INSTITUTO UNIVERSITARIO DE TECNOLOGIA VERSIÓN: 01

ANTONIO JOSE DE SUCRE EXTENSION BARQUISIMETO FOR-PAS-002

DEPARTAMENTO DE PASANTIA Página 1 de 1

PLANILLA DE INSCRIPCION DE PASANTIA

MPSO: DOCENCIA

LLENAR EN DIGITAL. NO SE ACEPTARAN EN MANUSCRITO

FECHA: _____/_____/______

LAPSO: ---- 2019-1----- CARRERA Y MENCION:_____________________________________________( ) FOTO

DATOS PERSONALES DEL ASPIRANTE

NOMBRES Y APELLIDOS:____________________________________________________C.I.___________________________________
TELÉFONOS:_______________________________________________________FIRMA:_______________________________________
EMAIL: __________________________________________________ DIRECCION:____________________________________________

DATOS DE LA PASANTIA

(SOLO PARA USO DEL DPTO. DE PASANTÍA. NO COLOQUES INFORMACIÓN AQUI)

PERIODO: DESDE ______________ /______________ / _______________ HASTA _______ ______/_____________/_____________

VISITAS PRIMERA VISITA: DESDE ____________ /____________ /__________HASTA_ ________ /____________ /_______________

SEGUNDA VISITA: DESDE ___________ /_____________ / _____________ HASTA ____________ /_____________ /______________

TUTOR ACADEMICO:_____________________________________________________________________________________________

DATOS DE LA EMPRESA

(SOLO PARA USO DEL DPTO. DE PASANTÍA. NO COLOQUES INFORMACIÓN AQUI)

EMPRESA:_____________________________________________________________ TELÉFONO_______________________________
DIRECCION: ____________________________________________________________________________________________________
DPTO:_________________________________ TUTOR EMPRESARIAL:_____________________________________________________
CARGO: ________________________________________________________________________________________________________

REQUISITOS: *.-SOLVENCIA ADMINISTRATIVA *.- SOLVENCIA DE BIBLIOTECA *.- SOLVENCIA ACADEMICA

*.- DOS FOTOGRAFIAS DE FRENTE TIPO CARNET *.- FOTOCOPIA C. IDENTIDAD AMPLIADA *.- CONSTANCIA DE ASISTENCIA CURSO DE INDUCCION

*.- PLANILLA DE INSCRIPCIÓN *.- CONTRATO DE PASANTÍA *.- ACTA DE COMPROMISO

SOLVENCIA SOLVENCIA
ADMINISTRATIVA DE BIBLIOTECA

SELLO Y FIRMA DE CAJA SELLO Y FIRMA DE BIBLIOTECA