lo que debe evitarse su uso y abuso.
nerativas, que permitan su control, la limitación del daño El tabaquismo, sobre todo si es intenso y por tiempo
y la prevención de secuelas y discapacidades. Su omisión prolongado propicia el desarrollo de la enfermedad pulmo-
permite que la enfermedad evolucione conforme a su his- nar obstructiva crónica, infecciones bronquiales y cáncer
toria natural a una etapa de cronicidad o que el cáncer se broncogénico; además del daño secundario al sistema
desarrolle, invada o se disemine; con ello la sobrevida y la cardiovascular, la propensión al infarto del miocardio, a la
calidad de vida que se les puede ofrecer, son miserables y insuficiencia arterial periférica, a la enfermedad ácido péptica
con frecuencia únicamente se puede contemplar como la y posiblemente a la maculopatía retiniana.
enfermedad, termina con el enfermo. El abuso en el consumo del alcohol puede transformarse
El examen médico periódico inicial, debería incluir historia en una enfermedad por adicción, con daños en las esferas
clínica completa, incluyendo tacto rectal y en las mujeres, la psíquica, física y social, afectando negativamente el proceso
exploración ginecológica y de mamas. Exámenes de labora- de envejecimiento y llegando a ocasionar cirrosis, insuficien-
torio y gabinete a criterio del médico debiendo considerarse: cia hepática e hipertensión portal, previos a una muerte
biometría hemática, química sanguínea, enzimas hepáticas, penosa por hemorragia o coma hepático.
colesterol, triglicéridos, colesterol de alta y de baja densi- En el IMSS se propuso el “Plan general de atención a la
dad, examen general de orina e investigación de sangre salud de los adultos de 65 años y mayores por parte del
oculta en heces; estudio del Papanicolaou cérvico vaginal, internista”19, con base en el diagnóstico de los padecimien-
mastografía y densitometría ósea (en la mujer) y antígeno tos con mayor prevalencia después de los 65 años,9 con el
prostático específico (en el hombre). A criterio del médico, propósito de garantizar su atención mediante la promoción
electrocardiograma, estudio oftalmológico, medición de la y autocuidado de la salud, prevención y detección oportuna
presión intraocular y evaluación de la audición. En caso de de las enfermedades; monitoría e intervención sobre los
justificarse: estudios endoscópicos de estómago y colon o factores de riesgo; atención médica oportuna y eficiente, en

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caso de que las enfermedades hubieran llegado a la etapa cervicouterino en la mujer y los de próstata y pulmón en el
de cronicidad, lograr su control y en los casos que fuera hombre, en los que existe mayor oportunidad de curación.
necesario, la rehabilitación de secuelas y discapacidades, Por ello se hace necesario participar en un programa de
a fin de mejorar su nivel de salud, la calidad de su vida y detección oportuna.
disminuir el costo de la atención médica. El cuidado de un adulto mayor debe considerar la po-
Teniendo en cuenta que el costo de un examen médico sibilidad de que requiera una atención con urgencia, por
integral es muy alto, la Unidad de Salud Pública del Instituto ello tanto él como familia deben conocer cuáles son las
Mexicano del Seguro Social, desarrollo e implantó el pro- manifestaciones, que deben indicar su traslado inmediato a
grama PREVENIMSS, incluyendo a los adultos de 65 años un hospital o su atención por su médico de cabecera:
y mayores, con programas de inmunización y detección
y tratamiento oportuno de enfermedades, mediante una • Mareo, desmayo, confusión o pérdida del conocimien-
revisión médica anual.20 to.
A principios de 2009, la Secretaría de Salud presentó el • Presencia de sangre roja o negra en el vómito, expecto-
Programa: “Cinco Pasos por la Salud para Vivir Mejor” (20), ración o en las heces.
dirigido principalmente a la prevención y control del so- • Dolor opresivo intenso, agudo, en el pecho, cuello o
brepeso y obesidad, a través de cinco acciones: “Muévete”, espalda, sobre todo si se acompaña de palidez, diaforesis
mediante la realización de ejercicio del tipo de la caminata; y angustia.
“Toma agua”, tres vasos al día en lugar de refrescos embote- • Pérdida transitoria de la visión.
llados; “Come verduras y frutas”, para sustituir a la comida • Mucosas secas o confusión, sobre todo en pacientes con
chatarra; “Mídete”, con relación a la medición del perímetro diabetes mellitus, diarrea o vómito.
de la cintura y a la medición del peso corporal, para evaluar y • Hernia no reductible.
controlar el sobrepeso y “Comparte” con otras personas con • Vómito de aspecto y olor a heces fecales.
el mismo problema de sobrepeso, tanto el ejercicio como el • Incapacidad para expresarse verbalmente, sobre todo
resto de pasos, a fin de integrar redes de autoayuda. si se ha perdido parcial o totalmente la movilidad de un
También se presentó un programa preventivo, a cargo miembro o se ha desviado la comisura labial.
del Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica y Con- • Caídas con fracturas evidentes o incapacidad para mover
trol de Enfermedades (CENAVECE), llamado “Atención del algún miembro.
Adulto y Anciano”, donde se define una línea de trabajo • Dificultad para respirar con tiros o cianosis.
sobre atención del envejecimiento, a través de la unificación
de estrategias y lineamientos en el sector salud, para de- Sin que represente una emergencia, debe consultarse lo
sacelerar la tendencia del Riesgo Cardiovascular y Diabetes más pronto que sea posible, en casos de:
en la población mexicana, a través de los esquemas de
prevención, tratamiento y control, para brindar atención • Baja de peso inexplicable.
con ética, equidad y calidad, así mismo lograr un Enve- • Hormigueos y adormecimientos permanentes.
jecimiento activo y saludable. Existe también un programa • Disnea progresiva con los esfuerzos o en reposo.
específico sobre Atención al Envejecimiento, que establece
como objetivo “desarrollar un diagnóstico situacional de los Debe estar previsto quién y dónde se proporcionará
adultos mayores para implementar modelos de atención esta atención, para evitar dilaciones que pueden ocasionar
que promuevan un envejecimiento activo y saludable en mayor morbilidad o mortalidad. Es muy importante que
México, mediante intervenciones basadas en las mejores cada anciano cuente con acceso a servicios de salud y un
evidencias científicas”.21 médico de su confianza, a quien pueda acudir cuando
Estos programas están orientados a la atención del pro- tenga un problema; que esté localizable y que ese médico
ceso fisiológico de envejecimiento y sus manifestaciones, disponga de tiempo suficiente para escucharlo y darle las
al cual es necesario agregar las enfermedades que cada explicaciones que requiera. Conviene que sea un médico
persona padezca. Dada su frecuencia y su mortalidad es re- general, un internista o un geriatra.
levante la detección, atención oportuna y control adecuado Los adultos mayores, con frecuencia padecen varias en-
de obesidad, diabetes mellitus, dislipidemias y la hipertensión fermedades crónico degenerativas o sus complicaciones;
arterial, antes de que puedan ocasionar daño en órganos así como sus complicaciones agudas, esto hace necesaria
blanco, por el riesgo de complicaciones crónicas como la la prescripción de varios medicamentos, con riesgo de
insuficiencia renal, los eventos cerebro-vasculares, el infarto efectos secundarios, interacciones y eventos adversos. En
del miocardio y las amputaciones. un estudio realizado en el I.M.S.S. en 2001 mostró que las
La detección y el tratamiento oportunos de las enferme- reacciones adversas a fármacos, ocasionan del 3% al 10%
dades neoplásicas, particularmente en las que tienen mayor de las admisiones hospitalarias, los adultos mayores que
prevalencia y mortalidad, como los cánceres de mama y reciben de dos a cuatro medicamentos, tienen riesgo de

tener una interacción en un 6%; en un 50% con cinco y la vejez”, a expensas de ahorros, inversiones, pensiones,
hasta 100% con ocho.22 jubilaciones o bienes raíces, sin embargo el anciano debe
Aunado a esto es necesario considerar que la depuración preveer de qué va a vivir o con quién va a vivir y quién le va
de medicamentos es más lenta en el anciano con lo cual, la a ayudar a complementar su gasto. Puede considerarse que
probabilidad de sobredosis, de interacciones medicamen- al final la familia o el Estado deberían hacerse cargo de los
tosas y efectos adversos es más alta. Los analgésicos, los cuidados del anciano; sin embargo, la primera no siempre
antiinflamatorios no esteroideos, los somníferos y el sidenafil está dispuesta y el segundo aún no se organiza para ello.
o similares, deben administrarse exclusivamente por prescrip-
ción y bajo vigilancia médica. IV. El adulto mayor saludable
Es importante mantener un control adecuado sobre la
vista, la audición y la salud de los pies, pues ello evita que las El adulto mayor saludable debería incorporar a su persona
personas se aíslen, al estar imposibilitados para desplazarse las siguientes características:
por sí mismos, no poder comunicarse y relacionarse con la • Persona erecta, con peso corporal cercano al ideal, bien
familia y la sociedad. presentada, pulcra, con una actitud jovial, servicial, que
La postura correcta y evitar esfuerzos excesivos, al tratar de se mantiene activo, que se relaciona afectuosamente y es
levantar pesos muertos, mover muebles, previenen presen- apreciado por las personas de su entorno. Que lleva una
tación de dorsalgia, hernias de la pared abdominal, hernias y dieta adecuada y sigue realizando ejercicio programado,
degeneraciones discales, así como fracturas vertebrales predis- congruente con sus condiciones físicas.
puestas por la osteoporosis, con la consiguiente compresión • Organismo saludable, con capacidad para realizar las ac-
radicular que puede hacer que su vida sea muy penosa. tividades de la vida cotidiana, con prevención y control de
Aún no existe consenso en el gremio médico con relación sus enfermedades, sin que lo limiten en sus capacidades.
a la prescripción con carácter preventivo, de vitaminas anti- • A nivel intelectual, con cualidades y capacidades derivadas
oxidantes del tipo de las A, C y E, antiagregantes plaquetarios de sus conocimientos, experiencia, madurez y prudencia;
del tipo de la aspirina a dosis bajas, para prevenir las trom- que le han permitido alcanzar el nivel de sabiduría, con
bosis; las estatinas, para prevenir o tratar la hiperlipidemias; una actitud positiva, propositiva y asertiva, en beneficio
los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, de sí mismo, de su familia, de la sociedad o de la empresa
para mantener la presión arterial en un rango adecuado y en que labora; con actitud y capacidad de aportar algo
proteger la función renal; así como inhibidores de la bomba en provecho de los demás. El maestro que se mantiene
de protones o de los receptores H2 de la histamina, para enseñando tarda más en envejecer.
prevenir o tratar la gastritis y la úlcera péptica. • Con paz espiritual que da significado y propósito a todos
los eventos y relaciones de la vida.
Rehabilitación oportuna y efectiva.
• En el ámbito familiar el anciano no representa una carga,
El nivel de prevención terciaria a través de promover la sino el aprovechamiento de los conocimientos, experien-
rehabilitación de las secuelas y de las discapacidades con- cia y habilidades, en beneficio de la familia en lo general y
secutivas a diferentes enfermedades, permitirá recuperar de los hijos y nietos en lo particular, a expensas de dar un
parte de la calidad de vida perdida en el proceso de enve- consejo, ayudar a las tareas, leerles un libro o enseñarlos
jecimiento, o como consecuencia de las enfermedades, para a jugar ajedrez.
lograr una mayor autonomía del anciano. • A nivel profesional, un adulto mayor que se ha cuidado,
Los principios y objetivos de la rehabilitación comprenden: puede tener una mayor permanencia en su trabajo,
siendo necesario establecer con cuidado el criterio ade-
• Mantener la máxima movilidad.
cuado y el momento oportuno para retirarse.
• Mantener o restaurar la independencia.
• Con autosuficiencia económica y con compañía.
• Obtener confianza y cooperación de la persona.
Cuando una persona mayor deja de planear para el fu-
• Crear atmósfera esperanzada y optimista (cuidando sea
turo, ha envejecido y ha aceptado que nada más tiene
fidedigna).
que hacer en la vida.
• Aplicar tratamientos simples.
• Sesiones terapéuticas cortas y repetidas.
RECOMENDACIONES DIRIGIDAS
• Integración de todo el personal de asistencia.
A LOS SERVICIOS DE SALUD
El envejecimiento y la economía.
Mientras la persona está en la etapa de productividad o 1. Facilitar el acceso de los adultos mayores a instalaciones
cuando menos en la de autonomía, es de esperarse que públicas adecuadas a su condición y capacidades.
pueda sufragar sus necesidades de vivienda, alimentación, 2. Otorgar acceso prioritario a servicios de salud acordes a
atención médica y probablemente compañía. Es importante su edad (necesidades), preferentemente con Geriatras o
haber planeado desde muchos años antes: “guardar para Gerontólogos, Médicos Internistas o Médicos Cirujanos

Aguirre-Gas H.
con capacitación en geriatría, que contemplen además b) Utilizar zapatos cómodos, de la talla correcta, pero
de acceso a servicios de salud dental. deseche las chanclas que le resten estabilidad o aquellos
a)Atención dental (la salud comienza por la boca); pre- que estén deformes.
sencia de gingivitis y edentulia impiden una adecuada c) Tomar la totalidad de los medicamentos de acuerdo
masticación y por lo tanto una apropiada alimentación. a la prescripción de su médico, sin obviar ninguno y
b)Atención y seguimiento de padecimientos crónico- consumiéndolos con la cantidad suficiente de agua si le
degenerativos: está permitido.
• Diabetes Mellitus d) Al salir a la calle, llevar consigo la credencial del INA-
• Hipertensión Arterial Sistémica PAM o una tarjeta con sus datos personales, teléfonos
• Insuficiencia vascular de contactos en caso de emergencia y las enfermedades
• Cardiopatía coronaria que padece.
• Obesidad e) Si usa bastón, preferir los de cuatro apoyos, ajustados
• Desnutrición a su altura correcta.
• Enfermedades osteoarticulares (desgaste crónico f) Verificar el correcto funcionamiento de los auxiliares
articular, osteopenia-osteoporosis, lumbalgias) aditivos, si se cuenta con ellos.
c) Acceso a Programas de Detección Oportuna de g) Eliminar tapetes que no estén fijos.
Cáncer: h) Si puede, utilice antiderrapantes en el baño.
Mujeres 5. Canalizar oportunamente, cuando se requiera, a centros
• Mastografías y Exploración Mamaria periódi- de rehabilitación para:
cas a) Reeducación
• Papanicolaou asiduo • Postural
• Tacto rectal (Ca de colon) • Realización de esfuerzos
Hombres b) Orientación sobre readecuación de su vivienda y
• Exploración prostática (tacto rectal) habitual estilo de vida.
• Antígeno prostático específico. • Utilización de superficies antiderrapantes o iden-
d) Orientación nutricional acorde al deterioro sensorial tificación de superficies resbalosas.
y orgánico (xerostomía, edentulia) y reeducación sobre • Identificación de bordes angulados
alimentación (adecuación de porciones toleradas con • Supresión del tabaquismo:
reducción del aporte calórico e incremento del calcio • Tratamiento de adicciones.
iónico y vitamina D). • Reiterar el cruce de calles sólo en las esquinas.
e) Vigilancia y seguimiento (u orientación) de (deterioro 6. Informar sobre las acciones a realizar en caso de caídas
sensorial y orgánico): dentro del domicilio:
• Cataratas • Conservar la calma, mantenerse en el piso y evaluar
• Ceguera si sufrió algún daño de consideración o presenta san-
• Hipoacusia-Sordera grado; aplicar presión sobre la zona cruenta en caso
• Xerostomia necesario.
• Anosmia • Para incorporarse, arrastrarse si es necesario hasta
• Agusia estar cerca de un sitio donde pueda apoyarse.
• Constipación • Colocarse primero en cuatro puntos “a gatas” y sos-
• Úlceras y lesiones dérmicas tenerse de algo firme; nunca de objetos que puedan
• Presbicia (altos consumidores de medicamentos de caerle encima.
los cuales no pueden leer las precauciones y contra- • Si sufrió lesiones de importancia, llamar a los servicios
indicaciones). de emergencia o a algún familiar que pueda auxiliarle.
f) Observación de astenia-depresión. Si no puede, gritar de manera regular y sin fatigarse.
g) Promoción del autocuidado a la salud. • En caso de heridas, no aplicar nada y acudir al
h) Programas de autocuidado. médico.
i) Programas de vacunación. 7. Capacitar a los pacientes y familiares para la identificación
3. Facilitar el acceso a Centros Sociales: de datos de alarma de la patología de la que es portador.
a) Fomento de actividades físicas apropiadas y conve- a) Vasculares
nientes a su condición y capacidades. b) Hemorragias
b) Fomento de actividades sociales y recreativas. c) Dolor (cefalea, abdominal, etc.)
c) Acceso a grupos de apoyo (laicos). d) Pérdida del estado de alerta
4. Fomentar la prevención de accidentes derivados del e) Pérdida de la visión
deterioro sensorial. f) Incapacidad para comunicarse
a) Uso de anteojos adecuados para el tipo y grado de
deficiencia visual.

RECOMENDACIONES DIRIGIDAS AL PROFESIONAL DE SALUD
1 Prescribir alimentación congruente con la edad, actividad física y gustos del paciente para mantener su peso
corporal dentro de los estándares.
a) Ofrecer orientación nutricional acorde al deterioro sensorial y orgánico (xerostomía, edentulia).
b) Brindar reeducación sobre alimentación (adecuación de porciones toleradas con reducción del aporte
calórico e incremento del calcio iónico y vitamina D).
2 Indicar actividad física programada, de tipo aeróbico y de fortalecimiento osteomuscular.
3 Prescribir las medidas para la suspensión del tabaquismo, drogas psicotrópicas y alcoholismo. Indicar medidas
de seguridad personal.
4 Practicar un examen médico integral inicial y posteriormente al menos una vez por año e indicar los estudios
de laboratorio y gabinete requeridos.
5 Evaluar los riesgos de padecer enfermedades y practicar o indicar las acciones y los estudios ne-cesarios para
su detección oportuna.
6 Aplicar o indicar las medidas preventivas (inmunizaciones y detecciones) relacionadas con los riesgos y pa-
decimientos identificados.
7 Otorgar la atención médica requerida por el paciente y solicitar las consultas que se considere necesarias
para ello.
8 Realizar consultas médicas periódicas que se requiera para el control de los padecimientos del paciente.
9 Practicar con la periodicidad establecida los procedimientos de detección y prevención requeridos para ase-
gurar la salud del paciente.
10 Mantener al paciente informado y sin dudas sobre su padecimiento, cuidados y medicamentos prescritos
para asegurar su participación.
RECOMENDACIONES PARA EL PACIENTE
1 Mantener su peso corporal dentro de los estándares establecidos, con base en una alimentación balanceada
y suficiente.
2 Practicar ejercicio programado de tipo aeróbico y de fortalecimiento osteomuscular por indicación y control
del médico y/o de un experto.
3 Evitar la adicción al tabaco, drogas psicotrópicas y alcohol en exceso. Aplicar medidas de seguridad en el
domicilio y al conducir automóvil.
4 Acudir cuando menos una vez al año con su médico y practicarse un examen integral.
5 Practicarse los estudios de laboratorio y gabinete indicados por el médico para la evaluación inicial integral
y detección oportuna de enfermedades.
6 Llevar a cabo las medidas preventivas (inmunizaciones y detecciones) relacionadas con los riesgos y padeci-
mientos identificados por el médico.
7 Cumplir con la presentación e instrucciones del médico y asistir a las interconsultas que éste hubiera consi-
derado necesario indicar.
8 Asistir a sus consultas con la periodicidad indicada por el médico para el control de sus padecimientos.
9 Practicar con la periodicidad establecida los procedimientos de detección y prevención, indicados por el
médico, para asegurar su salud.
10 Preguntar al médico cualquier duda y manifestar cualquier inconformidad con el tratamiento prescrito para
su aclaración

Aguirre-Gas H.
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Caso CONAMED
CONAMED Case
1
Dra. María del Carmen Dubón-Peniche
Síntesis de la Queja. Diagnósticos pre y postoperatorios: mio- sin datos de infección. Cita en tres meses.
La paciente refirió que fue operada por matosis uterina y hernia umbilical. Cirugía 19 de mayo de 2007, Ginecología:
polimenorrea, miomatosis uterina y her- realizada: histerectomía total abdominal, sal- Refiere sintomatología vasomotora. Plan:
nia umbilical, posterior a ello, se otorgó pingooforectomía izquierda, hernioplastía estrógenos conjugados 0.625 mg. una
tratamiento sustitutivo hormonal, a pesar umbilical, sin complicaciones. Indicaciones: tableta diaria en forma continua; complejo
de tener antecedente de tumoraciones en ayuno, esquema de soluciones parentera- B una tableta cada 12 horas por un mes.
mama, ocasionándole cáncer mamario. les, ketorolaco una ampolleta intravenosa Mamografía y valorar alta en próxima cita
cada 6 horas, cefotaxima 1 g intravenoso dentro de 3 meses.
Resumen clínico. cada 8 horas, sonda Foley a derivación. 24 de junio de 2007, Medicina Familiar:
Hospital demandado. 16 de enero de 2007, 9:00 horas, nota de Refiere mastalgia de diez días de evo-
Expediente clínico. evolución: lución. Exploración física: presencia de
Signos vitales en parámetros normales; nódulos en ambas mamas. Plan: se sus-
30 de octubre de 2006, Cirugía: herida quirúrgica sin datos de infección, pende tratamiento hormonal; se solicita
Paciente del género femenino de 46 peristalsis presente. Indicaciones: diclofe- interconsulta al Servicio de Ginecología; se
años de edad, quien acude por hiperme- naco intramuscular cada 12 horas. indica diclofenaco.
norrea de larga evolución, el ultrasonido 17 de enero de 2007: 13 de agosto de 2007, Reporte de masto-
pélvico mostró hipertrofia endometrial y Evolución satisfactoria, herida quirúrgica en grafía bilateral:
miomatosis uterina de medianos elemen- buen estado; egresa con analgésicos y anti- Tejido subcutáneo homogéneo, múlti-
tos, además presenta hernia umbilical. Se bióticos. Cita para retiro de puntos de sutura. ples masas sólidas redondeadas de bordes
solicitaron estudios preoperatorios e inter- 27 de enero 2007, 9:00 horas, nota de definidos, sólo algunas con halo en la
consulta al Servicio de Ginecología. evolución: periferia, otras de bordes irregulares y
5 de diciembre de 2006, Ginecología: Asiste para revisión. Exploración física: confluentes. Mama derecha con masas
La paciente cursa con hiperpolimenorrea herida quirúrgica en proceso de cicatri- redondeadas de distribución difusa, con
de larga evolución, cuenta con valoración zación, dehiscente en zona inferior, sin cambios característicos por substitución de
preoperatoria. Se programa tratamiento datos de infección. Se realiza curación y se grasa intramamaria. Sonográficamente se
quirúrgico para el 15 de enero de 2007, aplica vendolete. Plan: curación diaria, cita encontraron elementos sólidos múltiples de
con diagnósticos: hipertrofia endometrial, en una semana. forma bilateral (cuatro en mama izquierda)
miomatosis uterina y hernia umbilical. 4 de febrero de 2007, Reporte de estudio de diferentes dimensiones. En el cuadrante
14 de enero de 2007, Ginecología: histopatológico: superomedial masa sólida de 15x18 mm.,
Ingresa paciente para histerectomía Leiomiomatosis uterina, endometrio sus bordes característicos corresponden a
total abdominal. Refiere ciclo menstrual proliferado con efecto progestacional, con- fibroadenomas múltiples. Adenopatía axilar
con aumento de sangrado, dismenorrea y gestión de la serosa uterina y tubaria. de bordes definidos y centro radiolúcido
dolor tipo cólico. 16 de febrero de 2007, Ginecología: que corresponde a origen inflamatorio;
15 de enero de 2007, Hoja de operaciones: Evolución satisfactoria, cicatriz quirúrgica elementos vasculares prominentes.
1
Directora Árbitro Médico de la Primera Sala en la Dirección General de Arbitraje. CONAMED.
Correspondencia: María del Carmen Dubón Peniche. Mitla 250 esquina Eje 5 Sur Eugenia, Col. Vértiz Narvarte. Del. Benito Juárez, C. P. 03020.
México, D. F., México. Correo electrónico: revista@conamed.gob.mx.

Dubón-Peniche M.C.
18 de agosto de 2007, Ginecología: 7 de octubre de 2007, Reporte de estudio mioterapia; no enfermedad palpable, labo-
Fibroadenomas mamarios; la paciente histopatológico: ratorio dentro de parámetros normales.
refiere mastalgia, mastodinia, tumoración Adenocarcinoma ductal de glándula Marzo de 2008, Consulta externa, On-
dolorosa en mama izquierda de 3 cm., mamaria moderadamente diferenciado cología: No actividad tumoral, último ciclo
sólida, no fija. Mamografía con múltiples (Richardson Scarff Bloom, grado II), fragmen- de quimioterapia. Próxima cita a radiote-
fibromas. Plan: Tamoxifen 1x2 vía oral por tado (3x2x1 cm.) con permeación vascular rapia; sin hormonoterapia por receptores
un mes, piroxicam 1x2 vía oral por un mes. linfática, afección perineural y extensión al negativos.
Realizar electrocardiograma, radiografía de tejido adiposo y límites quirúrgicos. 28 de julio de 2008: Nueve meses en con-
tórax, valoración y estudios de laboratorio 8 de octubre de 2007, Ginecología: trol, terminó radioterapia, no hay datos de
preoperatorios para programar biopsia de Diagnóstico de adenocarcinoma ductal recurrencia; pendiente mamografía. Cita
mama. Reporte de biopsia por aspiración moderadamente diferenciado. Se envía a en tres meses.
con aguja fina (BAAF), Departamento de Oncología para valoración y manejo. 19 de septiembre de 2008, Reporte de
Anatomía Patológica: Punción hemática con 9 de octubre de 2007, Oncología: sonografía abdominal y pélvica:
cariomegalia epitelial ductal de probable Diagnóstico: cáncer de mama izquierda, Negativo para malignidad.
origen neoplásico (material celular epitelial ultrasonido previo a la biopsia reporta la 31 de octubre de 2008, Consulta externa,
escaso). Se sugiere biopsia a cielo abierto y nódulo mayor de 1.5x1.8 mm. Reporte Oncología:
correlación imagenológica. histopatológico de adenocarcinoma SBR III. Mamografía de control con calcifica-
20 de septiembre de 2007, Ginecología: Se solicita ultrasonido hepático y estudios ciones en mama derecha (BIRADS 4). Se
Requiere biopsia de nódulo mamario preoperatorios para intervenir el 13 de programa biopsia con marcaje.
izquierdo, la cual se realizará el 28 de octubre de 2007. 23 de noviembre de 2008, Nota post-
septiembre. 12 de octubre de 2007, nota de ingreso: Pa- quirúrgica:
27 de septiembre de 2007, Nota de ingreso, ciente del género femenino de 46 años de Diagnóstico preoperatorio: sospecha de
Ginecología: edad con diagnóstico de adenocarcinoma cáncer mama derecha. Operación realizada:
Antecedente de histerectomía total ductal de mama izquierda. Ultrasonido biopsia con marcaje. Se efectuó extirpación
abdominal. Menarca a los 16 años, ciclos abdominal en parámetros normales; gam- de tejido con marcaje. Reporte de estudio
32x4, vida sexual activa a los 23 años; gesta- magrama óseo sin alteraciones; estudios histopatológico: Enfermedad fibroquística
ciones IV, partos II cesárea I, aborto I. Acude preoperatorios en parámetros normales. de la glándula mamaria con hiperplasia epi-
a consulta por hallazgo de nodulación en Nódulo palpable en cuadrante superior telial florida y microcalcificaciones, fibrosis
mama izquierda hace cuatro meses, mas- interno izquierdo, doloroso, desplazable de estromal, ausencia de necrosis o neoplasia
talgia; ingesta de hormonales, biopsia por aproximadamente 1 cm. Riesgo quirúrgico intraepitelial, infiltrado inflamatorio agudo
aspiración con aguja fina con cambios neo- II para mastectomía izquierda. y crónico de leve intensidad.
plásicos. Exploración física: cardiopulmonar 13 de octubre de 2007, Hoja de Operacio- 27 de diciembre de 2008, Oncología:
y abdomen sin compromiso; mamas simé- nes, Oncología: Diagnóstico preoperatorio: Mama derecha sin malignidad, sin datos
tricas, no dolorosas. Diagnóstico: nódulo adenocarcinoma de mama izquierda. Cirugía de recurrencia en mama izquierda.
mamario izquierdo, probable fibroma. realizada: mastectomía radical izquierda.
28 de septiembre de 2007, Hoja de opera- Complicaciones: ninguna. Indicaciones: Análisis del Caso.
ciones, Ginecología: Diagnóstico preopera- Vendaje torácico, drenovac, solución mixta,
torio: nódulo mamario izquierdo, probable claforan 1 g., cada 24 horas, dolac 30 Antes de abordar el análisis del caso,
fibroadenoma. Operación realizada: biopsia mg., cada 6 horas, ranitidina una ampo- es conveniente destacar el impacto que
de nódulo mamario. Técnica: anestesia lleta cada 24 horas. Reporte de estudio socialmente tiene brindar servicios de salud
general, incisión para-areolar de 3 cm., histopatológico: Adenocarcinoma ductal con calidad.
disección por planos. Se localiza confluencia de glándula mamaria poco diferenciado (Ri- La preocupación por la calidad, es una
de fibrosis con fasciculaciones radiales, toma chardson Scarff Bloom grado III) invasor, con constante en el desarrollo de los sistemas
de tejido, hemostasia y cierre por planos. Se permeación vascular linfática, con dos áreas de salud. En México, mejorar la calidad y
deja Penrose. Termina el procedimiento sin tumorales de 2.5 cm., que respeta el límite ampliar la cobertura de los servicios, han
incidentes ni complicaciones. Indicaciones: de sección quirúrgica profunda y se extiende sido dos grandes vertientes, por ello la
Solución glucosada, ketorolaco 30 mg., a 4 ganglios linfáticos axilares. Hiperplasia política en salud, ha sido dirigida a impulsar
intravenosos cada 6 horas, ceftriaxona 1 linfoide de 22 ganglios linfáticos axilares. la protección de toda la población.
g., intravenoso cada 8 horas. 16 de octubre de 2007, Oncología: Otorgar atención médica de calidad, im-
29 de septiembre de 2007, nota de evolu- Evolución satisfactoria, asintomática, plica distintos componentes: organización
ción, Ginecología: colgajos íntegros, drenovac 100 cc en 24 de servicios, disponibilidad de recursos,
Asintomática, heridas quirúrgicas lim- horas. Egresa para continuar manejo como competencia profesional, oportunidad,
pias, Penrose drenando material serohe- externa. apego a los principios científicos y éticos, así
mático moderado. Plan: alta, cita a retiro 4 de noviembre de 2007, Consulta externa, como información y seguridad al paciente,
de Penrose. Oncología: entre otros.
5 de octubre de 2007, Ginecología: Se reportan metástasis a 4 de 26 gan- La Organización Mundial de la Salud,
Se retiran puntos de sutura, se indica glios. Cita en un mes. considera que la atención es de calidad,
paracetamol, naproxen, ranitidina y cita en 20 de enero de 2008, Consulta externa, cuando reúne: alto nivel de excelencia
una semana. Oncología: Asintomática, tres ciclos de qui- profesional, uso eficiente de los recursos,

mínimo de riesgos para el paciente, alto pausia, deben tener por objeto valorar las en su nota refiere que se efectuó ultrasonido
grado de satisfacción del paciente e impacto condiciones generales de salud y, conforme pélvico el cual reportó hipertrofia endometrial
final en salud. a ello, determinar la conveniencia o nece- y miomatosis uterina de medianos elementos,
En ese orden de ideas, puede estimarse sidad de emplear tratamiento hormonal o por ello se solicitaron estudios preoperatorios,
que la calidad no es un concepto absoluto, no. Entre las citadas actividades, debe reali- así como interconsulta a Ginecología. Cabe
pues los beneficios y riesgos, deben ser zarse: historia clínica completa con mayor mencionar, que la paciente también presen-
establecidos atendiendo a estándares de atención en la identificación de signos y taba hernia umbilical.
beneficios factibles y riesgos prevenibles. síntomas producidos por hipoestrogenismo, En razón de lo anterior, el 15 de enero
La atención médica se orienta a pro- los factores de riesgo para enfermedades de 2007, se realizó histerectomía total ab-
teger, promover y restaurar el estado de crónico-degenerativas, principalmente dominal, salpingooforectomía izquierda
salud de los pacientes, empleando para osteoporosis, enfermedad cardiovascular, y hernioplastía umbilical, sin reportarse
ello diferentes medios; en efecto, la combi- cáncer de mama y endometrio, alteraciones complicaciones, como lo acreditó la hoja
nación compleja de procesos, tecnologías anatómicas y/o procesos infecciosos cér- de operaciones. La evolución de la paciente
e interacciones humanas que conforman vicovaginales, así como cualquier tipo de fue satisfactoria, por ello egresó del hospital
las unidades de salud, aportan beneficios afectación en mamas, debiéndose realizar el día 17 del mismo mes y año.
importantes; sin embargo, también existe mastografía a toda mujer mayor de 40 años En ese sentido, no se observan irregu-
riesgo de que ocurran desviaciones y even- que considere iniciar terapia de reemplazo laridades por cuanto a estas atenciones se
tos adversos. Las unidades de salud son hormonal o estrogénico. refiere, pues el procedimiento quirúrgico
interactivas y requieren alta participación Las actividades de detección de cáncer estaba indicado para atender la patología
de labor humana, por ello son vulnerables de mama, incluyen tres tipos de intervención que presentaba la enferma.
a presentar deficiencias. específica, los cuales van dirigidos a la po- Ahora bien, el 19 de mayo de 2007,
La prestación incorrecta del servicio, blación femenina, de acuerdo con su grupo la paciente asistió a consulta refiriendo
puede tener origen en diversos factores, de edad y vulnerabilidad e incluyen: autoex- sintomatología vasomotora, secundaria a
entre ellos: sistemas internos incapaces ploración, examen clínico y mastografía. síndrome climatérico, por ello se indicaron
de brindar apoyo necesario al personal La detección en cancerología, consiste estrógenos conjugados 0.625 mg., una
médico, insuficiencia de recursos, falta en descubrir la afección maligna antes de tableta diaria en forma continua, complejo
de personal, insuficiente información al que sea conocida a través de los síntomas. B una tableta cada 12 horas por un mes,
paciente; empero, también pueden existir El cáncer de mama responde a los criterios se solicitó mamografía y se otorgó cita en
deficiencias derivadas del desempeño de definidos por la Organización Mundial de tres meses para valorar el alta, según lo
los profesionales, al incumplir los principios la Salud (OMS) y la Norma Oficial Mexicana demostró la nota de Ginecología de la
científicos y éticos que orientan el ejercicio para la prevención, diagnóstico, tratamien- citada fecha.
de la medicina. to, control y vigilancia epidemiológica del En esos términos, fue demostrado que el
Ahora bien, no basta con identificar lo cáncer de mama. personal médico del hospital demandado,
que sucede, sino es un deber establecer Los médicos están obligados a realizar incurrió en mala práctica, por negligencia,
medidas que permitan detectar oportuna- examen clínico de las mamas, antes de pres- al incumplir las obligaciones de medios de
mente las desviaciones, con el propósito de cribir tratamiento hormonal (contraceptivos diagnóstico y tratamiento que el caso ameri-
evitar riesgos y daños. orales, terapia de reemplazo, inductores taba, pues no estudió suficientemente a la
Para el estudio del caso se estiman ne- de ovulación, etc.), con el fin de evitar la enferma, antes de indicar estrógenos conju-
cesarias las siguientes precisiones: administración de estrógenos en pacientes gados. En la especie, no se efectuó historia
Atendiendo a la literatura especializada, que pudieran tener cáncer. clínica, ni exploración física de las mamas,
el cáncer de mama tiene mayor incidencia El examen clínico de las mamas, debe rea- tampoco mamografía o mastografía, antes
después de los 45 años, lo cual coincide con lizarse también, en pacientes que consultan de iniciar los estrógenos conjugados, con-
la edad en que puede iniciar el climaterio. por razones médicas, independientemente traviniendo así lo establecido por la Norma
La Norma Oficial Mexicana NOM- de una afección mamaria; es decir, la explora- Oficial Mexicana NOM-035-SSA2-2002,
035-SSA2-2002, Prevención y control de ción mamaria debe formar parte del examen Prevención y control de enfermedades en
enfermedades en la perimenopausia y general y realizarse en forma sistemática. la perimenopausia y postmenopausia de la
postmenopausia de la mujer, establece que Por cuanto hace a los esquemas de trata- mujer, así como la Norma Oficial Mexicana
en la perimenopausia y postmenopausia, las miento, deberá suspenderse la terapia de NOM-041-SSA2-2002, Para la prevención,
actividades de prevención primaria deben reemplazo, cuando se presente trombosis diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia
estar encaminadas, entre otras cosas, a venosa profunda y/o tromboembolismo epidemiológica del cáncer de mama.
atenuar el impacto del síndrome climatérico pulmonar, ictericia colestática, sospecha Cabe mencionar, que en términos de
y modificar los factores de riesgo. o presencia de tumoraciones mamarias la lex artis médica, se debe valorar el es-
En la atención de la mujer en la peri- malignas o de endometrio. tado general de salud de la paciente, para
menopausia y postmenopausia, se debe En el presente caso, la paciente fue determinar la conveniencia o necesidad
valorar el riesgo-beneficio en relación a las atendida en el Servicio de Ginecología del de emplear terapia de reemplazo, deter-
alternativas de tratamiento, teniendo en Hospital demandado debido a sangrado minándose entre otras cosas, el riesgo para
cuenta las características individuales de uterino anormal (hiperpolimenorrea) y dolor cáncer mamario, así como cualquier tipo
la paciente. abdominal de varios meses de duración. de alteración mamaria. De igual forma, se
Las actividades básicas en consulta a pa- En efecto, el 30 de octubre de 2006, fue debe realizar examen clínico mamario, antes
cientes en la perimenopausia y postmeno- valorada por el Servicio de Cirugía, quien de prescribir terapia de reemplazo, a fin de

Dubón-Peniche M.C.
evitar el empleo de estrógenos en pacientes La mal praxis, por negligencia, no oca- 12

Risks and benefits of estrogen plus proges-
que pudieran tener cáncer, situación que sionó la afectación señalada por la paciente tin in healthy postmenopausal women.
no ocurrió en el presente caso, debido a la en su queja (cáncer de mama). Principal results from the Women´s
negligencia observada. Existió incumplimiento a lo establecido Health Iniative randomized controlled
Más aun, la nota de Ginecología del 19 por la Norma Oficial Mexicana para la trial. JAMA. 2002; 288(3): 32133.
de mayo de 2007, es concluyente al señalar, prevención y control de enfermedades en 13
Norma Oficial Mexicana NOM-035-
que se indicaron los estrógenos conjugados la perimenopausia y postmenopausia, así SSA2-2002, Prevención y control de
de manera previa a la realización de mamo- como por la Norma Oficial Mexicana para enfermedades en la perimenopausia y
grafía, lo cual demuestra la negligencia en la prevención, diagnóstico, tratamiento, postmenopausia de la mujer.
que incurrió el personal médico, al no estu- control y vigilancia epidemiológica del 14
Norma Oficial Mexicana NOM-041-SSA2-
diar suficientemente a la paciente de manera cáncer de mama. 2002, Para la prevención, diagnóstico,
previa al tratamiento de reemplazo. En términos de la Ley General de Salud, tratamiento, control y vigilancia del
Así las cosas, el 24 de junio de 2007, los usuarios de los servicios, tienen derecho cáncer de mama.
la paciente asistió a consulta por presentar a obtener prestaciones de salud oportunas 15
Coombs NJ, Taylor R, Wilken N. Hormone
mastalgia; en la exploración física se repor- y de calidad idónea, lo cual no sucedió en replacement therapy and breast cancer.
taron adenomas en ambas mamas, por ello el presente caso. Estimate of risk. BMJ. 2005; 331: 347-
se suspendió el tratamiento hormonal y se 349.
solicitó interconsulta a Ginecología, como lo Referencias Bibliográficas. 16
Santen R J, Pinkerton JMcCarney C. Risk of
acredita la nota de la citada fecha. De igual breast cancer with progestin a combina-
forma, quedó acreditada la realización de 1
Espié M, Tournant B, Cuvier C. Epide- tion with estrogen as hormona replace-
mastografía bilateral, mediante reporte del miología de las lesiones malignas de la ment therapy. J.Clin. Endocr. Metabol.
13 de agosto de 2007. mama. Encycl Méd Chir 2001; 840-A-15: 2001; 86: 16-22.
La paciente fue valorada por Ginecología 1-10. 17
Rebbeck TR, Friebel T. Effect of short term.
el 18 de agosto de 2007, encontrándose 2
Novoa A. Historia natural del cáncer de Hormona replacement therapy on breast
tumoración en mama izquierda, sólida, de mama y factores pronósticos. Encycl Méd cancer risk reduction after bilateral pro-
3 centímetros, dolorosa, por lo que efectua- Chir 2001; 865-A-10: 1-5. phylactic ooforectomy in BRCA 1 and 2
ron biopsia por aspiración con aguja fina, 3
Séradour B, Dilhuydy M. Detección mutations carriers. J. Clin. Oncol. 2005;
reportándose cariomegalia epitelial ductal sistemática de los cánceres de mama. 23: 1-5.
de probable origen neoplásico. Encycl Méd Chir 2000; 860-A-10: 1-5. 18
Shelley H, Chow T. Risk factors for estro-
Por lo anterior, el 27 de septiembre del 4
Mathelin C, Gairard B, Bretes J, Ranaud gen receptor positive breast cancer. Arch.
mismo año, la paciente ingresó al Hospital y se R. Examen clínico del cáncer de mama. Surg. 2005; 140. 58-62.
realizó biopsia de nódulo mamario; el estudio Encycl Méd Chir 1997; 8605-C-10: 1- 19
Llobera M. Historia natural del cáncer de
histopatológico reportó: adenocarcinoma 14. mama. Mastología 2a ed. Fernández
ductal moderadamente diferenciado, razón 5
Evans D, Howell A. Breast cancer risk Cid.- Masson: Barcelona, 2000. Cap.
por lo cual fue referida a Oncología para su assessment models. Breast Cancer Re- 27. 407-411.
manejo, no observándose irregularidades, search 2007; 9-213. 20
Fernández Cid A, Fabregas PN, Ma-
por cuanto a estas atenciones se refiere. 6
Zárate A. La controversia entre terapia nubens M. Acción hormonal y cáncer
Es necesario puntualizar, que la mal de reemplazo con estrógenos y el riesgo de mama. Mastología 2a. ed. Fernández
praxis observada por el personal médico, no de cáncer de mama en la menopausia. Cid. Masson: Barcelona, 2000. Cap. 30.
ocasionó el adenocarcinoma ductal, pues la Gac. Méd. Méx. 2002; 138(1): 105-7. 431- 440.
negligencia estribó en el insuficiente estudio 7
Effects of conjugated equine estrogen in 21
Lipton A. Hormonal influences on on-
de la enferma. A mayor abundamiento, aten- postmenopausal women with hysterec- cogenesis and growth. Breast Cancer.
diendo a la historia natural de la enfermedad, tomy. JAMA. 2004; 291(14): 1701. Churchill Livington: New York, 1999.
deben transcurrir varios años en su evolución 8
Stefanick M, Anderson G, Margolis K, Chap 4. 39-57.
para que aparezca la neoplasia. En el caso a Hendrix S. Effects of conjugated equine 22
Flores Sandí. Indicadores de calidad en
estudio, fue demostrado que el adenocar- estrogen on breast cancer and mam- la pericia forense. Med. Leg. Costa Rica.
cinoma ductal estaba presente cuando se mography screening in postmenopausal 2004; 21(1): 119-128.
inició el manejo con estrógenos y se manifestó women with hysterectomy. JAMA 2006;
debido al cambio hormonal y sus efectos en la 295: 1647-57.
glándula mamaria. Dicho en otros términos, 9
Chen Ch, Weis N. Hormone Replace-
los estrógenos conjugados no generaron el ment Therapy in Relation to Breast Can-
cáncer de mama en la paciente. cer. JAMA. 2002; 287: 734-41.
10
Li Ch, Malone K, Porter P. Relationship
Apreciaciones Finales. between long durations and different
regimens of hormone therapy and risk
El personal médico que atendió a la pa- of breast cancer. JAMA 2003; 289: 3254-
ciente por sintomatología vasomotora, se- 63.
cundaria a síndrome climatérico, incumplió 11
Schainer C, Lubin J, Troisi R. Menopausal
las obligaciones de medios de diagnóstico estrogen and estrogen-progestin replace-
y tratamiento. ment therapy and breast cancer risk.
JAMA. 2000; 283(4): 485-92.

CURSO
PREVENCIÓN DEL CONFLICTO DERIVADO

DEL ACTO MÉDICO
Febrero de 2010
Horario: 9:00 a 15:00 hrs.
OBJETIVO GENERAL
Analizar la vinculación de los principios éticos y legales en la regulación de la práctica de la medicina, y su in‐
fluencia sobre la Lex Artis, como fundamento para comprender la génesis de los conflictos derivados del acto
médico, los mecanismos para solucionarlos y los mecanismos para prevenirlos.
DIRIGIDO A
Médicos generales, abogados institucionales, odontólogos, licenciados en enfermería y personal de salud con
nivel licenciatura (titulados).
ACREDITACIÓN
Constancia con valor curricular.
30 horas presenciales y 10 horas de trabajo autónomo.
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Auditorio “Fernando Ocaranza”, Facultad de Medicina de la UNAM. Circuito Universitario frente a Cerro de
Agua.
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Máximo 90 personas. Cierre de inscripciones al completar el cupo.
TEMARIO
1. Acto médico y génesis del conflicto.
2. Ética y Derecho Sanitario.
3. Normatividad aplicable a la medicina.
4. Métodos alternos de solución de controversias.
5. Modelo CONAMED.
6. Expediente clínico y consentimiento informado.
7. Comunicación y la relación médico‐paciente.
8. Recomendaciones.
INFORMES
Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED), Dirección General de Difusión e Investigación.

Mitla 250 esquina eje 5 sur Eugenia, 8º piso. Col. Vértiz Narvarte.
Teléfonos:
5420‐7147, 5420‐7148, 5420‐7003, 5420‐7103 y 5420‐7093.
Correo electrónico:
harboleya@conamed.gob.mx, smartinez@conamed.gob.mx y mfuentes@conamed.gob.mx

ya que se ajustó el forro con la cantidad de pliegos finales. El trazo en el ploter indica la medida del lomo, primera y cuarta de forros. O.T. 3843 2ª y 3ª de Forro Revista Conamed 64 Páginas 21.5x28 05/10/09
SIMPOSIO CONAMED 2009 Renovamos para ti

La Revista del Consumidor
Algunos factores que

afectan en la
atención médica
2y3
de diciembre
de 2009
Academia Nacional de Medicina
"{SCALAAPARTIRDELDESEPTIEMBREYENTmRATESOBRE9ce
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ya que se ajustó el forro con la cantidad de pliegos finales. El trazo en el ploter indica la medida del lomo, primera y cuarta de forros. O.T. 3843 Forro Revista Conamed 64 Páginas 21.5x28 05/10/09
R E V I S T A ISSN 1405-6704
Órgano de Difusión de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico

Volúmen 14, Número 3. Julio-Septiembre, 2009
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Algunos factores que

Queja médica y calidad de la atención en salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

Recomendaciones para el cuidado de la salud del adulto mayor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

Dr. Enrique Ruelas-Barajas.

Medical complaint and quality of health care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

Direct cost of reimbursement of compenstion to provide services for medical complaints. . . . . . . . . . . . . . . 35

Recommendations, for the health care in older adults. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

Revista CONAMED, Vol. 14, julio - septiembre 2009 

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Revista CONAMED, Vol. 14, julio - septiembre 2009 

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Dr. Enrique Ruelas Barajas

 Revista CONAMED, Vol. 14, julio - septiembre 2009

REV. JULIO-SEPTIEMBRE.indd 4 5/10/09 12:52:38

El camino hacia la certificación internacional

Dr. Enrique Ruelas Barajas1

La certificación de hospitales en México inició en julio de La evolución

Revista CONAMED, Vol. 14, julio - septiembre 2009 

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 Revista CONAMED, Vol. 14, julio - septiembre 2009

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Revista CONAMED, Vol. 14, julio - septiembre 2009 

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Instrucción 171/2009. Composición y funciones del Comité

Mtro. Antonio Heras-Gómez1, Dr. Jorge Eugenio Valdéz García2

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10 Revista CONAMED, Vol. 14, julio - septiembre 2009

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Evaluación de la existencia y aplicación

Dr. Arturo Martínez-Zúñiga1

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12 Revista CONAMED, Vol. 14, julio - septiembre 2009

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Cuadro 1. Resultados de Porcentaje de cumplimiento por grupo de indicadores.

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14 Revista CONAMED, Vol. 14, julio - septiembre 2009

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dología para poder analizar su factibilidad de aplicación en 2

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1 Crear una cultura de seguridad

Crear una cultura de Seguridad

2 Adecuar la capacidad del servicio a las necesidades del paciente

Existencia de documento con normas razonadas para la dotación de personal de enfermería.

Está el farmacéutico disponible (presencia física o localizado) 24 horas al día.

Validación de órdenes médicas por Servicio de Farmacia, previo a la dispensación.

3 Facilitar una adecuada transferencia de información y una clara comunicación

Existencia en el hospital de normas explícitas sobre órdenes verbales.

No dar nunca órdenes verbales en relación con la quimioterapia.

Existencia en el hospital de normas o protocolos sobre preferencias de enfermos terminales y voluntades

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