Panduan Asesmen Pasien
Panduan Asesmen Pasien
03
RUMAH SAKIT TK IV 14.07.03 DR.R.ISMOYO
BAB I
DEFINISI
Beberapa hal penting yang harus dikelola oleh rumah sakit adalah mengenali
dengan baik kebutuhan pasien yang mana yang dapat dilayani oleh rumah sakit,
mengatur pemberian pelayanan yang efisien kepada pasien, dan melakukan rujukan
1
ke pelayanan yang tepat baik di dalam maupun keluar rumah sakit serta mengatur
pemulangan pasien yang tepat ke rumah.
Secara garis besar ada empat kelompok SDM yang mendukung jalannya
rumah sakit yaitu, kelompok medis memberikan pelayanan asuhan medis, kelompok
keperawatan memberikan pelayanan asuhan keperawatan, serta kelompok
keteknisian medis yang memberikan pelayanan penunjang medis, dan akhirnya
adalah kelompok administrasi yang memberikan pelayanan administrasi
manajemen.
Pedoman ini akan membahas pengaturan apa dan bagaimana yang perlu
dibuat di rumah sakit sejak pasien menginjakkan kakinya di rumah sakit sampai
pasien dipulangkan kerumah atau dirujuk ke sarana kesehatan lain. Standar tersebut
disebut standar pelayanan berfokus pasien, yang di antaranya adalah Asesmen
pasien.
Selain asesmen awal medis dan keperawatan adalah penting untuk instalasi
pelayanan, kemungkinan diperlukan asesmen tambahan dari praktisi pelayanan
kesehatan lain termasuk asesmen khusus dan asesmen individual.
Semua asesmen ini harus terintegrasi dan kebutuhan pelayanan yang paling
urgen harus di identifikasi / ditetapkan. Rencana asuhan pasien harus dibuat
berdasarkan data asesmen awal ini.
Juga pada keadaan gawat darurat, asesmen awal medis dan keperawatan,
dapat dibatasi pada kebutuhan dan kondisi yang nyata. Juga apabila tidak ada
waktu untuk mencatat riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik yang lengkap dari
seorang pasien gawat darurat yang perlu dioperasi, dibuat catatan pada diagnosis
praoperatif sebelum tindakan dilaksanakan.
BAB II
RUANG LINGKUP
3
Acuan
4
1. Kategori Asesmen Pasien
a. Asesmen medis
b. Asesmen keperawatan
c. Asesmen Gizi
Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap, rawat jalan,
IGD adalah asesmen pasien untuk memperoleh informasi terkait status medis
pasien. Khusus pasien rawat inap, asesmen pasien terkait status kesehatan,
intervensi, kebutuhan keperawatan, dan gizi. Untuk dapat berhasil
memberikan terapi / asuhan yang berorientasi kepada pasien, dalam
prakteknya, dokter, perawat, dan dietisien harus memiliki pengetahuan dan
keahlian dalam melakukan asesmen pasien. Asesmen pasien diperoleh dari
pasien dan sumber-sumber lain (misalnya : profil terapi obat, rekam medis,
dan lain-lain ) . Asesmen pasien dibutuhkan dalam membuat keputusan-
keputusan terkait : (a) status kesehatan pasien, (b) kebutuhan dan
permasalahan keperawatan, (c) intervensi guna memecahkan permasalahan
kesehatan yang sudah terindentifikasi atau juga mencegah permasalahan
yang bisa timbul di masa mendatang, serta (d) tindak lanjut untk memastikan
hasil-hasil yang diharapkan pasien terpenuhi.
Proses asuhan kepada pasien salingberhubungan / terjadi kolaborasi
antara dokter perawat, dan gizi. Sulit untuk dimengerti bahwa dokter dapat
menyembuhkan pasien tanpa bantuan asuhan keperawatan dan terapi gizi.
ASESMEN PASIEN
RENCANA TERAPI
BERSAMA
MENGEMBANGKAN
RENCANA ASUHAN
MELAKUKAN EVALUASI
7
1) Setalah pasien tiba diruang rawat inap, perawat melakukan verifikasi
identitas pasien ( no. RM, nama, tanggal lahir, jenis kelamin, alamat)
sambil mencocokkan dengan gelang identitas yang sudah terpasang.
2) Perawat melakukan assesmen awal berdasarkan usia.
3) Perawat melakukan assesmen awal yang terdiri dari pemeriksaan TTV.
Pemeriksaan fisik, nyeri, resiko jatuh, nutrisi, komunikasi, psikologis,
sosial ekonomi sampai dengan daftar masalah keperawatan yang timbul
dan didokumentasikan disertai tanda tangan dan nama lengkap perawat
yang mengkaji.
4) Assesmen rencana pemulangan pasien dikaji sejak pasien MRS
5) Dokter melakukan assesmen awal di lembar asesmen awal yang terdiri
dari :
Subyektif: keluhan pasien
Obyektif : pemeriksaan fisik dan TTV
Assesmen : diagnose yang didapat dan diagnose banding bila ada
Planning : tindakan/pengobatan yang diberikan
(6) Bila pada assesmen nyeri ditemukan skala nyeri, maka dilakukan
tindakan sesuai panduan nyeri.
(7) Tentukan diagnosis pasien berdasarkan assesmen, buat rencana dan
tindakan medis/keperawatan yang disusun berdasarkan skala prioritas,
bila perlu kolaborasi dengan dokter spesialis lain atau yang merawat
untuk tindakan medis, atau kolaborasi dengan tim kesehatan lain jika
diperlukan.
(8) Informasikan pada pasien dan keluarga semua rencana tindakan yang
akan dilakukan untuk menentukan keputusan untuk pelayanan
selanjutnya dan dokumntasikan di lembar edukasi.
(9) lakukan evaluasi hasil pemberian terapi dan tindakan yang telah dilakukan
(10) Tulis hasil assesmen pada berkas rekam medis maksimal 24 jam sejak
pasien di rawatinapkan atau lebih cepat sesuai dengan kondisi pasien.
(11) Pasien yang akan dilakukan tindakan pembedahan, untuk assesmen pra
bedah bedah didokumentasikan di lembar pengkajian awal medis rawat
inap dan lembar rencana pelayanan.
(12) Perbaharui pemeriksaan fisik atau verifikasi riwayat kesehatan pasien
masuk RS, bila sudah lebih dari 30 hari sebelum pasien dirawat, catat
8
hasil assesmen termasuk kondisi pasien yang signifikasikan di status
pasien.
5. Asesmen Awal
9
a) Bagian Subyektif berisi informasi tentang pasien yang meliputi informasi
yang diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang dianggap
penting, atau yang merawat. Jenis informasi dalam bagian ini meliputi :
1) Keluhan/gejala-gejala atau alas an utama pasien dating ke RS,
menggunakan kata – katanya sendiri ( keluhan utama )
2) Riwayat penyakit saat ini yang berkenan dengan gejala – gejala
( riwayat penyakit saat ini )
3) Riwayat penyakit dahulu
4) Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping ( dari
pasien, bukan dari profil obat yang terkomputerisasi )
5) Alergi
6) Riwayat sosial/keluarga
7) Tinjauan/ulasan sistem organ
b) Bagian obyektif berisi infomasi tentang pemeriksaan fisik, tes
diagnostik dan laboratorium, terapi obat
c) Bagian Assesmen menilai kondisi pasien untuk diterapi
d) Bagian Planing berisi rencana pemeriksaan tambahan yang
dibutuhkan, rencana terapi yang akan diberikan dan rencana
pemantauan khusus yang akan dilakukan untuk menilai perkembangan
kondisi pasien.
10
Pada asesmen awal terdapat pula pengkajian tentang asesmen khusus,
yaitu :
a. Skrinning nyeri d. Status Psikologis
b. Skrinning gizi e. Status sosial ekonomi
c. Risiko jatuh f. Kebutuhan fungsional
BAB III
TATA LAKSANA
11
3.1 ISI MINIMAL ASESMEN
asemen awal pasien rawat inap harus di kaji maksimal dalam waktu 1x 24
jam setelah pasien masuk rawat inap, bila kondisi pasien mengharuskan
maka asesmen awal medis dan keperawatan dilaksanakan lebih cepat /
dini.
jika pada saat penerimaan sebagai pasien rawat inap asesmen awal
sudah lebih dari 30 hari, maka dokter atau perawat harus mereview
pengkajian awal terdahulu dan memutuskan apakah perlu pengkajian
awal di ulangi secara lengkap atau hanya mencatat perubahan yang
terjadi menyangkut keluhan dan pemeriksaan fisik di buat dalam lembar
asesmen awal rawat inap.
asesmen awal yang di lakukan di luar rumah sakit atau praktek pribadi
dokter tidak boleh berlangsung lebih dari 30 hari. Apabila waktu 30 hari
terlampaui , maka riwayat kesehatan harus di perbaharui dan
pemeriksaan fisik harus di ulangi.
asesmen awal saat penerimaan pasien rawat jalan sudah lebih dari 30
hari, maka dokter harus meriview atau mememeriksa ulang.
12
jika pada saat penerimaan sebagai pasien rawat jalan asesmen awal
kurang dari 30 hari, maka perubahan signifikan yang terjadi di catat dalam
lembar CPPT (Catatan perkembangan pasien terintegrasi)
c. PASIEN IGD
apabila pasien dalam kondisi tidak stabil, maka waktu asesmen di IGD
maksimal 6 jam.
2. Semua asesmen yang berasal dari luar rumah sakit harus dinilai ulang
dan diverifikasi pada saat pasien masuk IGD
3. Asesmen yang berasal dari luar rumah sakit dapat dilengkapi atau diulang
di IGD sesuai dengan kebutuhan pasien.
3.3 ASESMEN MEDIS
DPJP secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalah kesehatan
pasien dengan melakukan :
a. Anamnesis : keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit
dahulu dan riwayat terapi, riwayat alergi, riwayat penyakit keluarga.
b. Pemeriksaan fisik : generalis ( kepala leher, mulut, jantung, paru,
abdomen, ekstremitas, dan lokalis.
c. Skrining nyeri ( liht panduan manajemen nyeri
Asesmen ulang medis dilakukan setiap hari pada :
a. Kasus - kasus yang mengancam jiwa (life saving) dan yang menimbulkan
kerusakan organ.
b. Fase akut dari perawatan dan pengobatannya.
Asesmen ulang pasien rawat inap pada hari libur untuk kasus – kasus non
akut yang tidak mengancam jiwa (life saving) atau pada pasien yang sudah
dalam kondisi perbaikan yang signifikan dapat dilakukan asesmen ulang oleh
dokter ruangan.
DPJP dapat memberikan kewenangan untuk melakukan assesmen awal dan
assesmen ulang dirawat inap kepada dokter ruangan atau dokter jaga
ruangan yang sudah diatur sesuai dengan surat perintah karumkit
Apabila DPJP berhalangan untuk melakukan assesmen awal maupun
assesmen ulang medis sesuai dengan kerangka waktu yang ditentukan,
maka dapat didelegasikan kepada sesama dokter spesialis yang ada
dibagiannya atau dokter ruangan yang sudah diatur sesuai dengan surat
perintah karumkit
13
Dalam hal melakukan assesmen awal dan assemen ulang medis yang
didelegasikan kepadanya, dokter ruangan maupun dokter jaga ruangan harus
melaporkan hasil assesmen pasien kepada DPJP untuk diberikan
penatalaksanaan selanjutnya oleh DPJP
Pada hari libur assesmen awal medis pasien rawat inap dapat dilakukan oleh
dokter ruangan. Pada kondisi tertentu yang perlu pananganan segera maka
dokter melaporkan atau mengkonsultasikan kepada DPJP atau spesialis
sesuai kebutuhan pasien untuk pengobatan dan tindakan lebih lanjut
Dokter umum yang bertugas di instalasi rawat jalan maupun instalasi rawat
inap (poliklinik, rawat inap, ICU) Rumah Sakit TK IV Dr.R.Ismoyo merupakan
asisten dari dokter spesialis dibagiannya masing-masing.
Untuk pasien yang membutuhkan pelayanan berbeda (misal pasien yang
membutuhkan pelayanan lebih dari satu spesialistik) maka tiap-tiap disiplin
klinis yang memberikan pelayanan pada pasien melakukan asesmen awal
masing – masing sesuai dengan bidangnya.
Asesmen awal dan asesmen ulang medis dilakukan oleh dokter penanggung
jawab pasien (DPJP) apabila pasien mungkin menjalani banyak jenis
asesmen oleh berbagai unit kerja dan pelayanan, maka staf yang
bertanggung jawab atas pasien bekerjasama menganalisis temuan pada
asesmen dan mengkombinasi informasi dalam suatu gambaran komprehensif
dari kondisi pasien.
Setelah dokter menetapkan rencana penatalaksanaan terhadap pasien,
dokter harus menjelaskan tentang indikasi dan efek samping yang mungkin
timbul dari hasil pengobatan maupun tindakan.
Pendokumentasian hasil asesmen medis : Untuk asesmen ulang medis
didokumentasikan pada lembar terintegrasi
3.4 ASESMEN KEPERAWATAN
Asesmen awal dan asesmen ulang keperawatan dilakukan oleh perawat di
unit kerjanya masing – masing sesuai dengan kompetensi dan tanggung
jawabnya yang ditetapkan secara tertulis, termasuk asesmen gawat darurat.
Pendokumentasian hasil asesmen keperawatan :
a. Untuk asesmen awal keperawatan rawat jalan didokumentasikan pada
lembar pengkajian awal rawat jalan dengan menggunakan ball-point tinta
biru.
b. Untuk asesmen awal keperawatan IGD didokumentasikan pada lembar
asuhan keperawatan IGD dengan menggunakan ball-point tinta biru.
14
c. Untuk asesmen awal dan ulang keperawatan rawat inap
didokumentasikan pada lembar asuhan keperawatan dan lembar
terintegrasi dengan menggunakan ball-point tinta biru.
d. Perawat mendokumentasikan asesmen ulang setiap harinya. Semua
instruksi dokter dan perubahan yang signifikan pada pasien
didokumentasikan pada lembar terintegrasi dan asuhan keperawatan
dibubuhi nama dan tandatangan/paraf perawat pemeriksa.
Asesmen awal keperawatan pasien rawat inap dilakukan segera setelah
pasien masuk perawatan dalam kerangka waktu 30 menit.
Asesmen ulang keperawatan rawat jalan (pengisian form asesmen
keperawatan)
1. Untuk pasien baru : Dilakukan asesmen kembali saat pasien kontrol
pertama kali. Untuk kontrol berikutnya, asesmen keperawatan menilai
keluhan pasien, tanda – tanda vital, tinggi badan dan berat badan. Hasil
asesmen didokumentasikan dilembar terintegrasi.
2. Untuk pasien lama / kronis : Asesmen dilakukan setiap 30 hari saat
pasien kontrol berikutnya.
3. Apabila pasien mendapat pelayanan lebih dari satu poliklinik, maka tiap –
tiap perawat poliklinik melakukan asesmen dibagiannya masing – masing.
Asesmen ulang keperawatan rawat inap dilakukan setiap hari oleh perawat
dan diulang kembali setiap shift pergantian jaga perawat. Hasil asesmen
didokumentasikan dilembar integrasi, apabila ada hal-hal khusus misalnya
perburukan, harus dilakukan asesmen segera dan dilaporkan kepada dokter
ruangan untuk tindakan lebih lanjut.
Perawat memberikan pelayanan lain baik kepada pasien ataupun kepada
keluarganya, diantaranya kebutuhan edukasi tentang:
Terdapat hambatan dalam pembelajaran, pendengaran, penglihatan,
kognitif, fisik, budaya, agama, emosi, bahasa (butuh penerjemah atau
tidak).
Menjelaskan diagnosis dan manajemen penyakit
Obat – obatan
Diet nutrisi
Tindakan keperawatan
Rehabilitasi manajemen nyeri.
Dalam melakukan tindakan, perawat harus menjelaskan indikasi dilakukannya
tindakan dan kemungkinan timbulnya efek samping (misalnya, pemasangan
infus, NGT, penyuntikan, pemberian obat dan tindakan lainnya).
3.5 ASESMEN GAWAT DARURAT
15
Asesmen dilakukan di unit gawat darurat dan di seluruh unit yang
menemukan pasien dalam keadaan gawat.
Asesmen awal gawat darurat dilakukan oleh dokter di Rumah Sakit TK
IV Dr.R.Ismoyo atau perawat yang terlatih dalam melakukan asesmen
gawat darurat.
Asesmen gawat darurat minimal harus meliputi : riwayat singkat
kejadian gawat darurat, kesadaran, Airway, Breathing, Circulation
(ABC), dan tanda vital yang meliputi tekanan darah, nadi, dan
pernapasan. Untuk Asesmen di UGD, asesmen tambahan dilakukan
sesuai format yang tertera di FORMULIR ASESMEN MEDIS DAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
3.6 ASESMEN RAWAT JALAN
Dilakukan oleh dokter spesialis dan perawat di unit rawat jalan Rumah Sakit
TK IV Dr.R.Ismoyo atau dokter IGD dan perawat IGD jika diluar jadwal
operasional unit rawat jalan Rumah Sakit TK IV Wirabuana palu
Asesmen rawat jalan didokumentasikan di rekam medik sesuai
ketentuan / kebijakan rekam medik dengan keterangan yang jelas
mengenai waktu pemeriksaan (tanggal dan jam), dan minimal
menuliskan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik yang relevan untuk
justifikasi diagnosis dan terapi.
3.7 ASESMEN RAWAT INAP
Asesmen awal pasien rawat inap dilakukan oleh DPJP sesaat setelah
pasien masuk ke ruang rawat inap. Hasil asesmen didokumentasikan
di Form asesmen medis dan keperawatan pasien rawat inap .
Asesmen rawat inap didokumentasikan di rekam medik sesuai
ketentuan / kebijakan rekam medik, dan minimal terdiri dari anamnesis
dan pemeriksaan fisik (dan penunjang jika ada) yang relevan untuk
justifikasi diagnosis dan terapi.
Asesmen ulang keperawatan pasien rawat inap dilakukan minimal 3
kali sehari di mana masing-masing shift dilakukan sekali, kecuali ada
perubahan kondisi pasien. Asesmen ulang didokumentasikan dalam
CPPT.
Asesmen keperawatan pasien intensif dan semi intensif dilakukan
secara kontinyu, dan didokumentasikan dalam chart minimal setiap
interval satu jam.
16
Asesmen awal pasien meliputi kebutuhan akan adanya perencanaan
untuk pemulangan pasien (Discharge Planning). Pada kondisi tertentu,
pasien memerlukan perencanaan pemulangan sedini mungkin, demi
kepentingan penanganan selanjutnya di rumah. Hal mana
berhubungan dengan kelanjutan pengobatan, kepatuhan minum obat,
proses rehabilitasi, dan lain sebagainya.
Asesmen perlu/tidaknya discharge planning harus setidaknya
meliputi : Siapa yang akan melanjutkan perawatan di rumah
saat pulang nantinya.
Bagaimana tingkat ketergantungan pasien setelah di rumah
(dilihat dari jenis dan berat ringanya penyakit yang diderita).
Pemahaman dari pasien / keluarga / yang merawat di rumah
tentang penyakit pasien dan rencana penanganan yang ada,
termasuk obat-obatan yang diberikan, serta Asesmen lain
(pemeriksaan penunjang) yang dilakukan.
Hasil akhir Asesmen cukup didokumentasikan sebagai PERLU / TIDAK
PERLU Discharge Planning.
Instruksi pelatihan maupun edukasi yang diperlukan, termasuk
perencanaan transportasi didiskusikan oleh dokter maupun perawat
dengan keluarga / pengampu / penanggung jawab pasien.
Perencanaan pemulangan pasien PERLU dilakukan pada
pasien sebagai berikut :
Pasien yang tinggal sendiri.
Pasien yang penyakitnya tidak akan sembuh total dan
memerlukan perawatan lanjutan di rumah atau di tempat
lain.
Pasien dengan gangguan mental.
Pasien intensive care unit .
Bayi prematur, cacat.
Pasien yang memerlukan pembedahan.
Pasien warga negara asing yang mungkin memerlukan
pemulangan ke negara asalnya
3.8 Asesmen Peri Operatif
Asesmen peri operatif dilakukan oleh dokter operator utama atau
dokter lain dengan kompetensi sama yang telah mendapat pelimpahan
tertulis dari dokter operator utama.
Asesmen pre-operatif menghasilkan diagnosis pre-operatif, dan
dokumentasi di rekam medik yang minimal meiputi anamnesis dan
17
pemeriksaan fisik (serta penunjang jika standar profesi medik
mengharuskan demikian) harus menunjukkan justifikasi dari tindakan
operatif yang akan dilakukan.
Asesmen pasca operasi dilakukan sesuai dengan standar profesi
masing-masing,dan didokumentasikan dalam rekam medik. Diagnosis
pasca operasi harus dituliskan, serta rencana penanganan pasca
operasi (lihat ketentuan Asesmen lanjutan)
Pasien tidak dilakukan tindakan pembedahan bilamana Asesmen
pasien belum dilakukan dan didokumentasikan di rekam medik,
termasuk proses untuk mendapatkan persetujuan tindakan medik
(informed-consent), dan skrining dilakukan oleh unit kamar bedah.
19
Asesmen resiko jatuh didokumentasikan dalam form ASESMEN
KEPERAWATAN.
Asesmen resiko jatuh dilakukan oleh perawat ketika pasien pertama
datang ke rumah sakit di unit rawat inap, unit gawat darurat dan unit-
unit ambulatory lainnya.
Untuk pasien dengan resiko tinggi perawat memasang gelang risiko
berwarna KUNING di pergelangan tangan pasien dan mengedukasi
pasien dan atau keluarga maksud pemasangan gelang tersebut.
Asesmen ini dilanjutkan dengan tindak lanjut yang sesuai dengan
tingkat resiko jatuh dari pasien.
Assesment/pengkajian ulang dilakukan oleh perawat secara berkala
sesuai hasil penilaian risiko jatuh pasien dan jika terjadi perubahan
kondisi pasien atau pengobatan, dapat juga dilakukan pada pasien
yang mengalami perubahan kondisi fisik atau status mental
Faktor predisposisi untuk resiko jatuh :
Instrinsik Ekstrinsik
(Berhubungan dengan (Berhubungan dengan
kondisi Pasien) lingkungan)
Dapat Diperkirakan Riwayat jatuh Lantai basah/silau,
sebelumnya. ruang berantakan,
Inkontinesia. pencahayaan
Gangguan kurang, kabel
kognitif/psikologis. longgar/lepas.
Gangguan Alas kaki tidak pas.
keseimbangan/mobilit Dudukan toilet yang
as. rendah.
Usia > 65 tahun. Kursi atau tempat
Osteoporosis. tidur beroda.
Status kesehatan yg Rawat inap
buruk. berkepanjangan.
Peralatan yang tidak
aman.
Peralatan rusak.
Tempat tidur
ditinggalkan dalam
posisi tinggi.
Tidak dapat Kejang Reaksi individu
diperkirakan Aritmia jantung terhadap obat-
Stroke atau Serangan obatan
Iskemik Sementara
(Transient Ischaemic
Attack-TIA)
Pingsan.
Serangan jatuh (Drop
Attack).
20
Etiologi jatuh :
a) Ketidaksengajaaan: 31%
b) Gangguan gaya berjalan / keseimbangan: 17%
c) Vertigo: 13%
d) Serangan jatuh (drop attack): 10%
e) Gangguan kognitif: 4%
f) Hipotensi postural: 3%
g) Gangguan visus: 3%
h) Tidak diketahui: 18%
Asessmen resiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan Morse Fall Scale
(Skala Jatuh Morse) sebagai berikut :
Risiko Skala Tgl/jam Tgl/jam Tgl/jam Tgl/jam
Riwayat jatuh, yang baru Tidak 0
atau dalam bulan terahir Ya 25
Diagnosis Medis Sekunder Tidak 0
>1 Ya 15
Alat bantu jalan :
Bed rest /dibantu 0
perawat
Penopang, 15
tongkat/walker
Furnitur 30
Memakai terapi heparin Tidak 0
lock/IV Ya 25
Cara berjalan/berpindah
Normal/bed res/ 0
imobilisasi
Lemah 15
Terganggu 30
Status mental
Orientasi sesuai 0
kemampuan diri
Lupa keterbatasan diri 15
Total
Nama jelas dan tanda
tangan penilai
21
Kategori :
22
Asesmen resiko jatuh pada anak menggunakan HUMPTY DUMPTY SCORE
24
9) Evaluasi terapi yang sesuai. Pindahkan semua peralatan yang
tidak dibutuhkan ke luar ruangan
10)Pencegahan pengamanan yang cukup, batasi di tempat tidur
11) Biarkan pintu terbuka setiap saat kecuali pada pasien yang
membutuhkan ruang isolasi
12)Tempatkan pasien pada posisi tempat tidur yang rendah kecuali
pada pasien yang ditunggu keluarga
13)Semua kegiatan yang dilakukan pada pasien harus
didokumentasikan.
Setiap pasien akan dinilai ulang dan dicatat pada rekam medis saat setiap
dilakukan pemeriksaan fisik ,saat transfer ke unit lain,dan saat terdapat
perubahan kondisi pasien.
c. Pada pasien usia < 3 tahun atau anak dengan gangguan kognitif atau
pasien yang tidak dapat dinilai dengan skala lain, dapat digunakan
asesmen nyeri menggunakan FLACCS
FLACCS/ (Face Lage Activity Cry Consolability Scale)
Parameter
katagori
0 1 2
Wajah Tidak ada Sesekali Sering untuk cemberut
ekspresi meringis/mengerutkan konstan,rahang
kening ditarik,tidak tertarik
bergetar dagu
Normal posisi Tidak Menendang atau kaki
Kaki atau santai nyaman,gelisah,tegan
g
Berbaring Menggeliat,menggeser Melengkung,kaku
dengan maju mundur,tegang
Aktivitas tenang,posisi
normal,bergerak
dengan mudah
Tidak ada Erangan atau Menangis
29
d. Untuk usia< 1 tahun dapat digunakan asesmen nyeri dengan
menggunakan NIPPS (Neonatal Infants Pain Scale).
Parameter Finding Point
Santai 0
Ekspresi wajah
Meringis 1
Tidak menangis 0
Merengek 1
Menangis Menangis kuat 2
Santai 0
Pola bernafas Perubahan pola nafas 1
Santai 0
Lengan Fleksi/ektensi 1
Santai 0
Kaki Fleksi /ekstensi 1
Tertidur /bangun 0
Keadaan Rewel 1
rangsangan
Interpretasi :
Skor dari keenam item dijumlah kan
30
1-2 = nyeri ringan
3-4 = nyeri sedang
>5 = nyeri berat ( intervensi farmakologis + non farmakologis
dilakukan + asesmen ulang 30 menit kemudian)
34
diperlukan untuk melalui fase denial, fase anger hingga sampai
fase acceptance. Hal ini dapat dilakukan dalam outpatient /
inpatient setting.
Hal-hal seputar pilihan yang dimiliki pasien seperti ingin
meninggal di mana, serta berbagai kehendak pasien terkait
dengan akhir hidupnya (advanced directives) yang terkait
dengan penanganan pasien.
Kadang pasien tidak dalam kondisi sadar / mampu
berkomunikasi, maka langkah di atas mungkin pula diperlukan
untuk keluarga pasien.
Kebutuhan akan Layanan spiritual, yang dapat disediakan oleh
rumah sakit dan dapat ditawarkan kepada pasien atau keluarga
pasien, namun pasien / keluarga dapat juga memilih untuk
mengundang penasehat spiritual pilihannya sendiri dengan
menginformasikan kepada perawat ruangan (untuk inpatient)
Kelonggaran dalam berdoa dan jumlah pengunjung diberikan
melihat kondisi ruang perawatan dan diberikan oleh
penanggung jawab ruang perawatan bagi pasien terminal
dengan catatan tidak mengganggu pasien lain.
Ke-adekuatan(adequacy) dari obat-obatan paliatif yang
diberikan (terutama obat nyeri), serta Asesmen nyeri dan gejala
lain yang mungkin timbul pada pasien terminal.
Pasien terminal yang terpasang alat medik dan rencana akan dirawat
di rumah dengan alat medik tersebut (misalnya ventilator) perlu dikaji
mengenai siapa yang akan melakukan pengawasan terhadap
pengoperasian alat medik tersebut. Edukasi dan pelatihan terhadap
pasien atau yang merawat selanjutnya perlu dilakukan hingga
dipastikan bahwa mereka mampu mengoperasikan alat medik tersebut
dengan benar.
3.17 Assesmen Kebutuhan Rohani
Tahap Assesmen kebutuhan rohani
a. Bimbingan doa yang diinginkan
b. Kunjungan spiritual yang diinginkan pasien
c. Tnggapan terhadap kebutuhan spiritual
d. Metode kunjungan yang diharapkan
e. Kebutuhan rohani pasien
3.18 Assesmen Kebutuhan Privasi
Privasi yang diinginkan
Pada saat wawancara klinis
35
Pada saat pemeriksaan fisik
Pada saat perawatan
Lain-lain
BAB IV
DOKUMENTASI
Kendari , 2018
Kepala Rumah Sakit
36
Dr Dudy kusmartono,spb
Mayor Ckm NRP.11010016080375
DAFTAR PUSTAKA
1) Lucas County Emergency Medical Services. Tab 600: pre hospital patient
assessment. Ohio Toledo; 2010
2) Montana State Hospital Policy and Procedure. Patient assessment policy;
2009
3) Patient assessment definitions.
4) San Mateo County EMS Agency. Patient assessment, routine medical care,
primaryand secondary survey; 2009
5) Denver Paramedic Division. Pre-hospital protocols; 2012
6) Malnutrition Advisory Group: a Standing Commitees of BAPEN. Malnutrition
Universal Screening Tool (MUST); 2010
7) Sizewise Understanding fall risk, prevention, and protection. USA: Kansas
8) Sentara Williamsburg Community Hospital Pain assessment and
management policy: 2006
9) National Institute of Health Warren Grant Magnuson Clinical Centre. Pain
intensity instrument: numeric rating scale; 2003
10) Pain management. (diakses tanggal 23 Februari 2012).
37
11) Craig P, Dolan P, Drew K, Pejakkovich P, Nursing assessment, plan of care,
and patient education: the foundation of patient care USA: HCPro, Inc; 2006
12)Yudiyanta, dkk, Assessment Nyeri,CDK-266/ vol.42 no.3,2015
PANDUAN ASESMEN
PASIEN
38
39