PENYAJIAN KASUS

A. Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara aloanamnesis pada ibu pasien pada tanggal
16 Mei 2017.
1. Identitas
Nama : By. A
Usia : 9 bulan
Tanggal lahir : 27 Juli 2016
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Dusun Tanjung Sari RT.001/RW.003 Desa Sungai
Toman, Kecamatan Salatiga
Tanggal masuk RS : 16 Mei 2017
Identitas Ayah Ibu
Nama Tn. J Ny. H
Umur 37 34
Pendidikan SD SMA
Pekerjaan Petani Petani

2. Keluhan Utama
Kejang demam disertai bintik bintik merah di seluruh badan.

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien merupakan rujukan dari Puskermas Salatiga Sambas. Pada ± 6
hari SMRS (10 Mei 2017) pasien demam (+), pilek (+), batuk kering (+), pasien
lemah (+), mata merah (+) rewel pada cahaya matahari (-), mual (-), muntah (-
), Buang Air Kecil dan Buang Air Besar dalam batas normal. Demam tidak
tinggi dan hilang timbul sehingga ibu pasien merasa tidak perlu diobati. Batuk
tidak sering, hanya satu atau dua kali dalam sehari.

1
 Pada ± 2 hari SMRS (14 Mei 2017), pagi hari ibu pasien menyadari
terdapat bintik bintik merah di belakang telinga dan di leher. Pada malam hari
ibu pasien menyadari bahwa bintik bintik tampak semakin banyak dibagian
leher. Demam (+), gusi berdarah (-), mimisan (-), BAK normal, BAB hitam (-
), mual muntah (-), batuk (+) berdahak putih kekuningan namun jarang.
Pada ± 1 hari SMRS (15 Mei 2017) pagi hari ibu pasien merasa bintik
bintik merah semakin banyak dan mulai terlihat di dada, perut serta punggung.
Pada siang hari, ibu pasien merasa badan anaknya panas tinggi, dirasakan oleh
tangan. Panas tubuh pasien semakin tinggi saat malam hari dan pasien menjadi
rewel. Gusi berdarah (-), mimisin (-), BAK normal, BAB hitam (-), mual
muntah (-), batuk (+), sariawan (+).
Pada hari masuk Rumah Sakit (16 Mei 2017), Pagi hari badan pasien
panas tinggi dirasakan oleh tangan ibunya, ruam semakin bertambah banyak
dan mulai tampak di kedua ektremitas bawah. Pada pukul 9 pagi pasien
mengalami kejang seluruh tubuh dengan durasi <5 detik dan berhenti sendiri,
setelah kejang pasien tidak menangis dan langsung sadar. Pasien segera dibawa
ke Puskesmas terdekat yaitu Puskesmas Salatiga pada pukul 10.45 WIB. Saat
pemeriksaan di puskesmas, didapatkan suhu tubuh pasien adalah 40OC
kemudian dilakukan pemasangan infus serta pemberian obat penurun panas
berupa Paracetamol drop. Pada pukul 10.55 WIB suhu tubuh pasien menurun
menjadi 39,2OC. Kejang berulang (-) batuk berdahak (+), sesak (-). Dokter IGD
Puskesmas Salatiga mediagnosa pasien dengan observasi febris konvulsi +
susp. DHF Grade II + Susp. Bronkopneumonia sehingga dirujuk ke RSAA.
Pasien tiba di RS pukul 12.45 WIB.
.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah mengeluhkan demam disertai bercak kemerahan
sebelumnya. Riwayat kejang demam (-), riwayat alergi makanan (-), riwayat
BAB cair terus menerus dan berulang (-), dan riwayat asma (-).
Kesimpulan: Tidak terdapat riwayat penyakit dahulu yang berhubungan
dengan penyakit saat ini.

2
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien tinggal satu rumah dengan ayah, ibu dan kedua abang pasien.
Tidak ada anggota keluarga yang menderita demam atau batuk serta bintik
bintik merah di kulit. Riwayat alergi pada keluarga (-) dan riwayat keluarga
kejang demam (-).
Kesimpulan: Tidak terdapat riwayat penyakit dalam keluarga yang
berhubungan dengan keluhan pasien saat ini.

6. Riwayat Kehamilan dan Riwayat Kelahiran

Pasien merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara. Ibu memeriksakan
kehamilan sebanyak 7 kali setiap bulan ke Polindes dan diperiksa oleh bidan.
Ibu pasien tidak pernah menerima imunisasi selama kehamilan dan tidak
pernah melakukan USG. Berat badan ibu bertambah selama kehamilan namun
ibu pasien tidak tahu seberapa besar penambahan berat badannya. Riwayat
penyakit seperti demam, sakit kuning, bintik bintik merah, nyeri berkemih saat
hamil dan tekanan darah tinggi disangkal. Keputihan saat hamil (-), ibu tidak
pernah mengonsumsi obat-obatan maupun jamu selama hamil, ibu tidak ingat
penambahan berat badan selama hamil.
Pasien lahir pada tanggal 26 Juli 2016, lahir di Polindes ditolong bidan
saat gestasi 9 bulan 7 hari, pasien dilahirkan langsung menangis dengan berat
badan lahir 2350 g, ibu pasien tidak ingat mengenai panjang badan, lingkar
dada dan lingkar kepala lahir pasien. Penyulit selama kehamilan disangkal.
Kesimpulan: Riwayat Kehamilan dan Persalinan kurang baik.

7. Riwayat Imunisasi
Menurut pengakuan ibu, pasien selalu mendapatkan imunisasi sesuai
jadwal dan usia. BCG scar (+). Ibu pasien mengaku belum membawa pasien
untuk imunisasi bulan ke-9 yaitu campak dikarenakan demam yang diderita
pasien saat ini.

3
 Kesimpulan: Riwayat imunisasi dasar belum sesuai rekomendasi Departemen
Kesehatan RI.

8. Riwayat ASI dan Pemberian Makanan

Sejak lahir hingga usia 6 bulan pasien diberikan ASI eksklusif, pada
bulan ke-7 ASI dilanjutkan dan ditambahkan susu formula serta makanan bayi
yang dilumatkan. Pada bulan ke-8 ASI tetap dilanjutkan dan pasien sudah
diberi makan bubur dengan sayuran sebanyak 3 kali sehari sebanyak setengah
mangkuk setiap kali makan.
Kesimpulan: Riwayat pemberian makan baik secara kuantitas dan kualitas.

9. Riwayat Tumbuh Kembang

Ibu pasien rutin setiap bulan menimbang berat badan pasien di Polindes.
Perkembangan pasien tidak dirasakan terlambat oleh orang tua pasien
dibandingkan dengan pertumbuhan kedua abangnya. Pasien saat ini sudah
dapat duduk, merangkak, memegang biskuit, mengucap suku kata berulang
seperti mama, dada, susu serta pasien sering bermain bersama tetangga yang
seumuran.
Kesimpulan : Tumbuh kembang baik.

10. Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan

Ayah dan ibu pasien bekerja sebagai petani. Pasien berobat dengan
asuransi Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dan dirawat di ruang kelas III
dengan premi yang dibayarkan oleh pemerintah. Ayah dan ibu pasien
merupakan lulusan SD. Pasien diasuh penuh oleh ibu pasien. Ayah pasien
sering merokok di rumah. Pasien tinggal di daerah yang tidak jauh dengan
fasilitas pelayanan kesehatan. Rumah pasien menggunakan ventilasi dan
jendela. Keluarga menggunakan air hujan sebagai air minum dan air sungai
untuk keperluan sehari-hari. Riwayat tetangga mengalami campak maupun
Demam Berdarah Dengue disangkal.

4
 Kesimpulan: Tingkat pendidikan orang tua pasien rendah, tingkat sosial
ekonomi keluarga pasien kurang, tempat tinggal dan lingkungan baik.

11. Genogram

Ket : Perempuan
: Laki-laki
: Pasien
---- : Tinggal Serumah

B. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda Vital
a. Kesadaran : Kompos mentis
b. Frekuensi denyut jantung : 148 kali/menit
c. Frekuensi napas : 53 kali/menit
d. Tekanan Darah : 90/60 mmHg
e. Suhu : 38,30 C
f. SPO2 : 100% (air room)
Kesimpulan: Febris.

2. Antropometri:
a. Berat badan (BB) : 7,3 kg
b. Tinggi badan (TB) : 69 cm
c. Lingkar Kepala (LK) : 47 cm
d. Status Gizi :

5
 BB menurut usia
TB berdasarkan usia
BB/TB
LK berdasarkan usia
Kesimpulan: Gizi Baik
: -2<Z<0. Interpretasi: normal
: -2<Z<0. Interpretasi: normal
: -1<Z<0. Interpretasi: normal
: 1<Z<2. Interpretasi: normal

3. Status Generalis:
Organ Hasil yang ditemukan
a. Kulit Hangat, sianosis (-), ikterik (-), ruam makulopapular di seluruh
tubuh (+), petekie (-)
b. Kepala deformitas (-), makrocephali (-), wajah sembab (-), ruam
makulopapular (+), ubun ubun menutup (-)
c. Mata konjungtiva anemis (-/-), konjungtiva hiperemis (-/-), injeksi
konjungtiva (-), edema palpebral (-) sklera ikterik (-), mata cekung
(-/-), secret cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tak langsung
(+/+), pupil simetris (3mm/3mm)
d. Telinga hiperemis/eksoriasi (-/-), sekret (-/-), nyeri tekan tragus (-/-),
membran timpani intak tidak dinilai
e. Hidung Rhinorea (-), epistaksis (-) edema mukosa (-/-), pernapasan cuping
hidung (-), sekret (-)
f. Mulut mukosa bibir kering (-), sianosis perioral (-), stomatitis (-), faring
hiperemis (-), tonsil TI/TI, faring hiperemis (-), ruam
makulopapular (+), sariawan (+), bercak koplik (-)
g. Leher pembesaran KGB (-), tidak tampak distensi vena leher, ruam
makulopapular (+)
h. Dada bentuk simetris, pergerakan simetris, retraksi dada subkostalis (-),
ruam makulopapular (+)
i Jantung
- Inspeksi iktus kordis tidak terlihat
- Perkusi Batas kanan jantung: SIC 4 linea parasternal dektra
Batas kiri jantung: SIC 5 linea midclavicula sinistra
Pinggang jantung: SIC 3 linea parasternal sinistra

6
 - Palpasi Iktus kordis teraba di SIC 5 linea midclavicula sinistra
- Auskultasi SI S2 Reguler, gallop (-), murmur (-), reguler.
j. Paru
Inspeksi Bentuk dada simetris statis dan dinamis, retraksi (-)
Palpasi Fremitus taktil paru kanan = paru kiri
Perkusi Sonor dikedua lapang paru
Auskultasi Suara napas dasar vesikuler, rhonki (+/+), wheezing (-/-)
k. Abdomen
- Inspeksi Distensi (-), tampak datar, ruam makulopapular (+)
- Palpasi Supel, turgor kulit kembali cepat dan elastisitas baik, hepar dan lien
tidak teraba, nyeri tekan (-)
- Perkusi Pekak beralih (-), undulasi (-), bulging of flank (-)
- Auskultasi Bising usus (+) normal
l. Genitalia Tidak dilakukan pemeriksaan
m Anus Tidak dilakukan pemeriksaan
.
n. Ekstremitas Ekstremitas : akral hangat, petekie (-), pergerakan aktif, tonus otot
baik, capilary refill time < 2 detik, sianosis (-)
Kesimpulan: ruam makulopapular di mulut, leher, wajah, dada dan abdomen (+),
sariawan (+), rhonki (+/+).

4. Status Neurologis
a. Refleks fisiologis
1. Refleks biceps tidak dilakukan
2. Refleks triceps tidak dilakukan
3. Refleks patella (++/++)
4. Refleks achilles (++/++)
b. Refleks patologis
1. Refleks babinski (-/-)
2. Refleks oppenheim (-/-)
3. Refleks chaddock (-/-)
c. Tanda Rangsang Meningeal:

7
 1. Kaku kuduk : (-)
2. Brudzinsky 1 : (-)
3. Brudzinsky 2 : (-)
4. Laseque : Tidak ada tahanan
5. Kernig : Tidak ada tahanan
Kesimpulan : Status neurologi dalam batas normal, tidak ditemukan tanda
rangsang meningeal maupun defisit neurologis.

C. Pemeriksaan Penunjang
C.1. Laboratorium (16 Mei 2017)
Pemeriksaan 16 Mei 2017 Nilai Rujukan
Hemoglobin 9,7 g/dl 10,5-12,9 g/dl
Leukosit 9.900 / µl 6000-19500 / µl
Jumlah Trombosit 182.000 / µl 217.000-497.000 / µl
Hematokrit 29,1% 35-43%
Jumlah Eritrosit 3,85 x 106/ µl 3,6-5,2/ µl
Hitung Jenis Leukosit 0/0/0/70/26/4 0/1-5/0-8/17-60/20-70/1-11
(B/E/Bt/Sg/L/M)
MCV 75,58 fL 76-96 fL

MCH 25,19 pg 27 -32 pg

MCHC 33,34 % 32-37 %

Indeks Mentzner 19,63 >13: Susp. Anemia Defisiensi Besi

Natrium 132,28 mmol/L 129-143 mmol/L

Kalium 3,67 mmol/L 3,6-5,8 mmol/L
Klorida 95,10 mmol/L 93-112 mmol/L
Golongan Darah B -
Kesimpulan: Anemia Mikrositik Hipokromik, Trombositopenia dan hematokrit
rendah.

D. Saran
Rontgen Thorax AP Lateral

8
 Gambaran Darah Tepi
Kadar Besi Serum

E. Daftar Masalah
Kejang demam
Demam febris H-6
Ruam Makulopapular seluruh tubuh
Batuk berdahak
Sariawan
Riwayat imunisasi belum baik
Rhonki kedua lapang paru
Anemia mikrositik hipokromik
Trombositopenia
Hematokrit rendah.

F. Diagnosis Kerja
- Morbili dengan komplikasi Bronkopneumonia
- Stomatitis
- Anemia e.c. Suspek Defisiensi Besi
- Gizi Baik

G. Diagnosis Banding
- Rubella
- Demam Dengue

H. Penatalaksanaan
Non medikamentosa
- Tirah baring
- Rawat di ruang isolasi
- Diet kebutuhan kalori = 801 kkal/hari
- Diet kebutuhan protein = 11 g/hari

9
 - Observasi suhu tubuh minimal 2 kali sehari.
- Observasi Saturasi Oksigen.

Medikamentosa
- IVFD D5 ¼ NS 30 tpm mikro
Injeksi:
- Ampisilin 4x200mg
- Inj. Ranitidin 2x7 mg
- Diazepam 2,1 mg (k/p)
- Novaldo 80 mg (demam >38,5oc)
Oral:
- Paracetamol syr 3/4 cth / 8 jam
- Puyer (Salbutamol 0,7 mg+ ambroxol 7 mg+ CTM 0,5 mg) 3x1
- Vitamin A 100.000 IU 1x1
- Multivitamin drop 1x1cc

I. Prognosis
Angka kejadian campak di Indonesia sejak tahun 1990 sampai 2002
masih tinggi sekitar 3000-4000 per tahun namun fatality rate telah dapat
diturunkan dari 5,5% menjadi 1,2%.1 Profil kesehatan DKI Jakarta melaporkan
pada tahun 2016 terdapat 1875 kejadian campak, yang mana case fatality rate
yaitu 0%.2

J. Follow up
1. Follow up Tanggal 17/5/2017
(HP-2/ Hari Demam-7)
Subjective Demam (+) H-7, ruam (+), batuk (+), pilek (-), mual (-), muntah (-), sesak
(-), BAK (+), BAB (+).
Objective KU : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
TTV
HR : 145 x/menit,
RR : 63 x/menit reguler

10
 T : 38,4 oC
SPO2: 98%
Kulit sianosis (-), ikterik (-), petechiae (-), ruam makulopapular
seluruh tubuh (+)
Kepala Makrosefali (-), simetris (+), trauma (-), ruam
makulopapular (+)
Objective Mata Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), injeksi
konjungtiva (-/-), refleks cahaya langsung (+/+), refleks
cahaya konsensual (+/+), pupil isokor (2mm/2mm), edema
palpebra (-/-), mata cekung (-/-)
Telinga AS/AD:
Sekret (-), meatus tidak eritem, tidak edema, membran
timpani tidak dinilai, NT tragus (-/-)
Hidung Rhinorea (-/-), epistaksis (-/-) edema mukosa (-/-),
pernapasan cuping hidung (-)
Mulut Ruam makulopapular (+), Stomatitis (-), bibir sianosis (-),
perdarahan gusi (-), sariawan (+)
Tenggorokan Faring hiperemis (-), tonsil T1/T1,
Leher Ruam makulopapular (+) Pembesaran kelenjar getah
bening (-), JVP tidak meningkat
Thoraks Simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-), ruam
makulopapular (+)
Jantung
Inspeksi Iktus kordis tidak terlihat
Perkusi Batas kanan jantung: SIC 4 linea parasternal dektra
Batas kiri jantung: SIC 5 linea midclavicula sinistra
Pinggang jantung: SIC 3 linea parasternal sinistra
Palpasi Iktus kordis teraba di SIC 5 linea midclavicula sinistra
Auskultasi S1S2 reguler, gallop (-), murmur (-)
Paru
Inspeksi Bentuk dada simetris statis dan dinamis, retraksi (-)
Palpasi Fremitus taktil paru kanan = paru kiri
Perkusi Sonor dikedua lapang paru (+)
Auskultasi Suara napas dasar vesikuler, rhonki (+/+), wheezing (-/-)

Objective Abdomen
Inspeksi Ruam Makulopapular (+), Bentuk datar, distensi (-)
Auskultasi Bising usus (+), bruit (-)
Perkusi Pekak beralih (-), undulasi (-) Supel (+)
Palpasi Turgor kulit baik, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, nyeri
tekan di hipokondrium kanan (-)
Genitalia Tidak dilakukan pemeriksaan
Anus/ rektum Tidak dilakukan pemeriksaan

11
 Ekstremitas Ruam makulopapular (+/+/+/+), akral hangat, nadi teraba
kuat, edema (-), CRT<2”
Assesment - Morbili dengan komplikasi Bronkopneumonia
- Stomatitis
- Anemia e.c. Suspek Defisiensi Besi
- Gizi Baik
Planning - IVFD D5 ¼ NS 30 tpm mikro
Injeksi:
- Ampisilin 4x200mg (2)
- Inj. Ranitidin 2 x 7 mg
- Diazepam 2,1 mg (k/p)
Oral:
- Paracetamol syr 3/4 cth / 8 jam
- Puyer (Salbutamol 0,7 mg+ ambroxol 7 mg+ CTM 0,5 mg) 3x1
- Multivitamin drop 1x1cc

2. Follow up Tanggal 18/5/2017

(HP-3/ Hari Demam-8)
Subjective Demam (+) H-8, ruam (+), batuk (+), pilek (-), mual (-), muntah (-),
sesak (-), BAK (+), BAB (+).
Objective KU : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
TTV
HR : 140 x/menit,
RR: 60 x/menit reguler
T : 38,3oC
SPO2: 99%
Kulit sianosis (-), ikterik (-), petechiae (-), ruam
makulopapular berkurang (+)
Kepala Makrosefali (-), simetris (+), trauma (-), ruam
makulopapular (-)
Mata Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), injeksi
konjungtiva (-/-), refleks cahaya langsung (+/+), refleks
cahaya tifak langsung (+/+), pupil isokor (2mm/2mm),
Objective edema palpebra (-/-), mata cekung (-/-)
Telinga AS/AD:
Sekret (-), meatus tidak eritem, tidak edema, membran
timpani tidak dinilai, NT tragus (-/-)
Hidung Rhinorea (-), epistaksis (-) edema mukosa (-/-), pernapasan
cuping hidung (-)
Mulut ruam makulopapular (-), stomatitis (-), bibir sianosis (-),
perdarahan gusi (-)

12
 Tenggorokan Faring hiperemis (-), tonsil T1/T1,
Leher Ruam makulopapular (+), Pembesaran kelenjar getah
bening (-), JVP tidak meningkat
Thoraks Simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-), ruam
makulpapular (+)
Jantung
Inspeksi Iktus kordis tidak terlihat
Perkusi Batas kanan jantung: SIC 4 linea parasternal dektra
Batas kiri jantung: SIC 5 linea midclavicula sinistra
Pinggang jantung: SIC 3 linea parasternal sinistra
Palpasi Iktus kordis teraba di SIC 5 linea midclavicula sinistra
Auskultasi S1S2 reguler, gallop (-), murmur (-)
Paru
Inspeksi Bentuk dada simetris statis dan dinamis, retraksi (-)
Palpasi Fremitus taktil paru kanan = paru kiri
Perkusi Sonor dikedua lapang paru (+)
Auskultasi Suara napas dasar vesikuler, rhonki (+/+), wheezing (-/-)
Objective Abdomen
Inspeksi Ruam Makulopapular (+), Bentuk cembung, distensi (-),
venektasi (-), striae (-), spider nevi (-)
Auskultasi Bising usus (+), bruit (-)
Perkusi Pekak beralih (-), bulging of flank (-), undulasi (-)
Palpasi Supel (+), turgor kulit baik, lien tidak teraba, nyeri tekan di
hipokondrium kanan (-)
Genitalia Tidak dilakukan pemeriksaan
Anus/ rektum Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas Ruam makulopapular (+/+/+/+), akral hangat, nadi teraba
kuat, edema (-), CRT<2”
Assesment - Morbili dengan komplikasi Bronkopneumonia
- Anemia e.c. Suspek Defisiensi Besi
- Gizi Baik
Planning - IVFD D5 ¼ NS 30 tpm mikro
Injeksi:
- Ampisilin 4x200mg (3)
- Inj. Ranitidin 2 x 7 mg
- Diazepam 2,1 mg (k/p)
Oral:
- Paracetamol syr 3/4 cth / 8 jam
- Puyer (Salbutamol 0,7 mg+ ambroxol 7 mg+ CTM 0,5 mg) 3x1
- Multivitamin drop 1x1cc

13
3. Follow up tanggal 19/5/2017
(HP-4/ Hari Demam-9)
Subjective Demam (+) H-9, ruam (+), batuk (+), pilek (-), mual (-), muntah (-), sesak (-
), BAK (+), BAB (+).
Objective KU : tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
TTV
HR : 142 x/menit,
RR: 60 x/menit reguler
T : 37,6oC
SPO2: 99%
Kulit sianosis (-), ikterik (-), petechiae (-), ruam makulopapular
berkurang (+), ruam hiperpigmentasi (+)
Kepala Makrosefali (-), simetris (+), trauma (-)
Objective Mata Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), injeksi konjungtiva
(-/-), refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya konsensual
(+/+), pupil isokor (2mm/2mm), edema palpebra (-/-), mata
cekung (-/-)
Telinga AS/AD:
Sekret (-), meatus tidak eritem, tidak edema, membran timpani
tidak dinilai, NT tragus (-/-)
Hidung Rhinorea (-), epistaksis (-) edema mukosa (-/-), pernapasan
cuping hidung (-)
Mulut Stomatitis (-), bibir sianosis (-), perdarahan gusi (-),ruam
makulopapular (-)
Tenggorokan Faring hiperemis (-), tonsil T1/T1,
Leher Ruam makulopapular (-), ruam hiperpigmentasi (+)
Pembesaran kelenjar getah bening (-), JVP tidak meningkat
Thoraks Simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-), ruam
makulpapular (+)
Jantung
Inspeksi Iktus kordis tidak terlihat
Perkusi Batas kanan jantung: SIC 4 linea parasternal dektra
Batas kiri jantung: SIC 5 linea midclavicula sinistra
Pinggang jantung: SIC 3 linea parasternal sinistra
Palpasi Iktus kordis teraba di SIC 5 linea midclavicula sinistra
Auskultasi S1S2 reguler, gallop (-), murmur (-)
Paru
Inspeksi Bentuk dada simetris statis dan dinamis, retraksi (-)
Palpasi Fremitus taktil paru kanan = paru kiri
Perkusi Sonor dikedua lapang paru(+)
Auskultasi Suara napas dasar vesikuler, rhonki (+/+), wheezing (-/-)
Objective Abdomen

14
 Inspeksi Ruam makulopapular (+), Bentuk datar, distensi (-), venektasi
(-), striae (-), spider nevi (-)
Auskultasi Bising usus (+), bruit (-)
Perkusi Pekak beralih (-), bulging of flank (-), undulasi (-)
Supel (+),
Palpasi Turgor kulit baik, lien tidak teraba, nyeri tekan di hipokondrium
kanan (-)
Genitalia Tidak dilakukan pemeriksaan
Anus/ rektum Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas Ruam makulopapular (+/+/+/+), akral hangat, nadi teraba
kuat, edema (-), CRT<2”
Lab Hemoglobin 10,8 g/dl
Leukosit 3.500 /µl
Trombosit 135.000 /µl
Hematokrit 31,4 %
Eritrosit 4,20 106/µl
Assesment - Morbili dengan komplikasi Bronkopneumonia
- Anemia e.c. Suspek Defisiensi Besi
- Gizi Baik
Planning - IVFD D5 ¼ NS 30 tpm mikro
Injeksi:
- Ampisilin 4x200mg (4)
- Inj. Ranitidin 2 x 7 mg
- Diazepam 2,1 mg (k/p)
Oral:
- Paracetamol syr 3/4 cth / 8 jam
- Puyer (Salbutamol 0,7 mg+ ambroxol 7 mg+ CTM 0,5 mg) 3x1
- Multivitamin drop 1x1cc

4. Follow up Tanggal 20/5/2017

(HP-5/ bebas demam-1)
Subjective Demam (-), ruam (+), batuk (+), pilek (-), mual (-), muntah (-), sesak (-), BAK (+),
BAB (+).
Objective KU : Tampak Sakit Ringan
Kesadaran : Compos Mentis
TTV
HR : 131 x/menit,
RR: 50 x/menit reguler
T : 37,2oC
SPO2: 99%
Kulit sianosis (-), ikterik (-), petechiae (-), ruam makulopapular
berkurang (+), ruam hiperpigmentasi (+)

15
 Kepala Makrosefali (-), simetris (+), trauma (-)
Mata Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), injeksi konjungtiva (-/-
), refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya konsensual (+/+),
pupil isokor (2mm/2mm), edema palpebra (-/-), mata cekung (-/-)
Objective
Telinga AS/AD:
Sekret (-), meatus tidak eritem, tidak edema, membran timpani tidak
dinilai, NT tragus (-/-)
Hidung Rhinorea (+), epistaksis (-) edema mukosa (-/-), pernapasan cuping
hidung (-)
Mulut Stomatitis (-), bibir sianosis (-), perdarahan gusi (-), ruam
makulopapular (-)
Tenggorokan Faring hiperemis (-), tonsil T1/T1,
Leher Ruam hiperpigmentasi (+) Pembesaran kelenjar getah bening (-),
JVP tidak meningkat
Thoraks Simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-), ruam makulpapular (-),
ruam hiperpigmentasi (+)
Jantung
Inspeksi Iktus kordis tidak terlihat
Perkusi Batas kanan jantung: SIC 4 linea parasternal dektra
Batas kiri jantung: SIC 5 linea midclavicula sinistra
Pinggang jantung: SIC 3 linea parasternal sinistra
Palpasi Iktus kordis teraba di SIC 5 linea midclavicula sinistra
Auskultasi S1S2 reguler, gallop (-), murmur (-)
Paru
Inspeksi Bentuk dada simetris statis dan dinamis, retraksi (-)
Palpasi Fremitus taktil paru kanan = paru kiri
Perkusi Sonor dikedua lapang paru(+)
Auskultasi Suara napas dasar vesikuler, rhonki (+/+), wheezing (-/-)
Objective Abdomen
Inspeksi Ruam Makulopapular (-), ruam hiperpigmentasi (+)
Bentuk cembung, distensi (-), venektasi (-), striae (-), spider nevi (-)
Auskultasi Bising usus (+), bruit (-)
Perkusi Pekak beralih (-), bulging of flank (-), undulasi (-)
Supel (+)
Palpasi Turgor kulit baik, lien tidak teraba, nyeri tekan di hipokondrium
kanan (-)
Genitalia Tidak dilakukan pemeriksaan
Anus/ rektum Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas Ruam makulopapular (+/+/+/+) ,akral hangat, nadi teraba kuat,
edema (-), CRT<2”
Lab Hemoglobin 11,2 g/dl
Leukosit 5.900 /µl

16
 Trombosit 95.000 /µl
Hematokrit 33,9 %
Eritrosit 4,48 106/µl
Assesment - Morbili dengan komplikasi Bronkopneumonia
- Anemia e.c. Suspek Defisiensi Besi
- Gizi Baik
Planning - IVFD D5 ¼ NS 30 tpm mikro
Injeksi:
- Ampisilin 4x200mg (5)
- Inj. Ranitidin 2 x 7 mg
- Diazepam 2,1 mg (k/p)
Oral:
- Paracetamol syr 3/4 cth (k/p)
- Puyer (Salbutamol 0,7 mg+ ambroxol 7 mg+ CTM 0,5 mg) 3x1
- Multivitamin drop 1x1cc

5. Follow up Tanggal 21/5/2017

(HP-6/ bebas demam-2)
Subjective Demam (-), ruam (-), batuk (-), pilek (-), mual (-), muntah (-), sesak (-), BAK
(+), BAB (+).
Objective KU : tampak bengkak
Kesadaran : Compos Mentis
TTV
HR : 140 x/menit,
RR: 40 x/menit reguler
T : 36,5oC
SPO2: 99%
Kulit sianosis (-), ikterik (-), petechiae (-), ruam makulopapular (-),
ruam hiperpigmentasi (+)
Kepala Makrosefali (-), simetris (+), trauma (-)
Mata Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), injeksi konjungtiva
(-/-), refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya konsensual
(+/+), pupil isokor (2mm/2mm), edema palpebra (-/-), mata
Objective cekung (-/-)
Telinga AS/AD:
Sekret (-), meatus tidak eritem, tidak edema, membran timpani
tidak dinilai, NT tragus (-/-)
Hidung Rhinorea (-), epistaksis (-) edema mukosa (-/-), pernapasan
cuping hidung (-)
Mulut Stomatitis (-), bibir sianosis (-), perdarahan gusi (-)
Tenggorokan Faring hiperemis (-), tonsil T1/T1,

17
 Leher Ruam makulopapular (-) ruam hiperpigmentasi (+)
Pembesaran kelenjar getah bening (-), JVP tidak meningkat
Thoraks Simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-), ruam makulpapular
(-) ruam hiperpigmentasi (+)
Jantung
Inspeksi Iktus kordis tidak terlihat
Perkusi Batas kanan jantung: SIC 4 linea parasternal dektra
Batas kiri jantung: SIC 5 linea midclavicula sinistra
Pinggang jantung: SIC 3 linea parasternal sinistra
Palpasi Iktus kordis tidak teraba di SIC 5 linea midclavicula sinistra
Auskultasi S1S2 reguler, gallop (-), murmur (-)
Paru
Inspeksi Bentuk dada simetris statis dan dinamis, retraksi (-)
Palpasi Fremitus taktil paru kanan = paru kiri
Perkusi Sonor dikedua lapang paru(+)
Auskultasi Suara napas dasar vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Objective Abdomen
Inspeksi Ruam Makulopapular (-), Ruam Hiperpigmentasi (+), Bentuk
cembung, distensi (-), venektasi (-), striae (-), spider nevi (-).
Auskultasi Bising usus (+), bruit (-)
Perkusi Pekak beralih (-), bulging of flank (-), undulasi (-)
Palpasi Supel (+), turgor kulit baik, lien tidak teraba, nyeri tekan di
hipokondrium kanan (-)
Genitalia Tidak dilakukan pemeriksaan
Anus/ rektum Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas Ruam makulopapular (-/-/-/-) ,akral hangat, nadi teraba kuat,
edema (-), CRT<2”
Lab Hemoglobin 10,2 g/dl
Leukosit 4.200 / µl
Trombosit 67.000 / µl
Hematokrit 27,0 %
Eritrosit 3,93 106/ µl
Assesment - Morbili dengan komplikasi Bronkopneumonia
- Anemia e.c. Suspek Defisiensi Besi
- Gizi Baik
Planning - IVFD D5 ¼ NS 30 tpm mikro
Injeksi:
- Ampisilin 4x200mg (6)
- Inj. Ranitidin 2 x 7 mg
- Diazepam 2,1 mg (k/p)
Oral:
- Paracetamol syr 3/4 cth / 8 jam
- Puyer (Salbutamol 0,7 mg+ ambroxol 7 mg+ CTM 0,5 mg) 3x1

18
 - Multivitamin drop 1x1cc

6. Follow up Tanggal 22/5/2017

(HP-7/ bebas demam-3)
Subjective Demam (-), ruam (-), batuk (-), pilek (-), mual (-), muntah (-), sesak (-),
BAK (+), BAB (+).
Objective KU : baik
Kesadaran : Compos Mentis
TTV
HR : 136 x/menit,
RR: 40 x/menit reguler
T : 36,5oC
SPO2: 99%
Kulit sianosis (-), ikterik (-), petechiae (-), ruam makulopapular
(-), ruam hiperpigmentasi (+)
Kepala Makrosefali (-), simetris (+), trauma (-)
Mata Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), injeksi
konjungtiva (-/-), refleks cahaya langsung (+/+), refleks
cahaya konsensual (+/+), pupil isokor (2mm/2mm), edema
Objective palpebra (-/-), mata cekung (-/-)
Telinga AS/AD:
Sekret (-), meatus tidak eritem, tidak edema, membran
timpani tidak dinilai, NT tragus (-/-)
Hidung Rhinorea (+), epistaksis (-) edema mukosa (-/-), pernapasan
cuping hidung (-)
Mulut Stomatitis (-), bibir sianosis (-), perdarahan gusi (-)
Tenggorokan Faring hiperemis (-), tonsil T1/T1,
Leher Ruam makulopapular (-), ruam hiperpigmentasi (+)
Pembesaran kelenjar getah bening (-), JVP tidak meningkat
Thoraks Simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-), ruam
makulpapular (-), ruam hiperpigmentasi (+)
Jantung
Inspeksi Iktus kordis tidak terlihat
Perkusi Batas kanan jantung: SIC 4 linea parasternal dektra
Batas kiri jantung: SIC 5 linea midclavicula sinistra
Pinggang jantung: SIC 3 linea parasternal sinistra
Palpasi Iktus kordis teraba di SIC 5 linea midclavicula sinistra
Auskultasi S1S2 reguler, gallop (-), murmur (-)
Paru
Inspeksi Bentuk dada simetris statis dan dinamis, retraksi (-)
Palpasi Fremitus taktil paru kanan = paru kiri
Perkusi Sonor dikedua lapang paru (+)

19
 Auskultasi Suara napas dasar vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Objective Abdomen
Inspeksi Ruam hiperpigmentasi (+) Bentuk cembung, distensi (-),
venektasi (-), striae (-), spider nevi (-)
Auskultasi Bising usus (+), bruit (-)
Perkusi Pekak beralih (-), bulging of flank (-), undulasi (-)
Palpasi Supel (+), turgor kulit baik, lien tidak teraba, nyeri tekan di
hipokondrium kanan (-)
Genitalia Tidak dilakukan pemeriksaan
Anus/ rektum Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas Ruam makulopapular (-/-/-/-),Ruam hiperpigmentasi (+)
akral hangat, nadi teraba kuat, edema (-), CRT<2”
Lab Hemoglobin 10,4 g/dl
Leukosit 7.100 /µl
Trombosit 121.000 /µl
Hematokrit 30,6 %
Eritrosit 4,06 106/ µl
Assesment - Morbili dengan komplikasi Bronkopneumonia
- Anemia e.c. Suspek Defisiensi Besi
- Gizi Baik
Planning - IVFD D5 ¼ NS 30 tpm mikro
Injeksi:
- Ampisilin 4x200mg (7)
- Inj. Ranitidin 2 x 7 mg
- Diazepam 2,1 mg (k/p)
Oral:
- Paracetamol syr 3/4 cth (k/p)
- Puyer (Salbutamol 0,7 mg+ ambroxol 7 mg+ CTM 0,5 mg) 3x1
- Multivitamin drop 1x1cc

K. Pasien Pulang
1. Waktu
Pasien pulang pada tanggal 22 Mei 2017 karena telah sembuh dan dapat
dilakukan kontrol lanjutan.
2. Diagnosis Akhir :
- Morbili dengan komplikasi Bronkopneumonia
- Anemia e.c. Suspek Defisiensi Besi
- Gizi Baik
3. Obat Pulang: Multivitamin 1x1 cc dan Diazepam rektal 10 mg.

20