Nota: Este guia foi atualizado com permissão da autora

das três primeiras Edições Carla Marchini (Residente em

Clínica Médica HC-FMRP-USP de 2011-2012)
Agradeço a todos que alguma forma auxiliaram neste
trabalho: Carla Marchini (R3 CTI HC-FMUSP), R1 Isabella
Scutti Reis (MI), R1 Pablo Gomiero (CLM), R1 Rafaela Sor-
regotti (Psiquiatria), R3 Thianny Machado (Gastroentero-
logia), R3 Roberta Melo Silveira (Pneumologia), Cris Kimi
(designer da capa). Este guia não tem vínculo com a Insti-
tuição HCFMRP-USP ou com seus Médicos contratados
ou Docentes, não cabendo a eles responsabilidade pelas
informações aqui contidas
Dados foram obtidos de papers de revisões consulta-
dos pelo banco de dados PubMed, por informações con-
tidas no site UptoDate Online e por meio de discussões e
livros de Emergências Clínicas
Este Guia é de uso pessoal e não esta a venda. Eu e
Dra. Carla Marchini e os demais envolvidos NÃO NOS
RESPONSABILIZAMOS PELAS INFORMAÇÕES AQUI CON-
TIDAS, uma vez que reconhecemos a relatividade da ver-
dade que embasa a Prática Médica

Daniel Ossamu Goldschmidt Kiminami

Residente de Clínica Médica (2013-2014)

1
Conteúdo
SEQUENCIA RÁPIDA DE INTUBAÇÃO 8
 Sequência Rápida de Intubação em DPOC e Asma 10
 Sequência Rápida de Intubação em HIC 12
VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA 13
 Como Calcular Peso Corpóreo Predito 16
 Parâmetros Iniciais de Ventilação Mecânica 17
 Ventilação Mecânica na SDRA (SARA) 18
 Ventilação Mecânica no DPOC 24
 Ventilação Mecânica na ASMA Grave 25
 Tabela Resumo Ventilação em Broncoespasmos 27
SEDAÇÃO 28
 Fluxograma de Sedação 29
 Sedação Padrão 30
 Sedação 2 Bombas de Infusão 31
 Despertar Diário 32
 Prova de Respiração Expontânea 33
 CAM-ICU 34
EXTUBAÇÃO 35
SEPSE 36
 Manejo de Acidose Lática em Choque Séptico 49
CIVD 40
LESÃO RENAL AGUDA (LRA) 43
 Indicações de Diálise de Urgência 44
 LRA por Contraste 45
DISTÚRBIOS DE EQUILÍBRIO ÁCIDO- BÁSICO 46
 Reposição de Bicarbonato em Acidose Metabólica 48

2
DPOC EXACERBADO 51
CRISE DE ASMA 54
TROMBO EMBOLISMO PULMONAR (TEP) 57
 Critérios de Wells Modificado 58
 Tratamento de TEP Parte I - Anticoagulação 61
 Tratamento de TEP Parte II - Trombólise 63
DERRAME PLEURAL 65
 Transudato Vs. Exsudato (Critérios de Light) 66
 Indicações de Drenagem 70
 ABT em Derrame Parapneumônico 72
VNI 73
SDRA (SARA) 74
CRISE HIPERTENSIVA 78
 Tratamento de Urgência Hipertensiva 80
 Drogas e Doses de Antihipertensivos
 Tratamento da Emergência Hipertensiva 81
 Edema Agudo de Pulmão Hipertensivo 81
 Dissecção Aguda de Aorta 82
 Hipertensão Acelerada Maligna 83
 Encefalopatia Hipertensiva 85
IC AGUDAMENTE DESCOMPENSADA 86
 Critérios de Framingham 86
 Fluxograma IC Perfil B 90
 Fluxograma IC perfil C 91
 Diuréticos em IC agudo 92
 Esquema de Mullens para desmame de Nipride 93
 Drogas que  mortalidade em IC 95

3
SD. CORONARIANA SEM ELEVAÇÃO- ST 96
 Probabilidade 98
 Tratamento 99
 TIMI Risc 101

 Braunwald
Braunwald Risc Score 102
CLASSIFICAÇÃO DE CHILD- PUGH 103
ENCEFALOPATIA HEPÁTICA (EH) 104
 Classificação de West Haven 106
 Fluxograma 107
HDA VARICOZA 108
 Tratamento 108
 Balão de Sengstaken- Blakemore 110
PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA (PBE) 111
 GASA / Paracentese 111
 Indicações de Albumina 113
PERITONITE BACTERIANA SECUNDÁRIA (PBS) 115
SÍNDROME HEPATORRENAL 116
HEPATITE ALCOÓLICA AGUDA 118
 Score de Maddrey 121
ENCEFALOPATIA DE WENICKE 123
 Reposição Vitamina B1 126
SÍNDROME DE KORSAKOFF 127
CETOACIDOSE / ESTADO HIPERGLICÊMICO 128
 Fluxograma para Cetoacidose 132
 Fluxograma para EHH 134
INSULINOTERAPIA EM PACIENTE INTERNADO 136
 Escada de correção 137
RAIVA 138
PROFILAXIA TÉTANO ACIDENTAL 142

4
ACIDENTE OFÍDICO (COBRAS) 144
 Acidente Botrópico 144
 Acidente Crotálico 146
ACIDENTE ARACNÍDEO 148
MANEJO AGITAÇÃO PSICOMOTORA 152
SÍNDROME NEUROLÉPTICA MALIGNA 154
ANAFILAXIA 158
DELIRIUM 159
CRISE CONVULSIVA 161
INTOXICAÇÕES EXÓGENAS 162
SÍNDROME TORÁCICA AGUDA 170
SÍNDROME VASOOCLUSIVA 173
 Analgesia 175
NEUTROPENIA FEBRIL 176
 Escore de MAASC 177
 Indicações de Vancomicina e Metronidazol 178
 Indicações de Tomografia 179
 Fluxograma 182
USO DE HEMODERIVADOS EM ADULTOS 184
ANTICOAGULAÇÃO 188
 Enoxaparina 188
 Heparina não fracionada 189
 Varfarina 190
 Sangramento e Anticoagulação 196
NUTROLOGIA BÁSICA 200
 Nutrição enteral 201
DISTÚRBIOS DO SÓDIO 206
 Hiponatremia 208
 Hipernatremia 214

5
DISTÚRBIOS DO POTÁSSIO 218
 Hipercalemia 220
 Hipocalemia 225
DISTÚRBIOS DO CÁLCIO 229
 Hipocalcemia 230
 Hipercalcemia 233
TABELAS
 Conversão de Corticoesteróides 235
 Fornecimento de O2 Suplementar 236
 Antagonistas 237
 Anti-hipertensivos VO 238
 Drogas para controle da Frequencia Cardíaca (EV) 240
 Drogas para controle da Frequência Cardíaca (VO) 241
 Drogas pra controle do ritmo em FA 242
 Antiarrítmicos 243
 Sedativos e Analgésicos 244
 Bloqueadores Musculares 245
 Drogas para Emergência Hipertensiva 246
 Aminas vasoativas e inotrópicos 247
 Dopamina 248
 Noradrenalina 250
 Dobutamina 252
 Nitroprussiato (Nipride) em Emergência Hipertensiva 254
 Nitroprussiato (Nipride) em IC 256
 Nitroglicerina (Tridil) 257
CRITICAL CARE PAIN OBSERVATION TOOL (CPOT) 258
ESCALA SEDAÇÃO RASS 259

6
7
Sequência Rápida de Intubação

1) Fentanila (Fentanil®)
0,5mg/10mL = 50mcg/ml
Não diluir
Dose: 3mcg/kg em 60 a 120 seg
PESO Kg DOSE mcg DOSE ml
40 120 2,5
50 150 3,0
60 180 3,5
70 210 4,0
80 240 4,5
90 270 5,2
100 300 6,0

2) Midazolam (Dormonid®)
15mg/3ml
Diluir em 12ml de SF0,9%
Dose: 0,2mg/kg Bolus
PESO Kg DOSE mg DOSE ml
40 8 8
50 10 10
60 12 12
70 14 14
80 16 16
90 18 18
100 20 20

8
 Etomidato* (Hipnomidato®)
20mg/10ml = 2mg/ml
Diluir em 10ml de SF0,9%
Dose: 0,3mg/kg Bolus
PESO Kg DOSE mg DOSE ml
40 12 6,0
50 15 7,5
60 18 9,0
70 21 10,5
80 24 12,0
90 27 13,5
100 30 15,0
* se instabilidade ou risco iminente de instabilidade
ou doença cardiovascular significativa

3) Succinilcolina (Quelicin®)
100mg/frasco
Diluir em 10ml de SF0,9%
Contra-indicado em Hipercalemia
Dose: 1,5mg/kg
PESO Kg DOSE mg DOSE ml
40 60 6,0
50 75 7,5
60 90 9,0
70 105 10,5
80 120 12,0
90 135 13,5
100 150 15,0

9
 Sequência Rápida em DPOC/Asma

1) Lidocaína (Pré-Indução  Broncoespasmo)

100mg/5ml (2%)
Não Diluir
Dose: 1,5mg/kg Bolus 3 min antes da indução
PESO Kg DOSE mg DOSE ml
40 60 3,0
50 75 3,7
60 90 4,5
70 105 5,2
80 120 6,0
90 135 7,0
100 150 7,5

2) Propofol
200mg/20ml
Não diluir
Dose: 2mg/kg Bolus
PESO Kg DOSE mg DOSE ml
40 80 8
50 100 10
60 120 12
70 140 14
80 160 16
90 180 18
100 200 20

10
 Quetamina*
10mg/ml 10ml Ampola
50mg/ml (Tabela) Não Diluir
100mg/ml
Dose: 1-2 mg/kg Bolus
PESO Kg DOSE mg DOSE ml
40 40- 80 0,8- 1,6
50 50- 100 1,0- 2,0
60 60- 120 1,2- 2,4
70 70- 140 1,4- 2,8
80 80- 160 1,6- 3,2
90 90- 180 1,8- 3,6
100 100- 200 2,0- 4,0
*outra opção. Não tem na UE-FMRP-USP

3) Rocurônio* (Esmoron®)
50mg/5ml
Não Diluir
Dose: 0,6-1,2 mg/kg
PESO Kg DOSE mg DOSE ml
40 24- 48 2,4- 4,8
50 30- 60 3,0- 6,0
60 36- 72 3,6- 7,2
70 42- 84 4,2- 8,4
80 48- 96 4,8- 9,6
90 54- 108 5,4- 10,8
100 60- 120 6,0- 12,0
* ou succinilcolina
11
Sequência Rápida em
Hipertensão Intracraniana

1) Lidocaína (Pré-Indução  PIC)

100mg/5ml (2%)
Não Diluir
Dose: 1,5mg/kg Bolus 3 min antes da indução
PESO Kg DOSE mg DOSE ml
40 60 3
50 75 4
60 90 4,5
70 105 5
80 120 6
90 135 7

2) Fentanila (Logo após Lidocaína)

0,5mg/10ml = 50mcg/ml
Não diluir
Dose: 3mcg/kg em 60 a 120 seg
PESO Kg DOSE mcg DOSE ml
40 120 2,5
50 150 3
60 180 3,5
70 210 4
80 240 4,5
90 270 5,2

3) Indução com Etomidato (Vide atrás)

12
 Ventilação Mecânica Invasiva

Perguntas que auxiliam na indicação de IOT e VM

 Há fálênciá dás viás rêspirátóriás óu dê sêus mêcá-
nismós dê prótêçáó? Riscós dê áspiráçáó?
 Há fálênciá dê óxigênáçáó óu vêntiláçáó? É mómên-
tánêá óu náó? VNI indicádá? Fálhá VNI?
 Há indicáçáó dê IOT ántêcipádá? (quál á êvóluçáó
próvávêl dó quádró clínicó?)

Principais Indicações de VM
 Rêánimáçáó dêvidó á PCR
 Hipóvêntiláçáó ê ápnêiá (intóxicáçóês)
 Dóênçá Pulmónár Intrínsêcá
 Fálênciá mêcánicá dó ápárêlhó rêspirátórió (frá-
quêzá musculár, dóênçás nêurómusculárês, có-
mándó rêspirátórió instávêl cómó êm AVC ê TCÉ)
 Tóráx Instávêl
 Rêduçáó dó trábálhó dá musculáturá rêspirátóriá
ê fádigá musculár

Parâmetros Normal Considerar VM

Frêquênciá rêspirátóriá 12-20 >35
PáCO2 (mmHg) 35-45 >50
PáO2 (mmHg) (FIO2 = 0,21) >75 <50
PáO2/FIO2 >300 <200
*A indicáçáó dê VM não dêpêndê dê Gásó ártêriál más
sê dispónívêl pódêrá áuxiliár nós cásós dê duvidá

13
Como Iniciar a Ventilação Mecânica
1) Conhecer o aparelho
2) Checar tubulação e inserir água destilada do reser-
vatório. Optar pelo mínimo de aquecimento do re-
servatório
3) Escolher modo ventilatório:
 Assistido/controlado (A/C): toda a ciclagem,
estimulada ou não pelo paciente, ofertará os pa-
râmetros totais de pressão/volume ajustados
 Não há pressão de suporte
 Polpa a musculatura respiratória
 Pode exigir  sedações e bloqueadores mus-
culares
 Synchronized Intermittent Mandatory Ven-
tilation (SIMV): Além da entrada do ventilador,
quando há drive respiratório pelo paciente, será
ofertado apenas Pressão de Suporte
 Bom para iniciar ventilação em Geral
 Permite maior conforto do paciente
4) Escolher modo de Ciclagem:
 Ciclado a Tempo (Pressão)
Estabeleço a Pressão ofertada e o Tempo para
se atingir esta pressão (tempo Inspiratório)
 Ciclado a Volume
Estabeleço o Volume Ofertado e o Fluxo. O Tem-
po insp. será dado indiretamente Há maior risco
de barotrauma

14
5) Calcular o Volume Corrente Alvo. É o alvo de am-
bos os modos de ciclagem. Para este calculo SEM-
PRE utilizar o PESO PREDITO dado pela tabela a
frente. Para se estimar a altura do paciente, realizar
a medida da hemi-envergadura e multiplicar o va-
lor por 2:

Caso não haja patologias pulmonares específicas

como DPOC, ASMA, SARA, etc*, calcular um Volu-
me Corrente de 6 a 8 ml/kg (vide página 15)

6) Inserir os valores ventilatórios demonstrados na

pg 15

7) Checar ciclagem com peça própria ou com luva

antes de oferecer ao paciente

8) Se ventilado a Pressão, veja que a Pressão será alta

de início, diminuir visando o Volume Corrente Alvo

9) Colher Gasometria arterial 30 minutos após o início

da ventilação e 30 minutos após mudanças em pa-
râmetros, como diminuição de FiO2, etc.
*Em certas patologias há parâmetros específicos

15
 COMO CALCULAR PESO CORPÓREO PREDITO
O Volume corrente deve ser ajustado sempre em re-
lação ao peso coróreo predito (NUNCA em relação ao
Peso Real). Utilizar a fórmula ou a tabela de consulta
rápida (mais prático) abaixo:

16
17
Ventilação Mecânica na SDRA (SARA)

1) Protocolo ARDSNET. Aspire vias aéreas antes de se

iniciar o protocolo. Uma vez iniciado, evitar desco-
nexão do circuito (aspiração, retirada de água da
tubulação, etc)
2) Modo ASSISTIDO/CONTROLADO a Volume. Usar
se necessário bloqueadores musculares (final do
guia) para aumentar a efetividade da ventilação
(pós otimização da analgesia e sedação)
3) Objetivo: Pressão de Platô ≤ 30cmH2O (medida
por meio de pausa inspiratória de meio segundo)
4) VC alvo: 5ml/kg de peso predito (Vide pg 14).
Caso platô> 30 cmH2O, reduzir para 4ml/kg.
4ml/kg e 6ml/kg serão os VC mínimos e máximos
5) Manter relação I:E = 1:1 a 1:2
6) Fluxo Inspiratório 60l/min. Formato de onda de
fluxo descendente. Reduzir para até 40l/min se
pressão de Pico for > 45cmH2O
7) Pausa Inspiratória de 0,5 segundo. A pausa po-
derá ser ajustada para manter I:E alvo
8) FR: ajuste inicial da frequência objetivando manter
o mesmo vol. minuto anterior ao da entrada do
protocolo, se possível. FR máxima será de 35/min
9) PEEP e FiO2 ajustadas conforme tabela seguinte

18
19
CONDUTAS EM HIPOXEMIA REFRATÁRIA (SDRA)
Hipoxemia Refratária:

PaO2 < 55mmHg ou SpO2 < 88%

FiO2 = 100% por ao menos 60 minutos

Se hipoxemia refratária:

20
CONDUTA PARA ACIDEMIA/ALCALEMIA EM SDRA
 Controlar o pH conforme o seguinte protocolo
 Ajustar FR para atingir meta de pH arterial

META: pH arterial entre 7,30 e 7,45

(medir pH quando houver indicação médica)

Conduta para Alcalemia (pH > 7,45)

Reduzir a FR, se possível

Conduta para Acidemia Leve (7,15 ≤ pH < 7,30)

21
 Conduta para Acidemia Grave (pH < 7,15)

22
DESMAME VENTILATÓRIO EM SDRA
O desmame da PEEP e da FiO2 deverá seguir a tabe-
la de combinações da página 17

 Ventilação em Pressão de Suporte (PS):

 Iniciar em pacientes alertas quando a PEEP for

≤ 14 cmH2O
 Iniciar com PS de 10 cmH2O. Ajustar para ob-
ter volume corrente de 4-6ml/kg de peso pre-
dito
 Reduzir PS 2 a 4 cmH2O duas vezes ao dia
(desde que a frequência respiratória < 28 ipm e
não haja outros sinais de desconforto)

OBS:

 Em pacientes com sinais de desconforto (p.ex.

frequênciá rêspirátóriá ≥ 30 ipm), considerar
outras causas (p.ex. dor ou ansiedade) antes de
aumentar a PS
 Se necessário PS > 14 cmH2O retornar para ven-
tilação assisto-controlada (volume controlado)

23
Ventilação Mecânica no DPOC

Considerar Intubação Orotraqueal

 Falência da VNI
 Parada cardiorrespiratória iminente
 Instabilidade hemodinâmica
 Risco de aspiração (secreção excessiva ou vômitos)
 Rebaixamento do nível de consciência ou agitação

Ventilação no DPOC
1) Não há estudos de superioridade entre modos. Há
tendência a se ventilar a Pressão Controlada
2) Repouso da musculatura respiratória por 24- 48h.
Modo AC + Sedação (Bloqueio muscular SN)
3) VC = 6-8 ml/kg (página 15)
4) Baixa FR (6 a 12 ipm)
5) Objetivo: 7,20 < pH < 7,40
(não se preocupar com os valores de PaCO2)
6) Quando ventilado a volume, optar pelo fluxo
desace-lerado
7) Curto período ins. Relação I:E < 1:3 (1:4, 1:5 etc).
No modo ventilado a volume aumentar o fluxo ins. e
não utilizar pausa ins.
8) FiO2 mínimo para SaO2 > 90% e PaO2 entre 60 e 80
mmHg. Evitar hiperóxia (PaO2 > 120mmHg)
9) PEEP extrínseca próxima à PEEP intrínseca (PEEP
extrínseca = 85% da PEEP instrínseca). Para medir
PEEP intrínseca, obstruir a válvula expiratória (ma-
nualmente). Há máquinas que já dão este valor

24
 OBS: Valores de Pico de Pressão não devem ser utili-
zados isoladamente para guiar mudança nos parâme-
tros ventilatórios, uma vez que não se correlacionam
com a pressão alveolar neste grupo de pacientes. No
entanto, pressões de pico > 45 mmHg sinalizam para
problemas potencialmente graves envolvendo a me-
cânica pulmonar e requerem rápida avalição diag-
nóstica e tratamento

Transição para o desmame

Nesta fase, utilizar ventilação com pressão de suporte
(PSV). Utilizar o menor valor de pressão de suporte
necessário para manter a FR entre 20 e 30 ipm. Nor-
malmente com 15 a 20 cmH2O de pressão de suporte

Ventilação Mecânica na Asma Grave

Indicações de Ventilação Mecânica Invasiva

 Parada respiratória ou cardiorrespiratória
 Esforço respiratório progressivo e sinais de fadiga
 Alteração grave do estado de consciência (agitação ou
sonolência)
 Retenção progressiva de gás carbônico
 Hipoxemia não corrigida pela suplementação de O2
com máscara (PaO2 < 60 mmHg ou SaO2 < 90%)

25
Ventilação na ASMA GRAVE
1) Não há estudos de superioridade entre modos. Há
tendência a se Ventilar a Pressão Controlada
2) Objetivo: evitar o barotrauma, mesmo que seja ne-
cessário a hipoventilação e Hipercapnia Permissiva
3) VC = 5-7 ml/kg (página 15)
4) FR entre 7 -11 ipm
5) Se ventilando a volume, utilizar altos fluxos ins. ( >
60l/min) para  tempo ins. e  o expiratório (4 e 5
seg), mas manter (vale para ambos modos):

Pressão de pico < 50 cmH2O

Pressão de platô < 35 cmH2O
Auto- PEEP < 15 cmH2O

6) Mínimo FiO2 para manter SaO2 > 95% (em geral

são necessárias baixas FiO2. Se altas, descartar: ate-
lectasias, PNM, pneumotórax, hiperinsuflação dinâ-
mica, este evidenciado por elevado auto-PEEP)
7) Hipercapnia Permissiva. Se tolera um aumento de
PaCO2 para valores acima do normal (até 90
mmHg) desde que pH >7 para evitar hiperinsu-
flação pulmonar

OBS: EVITAR medicações que levam a liberação de

histamina como morfina e meperidina. E bloqueado-
res neuromusculares (utilizá-los pelo menor tempo
possível caso necessários)

26
27
Sedação

Considerações Gerais:
1) Utilizar escalas de dor e otimizar analgesia sempre
antes de iniciar sedação ou elevar dose. Muitos
casos somente a analgesia é suficiente
2) Avaliar dor periodicamente por métodos validados
como o Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT)
(final do guia)
3) Sedação ideal: buscar ALVO sedativo, em geral
buscar RASS de zero (final do guia). Em quadros
instáveis pode-se tolerar RASS mais baixos.
Reavaliar de 4/4 a 6/6h
4) Realizar despertar diário (DD) e Prova de respira-
ção espontânea (PRE) em todos os pacientes intu-
bados, salvo exceções (isso  tempo de hospitali-
zação e  sobrevida)
5) Realizar Screening de Delirium com CAM-ICU e
investigar causa e tratar se presente
6) Caso midazolam seja indicado, o ideal é a adminis-
tração com Fentanil separadamente, na menor do-
se possível. O midazolam  transtorno pós traumá-
tico pós hospitalização e delirium (buscar evitar)
Prolongam a meia vida do Midazolam:
a) Tempo de uso > 48h
b) Comprometimento hepático ou renal;
c) Inibidores CYP3A4: amiodarona, fluconazol,
metronidazol e macrolídeos
Diminui a meia vida do Midazolam:
Carbamazepina por  ação CYP3A4
28
29
Sedação Padrão UE-FMRP-USP (1 BIC)
Midazolam (50mg/10ml) 200mg  (40ml)
Fentanil (0,5mg/10ml) 1,0 mg  (20ml)
SF0,9% ou SG5% 140 ml
TOTAL (ml) 200 ml

Midazolam = 1mg/ml
Fentanil = 5 mcg/ml

OBS: Fentanil está em subdosagem. Quando se busca

otimização de analgesia, utilizar 2 BICs

Velocidade de Infusão
 Titular baseado no Midazolam
 Velocidade do Midazolam: 0,02 a 0,1 mg/kg/h

Guia sugestivo de sedação:

 Iniciar com 0,02x Peso (ml/h)
 Reavaliar em 2-5 min e  a dose de 0,006x
Peso (ml/h) a 0,018x Peso (ml/h)
 Continuar reavaliação 2-5 min e elevação da
dose até se atingir o RASS ALVO. Reavaliar no
mínimo de 6/6h
 Se baixa sedação  dose
 Se alta, iterromper, aguardar RASS alvo e
reiniciar com 50% da dose de sedação
 Se agitação, bolus de 0,03– 0,06 ml/kg pode-
rá ser feito

30
Sedação com 2 Bombas de Infusão
Midazolam Fentanil
(50mg/10ml) (0,5mg/10ml)
200mg (40 ml) 1,0mg (20 ml)
160 ml de SF ou SG 80 ml de SF ou SG
[ ] = 1mg/ml [ ] = 10 mcg/ml

Guia Sugestivo de sedação:

 Iniciar com:
 Midazolam a 0,04xPeso (ml/h) +
 Fentanil a 0,05x Peso (ml/h)
 Reavaliar a cada 2h

 Se necessidade de bolus nas 2h, fazer (ml):

 Midazolam 0,03 a 0,06x Peso +
 Fentanil 0,05 a 0,1x Peso

 Se acima do RASS alvo ou necessitando de > 2

bolus em 2h, elevar a cada 2h:
 Midazolam em 0,015x Peso (ml/h) +
 Fentanil em 0,025x Peso (ml/h)

 Se abaixo do RASS alvo,  uma vez a cada 2h:

 Midazolam em 0,015xPeso (ml/h)
 Fentanil em 0,025xPeso (ml/h)

31
32
33
34
 Extubação

Critérios para desmame ventilatório

 A causa base que levou à intubação foi resolvida
ou pelo menos amenizada
 Temperatura corporal < 38,5°C
 Hb ≥ 8-10 g/dl
 Paciente sem hipersecreção (definida como a
necessidade de aspiração > 2 h)
 Adequada oxigenação (PaO2 > 60 mmHg ou SaO2
> 90% com FiO2 ≥ 0,4 e PEEP de 8 ou menos)
 Sem dependência de sedativos
 Ausência de acidose (pH entre 7,35 e 7,45)
 Ausência de distúrbios eletrolíticos
 Adequado balanço hídrico
 Sem dependência de agentes vasopressores (por
ex: dopamina < 5 μg/kg/min)

Sê critériós átêndidós rêálizár ó “rapid shallow bre-

áthing indêx (RSBI)” (Índice de Tobin). Usar Ven-
tilômetro se disponível

RSBI = FR / Volume Corrente Espontâneo

Se critérios atendidos + Tobin < 104 ipm /L,

prosseguir para Prova de Respiração Espontânea
por 30 a 120 min e extubar se sucesso

35
Sepse

Evidência Clínica ou foco infeccioso suspeito ou

confirmado + Dois ou mais sinais de SIRS*
I Temperatura axilar > 38,3 ou < 36⁰C
II FC > 90 bpm
III Fr > 20 ipm ou PaCO2 ≤ 32 ou uso de VM
IV Leucócitos > 12.000 ou < 4.000 ou bastões ≥ 10%
*temperatura anormal ou contagem leucocitária deve
constar. VM= Ventilador mecânico

Sepse Grave: Disfunção de pelo menos 1 órgão ou

sistema nas últimas 24 h
 Disfução Respiratória: PaO2/FiO2 ≤ 300

 Disfunção Renal: DU< 0,5ml/kg/h, por pelo me-

nos 1 h após volume EV ou  aguda de creat > 1,2
 Acidose metabólica: pH < 7,3 ou BE < -5 ou
lactato > 1,5x normal sem outra causa explícita
 Bilirrubinas > 2,0
 Glasgow < 13 devido à sepse
 Plaquetopenia < 100.000/mm³ ou queda ≥ 50%
nos 3 dias antes do diagnóstico de sepse
 INR > 1,5

Choque Séptico (critérios de sepse +)

PAS ≤ 90 ou PAM≤ 65 por 1 h após Reposição Volêmica
ou uso de DVA para manter PAM ≥ 65

36
 Objetivos meta para as primeiras 6 h quando há hipo-
perfusão secundária a infecção (persistência de hipo-
tensão após prova de volume ou lactato > 4 mmol/L)
a) PVC êntrê 8 – 12 mmHg
b) PAM ≥ 65
c) Diurêsê ≥ 0.5 mL/kg/hr
d) Sáturáçáó Vênósá Cêntrál (vêiá cává supêriór) ≥
70% ou Sáturáçáó venosa periférica ≥ 65%
e) Objetivar normalização do lactato caso elevado

Condutas Gerais na Sepse

1) ABT de largo espectro na 1ª h do choque séptico
(1B) e sepse grave (1C). Reavaliar diariamente pa-
ra descalonar (1B)
2) Prova de volemia com mínimo de 30mL/kg de
cristalóide (1C)
3) Noradrenalina é primeira escolha para manter
PAM ≥ 65 (1B). Quando novo agente for necessário,
associar adrenalina (2B).
4) Associar Dobutamina quando há sinais de hipo-
perfusão mesmo com volume e PAM adequados,
em dose de até 20 mcg/kg/min (1C)
5) Corticoide pode ser usado caso paciente persista
com choque septico após 1 h de vasopressores ou
naqueles que necessitam de aumentos frequentes
nas doses dos vasopressores: Hidrocortisona 200
mg/dia (2C) em BIC (evitar bolus) (2D)
6) Controle da Acidose Metabólica (vide Pg 49)

37
7) Manter Hb 7-9g/dL (na ausência de hemorragia,
DAC ou hipoperfusão tecidual) (1B)
8) Manter Dextro <180mg/dL (1A)
9) Profilaxia para TVP (1B)
10) Profilaxia para úlcera de Stresse (1B)
11) Dieta oral ou enteral nas primeiras 48h se
possível (2C)
12) Elevação da Cabeceira de 45° se intubado
13) Clorexidine bucal 2% de 8/8 h se intubado
14) Hipromelose 1 gt por olho de 8/8 h se sedado

Choque séptico no cirrótico: Como o cirrótico pode

apresentar-se em estado de hiperfluxo sanguíneo e
hipotensão basais secundários a SHP, não há valores
de PA e PAM de referência para esta classe de
pacientes. Avaliar paciente como um todo com relação
a baixa perfusão para avaliar disgnóstico de choque
septico e necessidade de DVA: extremidades bem
perfundidas? Diurese adequada? Sinais de nova
disfunção orgânica pelos exames? Lactato elevado?
Não há evidências ao uso de Albumina como
expansor. Está indicado apenas em SHR e PBE.
A antibióticoterapia empírica de escolha para cirrótico
com infecção comunitária: Clavulin ou Cefalosporina
de terceira geração.
Evitar Midazolam como sedativo no cirrótico
(predispõe EH), dar preferência para propofol ou
remifentanil.

38
PVC mmHg = (PVC cmH2O)/1,36

39
Coagulação Intravascular Disseminada

 Sempre Secundária a uma patologia de base

 Principal problema é a trombose. O sangramento
é manifestação tardia da doença.

Patologia de base

Ativação sistêmica
da
coagulação

Aumento da Consumo dos

formação fatores
da fibrina da coagulação

Disfunção de
múltiplos orgãos Sangramentos

40
Patologias de Base
 Sepse
 Trauma
 Destruição orgânica (ex. Pancreatite)
 Malignidade (tumores sólidos, leucemias)
 Obstétricos (Embolia de líquido amniótico, pré-
eclampsia)
 Anormalidades Vasculares (aneurisma)
 Falência hepática grave
 Toxicidade e insulto imunológico (bicadas de co-
bras, drogas ilícitas, rejeição de transplante e in-
compatibilidade transfusional)

Sistema diagnóstico ISTH para CIVD

 Score só tem valor se paciente apresentar pelo
menos uma Patologia de Base

Score:
1) Plaquetas
>100x10³=0 | 50 a 100 x10³=1 | <50x10³=2
2) D-dímeros
normal=0 | moderado=2 | importante=3
3) TP prolongado
<3s=0 | >3s e <6s=1 | >6s=2
4) Fibrinogênio
>100 mg/dl=0 | <100 mg/dl=1

≥5 compatível com CIVD: repetir score diário

<5 incopatível com CIVD: repetir score de 1-2 dias

41
Tratamento da CIVD
 Tratar causa base. Em caso específico de Leuce-
mia Promielocítica Aguda, utilizar ATRA
1) Transfusão Plaquetária (1-2 Uni/10kg por dia) se:
 Sangramento ativo e PLQ < 50.000
 Alto risco de sangramento (pós cirurgico ou que
será submetido a procedimento cirúrgico) e
PLQ < 20.000

2) Transfusão de Plasma Fresco Congelado (15 a 30

ml/kg dividido de 6/6h) se:
 Sangramento ativo e TP ou TTPa  (>1,5x nor-
mal) ou fibrinogênio  (<1,5g/dl )
 Considerar se procedimento invasivo nas mes-
mas condições acima

3) Transfusão de Crioprecipitado (1 Uni/10 kg) se:

 Hipofibrinegemia (<100 mg/dL) mesmo após
transfusão de plasma fresco congelado

4) Enoxaparina ou Heparina não fracionada em doses

profiláticas se:
 CIVD na ausência de sangramento

5) Heparinização plena (dar preferência para a

enoxaparina em dose plena) se predomínio de
eventos trombóticos:
 Trombose arterial ou venosa
 Purpura fulminante severa associada com is-
quemia acral ou infarto vascular cutâneo
42
 Lesão Renal Aguda

LRA se critérios de Cr de AKIN dentro de 48h

Se LRA, considerar sempre TFG< 10ml/1,73m²
Se diálise, considerar Estágio 3 de AKIN
Exames Pré-renal Renal
FENA* <1% >1%
NaU (mEq/l) <10 >20
Osmolaridade >500 <250
Urinária (mOsm/kg)
Relação sérica >40 <15
uréia/creatinina
Densidade Urinária >1.020 1.010
FEureia <35% >50%
Cilindros Hialinos Granulosos
*[Na]uri/[Na]sangue•[Creat]sangue/[Creat]uri•100

43
Nefrite Intersticial Aguda (NIA)
LRA Rash Cutaneo
Eosinofilia Eosinofilúria
Leucocitúria estéril Febre

Causas de NIA
Quinolona Penicilina Cefalosporina AINES
Omeprazol Rifampicina Alopurinol

Diálise de Urgência
Hiporexia, náuseas e vô-
mitos, pericardite, neuro-
patia sensitiva (síndrome
das pernas inquietas, se-
Síndrome Urêmica nsação de dor e queima-
ção distal), neuropatia
motora (mioclonias até
paralisia) ou rebaixamen-
to do nível de consciência

180 a 200 mg/dL

Uréia Sérica
(controverso)
Hipercalemia refrária K+ > 6,5Meq/L

Hipervolemia refratária

Acidose Metabólica de
pH < 7,1
difícil controle
LRA Hipercatabólica Vide ao lado

Intoxicações Lítio

44
LRA Hipercatabólica Variação em 24h
Elevação de Uréia > 50 mg/dL
Elevação da Creatinina > 2,0 mg/dL
Queda do Bicarbonato > 2,0 mmol/L
Elevação do Postássio > 1,5 mmol/L

LRA por Contraste

 de 25% da creatinina sérica ou de 0,5mg/dl do

valor basal dentro de 48h da exposição

Prevenção:
1) Se  risco apenas evitar desidratação
2) Sê riscó (Cr≥1,5mg/dl óu TFG<60ml/1,73m²),
particularmente se DM associado, seguir expan-
são com BIC ou SF0,9% (fazer se expansão volê-
mica não for contraindicada). Vide a seguir:
a) Bicarbonato Isotônico: bolus de 3ml/kg de
Bicarbonato Isotônico 1h antes da exposição e
manter 1ml/kg/h nas 6h pós exposição (150
ml de Bicarbonato de sódio a 8,4% em 850ml
de água para injeção)

b) Salina Isotônica:

1ml/kg/h de SF 0,9% 2h antes da exposição (me-

lhor 6 a 12 h) e manter de 6 a 12h pós exposição
ou
3ml/kg por 1h antes e 1 a 1,5ml/kg/h por 4 a 6h
pós exposição

45
Distúrbios do Equilíbrio Ácido Básico

 Solicitar: gasometria, sódio, potássio, cloro, albumi-

na, creatinina e uréia
Valores de Referência
pH 7,35- 7,45 Se pH, pCO2 ou HCO3
pCO2 35- 45 alterado, proseguir com
HCO3 22- 26 organograma abaixo
BE -2 - +2
Acidose pH Alcalose
pH < 7,40 pH > 7,40

Metabólica Respiratória Metabólica Respiratória

BIC<22mEq/l pCO2>45mmHg BIC>26mEq/l pCO2<35mmHg

Calcular pCO2 Calcular BIC Calcular pCO2 Calcular BIC

esperado esperado esperado esperado

Diagnóstico

Cálculo das Variações Esperadas

Distúrbio HCO3 (mEq/L) pCO2 (mmHg)
Aci Metabólica < 22 1,5 x HCO3 + 8
Alc Metabólica > 26 0,7 x HCO3 + 21
Aci Resp Aguda 24 + [(pCO2 – 40)/10] > 45
Aci Resp Crônica 24 + [(pCO2 – 40)/3] > 45
Alc Resp Aguda 24 - [(40 - pCO2)/5] < 35
Alc Resp Crônica 24 - [(40 - pCO2)/2] < 35
Aceitar variação de + ou – 2 do esperado
46
Abordagem em Acidose Metabólica
1) Calcular Anion Gap:
AG = [Na+] – ([Cl-] + [HCO3-])

2) Corrigir para Albumina:

AG + 2,5 x (4,0 – albumina)

Anion Gap normal = 3 a 12 mEq/L

3) Se Anion Gap Aumentado:

Calcular razão entre aumento de anion gap e
gravidade da acidose:
Δ AG = AG – 10__
Δ HCO3 24 – HCO3

 <1,0 acidose por  de ácidos e por perda de Bic

 1,0 a 1,6 acidose por  de ácidos
 >2,0 acidose por  de ácido e alcalose metabólica

4) Se Anion Gap Normal (hiperclorêmica):

Dosar sódio, cloro e potássio urinários e calcular o
anion gap urinário:

AGU = [NaU] + [K+U] – [Cl-U]

 Valor normal -20mEq/L

 AG urinárió ≥ 0: perda renal
 AG urinário < -20: perda extra-renal
 AG urinário entre 0 e -20: indefinido

47
Tratamento da Acidose Metabólica
 Se por acúmulo de ácidos (AG):
1) Tratar causa base
2) Não repor Bic se pH > 7,15
3) Se pH <7,15, não há consenso
4) CAD e Ac. Láctica tem protocolos específicos
5) Diálise poderá corrigir o distúrbio como supor-
te terapêutico

 Se perda de Bic, buscar correção completa do

distúrbio, mantendo:
 BIC > 22 quando Anion Gap Nomal

 ΔAG/ΔHCO3 ≥1 quándó ánión gáp áumêntádó

48
 Como Repor Bic: (BE x Peso x 0,3)/2
 Diluir, se o estado de volemia do paciente per-
mitir, na proporção de 150 mL de bic de sódio
8,4% em 850 mL de AD ou SG. Diluindo ou não
sempre passar EV lento (em 4h)
 Contraindicações para o uso de Bicarbonato:
Hipocalemia // Hipocalcemia // Hipervolemia

Peculiaridade: Acidose Láctica (ex:Choque Séptico)

1) Repor Bic apenas se acidemia grave: pH< 7,10 e
Bic ≤ 6 mEq/l
2) Acidemia grave leva a menor contratilidade do VE,
dilatação arterial e menor resposta a catecolaminas
3) Objetivo: Manter pH>7,10 até correção da causa
base
4) Cuidados: Reposição de Bic pode levar a aumento
de PCO2, acelerar a produção de lactato, diminuir o
cálcio iônico e elevar as concentrações de sódio
5) Se pH<7,10 mas Bic>6 mEq/l, indica que há acidose
respiratória associada, e ventilação mecânica
deverá ser iniciada ou adequada, uma vez que a
infusão de Bic poderá piorar a acidose respiratória
(eleva PCO2)
6) Acidemia Grave + Ventilação adequada + Calcio
Iônico corrigido ou em correção = fazer 1 a 2
mEq/kg de Bic de sódio em bolus EV e repetir
dosagens de pH e eletrólitos (Ca iônico) em 30 a 60
min. Se pH<7,10 repetir dose
OBS: 1ml de Bicarbonato de sódio a 8,4% = 1mEq
49
 Tratamento da Alcalose Metabólica
1) Tratar Doença Base
2) Hidratação com SF0,9% nos Cloro Sensíveis
3) Bloquear aldosterona com diuréticos poupadores
de potássio nos cloro insensíveis e com PA elevada
4) Suspender diuréticos de alça, tiazídicos e manitol

50
 DPOC Exacerbado

 Evento agudo caracterizado por piora dos sintomas

respiratórios além das variações normais do dia-a-
dia e que leva a mudanças na medicações

Diagnótico
Exclusivamente baseada na queixa do paciente, com
piora aguda de 1 ou mais dos três:
Tosse
Dispnéia Basal
Produção de catarro

Indicação de Internação Hospitalar

Mais de 80% das exacerbações podem ser tratadas am-
bulatorialmente, segue a seguir as indicações para
internação:

  significativo da intensidade dos sintomas,

como dispnéia ao repouso de início súbito
 DPOC grave de base
 Novos sinais físicos: cianose, edema periférico
 Falha no tratamento inicial ambulatorial
 Comorbidades importantes (IC, arritmias, etc)
 Idade avançada
 Baixo suporte domiciliar

51
Suporte de Oxigênio
Manter alvo de 88-92% de saturação

Broncodilatadores (nebulização)

Salbutamol (ou Fenoterol) 10 gts +

Ipratrópio 40 gts +
SF0,9% 3 a 5 ml

 Completar 3 ciclos em 1h (repetir a cada 20 min até

completar 3 doses). Espassar para 1/1h, 2/2h, e as-
sim sucessivamente
 Após os primeiros 3 ciclos, o ipratrópio deverá ser
repetido apenas em intervalos mínimos de 6h
 Em casos mais graves fazer contínuo, ou seja, repe-
tir os ciclos sem pausas até completar 1h

Corticoesteróides
Prednisona 30 a 40mg/dia VO por 10-14 dias
Metilprednisolona 30 mg EV 1x dia
EV quando VO contraindicada ou quando há suspeita
de  absorção esplâncnica, como no choque. Transici-
onar para VO assim que possível

Sintomas Cardinais para ABT

Dispnéia
 do volume do escarro
Mudança da cor do escarro

52
Indicações de ABT
 Presença dos 3 sintomas cardinais
 Presença de 2 sintomas cardinais, sendo que a mu-
dança de cor está presente

Antibioticoterapia
 Espectro para pneumococo, moraxella e hemófilos
 Clavulin 1g EV de 8/8h. Se paciente previamente
em ventilação mecânica ou fatores de risco para
Pseudomonas, optar por quinolonas respiratórias
 Tratar por 5 a 10 dias

Indicações de VNI em DPOC (pelo menos 1):

A. Acidose Respiratória:
pH < 7,35 ê/óu hipêrcápniá (PáCO2 ˃ 45mmHg)
B. Dispnéia severa com sinais clínicos sugestivos de
fatiga da musculatura respitatória e/ou aumento do
esforço respiratório:
- Uso de musculatura acessória
- Movimento paradoxal abdominal
- Tiragem intercostal

Sugestão de início de VNI

1) Escolher modo espontâneo com FR de Backup
2) Pressão Inspiratória de 8 a 12 cmH2O
3) Pressão expiratório de 3 a 5 cmH2O
4) Elevar Pressão Inspiratória gradulamente objetiva-
ndo boa sincronia Ventilador-paciente e alívio da
dispnéia

53
Crise de Asma

 Exacerbações agudas severas de asma são emer-

gências e devem ser abordadas prontamente
 Rx de tórax deverá ser solicitado apenas se suspei-
ta de infecção ou complicação pulmonar. Gasome-
tria arterial em geral não auxilia neste momento

Manejo Inicial (1ª Hora)

I. FiO2 mínimo para SpO2 ≥ 90% (> 95% em grá-
vidas e crianças)
II. Salbutamol (ou Fenoterol) 10 gts +
Ipratrópio 40 gts +
SF0,9% 3 a 5ml
 3 ciclos em 1h (repetir a cada 20 min até co-
mpletar 3 doses). Manter por até 4h se não
houver melhora. Neste caso o Ipratrópio po-
derá ser repetido por até 3h e, após, de 6/6h
 Espaçar a cada 1/1h, 2/2h, e assim sucessi-
vamente quando sinais de melhora
 Em casos mais graves, fazer a mesma dosa-
gem mas contínuo, ou seja, repetir os ciclos
sem pausas até completar 1h para reavali-
ação
III. Indicações de Corticoidoterapia:
A. Paciente não melhora nos primeiros minu-
tos com a nebulização
B. Paciente já faz uso de corticóide
C. Exacerbação Severa
54
No caso de suspeita de insuficiência respiratória imi-
nente ou julgamento de exacerbação severa, optar
pela via EV, nos demais VO:

Metilprednisolona 60-80 mg/dia/dose única EV

Hidrocortisona 300- 400 mg /dia em 2 doses EV
Prednisona 40- 60 mg/dia VO
Tempo de Corticóide: manter por 7 dias

Reavaliação após 1 Hora

 Cenário 1 (Episódio severo):
 História de crise de asma quase fatal
 Sintomas severas ao repouso
 Risco de vida
Conduta:
 Manter Oxigênio Suplementar
 Manter Broncodilatadores + Ipratrópio
 Iniciar corticóide EV caso não tenha iniciado
 Sulfato de Magnésio 2g em 20-30 min EV
(20ml de MgSO4 10% + 200ml de SF0,9%)
 Reavaliar em 1-2h

 Cenário 2 (Espisódio Moderado):

 Sintomas moderados, uso de musculatura
acessória
Conduta:
 Manter medidas, espaçar nebulizações e
iniciar corticoidoterapia VO
 Reavaliar em 1-3h

55
56
 Tromboembolismo Pulmonar

Abordagem de TEP (visão geral)

1. Uma vez feito a suspeita de TEP, realizar score pré-
teste (Wells modificado) e seguir com o algorritmo
da página seguinte. Já ná suspêitá, cásó Wêlls ≥2, i-
niciar anticoagulação (se não houver contraindica-
ções) caso o tempo da suspeita à Angio-CT >4h, se
menor, aguardar confirmação do TEP
2. Se TEP confirmado, classificar o tipo clínico do TEP
avaliando principalmente:
 Presença de Hipotensão
 Necrose miocárdica
 Disfunção do VD

3. Avaliar a indicações e contraindicações à trombólise.

Avaliar tempo de Anticoagulação

57
Critérios de Wells modificado (JAMA 2006)
Critérios Pontos
1) Sintomas clínicos de TVP 3,0
(edema de MI, dor à palpação)
2) Outro diagnóstico menos provável que TEP 3,0
3) FC > 100 bpm 1,5
4) Imóbilizáçãó (≥3 diás) ou cirurgia nas 1,5
prévias 4 semanas
5) TEP ou TVP prévios 1,5
6) Hemoptise 1,0
7) Malignidade 1,0
Score de Probabilidade
TEP provável >4,0
TEP improvável ≤4,0

Wells ≤4,0 Wells >4,0

Solicitar
dímeros- D

Negativo Positivo

Angiografia por TC

TEP Excluído TEP confirmado

58
Tipos Clínicos de TEP
A. Maciço: com hipotensão sistêmica
B. Submaciço: normotenso
1. Sem disfunção do VD
2. Com disfunção do VD
C. Infarto Pulmonar: dor pleurítica e hemoptise
D. Embolia paradoxal: embolia sistêmica súbita
(acidente vascular cerebral)
E. Embolia não-trombótica: ar, gordura, líquido
amniótico, etc
TEP maciço
Hipotensão mantida: PAS<90 mmHg por pelo me-
nos 15min ou exigindo agente inotrópico, na au-
sência de outras causas possíveis:
a. Arritmias
b. Sepse
c. Hipovolemia
d. Disfunção do VE
e. Bradicardia persistente ou sem pulso (FC<40
bpm com sinais ou sintomas de choque)

TEP submaciço
EP aguda sem hipotensão sistêmica (PA sistólica >
90 mmHg) mas com disfunção do VD ou necrose
miocár-diaca (aumento de troponina)

TEP normal
EP aguda na ausência de disfunção do VD, estabili-
dade e com biomarcadores normais. Prognóstico
excelente, mortalidade se aproxima a 1%
59
Disfunção de VD: pelo menos 1 dos seguintes
1. Alterações no ECG:
 Mais Sugestivos: BRD + S1Q3T3
 Novo BRD completo ou incompleto
 Ondas S em DI e aVL
 Zona de transição em V5
 Ondas Q em DIII e aVF, mas não em DII
 Eixo: desvio direito >90° ou indeterminado
 QRS de  voltagem nas derivações periféricas
 Inversão onda T em DIII e aVF, ou VI-V4
2. Dilatação do VD (diâmetro do VD apical no 4 câ-
maras dividido por diâmetro do VE > 0,9) no ECO
ou no CT
3. Disfunção de VD no ECO
4. Elevação do BNP (>90 pg/ml)
5. Elevação do Pro-BNP N-terminal (>500 pg/ml)

Padrões Clássicos na Radiografia de Tórax

Bom para excluir outras causas. Exame normal não
exclui. Achados possíveis sugestivos de TEP:
 Oligoemia (Westermark)
 Elevação do diafragma
 Velamento em cunha
 Derrame pleural

60
Tratamento TEP Parte I – Anticoagulação
 Vide capítulo próprio de anticoagulação

 Nível terapêutico de anticoagulação deverá ser ob-

tido nas primeiras 24h:
a) Na Suspeita dê TÉP sê Wêlls ≥2 cásó á invês-
tigação demore mais que 4h para confirmar
ou excluir TEP
b) Quando se confirmar TEP

1. Enoxaparina ou Fondaparinux subcutânea são

boas opções para paciente estáveis

2. Heparina não fracionada EV indicada se:

a) Maior risco de sangramento (pg. seguinte)
b) Hipotensão persistente pelo TEP
c) Dúvidas quanto a absorção subcutânea
(obesidade mórbida, anasarca severa)
d) Quando trombólise está sendo considerada

3. Heparina não Fracionada EV ou SC se Clearance

≤30mL/min

OBS: Para pacientes com risco moderado a alto de

sangramento, avaliar caso a caso. Quando a anticoagu-
lação for julgada contraindicada, filtro de veia cava de-
verá ser considerada

61
Risco de sangramento em Anticoagulação
Idade>65 anos Diabetes
Sangramento Prévio Anemia
Trombocitopenia Malignidade
Terapia antiplaquetária Insuficiência Renal
Cirurgia recente Falência Hepática
AVC prévio Etilismo
0 fator de risco: Baixo risco
1 fator de risco: Médio risco
2 ou mais fatores de risco: Elevado risco

Varfarina (Antagonista da Vitamina K)

A Varfarina poderá ser iniciada no mesmo dia do iní-
cio da anticoagulação com os anticoagulantes injetá-
veis ou após (vide capítulo de anticoagulação)

Tempo de Anticoagulação no TEP

Avaliar causa reversível, como imobilização, cirurgia,
trauma, etc.
 Se presente, anticoagular por 3 meses apenas
 Se causa temporária reversível ausente OU for TEP
recorrente anticoagular por 3 meses e rea-valiar.
Se risco de sangramento baixo ou inter-mediário
anticoagular indefinidamente. Se risco alto, cessar
após os 3 meses

62
Tratamento TEP Parte II - Trombolíticos
1. Indicada no TEP maciço, mesmo quando há risco
de sangramento, desde que julgado como aceitável
(IIa, Nível de evidência B)
2. Considerar, pesando risco-benefício, em:
a) Hipoxemia severa
b) Disfunção de VD associado com TEP
c) TVP extensa
d) Defeito perfusinal substancial ao exame
V/Q quando feito
e) Lesão miocárdica
3. Contra-indicado em TEP normal (baixo risco)
4. Não há indicação ou contraindicação em caso de
PCR devido possivelmente a TEP

Trombolíticos recomendados no TEP

 250.000 UI em 30 min seguidos
por infusão de 100.000 UI/h
por 12 a 24h
 Observar hipotensão, anafilaxi-
Estreptoquinase a, asma e reações alérgicas (
velocidade de infusão se rea-
ções)
 Alternativa:1.500.000 UI em 2h

 UI/kg em 10 min, seguidos por

Uroquinase 4.400 UI/kg por 12h
 Alternativa:3.000.000 UI em 2h
 100mg em 2h ou 0,6 mg/kg em
rTPA
15 min (máximo 50mg)

63
Contra-indicações ao uso de Trombolíticos

ABSOLUTAS
 AVC hemorrágicos ou AVC de tipo desconhecido
pregresso
 AVC sabidamente isquêmico nos últimos 6
meses
 Neoplasia ou lesões encefálicas
 Cirurgia ou Trauma ou TCE maior nas últimas 3
semanas
 Hemorragia gastrointestinal no último mês
 Sangramento ativo

RELATIVAS
 AIT nos últimos 6 meses
 Anticoagulação plena
 Gravidez ou 1° mês do puerpério
 Punções não compressíveis
 Manobras de ressuscitação caridopulmonar
traumáticas
 Hipertensão refratárias (PAS > 180 mmHg)
 Insuficiência Hepática
 Endocardite Infecciosa
 Úlcera péptica ativa

64
 Derrame Pleural

Visão Geral
 Buscar e tratar causa do derrame
 Avaliar necessidade de Toracocentese
 Classificar derrame: exsudato Vs. transudato
 Avaliar necessidade de drenagem torácica

Indicações de Toracocentese Diagnóstica

De forma geral, não puncionar pacientes com der-
ramês ≤1cm dê êspêssurá ao US ou ao RX em decú-
bito lateral ou com diagnóstico de IC. No caso de IC,
não puncionar desde que:
 Derrame seja Bilateral e Simétrico
 Sem Febre
 Sem Dor torácica
Caso optado por não puncionar inicialmente no caso
de IC, puncionar caso não haja resposta após 3 dias de
tratamento conservador (diuréticos)

Exames a serem solicitados se toracocentese

Sangue Líquido Pleral
LDH LDH
Proteína Proteína
Albumina Albumina
Celularidade
Glicose
pH

65
Transudato VS Exsudato
 Critérios de Light (exsudato se ao menos 1):

I. LDH do derrame/LDH do plasma > 0,6

II. LDH do derrame > 2/3 do valor máximo de
normalidade para LDH plasmático
III. Proteína do derrame/proteína do plasma > 0,5

OBS: Sens. de 98% e Especi. de 83% para exsudato

 25% dos transudatos são classificados erroneame-
nte como exsudatos. Em especial em paciente em
uso de diuréticos ou quando a contagem de hemá-
cias do derrame > 10.000/mm³. Em geral apresen-
tam critérios de Light limítrofes:
 Critério I entre 0,6 e 1,0
 Critério II entre 2/3 e o valor máximo de
normalidade para LDH plasmático
 Critério III entre 0,5 e 0,65
 Para minimizar este erro, quando se suspeita de
transudato e o resultado é de exsudato mas por cri-
térios limítrofes, primeiro avaliar gradiente de Pro-
teína (Proteína sérica – Proteína derrame):
 Se > 3,1 mg/dl  Transudato
 Sê ≤ 3,1 mg/dl  Gradiente de Albumina
 Albumina sérica – Albumina do derrame:
 Sê ≥ 1,2 g/dl  Transudato
 Se < 1,2 g/dl  Exsudato

66
67
Transudato
Tratar a causa base. Principais causas de Transudato:
1. Insuficiência Cardíaca (90%)
2. Cirrose com Ascite
3. Síndrome Nefrótica
4. Hipoalbuminemia Grave
5. Diálise Peritoneal
6. Síndrome da Veia Cava Superior
7. Outros: Mixedema, urinotórax, pericardite
constrictiva, atelectasia

Exsudato
Por meio da história, exame físico e exames comple-
mentares realizar HD principais para guiar a investi-
gação seguinte. Os dois exames que auxiliam nesta fase
é a celularidade do líquido pleural e a Glicose

Celularidade do Líquido Pleural

Processo agudo da pleura: derrame
Predomínio de
parapneumônico, TEP, pancreatite
PMN (>50%)
aguda

Predomínio de Neoplasia, TB ou cirurgia cardíaca

Linfócitos (bypass)

Ocorre se sangue ou ar na pleura.

Mas também se: reação medicamen-
Eosinófilos tosa (nitrofurantoína, dantrolene,
(>10%) bromocriptina), asbestose e Churg-
Strauss. Raramente Neo ou TB

68
Glicose
Se Glicose do derrame < 60 mg/dl ou uma razão Glico-
se do derrame/Glicose plasmático < 0,5, as únicas cau-
sas possíveis são:
1. Derrame parapneumônico complicado ou
empiema (anaeróbios)
2. TB pleural
3. Malignidade
4. Pleurite Reumatóide
5. Pleurite Lúpica
6. Rutura de esôfago

Em geral, deve-se solicitar exames do líquido pleural

adicionais quando exsudato:
a) Bacterioscopia (Gram)
b) Cultura para aeróbios e anaeróbios
c) Cultura: fungos e micobacteria (se suspeita)
d) Citologia Oncótica (Suspeita, especial se predo-
mínio de linfócitos ou monócitos)
e) Citometria de Fluxo (se suspeita de Linfoma.
Poderá mostrar linfócitos monoclonais)

Diagnóstico Diferencial
Quando os exames acima falham em diferenciar Neo
de TB em derrame linfocítico, dosar Adenosino De-
aminase (ADA) do derrame:
< 35 U/L  sem conclusões
> 35 U/L e <250 U/l  TB pleural
> 250 U/l  Empiema ou Malignidade Linfóide

69
Mesmo com todos os exames já citados, pode-se não
chegar a um diagnóstico, sendo indicada CT de tó-
rax com contraste, buscando-se sinais de neoplasia,
infecções ou outra possível causa. Também é útil
para guiar biópsia pleural ou biópsia de imagem
suspeita, passo seguinte da investigação

Drenagem Torácica (toracostomia)

Indicado caso derrame Parapneumônico complica-
do ou Empiema. Derrame parapneumônico com-
plicado (pelo menos 1):
a) pH do derrame < 7,2
b) Glicose do derrame < 60mg/dl
c) LDH > 1.000 U/L (controverso)
d) Dêrrámê êxtênsó ≥ ½ dê hêmitóráx
e) Cultura Positiva
f) Gram Positivo
g) Derrame Loculado (neste caso, se for mu-
ltiloculado, indicar Toracoscopia vídeoas-
sistida para debridamento e drenagem)
h) Espessamento de pleura parietal pelo CT
contrastado (indica empiema)
i) Derrame tipo Empiema (Purulento)

Nos demais derrames parapneumônicos, sem in-

dicação de drenagem, repetir toracocentese e ava-
liar drenagem se houver deteriorização clínica ou
aumento do derrame, mesmo com ABT adequada
70
71
Tratamento do Derrame Parapneumônico
 SEMPRE cobrir anaeróbios, mesmo quando agente
aeróbio identificado, além das bactérias comuns
que causam PNM
 Não utilizar aminoglicosídeos pois são inativados
pH baixo. Opções válidas:

Amoxicilina- Clavulanato
Ceftriaxone + Clindamicina
Carbapenêmicos

Derrame Parapneumônico não complicado

Tratamento apenas com ABT. Seriar RX ou evolução
de frêmito tóraco-vocal para avaliar evolução. Man-
ter ABT até resolução do derrame (2 a 4 semanas)

Derrame Parapneumônico complicado

ABT + Drenagem torácica. Caso não haja melhoras
clínicas: ABT não está sendo eficaz ou há formação
de empiema loculado. Realizar CT de tórax. Caso CT
demonstre drenagem inadequada, realizar Toracos-
copia vídeo-assistida para debridamento e drenagem

Empiema
ABT por 4-6 semanas, podendo ser prolongado. Dis-
cutir tipo de drenagem com cirurgia. Mas em geral,
se multiloculado ou sem resposta a drenagem co-
mum, estará indicado Toracoscopia vídeo-assistida
para debridamento e drenagem

72
Ventilação Não Invasiva (VNI)

73
SDRA
 Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo é
uma síndrome aguda de inflamação pulmonar com
aumento da permeabilidade alvéolo-capilar com e-
dema pulmonar secundário
 Clínicamente caracterizado por:
A. Hipoxemia secundária a  da complacência pul-
monar e  do espaço morto e do shunt artério-
venoso
B. Opacidades pulmonares bilaterais
 Esta síndrome, sua definição e seus critérios diag-
nósticos foram revisados recentemente: definições
de Berlin para SDRA (2012)

Fatores de Risco comuns para SDRA

1) Pneumonia
2) Sepse não-pulmonar
3) Aspiração de conteúdo gástrico
4) Traumatismo grave
5) Contusão Pulmonar
6) Pancreatite
7) Injúria Inalatória
8) Queimaduras severas
9) Choque não cardiogênico
10) Overdose de Drogas
11) TRALI (lesão pulmonar transfusional)
12) Vasculite Pulmonar
13) Afogamento

74
75
Tratamento da SDRA
1. Tratar causa base (fatores de risco)
2. Suporte Ventilatório protetor com Baixo Volume
Corrente (Protocolo ARDS Network, vide capítulo
próprio). Diminuiu a mortalidade em 9%, tempo
de ventilação e internação
3. O gráfico acima resume os tratamentos possíveis
dependendo da gravidade da hipoxemia. Em ama-
relo estão os tratamentos que ainda não foram
validados por estudos adequados
4. HFO: Ventilação de Alta Frequência Oscilatória é
um método promissor de ventilação em casos
graves. Estudos multicêntricos estão em anda-

76
 mento, trata-se de um método alternativo ao
ARDSNET mas exige ventilador próprio para atin-
gir altas FR de até 10 ciclos/segundo (10Hertz)
5. ECCCo2-R: Remoção de CO2 extracorpórea
6. ECMO: Oxigenação por membrana extra-corpórea
7. Seguindo o gráfico ao lado temos para a nossa
realidade que devemos:
 Buscar Volume Corrente Baixo (4 a 6 ml/kg/
min) e Pressão de Platô ≤ 30cmH2O para to-
dos os casos de SDRA
 Seguir o protocolo de altos PEEPs do ARDS-
NET somente nos casos de SDRA Moderados
ou Graves, ou seja, com PaO2/FiO2 ≤ 200,
associando Bloqueadores musculares se
necessário

77
Crise Hipertensiva

PAS > 180 ou PAD > 120 mmHg. É subdividida

em Urgência Hipertensiva (ausência ou mínima le-
são de órgão alvo) ou Emergência Hipertensiva
(presença de lesão de órgão alvo)

Causas comuns de Crise Hipertensiva

1) Má adesão ao tratamento medicamentoso
2) Rebote por descontinuação abrupta de
Clonidina ou β-Bloqueadores
3) Doença de parenquima renal
4) Doença renovascular
5) Drogas (ex. Cocaína, anfetamina)
6) Doenças do colágeno (LES)
7) Doença de Cushing
8) Feocromocitoma
9) Preeclampsia/ eclâmpsia
10) Estado pós operatório

Sinais e Sintomas
URGÊNCIA EMERGÊNCIA
22% Cefaleia 29% Dispnéia
17% Epistaxe 26% Dor Torácica
10% Desmaio 23% Cefaléia
10% Agitação PM 20% Alteração de NC
9% Dor Torácica 11% Déficit Neurológico Focal
9% Dispnéia
% Arritmias
% Parestesia

78
Diferencial Urgência VS Emergência
Buscar lesão de órgão alvo (prevalência):
a) AVC (24,5%)
b) Edema Agudo de Pulmão (22,5%)
c) Encefalopatia Hipertensiva (16,3%)
d) IC descompensada (12%)
e) Hemorragia Subaracnóide (HSA)
f) Dissecção Aguda de Aorta
g) IAM
h) LRA
i) Eclâmpsia
j) Hemólise microangiopática (plaquetopenia
junta-mente com elevação de LDH (>220 U/l)
ou presença de esquisócitos
Lembretes:
 Investigar histórico da HAS
 Medicamentos
 Descontinuação abrupta de clonidiná óu β-
bloqueadores (Efeito Rebote)
 Drogas ilícitas
 Investigar Sinais e sintomas para AVC, IAM, IC,
dissecção de aorta, etc
 Mensurar PA com manguito adequado nos 2
membros pensando em dissecção de aorta
 Realizar exame neurológico e fundo de olho,
buscando encefalopatia hipertensiva
(papiledema, exsudatos e hemorragias)
 Caso cefaléia, questionar sobre característica
(se Trovoada pensar em HSA)

79
Tratamento da Urgência Hipertensiva (UH)

 PA para ≤ 160/100mmHg em 24-48h*

1. Não  PA de forma abrupta
(nifedipina sublingual está contraindicada)
2. Descansar paciente em local tranquilo e calmo e
mensurar PA novamente
3. Se paciente com queixas de dores (Migrânea, p.e.)
administrar analgésicos. Se ansioso ou ataque do
pânico, administrar benzodiazepínico e reavaliar
4. Se não houve queda da PA, seguir passos abaixo

UH: Paciente previamente tratado para HAS

  dose antihipertensivos já utilizados ou associar
novo agente (vide tabela no final do guia)
 Reiniciar medicações em pacientes não aderentes
 Adicionar diurético e instruir sobre dieta pobre em
sódio em paciente com piora da HAS devido a
ingesta abusiva de sódio

UH: Paciente não tratado para HAS

Clonidina: 0,1 a 0,2mg. Repetir 0,1mg/h se neces-
sário até uma dose máxima total de 0,7mg
Captopril: 12,5 a 25mg, repetir se necessário
Furosemida: 20mg ou mais se função renal e es-
tado de hidratação permitirem
Após medicamento, observar paciente por algumas
horas para verificar realmente queda de PAS de 20-
80
 30mmHg e que não há surgimento de emergência
hipertensiva. Liberar paciente com prescrição de
Antihipertensivo(s) com retorno em UBS (vide ta-
bela no final do guia)

Tratamento de Emergência Hipertensiva (EH)

Monitorar paciente, inclusive débito urinário.
Controlar PA com drogas EV. Objetivo*:
PAM no máximo 20 a 25% do valor inicial na 1ª
hora e, caso estável, para 160/110 a 160/100 mmHg
nas próximas 2- 6 horas
Alternativa: Diminuir PAD em 10-15% ou a aproxi-
madamente 110mmHg em 30-60 min
*Em dissecção de Aorta diminuir PAS para < 120
mmHg e PAM<80 mmHg em 5-10 min

Edema Agudo de Pulmão Hipertensivo (L M N O P)

Lasix (furosemida): 0,5 a 1,0 mg/kg EV (40-80mg)
Morfina: diluir para 10ml de SF0,9% e fazer 2-5ml
EV em bolus a cada 5-30 min
Nitrato: fazer nitroglicerina EV principalmente qua-
ndo não se pode excluir evento agudo do miocárdio.
Caso contrário o Nitroprussiato poderá ser utilizado.
Vide no final do guia as doses
Oxigênio: ofertar O2 suplementar, de preferência por
meio de VNI
Posição: Elevar cabeceira, mantendo paciente sen-
tado

81
Dissecção Aguda de Aorta
 MOV+ analgesia com Morfina + controle de FC e em
seguida PA (Doses no final do Guia):
1°) Diminuir FC < 60 bpm se tolerado. Fazer
Metoprolol ou propranolol EV. Se Beta bloqueadores
contraindicados utilizar Verapamil ou Diltiazem EV
2°) Diminuir PA com nitroprussiato. Diminuir PAS
para < 120 mmHg e PAM<80 mmHg em 5-10 min
Avaliar Cirurgia Imediata

82
Hipertensão Acelerada- Maligna
 Síndrome clínica caracterizada por hipertensão
com hemorragias retinianas, exsudatos ou papile-
dema (retinopatia Grau III ou IV, vide abaixo)
 Pode haver envolvimento renal (nefroesclerose) e
anemia microangiopática
 Não há mudança de prognóstico se há ou não papi-
ledema e o tratamento deverá ser igual
 Há lesão endotelial difusa, com necrose fibrinóide
das arteríolas, e áreas de intensa vasoconstricção e
outras de vasodilatação
 Caso se dê, mesmo com papiledema, sem acometi-
mento renal, cardíaco ou neurológico ou outro a-
chado que configure EH, tratar como Urgência
Hipertensiva

CWS: exsudato algodonoso/ FH: hemorragia em

chama de vela/ DS: edema de disco óptico

83
84
Encefalopatia Hipertensiva
Síndrome caracterizada por sinais de edema cerebral
secundária a quebra da regulação vascular cerebral
e hiperperfusão devido a  súbito e severo da PA
Tríade: PA + alteração de NC + Edema de papila

85
IC Agudamente Descompensada
 Diagnosticar IC, buscar e tratar causa da descom-
pensação, classificação de Perfil Hemodinâmico/
exames iniciais e tratamento segundo o perfil
Critérios Diagnósticos de IC - Framingham
Diagnóstico  2 Maiores ou 1 Maior e 2 Menores
MAIORES
1. Ortopnéia ou Dispnéia Paroxística Noturna
2. Turgência Jugular
3. Estertores
4. Cardiomegalia
5. Edema Agudo de Pulmão
6. Galope Protodiastólico (B3)
7. Aumêntó PVC ≥ 16 cmH2O (átrió dirêitó)
8. Refluxo Hepatojugular
9. Tempo Circulátórió áumêntádó (≥25 s)

MENORES
1. Edema perimaleolar
2. Tosse Noturna
3. Dispnéia nos afaseres diários
4. Hepatomegalia
5. Derrame Pleural
6. Capacidade Vital basal diminuida em 1/3
7. Táquicárdiá (FC ≥ 120 bpm)

MAIOR/MENOR
 Pêrdá póndêrál ≥ 4,5Kg em 5 dias de tratamento.
Se atribuível ao tratamento de IC é MAIOR, se
não, é MENOR

86
BNP ou N Terminal (NT)-pro BNP
Exame a ser solicitado quando há dúvida diagnóstica
A. Valores compatíveis com IC
BNP > 500pg/ml ou NT-pro BNP >450pg/ml
(<50anos) e >900 pg/ml (>50 anos)
B. Valores incompatíveis com IC
BNP< 100pg/ml ou NT-pro BNP <300pg/ml

Causas comuns de Descompensação de IC

1) Não aderência ao regime medicamentoso ou ao
regime de restrição hídrica ou de sódio
2) Isquemia Miocárdica Aguda
3) HAS não controlada
4) FA ou outras arritmias
5) Adição recente de drogas inotrópicas negativas (ex:
verapamil, nifêdipiná, diltiázêm, β bloqueadores)
6) TEP
7) Início de drogas que aumentam retenção de sal (ex:
esteróides, AINEs)
8) Uso excessivo de álcool ou drogas ilícitas
9) Anormalidades endócrinas (ex: DM, hipertireoidis-
mo, hipotireoidismo)
10) Infecção concomitante (ex: pneumonia, viral, etc)
11) Desordens adicionais agudas cardiovasculares
(endocardite, miopericardite, dissecção de aorta)

87
Medidas Iniciais
1. Monitorização não invasiva (PA, SpO2, T°C, FC)
2. O2 suplementar (minima oferta de O2 necessária
para manter SpO2 >90%)
3. VNI caso taquidispnéia (>25 ipm) e hipoxemia em
despeito de O2 suplementar
4. Balanço hídrico rigoroso (coletor ou SVD) e peso
diário em jejum
5. Exames laboratoriais (HMG, Ur, Cr, eletrólitos,
glucose, lactato e outros exames dependendo do
motivo da descompensação  ex. Troponina)
6. BNP ou NT-Pro BNP se diagnóstico incerto
7. ECG e Raio X de tórax

Manejo Geral
 Tratar fator desencadeador (se FA ou IAM seguir
manejos específicos dessas condições)
 Seguir classificação de Nohria- Stevenson
 Tratar sintomas de congestão com Diuréticos
(furosemida) e dispnéia com vasodilatadores.
Inotrópicos se necessário
 ECO caso não haja recente
 Otimizar terapia medicamentosa segundo classifi-
cação ICFER ou ICFEP
 Tratar comorbidades
 Orientar paciente
 Agendar retorno curto em ambulatório de IC para
seguimento e demais orientações

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Classificação de Nohria- Stevenson

Congestão
I. Ortopnéia
II. Aumento da Pressão Venosa Jugular
III. Edema
IV. Ascite
V. Refluxo Hepatojugular
VI. Hiponatremia

Hipoperfusão
I. Pressão de pulso diminuida
II. Extremidades frias
III. Sonolência
IV. Disfunção Renal

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95
Sd. Coronariana Aguda sem Supra ST
 Angina Instável e IAM sem supra-ST, cuja diferença
é a severidade da isquemia em liberar ou não de
marcadores de necrose miocárdica
 Lembrar também das outras etiologias de dor angi-
nosa (TEP, DRGE, etc)

Conduta Geral
 ABC + MOV (manter em leito monitorizado)
 História rápida caracterizando a dor, fatores de
risco para aterosclerose (vide a frente) e buscando
afastar dissecção de aorta (PA nos 4 membros, etc)
 ECG em até 10 minutos (seriar 4/4 horas)
 AAS 300mg (mastigar e engolir), salvo alergias ou
risco de sangramentos (ex. dissecção de aorta)
 Realizar Scores de Probabilidade e Risco
 Diferenciar adequadamente Angina de IAMSS-ST e
avaliar necessidade de CATE em 24h

Definição de Angina Instável

Dor ou desconforto torácico (ou equivalente) com pelo
menos 1 das características seguintes:
1. Ocorre em repouso ou aos mínimos esforços e
dura mais que 10 min
2. É severa e de início recente (4 a 6 sem)
3. Módêló êm “crêscêndó”: máis intênsá, máis
frequente e prolongada que o anterior
Definição IAM sem elevação de ST
Dor ou desconforto torácico (ou equivalente) ou alte-
rações ECG compatíveis MAIS  dos marcadores de
necrose miocárdica

96
Fatores de Risco para Atoresclerose
1) TBG
2) HAS
3) DM
4) HDL<40 mg/dL ou LDL aumentado
5) História familiar para DAC prematura
a) Parentes Homens (1° grau)< 55 anos
b) Parentes Mulheres (1° grau)< 65 anos
6) Idádê: hómêns ≥ 45 ánós ê mulhêrês ≥ 55 ánós
7) Fatores relacionados a estilo de vida:
a) Obesidade
b) Sedentarismo
8) Fatores de Risco emergentes:
a) Intolerância a Glicose
b) Fatores protrombóticos
c) Fatores pró-inflamatórios
OBS: Estes fatores de risco serão utilizados no TIMI

Exames Complementares
a. ECG em até 10 minutos e seriar de 4/4h
b. HMG, eletrólitos, função renal, glicemia, TP e TTPA
c. CK-MB de 6/6h + Troponina 12h da dor
d. Lipidograma (na manhã seguinte em jejum
e. RX de tórax

97
98
Tratamento
A. O2 Suplementar: se SpO2< 90%
B. Nitroglicerina (sintomático):
 VO: 0,3-0,6 mg sublinguais de 5 em 5 min
(máximo de 3 doses)
 EV: se dor após 3 doses VO, se hipertensão ou IC
 Contraindicado: Estenose aórtica grave, Infarto
de VD ou uso de inibidores de fosfodiesterase
(viagra®) nas prévias 24h
C. Morfina (sintomático): aliviar dor ou ansiedade
 EV: 2-4mg com incremento de 2-8mg em inter-
valos de 5-15 min
D. AAS
 Ataque 160-325 mg (mastigar e engolir)
 Manutenção de 100mg/dia indefinitivamente
 Se histórico de anafilaxia, fazer só clopidogrel
E. Clopidogrel
 Indicado se AAS contraindicado ou nos pacien-
tes com IAMSS-ST comprovado ou Angina Ins-
tável de alto risco
 Ataque de 300mg*
*600mg se CATE e 75mg se >75 anos
 Manutenção de 75mg/dia
F. Anticoagulação plena (vide capítulo próprio)
 Duração: se tratamento conservador manter
durante a internação (mínimo de 48h a 8 dias)
 Se Angioplastia Primária, cessar pós procedi-
mento se não houverem complicações ou outras
indicações à anticoagulação

99
G. β- Bloqueadores (nas primeiras 24h)
 VO (preferência): propranolol tem vantage da
meia-vida curta
- Propranolol 10-80 mg 12/12 ou 8/8h
- Metoprolol 25- 100 mg 12/12h
- Atenolol 25-200 mg 1x dia
- Bisoprolol 2,5- 10 mg 1xdia
 EV em raros casos de isquemia progredindo
(dor recorrente) anterior à angioplastia
- Metoprolol (vide tabela final do Guia)
 Contraindicações Absolutas:
- Instabilidade Hemodinâmica, mesmo que só
hipotensão sem choque
- Broncoespasmo atual
- Bradicardia severa
- BAV 2-3° exceto se com marcapasso
- IAM secundário a uso de cocaína
- Insuficiência cardíaca descompensada
 Tempo: mínimo 3 anos
H. Estatinas (nas primeiras 24h)
 Atorvastatina 40mg/dia (evidência)
 Sinvastatina 40mg/dia
I. IECA ou BRA II
 Após estabilidade, mesmo após 24h
 Optar por captopril se início agudo pela menor
meia-vida
 Indicações de IECA (usar BRA II se intolerância
a IECA):
- Pós IAM
- HAS ou DM
- Sinais e sintomas de IC ou FE < 40% no ECO
100
Estratificação de Risco Precoce
 Busca avaliar os pacientes com maior risco de e-
ventos adversos ou de novos IAMs, estando indi-
cado CATE precoce nos de alto risco (<24h). Se-
guem os escores TIMI e Braunwald
 Antes de aplicar os escores seguem achados que
por si só já indicam CATE precoce:
I. Instabilidade Hemodinâmica ou Choque
cardiogênico
II. Disfunção ventricular esquerda grave ou IC
III. Angina de repouso persistente ou recorrente a
despeito do tratamento medicamentoso
otimizado
IV. Regurgitação mitral nova ou com sinais de piora
V. Nova deficiência em septo ventricular
VI. Taquiarritmia Ventricular Sustentada
Escores TIMI (probabilidade de eventos adversos)
1) Idádê ≥ 65 ánós
2) ≥ 3 fátórês dê riscó trádiciónáis
3) CATÉ cóm êstênósê ≥ 50%
4) Dêsvió dó sêgmêntó ST≥0,5mm
5) ≥2 êpisódiós ánginósós êm 24h
6) Uso de AAS nas última semana
7) Aumento das enzimas cardíacas
OBS: Cada item acima vale 1 ponto
0-2 RISCO Baixo (0- 8%)
3-4 RISCO Intermediário (13- 20%)
5-7 RISCO Alto (26- 41%)  Indicado CATE em 24h

101
102
Cirrose Hepática

103
Encefalopatia Hepática
 Encefalopatia Hepática (EH) é um estado possivel-
mente reversível de déficit cognitivo ou de altera-
ção de nível de consciência em pacientes com doe-
nça hepática ou shunt porto-sistêmico
Diagnóstico
Clínico, baseado na busca, por meio da anamnese e
exame físico, das alterações cognitivas e muscula-
res compatíveis com EH em paciente com patologia
de base predisponente (vide West Haven a frente)
Principais fatores precipitantes
1)  de Amônia, absorção ou entrada no cérebro:
Infecção, constipação, sangramento GI, LRA,
ingesta abusiva de proteínas, distúrbios
hidroeletrolíticos, alcalose metabólica
2) Drogas: Benzodiazepínicos, Álcool, Narcóticos
3) Desidratação: paracentese de grande volume,
diuréticos, vômitos, diarréia, hemorragia
4) TIPS/shunts
5) Oclusão Vascular: Trombose de veia Porta ou de
Veia Hepática
6) CHC Primário
Buscar e tratar fator precipitante
 Triagem infecção: paracentese diagnóstica
(PBE), HMG, Urina 1, Raio X Tórax
 Distúrbios metabólico: Ur, Cr, eletrólitos,
glicemia, gasometria venosa
 Suspender diuréticos, sedativos e hipnóticos
 Corrigir desidratação

104
Cuidados Gerais
 Manter Normoglicemia
(realizar controle de dextros)
 Precauções de queda em pacientes desorienta-
dos (considerar restrição com amarras em leito)
 Balanço Hídrico
 Observar aspecto e número de evacuações

Suporte Nutricional
 Grau 1 ou 2: Prescrever dieta assistida e com
cabeceira elevada
 Grau 3 ou 4: Utilizar dieta enteral de preferência
em BIC lento com cabeceira elevada
 Oferta energética de 35-40 kcal/kg/dia
 Oferta protéica de 1,2-1,5 g/kg/dia

Laxativos
 Lactulose 15-45ml VO 2-4x/d
Objetivo 2 a 3 evacuações pastosas/dia
(Evitar diarréia e distúrbios hidroeletrolíticos)
 Lavagem intestinal (prescrever retal lento):
a) 200ml de lactulose + 800ml de SF0,9% ou
b) 100ml de glicerina + 900ml de SF0,9%
Indicações: lactulose VO não efetiva, VO contra-
indicada ou em pacientes comatosos
Antibioticoterapia
 Quando paciente for intolerante a lactulose ou
quando não há resposta satisfatória em 48h
apenas com uso de lactulose, pode-se associar:
a) Neomicina 1 a 1,5g VO de 6/6h por 2 a 3 dias e 1
a 2 g/dia após (oto e nefrotoxicidade)
b) Metronidazol 500mg 8/8h (alternativa)
OBS: O melhor, Rifaximina, não tem no Brasil
105
106
107
Hemorrágia Digestiva Alta Varicosa

Ressuscitação Volêmica (Objetivo PAS>65mmHg)

 2 Acessos Venosos Calibrosos
 Fazer expansão volêmica com 1-2 L de cristalóide
 Transfusão conservadora (Hb alvo entre 7-8 g/dl)
 Em Instabilidade refratária a cristólide, iniciar
Noradrenalina
Considerar IOT
 Hematemeses volumosas
 Encefalopatia Hepática Grau ≥ 2

Farmacoterapia
1. Terlipressina 1mg (Glypressin)
Dose: 2mg de 4/4h, com  de dose até 1mg 4/4h
após controle da hemorragia
Tempo: 5 dias
Contraindicações: não usar se estiver com
Noradrenalina; Doenças Cardiovasculares
2. Octreotide 100 mcg/ml (Sandostatin)
Se Terlipressina contraindicada ou não disponível
Dose: Bolus de 50- 100 mcg EV em 10 min, se-
guido de 25 a 50 mcg/h em BIC por 5 dias
(300 mcg em 300 ml de SG 5% em BIC a 50 ml/h)
3. Omeprazol 40 mg*
80mg EV 12/12h ou Bolus EV de 80 mg, seguido
de 8 mg/h em BIC por 72h (40mg em 10ml de
SF0,9% e fazer 2ml/h)
*Indicações do Omeprazol:
 HDA sem etiologia conhecida
 Risco de EDA demorar mais que 12h
 HDA por doença péptica

108
Antibioticoterapia
1. Em pacientes com ascite realizar punção diagnós-
tica e tratar de acordo com o resultado
2. Em pacientes sem ascite ou com ascite sem crité-
rios para PBE ou suas variantes, realizar a Profi-
laxia Primária de PBE (vale para qualquer HDA
em cirrótico, varicoso ou não)
Profilaxia Primária de PBE (7 dias)
 Norfloxacino 400mg VO de 12/12h
 Ciprofloxacino 200mg EV 1x/d quando a via oral
estiver contraindicada (transicionar para norflo-
xacino assim que possível)
 Ceftriaxone 1g EV 1x/d (escolha em Child B ou C)

Tratamento endoscópico
 O mais breve possível após estabilização clínica
(idealmente nas primeiras 12h do sangramento)
 Associar ao tratamento farmacológico
 Poderá ser feito com paciente intubado

Achados Relevantes endoscópicos

Sinais de Sangramento agudo por varizes esofágicas:
a) Hemorragia em Jato
b) Hemorragia em Babamento (oozing)
c) Cóáguló dê Fibriná (“White Nipple”)
*Red Spot é local com risco de sangramento
(não é local de sangramento agudo)
Profilaxia Secundária da HDA
 Iniciar logo após o término dos vasoconstrictores,
em geral no 6° dia. Registrar data de início
 Associar β Bloqueador não seletivo com Ligadura
elástica

109
 β Bloqueadores: Propanolol ou Nadolol
Dose:  tolerada para manter FC entre 55-60 bpm
Propanolol: iniciar com 20mg 12/12h
Nadolol: 20-40mg 1x/dia

Ligadura elástica: repetir de 7-15 dias até oblite-

ração das varizes. Depois repetir a cada 1-3 meses
e depois a cada 6-12 meses

Balão de Sengstaken- Blakemore

Em pacientes com Hemorragia volumosa não con-
trolada, utilizar este balão esofágico como ponte
para EDA
 IOT antes de passar o balão
 Uso Máximo de 24h
 Na UE solicitar passagem de balão pela Cirur-
gia
 Insuflar o balão intragástrico com 250ml de ar
 Insuflar o balão intraesofágico com uso de ma-
nômetro específico até que a pressão intraeso-
fágica fique igual a PAM
 Manter o balão pelas 24h, depois desinsuflar o
balão esofágico e realizar EDA em seguida

110
 Peritonite Bacteriana Espontânea
Paracentese
GASA  Albumina (plasma) - Albumina (ascite)
GASA ≥ 1,1: transudato (prediz presença de
Hipertensão Portal com acurácia de 97%)
GASA < 1,1: exsudato (diz contra presença de SHP)
GASA ≥ 1,1 GASA ˂ 1,1
Cirrose Carcinomatose
Hepatite Alcoolica Aguda peritoneal
IC Aguda TB Peritoneal
Metástases Hepáticas Pancreatitis
Sd. de Budd-Chiari Serositis
Trombose de Veia Porta Sd. Nefrótica
Paracentese > 5L: repor 8 a 10g de albumina por
litro removido, incluindo os 5L iniciais (pg 102)
Líquido Ascítico hemorrágico (> 10.000 Hemácias
/mm3): subtrair 1 PMN para cada 250 Hemácias

Infecção do Líquido Ascítico (LA)

Nomenclatura PMN/mm³ Cultura do LA
Geralmente 1
PBE ≥ 250
organismo
Ascite neutrocítica
≥ 250 Negativa
cultura negativa
Bacteriascite
monomicrobiana ˂ 250 1 organismo
não neutrocítica
Peritonite
Bacteriana ≥ 250 Polimicrobiana
secundária

111
Condutas
1. Se PBE ou Ascite neutrocítica cultura negativa, tra-
tar da mesma forma  ABT EV e repuncionar em
48h para avaliar resposta (vide a frente). A ABT de
escolha é a Ceftriaxone 2g 1xdia ou 1g 12/12h
2. Após tratamento acima, realizar profilaxia secun-
dária para evitar novos episódios. A dita profilaxia
primária se dá pós HDA ou quando a proteína do
líquido ascítico < 1g/dl e PMN < 250/mm³ (vide
algorritmo a frente)
3. Em bacteriascite monomicrobiana não neutrocítica
como há resolução espontânea em mais que 60%
dos casos, não tratar. Repuncionar em 48 h para re-
classificação. Exceção se sintomas de infec-ção (ex.
Febre) sem outro foco definido. Daí estará indicado
o trata-mento conforme esquema para PBE

Repuncionar em 48h
 Queda de PMN > 25% sugere terapia adequada 
Manter ABT por 5 dias
 Se queda, mas < que 25%, avaliar resposta clínica.
Se melhora clínica, mater mesmo ABT por 7 dias.
Se piora clínica, trocar ABT*
 Se contagem de PMN ≥ a inicial, considerar germes
resistentes, modificar ABT* e avaliar PBS
 Nos casos de Troca de Antibióticos, repuncionar
48h após novamente
* Meropenem 1000mg EV 8/8h ou Imipenem 500mg
EV de 6/6h
112
Albumina na PBE
Objetiva a profilaxia de Sd. Hepatorrenal e diminuição
da mortalidade. Há benefício em Todos os pacientes
com PBE, mas como é caro, segue-se as indicações:

a) Creatinina sérica > 1mg/dL

b) Ureia > 60 mg/dL
c) Bilirrubina total > 4 mg/dL

Como Fazer:

 Utilizar frascos de 50ml de Albumina a 20% (cada

frasco contém 10 gramas de albumina)
 Fazer 1,5g/kg nas primeiras 6h do diagnóstico
de PBE
 Fazer 1g/kg no 3° dia de tratamento (48h após)
OBS: Sempre utilizar o Peso Seco do paciente para o
cálculo. Não ultrapassar 100g de Albumina/dia,
equivalente a 10 frascos (500ml)

OBS: Quando o objetivo é repor albumina pós para-

centese, o volume total poderá ser dividido para se
realizar em 6/6h ou 8/8h

113
114
 Peritonite Bacteriana Secundária
Suspeitar quando: Dor abdominal localizada ou falha
terapêutica na PBE
Diagnóstico pelo líquido ascítico, se 2 ou mais
1. Coloração pelo Gram com flora mista
2. Glicose < 50 mg/dl
3. Proteínas > 1g/dl
4. LDH > Limite superior da normalidade sérica
Tratamento
A. Buscar a localização da lesão em alça intestinal com
exame de imagem adequada (CT abdominal) (1A)
B. Tratamento cirúrgico quando indicado e iniciar ABT
Peritonite Leve a Moderada (Drogas EV)
Piperacilina-Tazobactam 3.375g de 6/6h
ou
Cefepime 2g de 12/12h
ou
Quinolona (Ciprofloxacino 400mg 12/12h ou Levo-
floxacino 750mg 1x dia) + Metronidazol 1g 12/12h

Peritonite Severa (Paciente em UTI)

Imipenem 500mg a 1g EV de 6/6h
ou
Meropenem 1g EV 8/8h
ou
Ampicilina 2g EV 6/6h + Metronidazol 500mg EV 6/6h
+ Quinolona (Ciprofloxacino 400mg EV 8/8h ou
Levofloxacino 750 mg EV 1xdia)
115
Síndrome Hepatorrenal
 É um tipo de Lesão Renal pré-renal que ocorre se-
cundária a uma intensa vasoconstricção da circula-
ção renal na ausência de outra patologia renal em
pacientes com cirrose avançada
 Diagnóstico ainda é por exclusão de outras patolo-
gias renais possíveis
Critérios Diagnósticos da Sd. Hepatorrenal
1. Cirrose com ascite
2. Creatinina sérica > 1,5 mg/dl
3. Ausência de melhora da creatinina após 2 dias de
retirada de diuréticos e expansão volêmica com
Albumina 1g/kg/dia
4. Ausênciade Choque de qualquer etiologia
5. Ausência de uso atual ou recente de drogas nefro-
tóxicas
6. Ausência de doença parenquimatosa renal, defini-
da por:
 Proteinúria >500mg/dia
 Hematúria >50 células/campo
 USG renal sem anormalidades

SHR Tipo 1 SHR Tipo 2

Início agudo (<2 sem) Início Subagudo (>2sem)
Creatinina > 2,5mg/dl Creatinina < 2,5 mg/dl
Disfunção de múltiplos Disfunção Renal e Hepá-
órgãos tica
Mortalidade 80% em 2 Sobrevida média de 6
semanas sem tratamento meses

116
Tratamento para SHR Tipo 1
 Considerar Transplante Hepático

 SHR Tipo 1 é desencadeado por PBE ou outro

tipo de infecção bacteriana em 30% dos casos,
assim screening infeccioso deverá ser feito e
ABT iniciado prontamente na evidência de
infecção

Farmacoterapia
A. Albumina na dose de 1g/kg no início do trata-
mento seguida de 20-40g/dia nos dias seguintes
B. Terlipressina (efetiva em 50% dos casos):
1mg/4-6h EV Bolus, com elevação da dose até
2mg/4-6h após 2 a 3 dias se não houver respos-
ta a terapia, definida como: Queda > 25% da cre-
atinina sérica pré tratamento
Manter tratamento por no mínimo 5 dias e máxi-
mo de 15 dias. Em geral há resposta nos primeiros
7-10 dias, e está associada  da PA,  da diurese e
melhora da hiponatremia

Outras Medidas
 Considerar TIPS se não houver resposta ao
vaso-constrictor
 Restrição hídrica, restrição de sódio, suporte clí-
nico, tratamento das complicações, suspender
diuréticos e corrigir drogas nefrotóxicas para
clearence de IRA (TFG<10 ml/1,73m²). Indicar
diálise se indicações de diálise de urgência con-
forme visto em capítulo de LRA
117
 Hepatite Alcoólica

 Hepatite Alcoólica Aguda, cujo termo correto é He-

patite Alcoólica (HA) é uma SÍNDROME CLÍNICA
caracterizada principalmente por icterícia de inci-
dência aguda (até 3 meses), e/ou ascite, e/ou febre,
de origem infecciosa ou não, e/ou dor em hipocôn-
drio direito num paciente com ingesta abusiva de
álcool

Aspectos Clínicos
Assintomático até quadro fulminante. As fomas
mais graves (mais raras) podem evoluir para in-
suficiência hepática e óbito em poucos dias
O quadro típico (embora não comum) de HA é do
etilista crônico, com aumento recente de inges-
tão alcoólica, que passa a apresentar dor no hipo-
côndrio direito, febre (38 a 40°C), icterícia e hepa-
tomegalia dolorosa, perda ponderal e má nutrição,
podendo ou não apresentar descompensação he-
pática (ascite, EH e/ou HDA)

Sintomas Típicos Prevalência (%)

Anorexia 27-77
Náusea/vômitos 34-55
Dor Abdominal 27-46
Perda ponderal 29-43
Febre em HA grave 60
Hemorragia digestiva 23

118
Sinais Clínicos Prevalência (%)
Icterícia 37-100
Icterícia em HA grave 100
Hepatomegalia 71-81
Sopro arterial hepático 59
Ascite 35
EH (de asterixis a coma) 18-38

Achados Laboratoriais
Na prática, as três alterações mais indicadas de eti-
ologia alcoólica são TGO/TGP>2, Macrocitose e 
de Gama GT, com sensibilidade de 35-73 % e espe-
cificidade de 75-86%
Achados:
1. AST (TGO) elevado 2-6x limite superior de
normalidade, com relação TGO/TGP>2 (dife-
rente das hepatites virais)
2. Aumento de bilirrubina (>2mg/dL)
3. Leucocitose as custas de neutrófilos, chegando
até 40.000/mm³, e, em raros casos, podendo
ultrapassar 130.000/mm³ devido a reação leu-
cemóide (pior prognóstico)
4. Formas mais graves poderão apresentar hipo-
albuminemia, elevação do INR, risco maior
para infecções bacterianas e SHR1
5. Também poderão estar presentes alterações
secundárias a ingesta alcoólica inespecíficas,
como anemia megaloblástica e elevação de
Gama GT

119
Diagnóstico
É clínico- laboratorial quando não há riscos para
outras causas de Hepatite Aguda e quando exames
para outras causas possíveis comuns são negativos:
 Anti- Hepatite A IgM
 HBSAg, anti-HBCAg IgM
 Anticorpos Anti-hepatite C (HCV), hepatite C
RNA
 US com doppler abdominal para avaliar
obstrução biliar ou Síndrome de Budd- Chiari

Nessas condições, o diagnóstico é feito na presença

de todos os seguintes:
I. História de Ingesta Abusiva de Álcool
II. Icterícia
III. Elevação moderada de aminotransferases
(<500 UI/ml)
IV. TGO/TGP>2
V. Aumento de Bilirrubinas (>5mg/dL)
VI. Elevação de INR

Quando há dúvidas diagnósticas ou quando se sus-

peita de mais de uma causa de lesão hepática, a bió-
psia hepática, de preferência por via transvenosa,
poderá ser considerada

Tratamento
 Suporte Clínico e Sintomáticos
 Suspensão da ingesta de álcool
 Terapia Nutriciona e Reposição vitamínica
 Omeprazol VO
 Correção de Hiperglicemia
 Screening Infeccioso e de possível SHR1
 Maddrey para indicação de corticóide/pentoxifilina

120
Screening Infeccioso
Febre e Leucocitose podem ser decorrentes da HA
em si, no entanto, é imprescindível descartar qual-
quer possibilidade de Infecção coexistente. Esta bus-
ca não deve, no entanto, adiar o tratamento para
HA. Exames mínimos recomendados:
 HMG, Urina I, HMC e URC
 Raio X de tórax
 Paracentese diagnóstica quando ascite presente

Função Discriminante de Maddrey

Avalia a mortalidade em Hepatite Alcoólica. Alta
mortalidade a curto prazo quando valor >32

FDM = [4,6 x (TP em segundos – TP controle em

segundos) + bilirrubina sérica em mg/dL]

Conduta segundo Maddrey

Maddrey < 32: monitoração, abstinência e suporte
Maddrey ≥ 32: Prednisolona 40mg/d por 28 dias
seguidas por 2 a 4 semanas de desmame (suges-
tão: diminuir em 10mg/d a cada 4 dias até dose de
10mg/d, quando se diminui de 5 em 5 a cada 3 dias)
OBS: Prednisolona pois não necessita de passagem he-
pática para sua ativação. Verificar contra-indicações
ao uso do corticóide:
 Infecção ativa / Pancreatite aguda
 Sangramento Gastrointestinal Ativo
Se contra-indicações:
Pentoxifilina 400mg VO 3x/dia por 4 semanas

121
Score de Lille (www.lillemodel.com)
Quando o corticóide for iniciado, é necessário verifi-
car se está ou não sendo benéfico, utilizando o Score
online de Lille, aplicado no dia 7 de corticoterapia:
Score ≤0,45: prediz boa resposta ao uso do corti-
cóide e este deverá ser mantido pelos 28 dias
Score >0,45 e ≤0,56: prediz pobre resposta e a
interrupção do corticóide está recomendada (pe-
sar riscos e benefícios)
Score >0,56: prediz resposta nula e o corticóide
deve ser interrompido

Suporte Nutricional na Hepatite Alcoólica

A. Oral quando possível ou por sonda nasojejunal
B. Oferta calórica deverá ser 1.2-1.4x as necessidades i-
deais com suplementação noturna de 700kcal/dia se
tolerável. Oferta protéica de 1,5g/kg/dia
C. Dosar e corrigir Ca, Fosforo, Mg, Na e K. Cuidado
com hipocalemia: valores plasmáticos de K+ pode-
rão não refletir o intracelular
D. Suplementação com complexo B, ácido fólico empí-
ricos e corrigir hipovitaminoses ADEK se presentes

Suplementação Doses
Tiamina (B1)* 300mg VO ou IM/dia
Ácido Fólico 400mcg a 1 mg/dia
Piridoxina (B6) 2mg/dia
*Outra dose se encefalopatia de Wernicke, vide
capítulo próprio. Fazer B1 Profilático por 3-5 dias
consecutivos

122
 Encefalopatia de Wernicke

 Síndrome Neuropsiquiátrica Aguda causada pela

deficiência de Tiamina (Vitamina B1) de alta
morbi- mortalidade.
 Tiamina é absorvida no duodeno. Caso haja distúr-
bios absortivos, os estoques são depletados em 2-3
semanas

Principais fatores de risco

A. Etilismo e má nutrição
B. Cirurgias Gastrointestinais:
 Gastrectomia, gastrojejunostomia
 Colectomia parical ou total
 Bypass Gástrico
 Cirurgia Bariátrica
 Balão Gástrico
C. Vômitos recorrentes e Diarréia Crônica
D. Hipomagnesemia
E. Câncer, quimioterápicos e transplante de MO
F. Doenças sistêmicas como AIDS, tireotoxicose
e doenças renais (principalmente dialíticos)
G. Uso de drogas como nitroglicerina em altas doses
e tolazamida
H. Nutrição desbalanceada: Anorexia nervosa, De-
pressão, Alzheimer

123
Diagnóstico de Encefalopatia de Wernicke
 Diagnótico puramente Clínico mas subdiagnostica-
do, uma vez que a triade clássica (Anormalidades o-
culares, alterações de estado mental e disfunção ce-
rebelar) aparece em apenas 16% dos casos
 Suspeitar do diagnóstico em qualquer paciente que:
 Apresente nutrição desbalanceada
 Apresente doença subaguda ou crônica que au-
mente o metabolismo ou que altere a ingestão e
absorção alimentar
 Apresente apenas 1 componente da Triade Clás-
sica

Critérios Diagnósticos (2 de 4):

1. Deficiência Dietética
2. Anormalidades Oculomotoras
3. Disfunções cerebelares
4. Estato mental alterado ou comprometimento de
memória de grau leve
RNM poderá confirmar o diagnóstico com sensibilida-
de de 53% e especificade de 93%, com achados clás-
sicos em 58% dos pacientes. Na prática, no entanto,
RNM não é feito de rotina, sendo o diagnóstico firmado
com melhora clínica do paciente ao iniciar tratamento
com Tiamina

124
Sinais e Sintomas, DETALHES
Alterações de estado mental (82% dos casos):
a. Estado Confusional Agudo
b. Lentificação de pensamento
c. Apatia
d. Incapacidade de perceber fatos imediatos
e. Incapaciade de concentração

Anormalidades Oculares (29% dos casos):

a. Nistagmo
b. Paralisia simétrica ou assimétrica de ambos mús-
culos retos laterais ou outros músculos oculomo-
tores
c. Paralisia do olhar conjugado
d. Anisocoria
e. Alteração visual bilateral com Edema de disco
ótico, algumas vezes com hemorragia retiniana

Distúrbios Cerebelares (23% dos casos):

a. Perda do equilíbrio com incoordenção de marcha
b. Ataxia de Tronco (incapacidade de sentar ou ficar
em pé sem apoio)
c. Ataxia de membro
d. Disartria

Menos comuns: Estupor, hipotensão e taquicardia,

hipotermia, convulsões, perda auditiva, halucinações

Estágios avançados: Hipertermia, paralisia espática

e aumento de tonus muscular, dissinesia coreica, co-
ma e morte

125
Tratamento da Encefalopatia de Wernicke
1. 500mg de Tiamina (B1) diluídos em 100ml de SF-
0,9% EV em 30 minutos 3x/dia por 2-3 dias con-
secutivos
2. Caso haja melhoras, a suplementação deverá ser
continuada com 250mg EV ou IM/dia por 3-5 dias
ou até a cessação da melhora clínica. Poderá ser VO
caso não haja patologia duodenal e via oral estiver
disponível
3. Caso não haja melhora clínica a suplementação po-
derá ser suspensa após os 2-3 dias
4. Manter Tiamina VO 30mg 2x dia por alguns meses
após cessado administração EV ou IM

Outros Detalhes
 Corrigir distúrbios hidroeletrolíticos e outras hi-
povitaminoses, em especial Mg2+ e niacina (B3)
 Sempre administrar B1 antes ou concomitante à
administração de Glicose quando há suspeita de
EW, em especial em etilistas com hipoglicemia
 Recomenda-se iniciar imediatamente a adminstra-
ção de Tiamina EV em todos os pacientes etilistas
crônicos e mal nutridos mesmo enquanto bêbados
e continuar por tempo adequado se sinais de EW
quando sóbrios
 Tratar todos os pacientes com Tiamina EV que se a-
presentem com coma, estado torporoso, hipo ou hi-
pertermia de natureza desconhecida ou taquicardia
e hipotensão intratável de natureza desconhecida

126
 Síndrome de Korsakoff

Definição
 É definida como comprometimento da memória
desproporcial a outros déficits da função cognitiva,
resultante da deficiência crônica de Tiamina (B1)
 80% dos pacientes etilistas que sobreviverem a
EW desenvolverão esta síndrome em algum grau

Achados Clínicos
 Amnesia anterograda severa e com dificuldades pa-
ra se recordarem de eventos mesmo que ocorridos
há 30 minutos
 Desorientação em Tempo é comum
 Mantém aprendizado implícito (habilidades moto-
ras e reações condicionadas a estímulos)
 Alterações de Humor são possíveis: apatia, com
pouca ou nenhuma reação a eventos

Diagnóstico
O diagnóstico é feito por neuroimagem ou achados de
autópsia, que evidenciam atrofia de lobo frontal e de-
generação de tálamo e corpos mamilares

Tratamento
Não há tratamento eficaz. Trata-se de uma fase irre-
versível. A reposição de Tiamina nesta fase não me-
lhora o quadro

127
Hiperglicemias

128
Fatores Precipitantes de descompensação
 Infecções (30-50%)
 Tratamento Irregular (21-49%)
 Primodescompensação (20-30%)
 Abdominais: pancreatite, colecistite, apendicite,
vômitos intensos, diarréia, isquemia mesentérica
 Doenças vasculares: IAM, AVC
 Drogas: corticóides, fenitoína, inibidores de pro-
tease, cocaína, catecolaminas (noradrenalina, a-
drenalina, dopamina, dobutamina, terbutalina)
 Gestação
 Cirugia e trauma
 Não identificados

129
Exames
Diagnóstico:
 Glicemia
 Gasometria venosa ou arterial
 Albumina (correção de Ânion Gap)
 Sódio, Potássio, Cálcio iônico, Cloro
 Osmolaridade sérica
 Cetonúria e/ou cetonemia

Também solicitar:
 HMG (leucocitose até 20.000 com desvio a E
poderá ser decorrente da própria descompen-
sação, sem significar infecção)
 Urina I
 ECG (buscando IAM e alterações secundários a
distúrbios do K+)
 Rx de tórax e outros exames para screening in-
feccioso ou para outros diagnósticos (teste de
gravidez, amilase, lipase, US abdominal, etc)

Tratamento - Visão Geral

1. Procurar e tratar os fatores precipitantes: scree-
ning infeccioso, US de abdome se sintomas, inves-
tigação de IAM se sintomas, etc
2. Hidratação rigorosa
3. Insulinoterapia: visando a correção da acidose e
não a correção da glicemia
4. Corrigir distúrbios hidroeletrolíticos
5. Corrigir Bicarbonato se Indicado (raro)

130
Hidratação na CAD e no EHH
1ª Fase: Expansão rápida
SF0,9%: 1.500 ml/h, objetivando correção de hipoten-
são ou choque (podem ser necessários vários litros)

2ª Fase: Manutenção da Hidratação

Após correção da Hipotensão, manter 250 a 500 ml/h
(4 a 14 ml/kg/h) de:
 SF0,9% se Na+ corrigido† < 135 mEq/l
 NaCl 0,45% se Na+ corrigido† > 135 mEq/l
NaCl 0,45% = 22ml de NaCl 20% + 978ml AD + KCl*

3ª Fase: Evitar Hipoglicemias

Quando a glicemia chegar a 250-300 mg/dl, fazer 4-14
ml/kg/h (250-500ml/h) de NaCl + glicose:
1L de SG5% + 22ml de NaCl 20% (77mEq) + KCl*

* Todos os soros acima, exceto os da 1ª fase, deverão

também conter 8-12ml de KCl 19,1%
† Na+ corrigido:
para cada 100 mg/ dL de glicose acima
de 100 mg/dl,  1,6 mEq a [Na +]

131
 CETOACIDOSE

132
DIABÉTICA

133
 ESTADO HIPERGLICÊMICO

134
HIPEROSMOLAR (EHH)

135
Insulinoterapia
 Protocolo para pacientes internados não críticos
 Pontos Chaves: Hipoglicemiantes orais não são
confiávêis. Apênás prótócóló dê “êscádá dê cór-
rêçãó” é fálho para controle de hiperglicemia
Objetivos
 Glicemia de 100-140 mg/dL, mas principal-
mente < 180mg/dL evitando Hipoglicemias
 Limite tolerável maior de 200mg/dL se há risco
hipoglicemias de repetição, pacientes terminais
ou pacientes assintomáticos para hipoglicemias
(risco de hipoglicemias graves)

136
 Correção Insulínica (Escada)

 A correção deverá ser individualizada a depender

da sensibilidade do paciente
Considerar Insulino- sensíveis
a) Magros
b) Idosos
c) Falência renal e hepática
d) Baixa ingesta alimentar
e) Variações bruscas de hiper e hipoglicemias
f) Pacientes assintomáticos para hipoglicemias

Considerar Insulino- resistentes

a) Obesos
b) Em corticoidoterapia
c) Vigência de infecção

137
Raiva

Utilizar a tabela a frente para classificar gravidade do

acidente. Definir se há indicação de sorovacinação
Uma vez definido, verificar:
 há vacinação anti rábica anterior ?
 há indicação de soro homólogo ?
 há indicação de reforço anti- tetânico ?

Soro
 Heterólogo (equinos): 40 UI/kg (0,2 ml/kg)

 Homólogo (humanos): 20 UI/kg. Indicações:

a) Quadro anterior de Hipersensibilidade
b) Uso prévio de outros soros específicos hete-
rólogos (antiescorpiônico, antiofídico, etc)
c) Contato frequentes com equinos
d) Gestantes
e) Imunossuprimidos ou portadores de doenças
autoimunes
f) Diabéticos Graves
g) Obesos mórbidos com complicações de órgão
alvo
h) Menores que 2 anos
i) Idosos > 65 anos
Como fazer: uma vez calculado o volume, estimar
pela ferida a quantidade de soro necessário perile-
sional a ser aplicado. O restante deverá ser aplica-
do IM em grupo muscular diferente da que foi uti-
lizada para a vacinação. Antes da aplica-ção, fazer
pré Medicação EV no caso do heterólogo

138
Vacina Antitetânica
 3 doses completas sendo última dose/reforço < 5
anos  nada
 3 doses completas sendo última dose/reforço > 5
anos  1 dose de vacina dT de reforço
 Não recebeu as 3 doses ou não se tem certeza 
iniciar a 1ª das 3 doses da vacina dT ( ou tríplice
bacteriana em caso de crianças < 5 anos)

Outras Informações
 Preencher papel da vigilância e fazer contra-
referência para UBS para término do esquema
vacinal antirrábico e para as vacinas antitetânicas
 Não se recomenda sutura dos ferimentos. Quando
houver necessidade, aproximar as bordas mas
somente 1h após a infiltração do soro
 Ratazana de esgoto, rato de telhado, camundon-
go, cobaia ou porquinho-da-índia, hamster e coe-
lho são considerados de baixo risco e o soro-vaci-
nação só será indicado em mordeduras em situa-
ções suspeitas (como ataque não provocado)
 Em Agressões com Morcegos realizar soro-vaci-
nação (ou esquema de revacinação) independen-
temente da gravidade da lesão
139
140
141
Profilaxia de Tétano Acidental

142
143
Acidentes Ofídicos
 Em geral o diagnóstico é presuntivo por meio dos
sinais e sintomas
 Muitas vezes não há inoculação de veneno (dry bi-
te), com paciente assintomático

Jararaca  Acidente Botrópico (90% dos casos)

Fosseta loreal + Cauda Lisa + Presas Móveis
Em geral leva a dor e alterações locais evidentes
e progressivas após 1-3h

Ações do Veneno
1. Proteolítica óu “inflámátóricá Agudá Lócál”: mê-
diadores de resposta inflamatória  edema, eri-
tema, dor, calor e bolhas locais
2. Coagulante: consumo de fatores de coagulação 
quadro semelhante a CIVD
3. Hemorrágica: hemorraginas sobre endotélio vas-
cular  sangramentos

Manifestações Clínicas
 Sistêmicas: nauseas, vômitos, sudorese, hipoten-
são postural e até choque (raro). Além de sangra-
mentos locais, pode haver sangramentos a distân-
cia (não ocorre no crotálico) como gengivorragia,
epistaxe, hematêmese, hematúria microscópica
 Locais: Dor e edema endurado local e/ou ascen-
dente, precoce, progressivo. Pode haver sangra-
mento local. Pode evoluir para bolhas e necrose
144
Complicações
Locais: abscessos, necrose, Sd. Compartimental
Sistêmicas: choque,hemorragias, LRA

Exames
a. TP, TTPA e Fibrinogênio: importante para segui-
mento não para classificação
b. HMG: Leucocitose e neutrofilia. Plaquetopenia e
anemia, poderá indicar sangramentos
c. Urina I: proteinúria e hematúria
d. Função Renal e eletrólitos
Tratamento
 Limpeza local, hidratação rigorosa (para previ-
nir LRA), analgesia, manter elevado e estendido
 Não garrotear, cortar, sugar, não romper bolhas
 Se infecção secundária optar por Clavulin ou clo-
ranfenicol para cobrir germe da flora da boca de
cobras, dentre elas, Morganella morgani
 Classificar a gravidade e iniciar Soroterapia

145
Cascavel  Acidente Crotálico
Fosseta loreal + Presas Móveis + guizo ou chocalho

Ações do Veneno
1. Neurotóxica: inibe liberação de acetilcolina pré
sinápticas  bloqueio motor (fáscies miastênica)
2. Miotóxica: rabdomiólise
3. Coagulante: atividade tipo trombina, converte fi-
brinogênio em fibrina. Em geral não há plaqueto-
penia e se hemorragia, discreta

Manifestações Clínicas
 Locais: não há dor. Se houver é discreta. Há pares-
tesia local ou regional, pode haver leve edema e e-
ritema em local da picada
 Gerais: mal-estar, prostração, sudorese, náuseas,
vômitos, secura da boca, sonolência
 Neurológicas: ptose palpebral, fáscies miastênica,
alteração do diâmetro pupilar, incapacidade de mo-
vimentação do globo ocular (turvação visual/diplo-
pia), dificuldades de deglutição, alterações em pala-
dar e olfato
 Musculares: Mialgia  Rabdomiólise (mioglobinú-
ria com urina cor avermelhada a marrom)  LRA
 Coagulante:  de INR e TTPA e queda de fibrinogê-
nio, mas com pouca repercussão. Caso hemorragia
é discreta

146
Complicações
LRA em geral naqueles que não são devidamente tra-
tados para rabdomiólise com hidratação eficaz. Em
geral é LRA hipercatabólica com indicação dialítica

Exames
a. TP, TTPA, fibrinogênio: elucidação diagnóstica e
seguimento
b. HMG: inespecífico, leucocitose e neutrofilia. Sem
plaquetopenia
c. Urina I: proteinúria e heme-pigmento+ na ausên-
cia de hemácias (mioglobina)
d. Outros: de CPK, CK-MB, LDH, TGO e TGP

147
Acidente Escorpiônico

148
149
Acidente por Aranha Phoneutra

150
Acidente por Aranha Loxoceles

151
Manejo da Agitação Psicomotora

Paciente Cooperativo mas com risco de Agitação

Preferir medicação VO
Haldol 2,5mg a 5mg (25-50gts) e/ou Diazepam 10mg
OBS1: se paciente com história de impregnação (sin-
tomas extrapiramidais após uso de antipsicótico):
evitar haldol
OBS2: Se condição clínica desfavorável (risco de reba-
ixamento do nível de consciência, risco de depressão
respiratória, ausência de diagnóstico sindrômico), ges-
tante, criança ou idoso: evitar benzodiazepínico

Se paciente não cooperativo, agitado ou com risco

iminente de violência ou fuga
 Avaliar necessidade de contenção física

 Preferir medicação IM
a. Condição médica geral: Haldol 2,5mg IM (1/2
ampola) ou Olanzapina 10mg IM (1 ampola) ou
Ziprasidona 20mg IM (1 ampola)
b. Intoxicação por estimulantes: Midazolam 7,5-
15mg IM (1/2 a 1 ampola) ou Diazepam 5-10mg
EV (1/2 a 1 ampola)
c. Intoxicação por álcool ou outras substânci-
as: Haldol 2,5-5mg IM (1/2 a 1 ampola)
d. Síndrome de abstinência ao álcool: Diazepam
5-10mg EV (1/2 a 1 ampola) atentar nível de
consciência)
152
e. Transtornos psiquiátricos primários: Haldol
2,5-5mg IM (1/2 a 1 ampola) + Midazolam 7,5-
15mg IM (1/2 a 1 ampola) ou Olanzapina 10mg IM
(1 ampola) ou Ziprazidona 20mg IM (1 ampola)

OBS1: após 1ª dose, reavaliar paciente em 30min. Se

permanecer agitação, todos os esquemas podem ser
repetidos até 3x com intervalos de 30min entre cada
aplicação
OBS2: Se paciente permanecer agitado após 3 doses,
trocar a droga (considerar Clorpromazina 25mg IM
(1 ampola) com atenção ao risco de hipotensão)

Codições Especiais
Gestantes, paciente com condição médica geral
grave, idosos: evitar benzodiazepínico. Preferir
haldol 2,5mg IM (1/2 ampola)
Pacientes com contra-indicação ao haldol (histó-
ria de impregnação – sintomas extra-piramidais):
Clorpromazina 12,5 a 25mg IM (1/2 a 1 ampola) ou
Olanzapina 10mg IM

Cuidados com HALDOL:

Se paciente apresentar distonia aguda (sintomas ex-
tra-piramidais) após uso de haldol:
Biperideno 5mg IM
Atenção para Síndrome Neuroléptica Maligna

153
Síndrome Neuroléptica Maligna
 Émêrgênciá nêurólógicá ássóciádó áó usó dê nêu-
rólêpticós óu ánti-êmêticós
Clínica
1. Alteração de estado mental ê ó sintómá iniciál êm
82% dós páciêntês. Dêlirium cóm ágitáçáó óu sin-
tómás dê cátátónismó ê mutismó. Évóluçáó párá
êncêfálópátiá prófundá cóm êsturpór á cómá
2. Rigidez muscular ê gênêrálizádá ê muitás vêzês
êxtrêmá. Rigidêz êm “cánó dê chumbó”. Trêmór ás-
sóciádó (45-92% dós cásós). Mênós cómumêntê:
distóniá, ópistótónus, trismus, córêiá, ê óutrás dis-
sinêsiás, siálórrêiá, disártriá ê disfágiá
3. Hipertermia >38°C ê tipicá (87% dós cásós)
4. Disautonomia táquicárdiá (88%), hipêrtênsáó
(61-77%) ê táquipnêiá (73%). Arritmiás pódêm
ócórrêr. Diáfórêsê prófusá
Laboratório
 O êxámê máis êspêcíficó ê ó  de CPK >1000
 Outrós mênós êspêcíficós:
a. Lêucócitósê 10.000 á 40.000/mm³ (dêsvió á ês-
quêrdá pódê êstár prêsêntê)
b. Élêváçáó módêrádá dê LDH, fósfátásê álcáliná ê
tránsáminásês
c. Disturbiós hidróêlêtrólíticós: hipócálêmiá, hipó-
mágnêsêmiá, hipó ê hipêrnátrêmiá ê ácidósê
mêtábólicá
d. LRA mióglóbinuricá pór rábdómiólisê
e. Fêrró sêricó báixó (Sênsibilidádê dê 92-100%
más póucó êspêcíficó)
154
Diagnótico DSM-IV
A. Usó Nêrólêpticó + Rigidêz Musculár Grávê + Hipêr-
têrmiá + 2 óu máis dós sêguintês:
a) Diáfórêsê
b) Disfágiá
c) Trêmór
d) Incóntinênciá
e) Altêráçáó dó nívêl dê cónsciênciá (cónfusáó á
cómá)
f) Mutismó
g) Táquicárdiá
h) PA instávêl óu êlêvádá
i) Lêucócitósê
j) Lêsáó musculár lábórátóriál (CPK)
B. Éssês sintómás náó sê dêvêm á óutrás drógás cómó
fênciclidiná, cóndiçáó nêurólógicá óu óutrá cóndi-
çáó mêdicá gêrál (êncêfálitê virál), nêm sáó máis
bêm êxplicádós pór tránstórnós mêntáis

Drogas Desencadeantes
A SNM ê umá rêspóstá idiósincráticá dê fisiópátólógiá
dêscónhêcidá. Pódê ócórrêr ná 1° dósê óu ápós mêsês
dê usó

155
Tratamento Geral - Suporte
1. Suspensão da droga suspeita
2. Leito monitorizado
3. Manter estabilidade cardiovascular. Ventilação me-
cânica, agentes antiarritmicos e marcapassos se
indicados
4. Profilaxia contra rabdomiólise casos CPK elevado
(vide capítulo próprio)
5. Diminuir temperatura com sacos de gelo axilares,
cobertores de resfriamento e anti-piréticos
6. Pa se elevado (Nipride pode apresentar vantagens
por também  temperatura pela vasodilatação)
7. Benzodiazepínicos para controle de agitação
(lorazepam 0,5 a 1,0 mg)
OBS: Pacientes com rigidez grave e hipertermia
signi-ficativa têm indicação de tratamento em CTI

Tratamento Específico
Nos pacientes com  de CPK ou hipertermia na
apresentação e que não respondem a suspensão da
droga e tratamento de suporte nos primeiros 2 dias,
considerar uso de Dantrolene ou Bromocriptina (há
falta de evidência clínica)
A. Dantrolene: relaxante de musculatura esquelética
Dose: 1 a 2,5mg/kg EV (máx. 10mg/kg/dia)
Utilizar por alguns dias ou por 10 dias e desmamar
para evitar rebote
Diluição: Não diluir em SG5% ou SF0,9% ou so-
luções ácidas
Contra-indicação: Alterações importantes das en-
zimas hepáticas

156
B. Bromocriptina: Agonista Dopaminérgico
Dose: 2,5mg (por Sonda Nasogátrica) 6/6h a 8/8h
com titulação ascendente até máximo de 40mg/d
Continuar por 10 dias pós controle da SNM
Desmamar lentamente após
C. Eletroconvulsoterapia: considerar nos pacientes
que não respondem em 1 semana de tratamento ou
que permanecem em estado catatônico após
resolução de todos os outros sinias e sintomas

157
ANAFILAXIA

- Adrenalina: concentração 1:1000 (1ml). Dose: 0,3 a 0,5ml (=

0,3 a 0,5mg) IM . Aplicar SC apenas em casos leves.
Via EV: concentração 1:10.000 (1 ampola diluída
em 9ml de SF0,9%). Dose: 0,1 a 0,3 ml EV lento (5 min)

- Ranitidina EV: 50mg até de 8/8h. (alternativa: Difenidramin

EV/IM 25 a 50mg até de 4/4 a 6/6h

- Metilprednisolona 125mg EV até 6/6h ou Prednisona 40 a

60mg até 6/6h

- Glucagon: EV/IM 1 a 2mg de 5/5 min

EV 1 a 5mg em 5 min seguido de infusão
contínua de 5 a 15mcg/min

158
  Delirium leve a moderado:
- haldol 1 a 10mg VO ou
- olanzapina 2,5 a 10mg/dia VO em 1 a 2 tomadas
- risperidona 1 a 4mg/dia VO em 1 a 2 tomadas

 Delirium moderado a grave:

- Haldol VO ou IM: 1 a 5mg. Observar por 20min; se o eleito for
insuficiente deve-se dobrar a dose e continuar a monitorização; repetir o
ciclo até efeito desejado ou ocorra intolerância ou efeitos colaterais
- Benzodiazepínicos: administrar com reserva, de preferência lorazepam
159
160
 CRISE CONVULSIVA

- Fenitoína: ataque de 10 a 20mg/kg em BS a 0,3ml/min.

Manutenção: 5mg/kg/dia divididos em 2 doses, em BS a
0,3ml/min

161
- Sem acesso venoso: Midazolam 0,5mg/kg IM ou 0,25mg/kg
nasal ( 5 a 15mg em adultos)
- Se não houver melhora: fenobarbital sódico: dose 10mg/kg
EV em infusão de 50 a 75mg/min

INTOXICAÇÕES EXÓGENAS

162
163
Carvão Ativado
- Ataque: 30g diluídos em 300ml de SF ou manitol (fazer solução a 10%)
- múltiplas doses: 0,5g/Kg de 4/4h ou 30g/dose
- Crianças: 1g/kg/dose . Diluir em 5 a 8ml/kg de SF0,9%

164
Lavagem gástrica
- Solução utilizada: SF 0,9%
- Volume por vez: crianças 5ml/kg; Adultos 250ml
- Volume total: RN 500ml; lactentes 2 a 3 litros; pré-escolar 4 a 5litros;
escolar 5 a 5 litros; Adultos 6 a 10 itros

165
Antídotos

166
167
168
169
Síndrome Torácica Aguda

 Caracterizada por febre, sinais e sintomas respira-

tórios, hipoxemia e Rx de tórax com infiltrado pul-
monar novo em paciente Falciforme

Fatores etiológicos mais associados

 Infecção (30% dos casos) bacteriana, incluindo
clamídia e mycoplasma e viral
 Embolia gordurosa (necrose da medula óssea-
crises vasooclusivas graves)
 Hipoventilação (uso de narcóticos)
Quadro clínico
 Febre 80%
 Tosse 60%
 Dor óssea 55%
 Dor torácica e taquipnéia 45%
 Dor referida abdominal 35%

Exames para diagnóstico

a. Rx de tórax (velamento alveolar): velamento
principalmente em lobos inferiores, mas, em
crianças, não é raro acometimento isolado de
lobos médio ou superior
b. Hemograma (Hb mais baixa, e neutrofilia)
c. Gasometria arterial (diminuição da pO2)
d. Hemocultura
e. Exames para SCA se dor duvidosa torácica e
exames para TEP em geral se TVP e história de
imobilização. Vide critérios de Wells

170
Diagnóstico é dado por A + B
A. Evidência de consolidação radiográfica: novo
infiltrado pulmonar segmentar
B. Pelo menos 1 dos seguintes:
a) T ≥ 38,5°C
b)  >2% na SpO2 de valores prévios basais
c) PaO2 <60 mmHg
d) Taquipnéia
e) Tiragens, batimento de asas nasais ou uso de
musculatura acessória
f) Dor torácica
g) Tosse
h) Estertores
i) Sibilos
OBS: não há como distinguir do diagnóstico de PNM,
tratando-se empiricamente como STA
Tratamento
1. Internação hospitalar
2. Antibióticoterapia
3. Hidratação
4. Analgesia (vide próximo capítulo)
5. O2 suplementar: se pO2<60 mmHg ou SatO2<90%
6. Broncodilatadores somente se broncoespasmo

Antibioticoterapia
 Cobrir típicos (Pneumococo e H. Influenza) e
Atípicos (Clamídia e micoplasma) por no mínimo
7 dias de ABT
 Associação de cefalosporina (ex.: ceftriaxona)
associado a macrolídeo (ex.: claritromicina)
 Nos casos mais leves: Clavulin

171
Hidratação (cuidado com EAP)
 Prevenção de hipovolemia
 0,5-1L de SF0,9% em bolus se desitratado
 Manutenção com SF0,9% 2-3L/dia + Ingesta VO
estimulada (objetivar balanço hídrico zerado ou
discretamente +)
Transfusão
I. Tx simples se Hb < 5,0g/dL buscando alvo de Hb
10g/dL independente da gravidade do quadro
II. Transfusão de troca se quadro clínico grave, em
geral para aqueles com:
 Acometimento de >1 lobo pulmonar e
 O2 suplementar ≥4L pór cátêtêr násál para
manter SpO2 ≥92% (PáO2>70mmHg) e/ou
 Sinais de deteriorização clínica
Modo: Realizar 2 sangrias de 8-10 ml/Kg inter-
caladas pela infusão SF em volume igual ou su-
perior ao removido na primeira sangria. Em se-
guida, transfundir o CH (5-10 ml/kg). Este es-
quema deve ser repetido diariamente até me-
lhora clínica do paciente. Objetivar Hb 10g/dL

Profilaxia para TVP

 Indicado para todos os pacientes internados por
STA cóm idádê ≥ 21 ánós
 Enoxaparina ou Heparina não fracionada ou fon-
daparinux em doses profiláticas
Seguimento
 Seguimento ambulatorial
 Uso de Hidroxiuréia como profilaxia

172
 Crise Vasooclusiva

 Eventos agudos de isquemia tecidual em anemia

falciforme levando a dor em extremidades, dorso,
abdome, tórax ou cabeça com duração de pelo
menos 2h

Características
 Pode surgir a partir dos 6 meses de idade
 Intensidade da dor muito variável
 Duração ~ 4 a 6 dias, mas pode durar semanas
 Desencadeada por infecção, febre, acidose, desi-
dratação, apnéia do sono, exercício físico, exposi-
ção ao frio e a fumaça de cigarro
 Comum não haver sinais de flogose! Tratar acredi-
tando nas queixas do paciente
Locais comuns da dor
 Dorso superior 63%  Braço esquerdo 61%
 Pernas 38%  Tórax 26%
 Lombar 12%

Exames complementares
a. Hemograma completo, função renal, eletrólitos
b. Exames complementares. Buscar Foco infeccioso
(por ex. RX de tórax, gasometria, urina rotina, etc)

Tratamento
1. Hidratação (vide capítulo prévio)
2. O2 Suplementar: se SatO2< 90%
3. Transfusão: raramente necessária (quadro grave)
4. Tratamento de fatores desencadeantes: antibio-
ticoterapia, repouso, hidratação, etc
5. Analgesia intensa

173
Analgesia
 O controle da dor deverá ser intensa, adequada,
e iniciada em até 30 minutos uma vez que dimi-
nui mortalidade
 Não segurar doses de morfina pela suspeita de
dependência
 A prevalência de dependência a morfina é rara,
cerca de 0-9%. Se houver dúvidas quanto a de-
pendência, investigar pós evento agudo com e-
quipe adequada (psiquiatra, etc)
 Dolantina é proscrita por desencadear convul-
sões
 Utilizar escalas de dor (ex. pontuação de 0 a 10)
e medicar conforme o grau da dor e reavaliar
constantemente (vide pg. seguinte)

Cuidados com opióides

 Prescrever laxativos se esquemas com opióides
de horário para previnir constipação
 Se prurido: prescrever anti-histamínicos. Nalo-
xone (0,25mcg/kg/h) poderá ser prescrito
 Se náuseas e vômitos optar por ondansentrona
por não ser sedativo
 Se falência renal ou hepática optar por fentanil

Breakthrough pain
 Picos de dor nos intervalos entre os horários
fixos com opióides que duram minutos a horas
 Prescrever doses de opióides de resgate para
ser administradas prontamente (não elevar do-
ses fixas a não ser que paciente precise constan-
temente de resgate)

174
175
Neutropenia Febril

Definição (1 critério de febre + 1 de neutropenia)

Febre
 Temperaturá ≥ 38°C por pelo menos 1h
 Duas medidas de 38°C em um intervalo de 12h
 Temperatura > 38,3°C a qualquer momento

Neutropenia
 PMN ˂ 500/mm3
 PMN ˂ 1.000/mm3 com tendência a queda

Exames
a. HMC (2 amostras de sangue periférico ou, se cate-
ter central, 1 amostra de sangue periférico e outra
de sangue do cateter) e URC
b. HMG, Urina I, Eletrólitos, função renal, hepática,
LDH e TTPA
c. Raio-X de tórax. CT Somente em grupos selectos

Conduta Geral
 Suporte Clínico. Tratar como sepse se critérios

 Avaliar Gravidade pelo Score de MAASC

 Iniciar ABT EV o mais rápido possível (Cefepime)
 Avaliar necessidade de associação de Vancomicina
ou Metronidazol. Reavaliar ABT em 3 dias
 Avaliar necessidade de Busca Intensiva por
Infecção Fúngica
 Isolamento de Contato
 Dieta específica para neutropênicos

176
 Escore de Risco de Complicações MAASC†
Características Pontos
1. Intensidade dos sintomas:
 Assintomático a Leves 5
 Moderados a Graves 3
2. Sem Hipotensão 5
3. Sem DPOC 4
4. Presença de TU sólido ou ausência
de infecção fúngica prévia 4
5. Sem Desidratação 3
6. Não hospitalizado ao aparecimento
3
da Febre
7. Idade < 60 anos* 2
Somar os pontos e verificar tabela abaixo
Baixo Risco Alto Risco
MAASC <21
LMA
LLA em indução/ consolidação
MAASC ≥ 21 Transplante autólogo/alogênico
Sem outros Possui disfunção orgânica aguda
critérios de Recebeu ABT profilático
Alto Risco Possui foco pulmonar
Infecção severa de tecido mole
Possui cateter central de longa data
Sepse/ sepse grave/ choque

† Multinational Association for Supportive Care in Cancer risk index

* ≤16 ánós sómêntê ó fátó dê PMN≥100/mm³, sêm cómórbidádê ê
RX normal = Baixo risco

177
Indicações de Vancomicina (qualquer momento)
a) Infecções graves relacionadas a cateter (ex.: bac-
teremia, celulite)
b) Colonização conhecida do paciente por pneumo-
coco resistente a penicilina e cefalosporina ou S.
aureus oxacilina-resistente
c) Hemocultura positiva em andamento para Gram-
positivo (ainda não identificado)
d) Instabilidade cardiovascular
e) Mucosite grave (grau 3 ou 4) pós-quimioterapia
em altas doses
f) Pacientes em uso profilático de quinolonas
g) Pneumonia

OBS: Caso não seja isolado em culturas germe que ne-

cessite do uso da vancomicina para sua erradicação, a
mesma pode ser retirada após 48 horas se o paciente
estiver estável clinicamente

Indicações de Metronidazol (qualquer momento)

a) Mucosite ou sinusite necrotizante
b) Celulite ou abscesso perianal
c) Infecção intrabdominal (diarréia) ou pélvica
d) Enterocolite (tiflite) neutropênica
e) Abscesso periodontal
f) Bacteremia por anaeróbios

178
179
Reavaliação após 72h (3 dias)
O tempo de defervescência média para pacientes de 
risco é de 2 dias e de  risco 5 dias (até 7 dias), assim a
febre poderá pendurar sem que signifique falha de
tratamento. Avaliar após 3 dias:
a) Estabilidade Clínica
b) Persistência da Febre
c) Contagem de neutrófilos
d) Isolamento de germes

Paciente Afebril após 72h (cenários)

I. Estável após 72h de ABT + PMN˃ 500/mm3 por 2
dias consecutivos, sem diarréia ou mucosite, com
culturas negativas e sem nenhuma evidência de
infecção. Transicionar ABT por Clavulin VO (500 mg
8/8h) + Ciprofloxacina VO (500 mg 12/12h) até D07
OBS: Pacientes com leucemia aguda devem ser
discutidos individualmente
II. Estável após 72h de ABT + PMN< 500/mm3, com
perspectiva de , sem diarréia ou mucosite, com
culturas negativas e sem nenhuma evidência de
infecção. Manter ABT até 2 dias consecutivos com
PMN>500/mm³
III. Estável após 72h de ABT + PMN< 500/mm3,
sem perspectiva de  (SMD, anemia aplástica), sem
mucosite, sem neutropenia grave (PMN<100 mm³),
com culturas negativas e sem nenhuma evidência de
infecção. Manter ABT até 5 a 7 dias afebril. Discutir
com Hematologia

180
 IV. Paciente após 72h de ABT + Germe identificado
por cultura. Ajustar esquema de Antibioticoterapia
SEMPRE cobrindo Gram-negativo, mesmo que o
germe for Gram-positivo:
 S. Aureus: Tratar por 14 dias
 Enterobactérias: Tratar por 10 dias

Paciente Febril após 72h

Possíveis causas:
1) Infecção não bacteriana
2) Resistência ao Antibiótico
3) Respondedor lento à ABT adequada
4) Emergência de infecção secundária
5) Níveis inadequados de ABT em sítio
6) Abscessos ou cateteres infectados
7) Febre secundária a droga
8) Período de defervescência (pode chegar a 7 dias)
Conduta:
 Buscar foco infecioso. Avaliar cateteres. Solicitar
novas culturas e imagens adequadas (Rx de tórax,
US abdominal ou CTs quando indicada investiga-
ção de foco Fúngico)
 Se houver piora clínica sem foco evidente, substi-
tuir cefepime por carbapenêmico
 Reavaliar no 5° dia. Avaliar principalmente con-
tagem de neutrófilos. Seguir fluxograma seguinte,
introduzir antifúngico empírico no D8 se manti-
ver febre (veja a frente esquema de antifúngico)

181
 TEMPO DE ANTIBIÓTICO

182
NA NEUTROPENIA FEBRIL

183
Cada 3ml/kg de CH: aumento do Hb em 1g/dl ou Ht de 3%

184
Plaquetas
- 1 unidade p/ cada 10kg de peso
- 1 aférese = 10 unidades
- cada unidade eleva as plaquetas em 5 a 10.000

Dose: 10ml/kg de ataque e após 5ml/kg de 6/6h

Dose: 2 ml/kg ou 1UI para cada 10kg de peso (aumento

esperado de 0,1g/dl de fibrinogênio)

185
Obs:
- Leucorreduzido = filtrado: diminui reação transfusional febril
não hemolítica, previne infecção por CMV, previne
aloimunização (TMO, pós-TMO, prematuros, SIDA, onco-
hematológicos, anemia aplásica, transplantados)
- Irradiado: inativa linfócitos T, diminui reação enxerto-
hospedeiro: pacientes imunossuprimidos, prematuros, TX
intra-uterina, onco-hematológicos, imunodeficiências
congênitas, doadores consanguíneos, anemia aplasica, em
QTX
- Lavado: retirada do plasma: deficiência de IgA, transfusão
intra-uterina, neonatos, reações alérgicas graves a transfusões
prévias.

186
187
ANTICOAGULAÇÃO
Enoxaparina (SC)

1 mg/kg a cada 12 horas*

1,5 mg/kg uma vez ao dia

*Escolha em pacientes com CA, trombos extensos, pe-

so real entre 101 e 150 kg ou IMC entre 30 e 40. Em
ambos os casos utilizar o peso real do paciente, não o
ideal, mesmo que obeso. Em Idosos > 75 anos fazer
75% da dose
Monitorar os níveis de anti-Xa em:
a) Obesidade Mórbidá (IMC ≥ 40 kg/m²)
b)  Peso (<45kg em mulheres e 57kg em homens)
c) Gravidez
d) Alto risco de sangramentos

Dosar anti-Xa 4 hs após a dose SC (Pico) e  ou  a

dose se necessário. Níveis terapêuticos:

0,6 a 1,0 UI/ml se dose de 12/12 h

1,0 a 2,0 UI/ml se dose única por dia

Heparina não Fracionada Subcutânea (TEP/TVP)

Dose Inicial: 333UI/kg (SC) OU 5000UI (EV) em Bolus
Dose de manutenção: 250UI/kg a cada 12 horas SC
Não é necessário dosar TTPA ou TP
OBS: Vide na tabela seguinte sugestão de diluição para
dose em Bolus de 5000UI

188
189
Varfarina (Antagonista da Vitamina K)
 Para antigoagulação rápida (TVP/TEP), além da
varfarina, anticoagulantes injetáveis deverão ser
iniciados. Caso contrário (ex. FA crônica estável)
fazer varfarina isolada em nível ambulatorial
 A Varfarina poderá ser iniciada no mesmo dia do
início da anticoagulação com os anticoagulantes
injetáveis ou após em TEP e TVP:
Fazer um mínimo de 5 dias conjuntamente* com
anticoagulantes injetáveis e até o INR atingir o nível
terapêutico (entre 2-3) em duas medidas seguidas
com espaçamento de 24h
*Varfarina inibe a formação dos fatores II,VII, IX, X.
O tempo de degradação do fator com maior ½ vida
preexistente (fator II) é de 5 dias. O VII tem a ½ vida
mais curta de 7 h, podendo alargar o INR mas sem o
efeito antitrombótico pela a via intrinseca continuar
intacta pelos outros fatores por até 5 dias

Varfarina – Primeira Semana

Dose Inicial de 5-10 mg/dia óu ≤ 5 mg/dia caso:
a) Idoso
b) Desnutridos
c) Doença Hepática
d) Insuficiência Cardíaca
e) Insuficiência Renal Crônica Severa
f)  Risco de Sangramentos (capítulo TEP)
g) Uso de drogas que  sensibilidade à Varfarina
(vide tabela a frente)
h) Substituição de Válcula Cardíaca (neste caso 2-
3mg/dia)
190
191
INR Alvo
Para a maioria das patologias, mesmo SAAF, o INR
alvo é de 2-3, exceto nos casos seguintes, nos quais
INR alvo recomendado é entre 2,5-3,5:
a) Válvula metálica mitral
b) Válvula metálica tipo bola-gaiola ou disco-gaiola
c) Pacientes com válvula metálica aórtica com outro
fator de risco associado para TEV
d) Pacientes com válvula metálica e evento embólico
prévio em vigência de ACO
e) Pacientes com valvopatia reumática e FA que
tiveram embolia sistêmica ou trombo em átrio
esquerdo em vigência de ACO

Orientações
 Uso diário da varfarina no mesmo horário

 Fazer sempre o exame de INR controle no

mesmo laboratório, no mesmo horário do dia
 Estabelecer consumo constante de fontes de vit K
com pouca variação ao longo da semana (couve,
nabo, espinafre, salsa, acelga, alface, brócolis, e
chá verde)
 Orientar iniciar qualquer medicação apenas com
consentimento médico (vide tabela a frente)

Ajustes finos do INR com Warfarina

Seguir protocolos para ajustes finos semanais, suges-
tão a seguir (Protocolo de Hematologia 2011)
192
193
194
Contra-indicações para anticoagulação
1. Sangramento ativo
2. Úlcera peptica ativa
3. Crise Hipertensiva (>180 x 110 mmHg)
4. Coagulopatia (plaquetopenia ou INR>1,5)
5. Alergia ou plaquetopenia por heparina
6. Cirurgia craniana ou ocular < 2 semanas
7. Coleta líquor <2h
8. Paciente em uso de anticoagulante

Prescrição Profilática
 Enoxaparina 40mg/dia (considerar menores
dose para paciente com baixo peso)

 Heparina não fracionada 5.000UI SC 12/12h se

Insuficiência Renal ou 8/8h

 Dalteparina 5.000 UI 1x/dia

 Nádrópáriná 3.800 UI (<70Kg) óu 5.700 (≥ 70kg)

1x/dia

195
Anticoagulação e Sangramentos

 A conduta basear-se-a na gravidade do sangramen-

to e no risco de reversão da anticoagulação
Gravidade do Sangramento
A. Menor
Sangramento referido pelo paciente, porém que não
necessitou de intervenção médica para controle:
 Epistaxe de curta duração
 Petéquias ou Hematomas em tecido subcutâneo
 Hematúria ou sangramento digestivo leves
(sem  da Hb e/ou repercussão hemodinâmica)

B. Maior
Requer tratamento médico imediato e ou transfusão
de até 2 unidades de sangue:
 Sangramento digestivo
 Hematomas retroperitoneais, de Sistema muscular
profundo ou sangramentos intraoculares

C. Ameaçador a Vida
Promove alteração dos parâmetros do débito cardíaco
(repercussão hemodinâmica), necessitanto transfusão
de mais de 2 unidades de sangue, intervenção cirurgi-
ca ou angiográfica de emergência ou causando sequela
irreversível:
 Sangramento em SNC
 Sangramentos previamente classificados como
maior que não respondam à terapêutica

196
197
Reversão de Heparinização com Protamina
1) Neutralização de Heparina não fracionada:
 Dose dependerá da dose da HNF e tempo
 Dose máxima = 50mg de sulfato de protamina
a) HNF em BIC: considerar as últimas 2-2,5hs e
assu-mir que 1 mg de protamina neutraliza ~
100UI de HNF (Ex. BIC a 1250UI/h, receberá
30mg de protamina)
b) HNF EV em bolus: dependerá do tempo da do-
se de HNF, o qual influenciará na dose necessá-
ria para neutralizar a HNF (vide abaixo)
Tempo da Dose de protamina para
administração neutralizar 100UI de HNF
Imediata 1-1,5mg
30-60 min 0,5- 0,75mg
> 2h 0,25- 0,375mg
c) HNF SC: calcular 1-1,5mg de protamina para
ca-da 100 UI de HNF. Dar metade da dose EV
lento e a outra metade em BIC por 8-16h
2) Neutralização de enoxaparina:
 Atividade anti-Xa nunca é completamente
neutralizada (máx. 60-75%)
a) Enoxaparina Administrada ≤8h: 1mg de prota-
mina para cada 1mg de Enoxaparina
b) Enoxaparina Administrada >8h ou se após 2-4h
da dose inicial o TTPa continuar  ou há sangra-
mentos ativos: 0,5mg de protamina para cada
1mg de Enoxaparina
Sulfato de Protamina (10mg/ml): diluído (SF ou
SG5%) ou não (bolus em 1-3 min). Importante não
passar de 50mg em período de 10 min
198
199
NUTROLOGIA BÁSICA
Gasto Energético Basal (GEB)
 Poderá ser calculado pela fórmula simplista de 25-
30 kcal/kg/dia ou por meio de fórmulas como de
Scholfield, Harris- Benedict, etc.
Harris- Benedict:
a) GEB (Mulheres) = 655,1+9,6 x Peso(kg) + 1,98 x
Altura(cm) – 4,68 x Idade(anos)
b) GEB (Homens) = 66,47 + 13,75 x Peso(kg) + 5 x
Altura(cm) – 6,76 x Idade(anos)
Cálculo de Peso Ajustado
 O Peso Ajustado (PA) é importante para pacientes
com IMC>30 ou IMC<18 para se calcular a oferta
energética e proteica
1°) Calcular inicialmente o Peso ideal, utilizando IMC
Ideal= 24,9 para IMC>30 e 18,5 para IMC<18:
Peso ideal = altura² x IMC ideal
2°) Utilizar a fórmula:
PA=[(Peso atual – Peso ideal)x0,25]+Peso ideal

Oferta Calórica
 Dependerá da condição clínica do paciente, seu
IMC, e sua condição nutricional
 Na indicação de dieta hipercalórica (30-40 kcal/
kg/dia), para um paciente desnutrido, por exem-
plo, iniciar com normocalórica e progredir 50% -
75% - 100%/dia e, por fim, para hipercalórico

200
 Para obesos (IMC>30) e em condições críticas,
opta-se por dieta hipocalórica 11-14 kcal/kg
real/dia ou 22-25 kcal/kg ajustado/dia
Oferta Protéica
 Dieta normoproteica = 0,8-1,2g/kg/dia
 Hiperproteica = 1,2-2,0g/kg/dia (há situações
onde se busca até valores maiores, vide a seguir)

Oferta Proteica
Condição Clínica
(g/kg/dia)
IMC 30-40 e crítico ≥2,0
IMC≥40 ê críticó ≥2,5
Hemodiálise 1,8-2,5
Grande queimado 1,2-2,5
LRA e crítico 1,2-2,0
CTI 1,2-2,0
Presença de escaras 1,2-2,0
Falência Hepática 1,2-2,0
Encefalopatia Hepática 1,2-1,5
Hepatite Alcoólica 1,5
DRC III e IV não dialítico 0,3-0,6

Dietas Enterais Poliméricas (Energia/Proteínas)

 Padrão (1 kcal/ml): 3,56g/100ml (proteínas)
 Hipercalórica (1,5 kcal/ml): 6,4g/100ml
 Hiperproteica 1,0 (1kcal/ml): 5,2g/100ml
 Hiperproteica 1,25 (1,25 kcal/ml): 6,5g/100ml
 Nefropata (1kcal/ml): 2,0g/100ml
 Módulos de Proteínas: 10g/100ml

201
Nutrição Enteral (NE) em pacientes críticos
 NE sempre que paciente não pode, não deve ou não
quer deglutir e trato gastrointestinal preservado
 Mantém integridade intestinal, modula estresse e
resposta imune sistêmica e atenua a severidade da
doença em pacientes críticos
 Iníciar logo após rescucitação volêmica e obtenção
de estabilidade hemodinâmica, idealmente entre
24-72h da admissão (até 48h em sepse)
 Presença de flatus ou fezes ou RHA não são neces-
sários para se iniciar NE
 NE gástrica ou enteral. Optar por enteral se into-
lerância gástrica ou  risco de aspiração
 Enterostomias deverão ser avaliadas em NE pro-
longada > 6 semanas

 Parenteral se NE contra-indicada e após 7 dias com

soro de manutenção (salvo pacientes des-nutridos
no momento da admissão)

Como iniciar NE
A) Optar por 6 horários sem horário de madrugada
B) Iniciar com 50-100ml da dieta escolhida
C) Lavar SNE nos intervalos com 20-30ml de água ou
hidratar com água filtrada nos intervalos da dieta:
- Necessidades de água basais: 30-40ml/kg
- 80% da dieta enteral corresponde à água
D) Administrar as dietas lentamente em ~1,5 horas
E) Se não houverem intercorrências (diarréia, resíduo
gástrico elevado, distensão abdominal),  dieta em
50ml/fase/dia
202
Controle de Resíduo Gástrico em NE
A) Objetivo: identificar resíduos gástricos elevados
que possam predispor à broncoaspiração
B) Indicação: quando há progressão da dieta em se
houverem intercorrências (diarréia, distensão ab-
dominal, etc)
C) Método: antes de iniciar a infusão de cada dieta,
aspirar conteúdo gástrico (seringa de 60ml se dis-
ponível):
- Se < 200ml reinfundir o volume aspirado e admi-
nistrar a dieta programada
- Se > 200ml suspender o horário da dieta e man-
ter a sonda fechada
- Se >500ml ou distensão abdominal ou vômitos
ou no pós-op de cirurgia abdominal, manter sonda
aberta em aspiração
D) Associar procinéticos como metoclopramina caso
resíduo>200ml, vômitos, regurgitação ou
broncoaspiração
*Metoclopramida: 5mg 3xdia antes das dietas, po-
dendo-se elevar para 10mg 3xdia

Diarréia em NE
A)  Temporariamente o aporte em 25-50%
B) Utilizar BIC para a administração da dieta em 2-3h
C) Colher exames de fezes e investigar outras causas
de diarréia se persistir por mais de 24h apesar das
medidas instituídas:
- uso de medicações hiperosmolares como KCL 6%
- colite pseudomembranosa se história de ABT
D) Considerar modificação da fórmula para elementar
(semi-hidrolisados)

203
204
205
DISTÚRBIOS DO SÓDIO
 Íon mais importante do espaço extracelular, deter-
minante da osmolaridade e tonicidade
 A regulação da concentração plasmática de Na + é
pelo metabolismo da água por meio do ADH e sede
Osmolaridade Plasmática (OP)
 Pode ser estimada pela seguinte fórmula:

OP (mOsm) = 2 x Na+ + Glicose + Uréia

18 6
Valores Normais: 285-295mOsm/L
 Gap osmolar = OP calculada é diferente de OP men-
surada em > 10 mosm/kg. É indício de outros osm-
oles não mensurados como etanol, metanol, isopro-
pano e etilenoglicol
Água Corporal Total (ACT)
Idade Homem Mulher
18-40 P x 0,6 P x 0,5
41-60 P x (0,6 ou 0,5) P x (0,5 ou 0,4)
>60 P x 0,5 P x 0,4

Fórmula de Adrogue-Madias
Na+ estimada = Na+ infusão – Na+ paciente
(1L da solução) ACT + 1

 Cálculo para estimar quanto 1 L de dada solução

irá variar o Na+ plasmático atual
 Será utilizado no início do tratamento de casos
específicos de Hiponatremia e Hipernatremia

206
Limitações da fórmula de Adrogue-Madias
1. Há inúmeras limitações, dentre elas o fato de não
levar em consideração as perdas renais e extra-
renais, que  Na+ plasmático
2. Em SIADH, pelo paciente estar euvolêmico, tende a
perder com o tempo o Na+ infundido pela perda de
água em excesso (SRAA) podendo até  Na+ no final
3. Assim, utilizar apenas como guia inicial, mas ajus-
tes deverão ser feitos com base em dosagens se-
riadas inicialmente de 2-3h, não excedendo o
limite de variação máximo diário (vide a frente)
207
HIPONATREMIA
 A volemia do paciente e a osmolaridade plasmática
são essenciais para se chegar a uma etologia
 Geralmente reflete excesso de água relatativa a
concentração de Na+ e não deficiênciade Na+
Manejo Geral
1. Solicitar função renal e eletrólitos, osmolaridade plas-
mática, osmolaridade urinária e Sódio urinário
2. Classificar o grau de volemia do paciente pela história
clínica e exame físico:
a) Hipovolêmico: hipotensão postural, taquicardia,
sem filme lacrimal, saliva escassa, etc
b) Euvolêmico
c) Hipervolêmico: edema, hipertensão, congestão
pulmonar, turgência jugular
3. Se hipovolemia presente, repor com SF0,9%
(relativamente rápido, meia pinça a pinça aberta)
4. Afastar hiponatremia induzida por drogas e pseudo-
hiponatremia (hiperlipidemia e hiperproteinemia)
5. Avaliar gravidade de sintomas
6. Buscar etiologia e tratar de acordo

Drogas que causam hiponatremia

 Diuréticos  Anticonvulsivantes (em
(em especial tiazídicos) especial carbamazepina)
 Antipsicóticos  Opióides

 Antidepressivos

208
209
210
211
Sd. da Secreção Inapropriada do ADH (SIADH)
 Normalmente o ADH é secretado por hipovolemia e
hiperosmolaridade por meio de sensores no SNC e
barorreceptores torácicos
 Doenças que afetam o SNC, Tórax, e drogas podem
estimular a liberação anômala do ADH
 Alguns carcinomas secretam diretamente ADH

Diagnóstico
1. Diagnóstico de exclusão
2. Hiponatremia
3. Ausência de doença cardíaca, renal ou hepática
4. Funções tireóidea e adrenal normais
5. Baixa Osmolaridade Plasmática (<280 mosm/kg)
6. Sódio Urinário em geral > 20mEq/L
7. Urina não diluída como esperado, com osmolari-
dade inapropriadamente alta
(Osmolaridade urinária > 100 mOsm/L)
Outros achados:
Uréia baixa (<10mg/dL)
Hipouricemia (<4mg/dL)

Tratamento
A. Tratar causa base (vide tabela)
B. Restrição Hídrica (<800 ml/dia)
C. Furosemida: mínimo de 20mg VO 2xdia (diminue a
osmolaridade urinária)
D. Infusão salina EV (velocidade dependerá da
sintomatologia, vide a frente)

212
213
Hipernatremia

214
215
216
217
DISTÚRBIOS DO K+

218
219
Hipercalemia

220
Diagnóstico laboratorial: K > 5,5 mEq/l
Manifestações clínicas:
- parestesias
- fraqueza muscular
Musculoesqueléticas - diminuição de reflexos
- Paralisia flácida ascendente
- insuficiência respiratória
- extrassístoles
Cardíacas - bloqueio AV
- FV e assistolia
Outras Acidose metabólica hiperclorêmica
leve
- Onda T apiculada (tenda)
ECG - Prolongamento do QRS
- Achatamento da onda P
- Onda sinusoidal

221
222
 Função Medida Observações
Gluconato Ca 10% (10 Não diminui os
a 20ml) + SF 0,9% níveis de K+. Só
100ml, correr em 10 usar se houver
Estabilizar min (repetir SN) alteração do ECG
membrana NaCl 3% 50ml EV em Só usar se
miocárdica bolus hiponatremia
concomitante. Risco
de gerar
hipervolemia
Solução polarizante: Cuidado com
10U de IR + 50g de hipoglicemia
Shift de glicose (SG50% 100ml
extra p/ ou SG 10% 500ml) EV
intracelular der 4/4 ou 6/6h
(efeito B2 agonista inalatório:
Taquicardia e
temporário) fenoterol ou salbutamol
tremores. Resposta
10 gotas até de 4/4h fraca, nunca usar
isoladamente (reduz
até 0,5mEq/l)
NaHCO3: 1 mEq/Kg de Hipervolemia
peso EV até de 4/4h alcalose

223
 Função Medida Observações
Diminuição Sorcal 30 a 60g Uso VO ou VR por
de absorçãodiluídos em 100ml de enema de retenção
do TGI manitol a 10 ou 20% de
8/8h até de 4/4h
Aumento da Furosemida 40 a 80mg Pode não funcionar
excreção EV até de 4/4h em IRC. Risco de
renal desidratação
Remoção do Hemodiálise Opção nos casos
K corporal refratários. Diminui
até 2mEq/l em seção
de 3h

224
Hipocalemia

225
Diagnóstico laboratorial: K < 3,5 mEq/l
Manifestações clínicas:
- Mialgia
Musculoesqueléticas - fraqueza muscular
- Tetraplegia flácida
Cardíacas - Extras-sístoles ou taquiarritmias
- Rabdomiólise (pode evoluir com IRA)
Outras - Íleo paralítico
- Poliúria por tubulopatia
- Depressão do segmento ST
- Achatamento da onda T
ECG - Ondas U (concavidade p/ baixo ao final
da T)
- AESP ou assistolia

226
Abordagem da Hipocalemia

227
Tratamento da Hipocalemia

228
DISTÚRBIOS DO Ca++

229
Hipocalcemia

230
Tratamento:
 Ca total entre 7,5 a 8,5mg/dl ou Cai entre 0,9 a 1,05:
- pouco sintomático: administrar VO de 2 a 4g/dia de cálcio
elementar e reajuste da dose de vit D
- muito sintomático: repor EV de 0,5 a 1mg/Kg/h de Ca
elementar
 Ca total entre 7,5 a 7mg/dl ou Cai entre 0,9 a 0,7:
231
- administrar EV de 0,5 a 1mg/kg/h de Ca elementar; iniciar
VO assim que possível
 Ca total < 7mg/dl ou Cai < 0,7nmol/L:
- administrar de 10 a 30ml de gluconato de Ca a 10% diluído
em 150ml de SG5% em intervalo de 10min
- infusão contínua de 0,5 a 1,5mg/kg/h de Ca elementar
 Solução:
Gluconato Ca 10% ----------------50ml (5amp)
SG5%---------------------------------200ml
= 1,86mg de Ca elementar por ml

232
Hipercalcemia

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258
259