Anda di halaman 1dari 2

CEKLIST PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK

PUSKESMAS BUMI AYU

Ruang : ……………………………..

TANGGAL
NO Jenis yang di pantau
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 Instalasi Listrik

2 Instalasi Air

3 Instalasi Ventilasi

4 Instalasi Gas oksigen

5 Sistem Lain

6 Lantai
KUNGAN FISIK
AYU

Bulan : ………………………………

NGGAL
Ket
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Petugas Pemantau Lingkungan