EMBARAZO MULTIPLE
determina el pronóstico de la gestación
Dos o más embriones o fetos dentro o fuera de
la cavidad uterina tras concepción espontánea o
inducida, sin consideración del número final de
fetos.
ETIOLOGIA
 Monocigóticos (Mz) o idénticos, que
derivan de un solo óvulo y un espermio
(25-30 %):
- Bicoriales-Biamnióticos (20-25 %)
- Monocoriales-Biamnióticos (70-75 %)
-Monocoriales-Monoamnióticos(1.2 %)
- Siameses (< 1 %).
 Dicigóticos (Dz) o fraternos, porque
provienen de dos óvulos fecundados
por dos espermios (70-75 %)
- Bicoriales - Biamnioticos
Mz genotipo idéntico
Dzsimilitud genética que poseen los
hermanos.
Los Mz dependen del momento en que ocurre la
división:
- 2º día (estado de dos blastómeros)
separación total (BcBa).
- 14° dia(formado el amnios)  compartirán el
amnios y el corion (McMa) e incluso pueden
fusionarse (siameses) por una separación
anormal o incompleta de la región axial del disco
germinativo doble (tóraco-onfalópagos,
toracópagos y onfalópagos).
División embrionaria después de la fecundación:
<4dias  bicorinica – biamniotica(30%
monocigoticos)
4-7  monocorionica – biamniotica (60% de
monocigoticos)
7-14  monocorionica – monoamniotica (3%
de monocigoticos)
>14 unidas (siames)(tóraco-onfalópagos,
toracópagos y onfalópagos).
Corionicidad como principal factor que
Monocorinonico  >riesgo de aborto, expulsión
– reabsorción
MECANISMOS DE GESTACION MULTIFETAL:
 SUPERFETACION:
Fecundación de un ovulo durante un embarazo
hasta que la decidua capsular se fusione con la
parietal  mellizos de distinta EG
 SUPERFECUNDACION:
Fecundación de dos óvulos en el mismo ciclo
menstrual, pero no en el mismo coito y no
siempre esperma del mismo hombre
FRECUENCIA DE EMBARAZO GEMELAR
Dicigotico: + común, depende de factores; raza,
herencia, edad madre, paridad, tto infertilidad
Monocigotico: es constante la frecuencia,
independiente de factores
FACTORES DE RIESGO
 Embarazo múltiple anterior.
 Antecedentes materna
 Edad materna > 35 años. entre los 15-
37 años
 Talla alta y > peso
 multípara
 Raza(negra)
 Concepción asistida (con citrato de
clomifeno, gonadotropinas).
 Hasta 1 mes luego del consumo de AC
 que libera > cantidad de
gonadotrofina hipfisiaria
(Concepción poco después de los
anovulatorios orales (2:1))
CUADRO CLINICO
DIAGNOSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS DE SOSPECHA DE
EMBARAZO MÚLTIPLE
 AU II trimestre( 20- 30ss >5cm) > a EG
 >=2 focos de auscultación
 Palpación >=2 polos fetales
CRITERIOS ECOGRÁFICOS
Diagnóstico de certeza.
 Corionicidad:
- Se detecta por ECO en el I trimestre
 – <11 ss: si 2 sacos dicoriónico.
– 11 y 14 ss determinar el número de
masas placentarias así como la
inserción de la membrana divisoria
(están separados por una gruesa capa
de membranas coriónicas fusionadas
con dos delgadas capas amnióticas)
(>=2mm) en la placenta  sugiere
dicorionicidad
sg de lambda o sg del pico gemelar =
bicoriónico
Sg de la T = monocoriónico
(membrana divisoria muy fina <2mm
 se ve en el II trimestre)
– En II trimestre  difícil evaluar la
inserción de la membrana, se debe
recurrir a otros elementos:
 Sexo fetal Dicoriónico
cuando es diferente.
 Placentas dicoriónico
cuando están separadas.
 Membranas dicoriónico,
cuando grosor >2 mm.
 Cuando no se demuestre la
corionicidad Corionicidad
no determinada manejar
como Monocoriónico hasta
que no se demuestre lo
contrario.
Si no se puede determinar la
corionicidad  ECO vaginal  sino
 clasificar como monocorial
 Amnionicidad:
- I trimestre ver 1 o 2 cavidades
amnióticas
- <11ss el número de sacos vitelinos 
predice altamente la amnionicidad
REVISIÓN DE PLACENTA:
- define la cigocidad y corionicidad
- nace el primer producto  colocar una pinza
en un segmento de su CU
- nació el segundo  colocar 2 pinzas
- nació el ultimo feto  cada segmento del CU
debe permanecer pinzado para evitar
hipovolemia fetal y anemia (causada por la
sangre que sale de la placenta a través de
anastomosis y que desemboca en el cordón sin
pinzar)
CRITERIOS DE LABORATORIO
 Bhcg elevada
COMPLICACIONES
Asociados a prematuridad
La prematuridad la complicación +frecuente
Es debido a diversos mecanismos: sobre
distensión uterina.
El riesgo de parto prematuro, aumenta a mayor
EG
Circulación:
En gemelos monocigoticos, monocorionicos 
dos circulaciones fetales por la anastomosis de
A – V placentarias
- conexiones superficiales  V-V, A-V, A-A
- conexiones profundas  A-V en las
vellosidades  generan compartimento velloso
común o tercera circulación  puede generar:
STFF, secuencia policitemia –anemia y gemelos
acardico
Principal causa de muerte  entrecruzamiento
de cordones
Síndrome de transfusión feto-fetal: (STFF)
Hay transfusión de sangre del donante a
receptor:
 Donante se vuelve anémico y RCIU, pálido,
oligurico, oligohidrmanios  gemelo atascado o
sd poli –oligo, contracturas e hipoplasia
pulmonar,
Receptor: policitemia (hiperbilirrubinemia y
kernicterus), sobrecarga circulatoria por
insuficiencia cardiaca, hipervolemia,
hiperviscosisad (hidropesía fetal), pletórico,
polihidramnios, RPM, insuficiencia cardiaca
Fisiopatología:
- flujo A-V unidireccional
Daño del encéfalo:
- Parálisis encefálica, microcefalia, porencefalia,
encefalomalacia multiquistica
- por necrosis isquémica  lesiones cavitarias
Donante: isquemia x hipotensión, anemia
Receptor: isquemia x inestabilidad de PA,
hipotensión
- si fallece el gemelo afectado -> las alteración
del superviviente son por hipotensión aguda 
daño encefálico irreversible
a) Criterios diagnósticos:
- Embarazo monocorial – biamniotico
a. Polihidramnios en el receptor con un
PVM(pozo vertical mayor)-LA ≥ 8
cm.(en <20 ss) y >10cm (entre 20-25ss)
b. Oligohidramnios en el donante con un
PVM-LA < 2 cm.
b) Estados de severidad (según Quintero)
I. Secuencia poli-oligo + la vejiga(con
orina) del donante es aún visible
II. La vejiga del donante ya no es visible,
pero el doppler es normal.
III. Doppler críticamente anormal (flujo
a.umbilical ausente o reverso, flujo de
la onda A conducto venoso en reversa;
o flujo venoso pulsatil v.umbilical) en
cualquiera de los 2 gemelos.
IV. Hydrops en cualquier feto.
V. 1 o 2 fetos muertos
c) Pronóstico sin tratamiento:
a. Alta tasa de morbilidad perinatal
(discapacidad neurológica 40-80 %).
b. Alta tasa de mortalidad fetal (100 %
antes de las 20 semanas, 80 % entre las
semanas 21 y 26).
Etapa I: 75% estable o regresión
Etapa III o > : alta mortalidad 70-100%
d) Manejo:
etapa I: expectante
etapa II –IV: ablación laser
a. Amniodrenaje lo más pronto posible el
diagnóstico, repetir lo necesario hasta
equilibrar las presiones de LA en ambos
sacos.
b. Cesárea programada a partir de las 32-
34 semanas
c. De elección coagulación con láser de
las anastomosis placentarias
d. Feticidio selectivo
e. Septostomia: unir ambas bolsas
Restricción selectiva del crecimiento
intrauterino
a) Criterios diagnósticos:
a. Peso <P10 en un gemelo con/sin
discordancia ponderal significativa ≥ 25
%.(no es criterio, pero si indicador de
seguimietno ecográfico)
b) Estados de severidad
I. Doppler normal ( flujo diastólico
presente)
II. Flujo diastólico umbilical
ausente/reverso, constantemente.
III. Flujo diastólico umbilical
ausente/reverso, intermitente
c) Pronóstico sin tratamiento
I. Bueno en el Tipo I.
II. Alto riesgo de complicaciones
graves en los Tipos II y III
d) Manejo
I. Expectante hasta 34-35ss(Tipo I)
II. Interrupción  hallazgo de flujo
diastólico reverso de la arteria
umbilical en RCIU o a partir de las
32 semanas.
I. Oclusión fetoscópica del cordón
umbilical del feto RCIU
Secuencia Anemia Policitemia
Forma de transfusión feto-fetal crónica 
diferencia de Hb, sin diferencia en LA.
Anemia en el donante, policitemia en el receptor
a) Criterios diagnósticos:
a. VPS ACM > 1,5 en donador.
b. VPS ACM < 0,8(<1) en receptor.
c. Diferencia intergemelar de Hb
posnatal > 8,0 g/dl y reticulocitos
donador/receptor > 1,7.
b) Clasificación
a. Espontánea
b. Iatrogénica (Postransfusión)
c) Pronóstico sin tratamiento
a. Bueno en la forma espontánea
b. Reservado en la forma iatrogénica
d) Manejo
a. Expectante en la SAP espontánea hasta
34ss
b. Transfusión intraperitoneal periódica a
donantes hasta viabilidad o hasta 34ss
a. Cesárea a 34 ss o cuando aparecen
signos de deterioro fetal.
b. Coagulación con láser de las
anastomosis placentarias
Secuencia de perfusión arterial reversa o feto
acardico/acéfalo o riego arterial con inversión
gemelar)(TRAP)
- gemelo donante normal con sg de insuficiencia
cardiaca
- gemelo receptor sin corazón (acardico)
- donante: la Pde perfusión supera a la del
receptor  recibe flujo inverso  la que llega
al receptor solo riega la mitad inferior del cuerpo

Coagulación del cordón, ligadura del cordón,
laser intrafetal  para prevenir la muerte del
gemelo bomba (12-14ss)  supervivencia a 80%
Accidentes del cordón: trenzado de cordones
a) Criterios Dx:
a. Embarazo Monoamniótico  en el
doppler  entrecruzamientode los
cordones umbilicales de ambos
- Más común toracopago
- se identifican por ECO del II Trimestre
- RMN complementaria  ver órganos
compartidos
Gemelos parásitos externos
- graves deformidades
- extremidades supernumerarias unidas en
forma externa, con vísceras
- porque murió el gemelo con defectos  restos
se unene al que sobrevive
- mas en fetos varones
 feto en feto

b) Clasificación: c) Pronóstico sin tratamiento:

No existe Depende del lugar de la fusión y los órganos que
c) Pronóstico sin tratamiento: comparten.
a. Muerte de ambos gemelos <32ss (50%)
d) Manejo:
d) Manejo: Cesárea a las 34 ss.
b. NST c/semana a partir de 26 ss
c. Cesárea a 32-34 ss, previa maduración
Muerte fetal
pulmonar.
Feto muere antes de termino, pero gestación
Gemelos fusionados (siameses) continua con uno o mas vivos  cuando sucede
a) Criterios Dx:
al comienzo  gemelo evanescente:
Embarazo Monoamniótico se ve fusión de
ambos fetos en algún sector de su anatomía. - fetus compresus o fetus papiraceus
b) Clasificación:
a. Gemelos fusionados no viables (una
sola cabeza, un solo corazón)
b. Gemelos fusionados viables (unidos Feto perviviente riesgo de alteraciondes
por la espalda o pigopagos) neurologicas

Manejo:

- Si muere a comienzos del I trimestre  no

riesgo

- Si muere depsues del I trimestre  riesgo en

las monocorionica

Si es monocorionico y muere después del I

trimestre, pero antes de viabilidad  termianr
embarazo
Gemelos unidos (SIAMESES)
- Si muere finales del II y comienzos del III  Las indicaciones absolutas de cesárea son:
máximo riesgo  maduración pulmonar y  Primer feto no cefálica,
acabar embarazo  cicatriz de cesárea anterior, y
 tres o más fetos.
**- bicoriales con muerte a las 12-34ss 
expectante con interrupción luego de El intervalo entre el partos  antes eran 30
corticoidesa las 34ss minutos con FCF normal, aunque puede
esperarse mayor tiempo, con buen resultado
- monocriales: evaluar anemia fetal por ACM en perinatal.
el sobreviviente, con transfusión sanguínea o
interrupción inmediata. Si no hay alteración COMPLICACIONES
hemodinámica  interrupción a las 32-34ss
después de corticoides A) MATERNAS
o SHE (Síndromes Hipertensivos
asociados al Embarazo)
o Anemia
MANEJO
o HIPERÉMESIS gravídica
A) Medidas Generales o Diabetes
1. ECO embrionaria o I trimestre: Ver o Várices
corionicidad y amnionicidad. o Hipotonía uterina en el puerperio
2. ECO genética 11,0 a 13,6 ss: Ver inmediato.
corionicidad y amnionicidad y riesgo de o Muerte materna
cromosomopatías. o Histerectomía periparto
3. ECO morfológica 20 a 24 ss. Evaluar o Depresión posparto
anatomía, volumen de LA, percentil de B) FETALES
crecimiento, y en • Generales
monocoriónicosDoppler de AUm, o Amenaza de aborto, aborto
ACM y DV. o Parto pre término prematuro
4. En Bicoriónicos no complicados, a o Distocia de presentación.
partir 24 ss  ECO c/4 ss hasta parto. o Polihidramnios.
5. En Monocoriónicos no complicados, o RPM
desde 16 ss  ECO c/2 a 3 semanas o DPP
hasta parto o Crecimiento fetal discordante
6. En embarazo múltiple complicado: o Muerte fetal intrauterina
Manejo específico o Placenta previa
7. Dieta: 3 000 kcal/dia y el incremento o Inserción velamentosa del cordón -
ponderal vasa previa.
8. Hierro:100 mg de Fe elemental/dia +/- o Anomalías congénitas.
ácido fólico 1 mg/día. o A largo plazo: retraso cognitivo -
paralisis

B) Medidas Específicas • Específicas de embarazos monocoriales

Manejo del parto
La edad gestacional para el parto:
Monocoriónico no complicado  36 – 37ss
Bicoriónico no complicado 37 -38 ss
Monocoriónico monoamniótico no complicado
 32 a 34 ss
Siempre preparados cesárea en el parto del
segundo gemelo.
o Síndrome de transfusión feto-fetal
(STFF).
o RCIU - RNBP
o Secuencia de perfusión arterial reversa
(TRAP) o gemelo acárdico.
o Secuencia anemia-policitemia (SAP).
o Malformación discordante.
o Gemelos fusionados (siameses).
o Secuencia Feto vivo-feto muerto.
o Feto parásito (Fetus in fetus).