Ficha de Avaliação Facial

Nome: _________________________________________________________________________________________

Idade: _________________________ Data de Nascimento: _____________________ Indicação•_________________

Endereço:_________________________________________________________________________________________
Telefone: _________________________ Facebook: ___________________________ Instagram: __________________

Exame físico
Queixa principal:
Alérgico a algum medicamento? Está fazendo uso de algum medicamento?
Faz uso regular de filtro solar? __________________Qual fator?
Faz uso de algum acido ou peeling químico?__________Já teve algum tipo de câncer de pele?
Tem casos de câncer de pele na família? Está grávida ou amamentando?
Possui algum distúrbio ocular? Ex: catarata/glaucoma

Tipo de pele: Acne: ( ) Grau I ( ) Grau II ( ) Grau III

Manchas: Sulcos: ( ) Nasogeniano ( ) Nasolabial ( ) Corrugador de Supercílio
Flacidez de pele: _____________________________
Já teve herpes simples: ) Sim ) Não A quanto tempo?

Exposição solar: ) Sim ) Não Duração:

Níveis Pressóricos: ) Elevada () Normal Baixa Medicamento?

Ingesta de água: ) < I litro () 1 -21itros )2-31itros

Alimentação: ) Controlada ) Irregular ( ) Normal ( ) Vegetariana

Funcionamento intestinal regular: ) Sim ) Não

Observações:

0
Ficha de Avaliação Facial Inspeção / Palpação

Obs: Obs: Obs:

Cor: ( ) Branca ) Morena ( ) Negra ) Seca
Biótipo: ( ) Normal ) Mista ( ) Oleosa
Fototipo: ( ) III
Grau de hidratação: ( ) Hidratada ( ) Semi-hidratada ) Desidratada

Textura da pele: ( ) Fina ) Áspera ) Normal ) Com rugas ) Espessa ( ) Flácida

Grau de envelhecimento (Glogau): ) Leve ) Moderado ) Avançado ) Severo

Grau de envelhecimento (Lapiere e Pierard): ) III

Rugas: ( ) Superficiais ( ) Médias ) Profundas Onde?

Ptoses: ( ) Grau I ( ) Grau II ) Grau III

Manchas Pigmentares: Manchas Vasculares: Cosméticos em Marca:

) Efélides )
Uso atual:
Telangiectasias )
) Acromia ) Cianose ) Sabonetes Bases/pó
) Hipercromia ) Eritema ) Emulsão de limpeza
) Loções
) Hipocromia ) Hematoma ) Hidratantes

) Filtro solar FPS

) Cloasma ) Petéquias
) Máscaras
:
 Prescrição para o Cliente
Cliente: _________________________________________ Data: _____/_____/_____

 Utilizar água termal ou emulsões suavizantes por 48h.

 Evitar exposição ao sol nas 48h após o procedimento.
 Utilizar protetor solar FPS 30.
 Evitar o uso de cremes a base de ácidos.
 Durante 1 semana não utilizar esfoliantes físicos, pois eles podem irritar e machucar a pele.
 Evitar o uso de cremes faciais oleosos, pois eles podem obstruir os poros ocorrendo o
surgimento de novas acnes.
 Se utilizar maquiagem durante esse período, não se esquecer de retirá-la completamente
antes de dormir, com uma bom demaquilante ou água micelar.

Rua Alberto Ferrante, 346 – Chico Júlio – Franca, SP.

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