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Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq.

, 2014; 34 (124), 817-836


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LIBROS

Fernando García de Vinuesa, Héctor incluyen capacidad de respuesta, dedicación,


González Pardo y Marino Pérez Álvarez. escucha, esfuerzo, exigencia, soportar la in-
Volviendo a la normalidad. La invención certidumbre, cariño, sensibilidad, decir no,
del TDAH y del trastorno bipolar infantil. fomentar la motivación y otras. Requiere
Alianza Editorial. Madrid, 2014. 368 pp. un equilibrio y flexibilidad que no siempre
es fácil de conseguir para los padres y, en su
Los autores de este libro nos introducen propio ámbito, tampoco para los profesores.
al fenómeno de la medicalización en la in- Es en ambos entornos, el familiar y el es-
fancia dentro del ámbito de la salud mental colar, donde surgen las situaciones difíciles
y nos muestran de forma clara y rigurosa, entre el menor y los adultos1. En tales cir-
además de amena, los procesos mediante cunstancias es cuando los adultos se ven di-
los que los diagnósticos y tratamientos se ciendo cosas como “no puedo con este niño”
generan y se expanden en el entorno sanita- o “no es normal lo que pasa”. Y dentro de
rio, escolar y en la comunidad. estas dificultades surgen las condiciones que
El desarrollo de la infancia conlleva un van a poder ser medicalizadas.
proceso de socialización que se da primor- Los autores de Volviendo a la normalidad
dialmente en la familia y en la escuela. Los ya habían editado otra obra - La invención de
autores se detienen en estos ámbitos en primer los trastornos mentales - centrada en los pro-
lugar. La familia y la escuela, de forma dife- cesos de la medicalización en Salud Mental
rente y complementaria, tienen como objeti- en adultos. En ambos trabajos se nos muestra
vo hacer del niño un adulto capaz de valerse que la medicalización de la vida cotidiana es
y ser autónomo. Este es un tránsito lleno de el resultado de procesos sociales diversos,
dificultades, y con frecuencia tanto la escuela puestos de manifiesto por la sociología sani-
como la familia se encuentran con situaciones taria, en la que se han realizado numerosos
complicadas a las que tienen que responder. estudios al respecto. La medicalización es
Los autores analizan como ciertos estilos un proceso que recoge determinadas situa-
parentales y pedagógicos, no infrecuentes en ciones como, por ejemplo, comportamientos
la actualidad, pueden ser en si mismos pro- problemáticos, sentimientos desagradables o
blemáticos, tanto para la instrucción como indicadores biológicos poco significativos, y
para la socialización de los menores. Educar las redefine como entidades bien definidas
es imbuir desde el entorno del niño actitudes que necesitan una mirada clínica y un trata-
y valores necesarios, proporcionando el mar- miento, es decir, trastornos o enfermedades
co socializador que le permita desarrollarse que deben remitirse a diferentes especialistas
y valerse en el futuro. Por poner un ejemplo, para ser tratados. La medicalización, cono-
el valor del esfuerzo para alcanzar un fin no cida en todo el campo sanitario, es paradig-
es algo que se dé de forma espontánea en el mática en Salud Mental porque las formas en
menor, como si viniera en la naturaleza de que se crean o se amplían los trastornos en
lo humano. El menor necesita de múltiples este ámbito son particularmente evidentes y
habilidades en los adultos de su entorno, que especialmente frecuentes.

1 González Pardo, Héctor., Pérez Álvarez, Marino. La invención de trastornos mentales: ¿Escuchando al
fármaco o al paciente? España: Alianza, 2007
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En un libro de sociología de la salud las rabietas, las peleas, el movimiento, el no


centrado en epidemias emergentes, algo así respetar las normas, etc. tan frecuentes en la
como una enciclopedia en la materia, las pá- crianza y en la educación, son susceptibles
ginas dedicadas a Salud Mental ocupan más de redefinirse como trastornos mentales que
de la mitad, se refieren en su mayoría a la in- encuentran, o encontrarán, un nombre de pila
fancia, y suponen en todos los casos procesos seguido de una lista de síntomas en las clasi-
de medicalización. Esa obra muestra que es- ficaciones psiquiátricas. Los autores muestran
tas epidemias en Salud Mental suelen surgir que en el campo de la Salud Mental infantil la
asociadas a la promoción de un tratamiento promoción de tratamientos parece ser la cla-
específico que parece buscar una población ve de la medicalización de condiciones que,
a tratar, aunque pueda haber otras variables a más adelante, pueden llegar a ser epidémicas,
considerar. Como ejemplo de medicalización como ocurre con el caso del TDA/H en el
se pueden presentar los datos epidemiológi- mundo occidental y el Trastorno Bipolar Pe-
cos del Trastorno Bipolar, cuya prevalencia diátrico en USA. Cuando el proceso medicali-
en las dos últimas décadas se ha multiplicado zador tiene éxito en la promoción del trastorno
por 40 entre los menores de USA. En este el tratamiento, habitualmente farmacológico,
país este diagnóstico ha llegado a alcanzar amplia su mercado con el consiguiente incre-
hasta al 24,2% de la población general, se- mento de beneficios. La medicalización se
gún estimaciones que pueden tener en cuenta realiza hoy mediante un proceso de marketing
hasta diez subtipos y variantes del espectro complejo y preciso, que parte del principio de
bipolar. Este incremento está relacionado que es necesario inculcar la necesidad para
con la reconceptualización del espectro bi- vender el remedio.
polar y la disminución del umbral para el Existe una retórica habitual en el proce-
diagnóstico de hipomanía en adultos, y no so de medicalización que ha sido desvelada
con cambios epidemiológicos o nuevos ha- por los autores especializados en esta área, y
llazgos científicos. Los cambios que explican que parece repetirse en cada uno de los ca-
el aumento de prevalencia se pueden relacio- sos. Se difunden persuasivamente una serie
nar con la intensa promoción de los fármacos de ideas concretas en el tejido social, con es-
denominados reguladores del ánimo2. pecial énfasis en las asociaciones en defensa
Volviendo a la normalidad muestra que el de los usuarios, los sanitarios, los medios de
supuesto incremento de la psicopatología en comunicación y el entorno escolar en el caso
la población infantil se obtiene mediante el de menores. Se informa que la nueva condi-
estrechamiento del margen de normalidad en ción a tratar es muy frecuente, que conlleva
cada revisión de una categoría diagnóstica o importante sufrimiento personal, además de
por el surgimiento de otras nuevas. Además, otros efectos presentes y futuros, y que el im-
está relacionado con una concurrencia de inte- pacto de no tratarla se estima muy negativo
reses económicos. en diversas áreas. Se dice que las raíces de la
Así, las situaciones y dificultades propias condición medicalizada pertenecen al ámbito
de la infancia para prestar atención en clase, de lo biológico, que no son dificultades nor-
la distracción o el aburrimiento, el barullo, males, que requieren de un abordaje clínico,

2 Mukherjea, Ananya (editor) Understanding emerging epidemics: Social and political approaches. UK:
Emerald, 2010.
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y que sin tratamiento o si este se retrasa, el está enfermo. No es necesario, ni convenien-


afectado puede evolucionar a estados peores y te, buscar sentido a sus dificultades en ningún
alarmantes. Se dice que tal condición ha sido contexto; ni el familiar, ni el educativo, ni el
infra-valorada e infra-diagnosticada en el pa- biográfico tienen valor explicativo. La dificul-
sado y que aún hoy en día, desgraciadamente, tad procede de una enfermedad y simplemen-
muchas veces permanece sin detectar, pero te se manifiesta en los diversos contextos del
que existe un tratamiento sencillo y seguro niño, siendo independiente de todos ellos, y
que la resuelve eficazmente y que, además de en consecuencia los posibles recursos de estos
eliminar mucho sufrimiento, puede prevenir contextos ya no serán reparadores.
un mal final. La nueva condición se asegura- Los autores nos muestran como pueden
rá un lugar en los manuales de psicopatología llegarse a desactivar los recursos familiares
con una lista de signos y síntomas como cri- y escolares mediante la descripción medi-
terio diagnóstico. Y más pronto que tarde se calizadora. Un comportamiento similar que
redactará una guía de práctica clínica, nueva o años atrás movilizaba recursos espontáneos
ampliada, en la que se emparejará el trastorno o planificados de padres y del medio escolar,
con el/los tratamiento(s) de mejor elección se- hoy tiene una explicación y una promesa de
gún evidencia científica. cambio basada en la intervención farmacoló-
Una vez que una condición se medicaliza gica. Dado que no se arreglan los problemas
y define como trastorno o enfermedad y su bioquímicos sin fármacos, se deduce que la
etiología se refiere a fenómenos biológicos, educación no puede dar cuenta y corregir esas
el mismo comportamiento, o la dificultad en condiciones, como antes se creía. El saber y la
cuestión, se diluye también en la biología. El pericia familiar de antaño dejan de tener sen-
comportamiento deja de tener un contexto en tido. En la escuela ocurrirá algo parecido, el
el que tiene algún sentido o la posibilidad de profesor no puede aspirar a poner en práctica
ser analizado funcionalmente. Si el niño rabie- el saber y las prácticas escolares para encami-
tudo que da problemas a sus padres es diag- nar al niño, sino que debe adaptarse a cuidar y
nosticado de un síndrome al uso, quizás como tratar a un menor enfermo.
trastorno bipolar pediátrico, las dificultades Llegar a pensar que el esfuerzo realiza-
llegan a ser entendidas como problemas que do en el pasado no es el adecuado, ya que el
surgen de un trastorno que antes no se había problema es un cerebro deficitario como está
detectado. De tal diagnóstico se deduce que el científicamente demostrado, puede des-res-
esfuerzo del entorno debe orientarse a propor- ponsabilizar a profesionales y padres. En el
cionar el tratamiento adecuado y a esperar que nuevo modelo, la primera labor de la escuela
el niño mejore. Aunque seguramente el menor ante el niño que presenta dificultades y pro-
pueda requerir otro tipo de ayuda, esta se su- blemas será la detección del trastorno del que
bordina al tratamiento de la enfermedad diag- se trate. Las escalas, promocionadas también
nosticada. El esfuerzo que se necesita ahora por la industria, son, mediante unas pocas
ya no es una intervención parental o escolar preguntas que el profesor cumplimentará sin
diferente diseñada para cada menor. Aunque esfuerzo, el instrumento diagnóstico que per-
se solicite la colaboración a estos agentes, la mite considerar a muchos niños enfermos. La
intervención principal es farmacológica: la escuela es el caladero fructífero para encon-
clave es la situación biológica deficitaria del trar candidatos al tratamiento. El papel de la
niño que debe ser compensada con el fárma- escuela como primera línea diagnóstica puede
co. En esta concepción el niño simplemente llevar a insistir a padres y madres reticentes a
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que su hijo sea tratado, y si no lo hacen pueden cos. Se han encontrado lazos, también eco-
ser vistos como padres que no cuidan bien a su nómicos, entre las más importantes asocia-
hijo. Esta cuestión ha resultado ser un dilema ciones y la industria, también en España.
ético mayor que algunos estados de USA han Se informa que muchas personas si hu-
resuelto prohibiendo a la escuela hacer valo- bieran sido adecuadamente tratadas habrían
raciones de Salud Mental como reacción a los tenido éxito en sus estudios, no habrían tenido
excesos comprobados. problemas con las drogas, tendrían mejores
Tomar pastillas es una intervención sen- trabajos, menos accidentes, mejores relacio-
cilla, menos compleja y esforzada que una nes sociales, menor comportamiento antiso-
de tipo escolar, familiar, pedagógica o psi- cial, no habrían ido a la cárcel, etc. Se hacen
cológica. La promoción de ese prometido listas extensas de personas relevantes, actua-
tratamiento sencillo y seguro necesita tam- les y pasadas, que han padecido determinado
bién de un relato que incluya historias de trastorno, por ejemplo el TDAH. Se piensa
éxito. La industria se encarga de que las his- que mostrar a personas famosas que han teni-
torias de éxito lleguen a los sanitarios, a la do un trastorno es también una buena manera
escuela, a las asociaciones de familiares y a de aceptar una condición personal y buscar
la comunidad. A los clínicos se les explicará tratamiento.
que los estudios demuestran la efectividad El marketing a la hora de publicitar un tras-
del tratamiento, como se recoge en las guías torno necesita dirigirse al lugar donde se ma-
de práctica clínica. Una información similar nifiestan los problemas para redefinirlos como
se facilitará en los módulos de formación trastornos y alentar el tratamiento. Nos dice
impartidos por figuras profesionales rele- Horwitz que si se quiere vender el tratamiento
vantes y financiadas por la industria. Los para una población determinada, hay que di-
textos de formación universitarios también rigirse al entorno donde esta se encuentra, si
recogen similar información. Y en general son personas mayores a los consultorios de los
los clínicos son convencidos sin que lleguen médicos de familia, y si se trata de menores
siquiera a intuir el proceso de marketing del a la escuela, atención primaria de pediatría, y
que son objeto y las lagunas de la informa- grupos adyacentes como las asociaciones de
ción facilitada. La industria alcanza tam- padres3.
bién, en el caso de menores, a la escuela, in- El diagnóstico y el tratamiento impulsado
terviniendo en la formación de los docentes, por el marketing de las farmacéuticas penetran
orientadores escolares y gestores del campo en la escuela mediante las directivas de las
educativo. Las asociaciones de familiares instituciones escolares y las políticas, a través
reciben el mismo tipo de información, pu- de normas y legislación que tienen en cuenta
diendo obtener apoyo para organizar charlas el trastorno, con la creación de guías específi-
que publiciten la concepción de la industria cas, la formación del profesorado y orientado-
sobre la condición, y textos y escalas que res escolares, de las asociaciones de ayuda al
pueden colgarse en sus páginas web. No es TDAH, y de las asociaciones de padres, como
insólito que las asociaciones de familiares se observa en numerosos países, incluyendo
se movilicen a favor de los nuevos fárma- el nuestro. Los laboratorios que comercializan

3 Horwitz, Allan V. Pharmaceuticals and the medicalization of social life, en Light, Donald W. (Editor) The
risks of prescription drugs. USA: Columbia, 2010. Capítulo 4, p 92-115.
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los tratamientos han elaborado libros sencillos han conceptualizado, con relatos que explican
para el profesorado, para los orientadores es- como se han elaborado los criterios diagnósti-
colares, para los padres, y se han encargado cos en las clasificaciones DSM, las personas
de organizar y subvencionar charlas y jorna- relevantes en cada caso, la implicación de la
das para los profesionales de este entorno. Las industria, las campañas de marketing de las
autoridades académicas han editado libros y farmacéuticas, los instrumentos de diagnosti-
guías sobre el tema que son una réplica mimé- co usados, lo que dicen las pruebas y lo que
tica de aquellos. Algunos de los libros de la in- no, la eficacia de los tratamientos, los aspectos
dustria se pueden descargar en las páginas de inquietantes de tratar con psicofármacos a ni-
las asociaciones de ayuda al TDAH, y en oca- ños, los resultados de estas prácticas, la critica
siones también desde las páginas asociadas al a estos procesos, y un largo etcétera de temas.
mundo escolar. Existe otro material colocado Se muestran las peculiaridades de la creación,
en páginas web relacionadas con el trastorno, de ambos diagnósticos, el TDA/H y el TBP-
y en libros, folletos y videos, que explican y I, que incluyen hechos que cuando menos se
promocionan el tratamiento farmacológico. pueden definir como dudosamente éticos.
Los medios de comunicación se hacen eco, Los autores hacen hincapié en los déficits
mediante publireportajes que no lo parecen, científicos que se encuentran en el concepto
como noticias relacionadas con el trastorno y mismo de los trastornos desvelando que son
tratamiento, en línea con el marketing de las cuadros diagnósticos con escasa validez. Ex-
farmacéuticas. plican como se han construido las pruebas so-
A los niños diagnosticados se le facilita un bre el neurodesarrollo y la genética, y la cien-
mensaje rotundo, bien ilustrado en videos y cia deficitaria y sesgada que se esconde tras
folletos realizados por la industria para el me- ellas. Analizan críticamente los argumentos de
nor y sus padres: te comportas así porque tu líderes de opinión, como R. Barkley, J. Bie-
cerebro tiene un problema; cuando tomes el dermann y otros, claves a la hora promocionar
fármaco y te portes bien será debido a la ayu- los trastornos. También se considera la guía de
da del fármaco. Son mensajes que pueden ser práctica clínica española sobre el TDA/H.
perjudiciales para construir la autoconfianza, El resultado práctico en ambos diagnósti-
y dificultan la autorregulación comportamen- cos es que los menores llegan a ser medica-
tal y la responsabilidad del niño. dos, a veces polimedicados –en el TBP-I es
Todo esto se ilustra en Volviendo a la Nor- lo habitual-, sin que haya pruebas claras de la
malidad de forma detallada con dos ejemplos utilidad de la medicación, tratándose además
de medicalización en la infancia, analizando de un abordaje que puede ser dañino a medio
en profundidad su origen, su medicalización, y largo plazo.
el tratamiento y el marketing asociado a su Al finalizar la lectura de Volviendo a la
promoción. Son en concreto el Trastorno por normalidad se nos devuelve a la necesidad
déficit atencional TDA/H y el trastorno bipo- de recordar que el comportamiento adquiere
lar infantil (TBP-I). Cada uno de ellos tiene sentido en su contexto, familiar, escolar o bio-
un relato que implica a las farmacéuticas, líde- gráfico, y a la de seguir ampliando los saberes
res de opinión, estudios sesgados, y fármacos que inciden en la escuela y la familia desde di-
poco útiles y con efectos preocupantes. ferentes campos, haciendo uso de los recursos
El libro cuestiona con detalle el estatus existentes en esos entorno para encauzar los
científico de estos trastornos y su tratamiento problemas propios de los menores. La crianza
y describe los procesos mediante los que se y educación del menor puede que no sea sen-
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cilla, pero no hay que descuidarla si queremos teórico-clínicos, a medida que se avanza en
ayudar a los menores a realizar una transición una atenta lectura de su contenido, se percibe
a la edad adulta; no existen caminos sencillos cómo los factores socio-culturales han per-
o mágicos en los que determinada pastilla meabilizado la relación paciente-terapeuta,
resuelva los problemas de movimiento, aten- concibiendo el proceso analítico como algo
ción, rabietas, oposición, etc. y de hecho el vivo en el momento, casual-transformador
elegir el camino de las pastillas puede hacer de lo que acontece en el escenario clínico,
más dificultoso el tránsito a una edad adulta y no como algo basado en hechos psíquicos
autónoma. internos no verificables.
Volver a la normalidad es un libro impres- El psicoanálisis interpersonal, así, va más
cindible para los profesionales que quieran allá del psicoanálisis clásico, fundamental-
saber acerca de la ciencia en la que se basa la mente centrado en indagar una individualidad
psicopatología infantil. Es de hecho el prime- descontextualizada, cuando, como muy acer-
ro en habla hispana que incorpora de forma tadamente se expresa en este libro, tal indi-
minuciosa y sistematizada la ciencia y el saber vidualidad no cabe entenderse si no es aten-
existentes actualmente en esta área. Aunque diendo a un presente relacional, a una serie de
resultará útil a los lectores que con intereses necesidades afectivas y de otro orden ligadas a
profesionales en el campo de los menores, al diversos contextos. Pues, no hay subjetividad
ser ameno, claro y de lectura sencilla, también sin origen social ni sin un contexto social don-
un público más amplio lo encontrará de in- de pueda ser manifestada, ya se sostenga una
terés, en especial los padres a los que se les ficción intrasubjetiva (o intrapsíquica) o sean
propone un diagnóstico y un tratamiento far- concebidos los fenómenos desde una visión
macológico para su hijo. intrasubjetiva y/o trans-subjetiva.
Quisiera ahora referirme al concepto de
Miguel A. Valverde y José A. Inchauspe cesión, por el que uno es capaz de “viajar” al
espacio mental del Otro, sin por ello desasis-
tir su subjetividad, al conformar para nosotros
una idea clave para entender la posición desde
la que el analista interpersonal invoca y cita al
Alejandro Ávila (ed.). La tradición inter- sufriente psíquico sesión tras sesión.
personal. Perspectiva social y cultural en Limitaciones de espacio editorial nos im-
psicoanálisis. Ágora Relacional. Madrid, piden desgranar más otras ideas de interés
2013. 697 pp. psico(pato)lógico y psicoanalítico que aquí se
expresan y convergen, de las que son fiel re-
Este libro, aparecido en 2013, que en- flejo la amalgama de autores y planteamientos
cabeza entre sus contribuidores el profesor que en el libro reseñado aparecen, que, más
Alejandro Ávila, supone una exhaustiva re- que confundir, hace que el lector se sitúe fren-
visión actualizada de lo que utilizando parte te a un complejo mosaico donde lo intersub-
de su propio título se denomina tradición jetivo-intrasubjetivo conforman los extremos
interpersonal, término con el que se quie- de un continuo que afecta a la normalidad-
re hacer ver que no constituye una escuela anormalidad psíquica.
analítica cerrada. Escrito en un estilo que pondera rigor con
Clásicamente asociada tal tradición con sencillez, expone el recorrido vivenciado por
disidentes analistas de variados intereses el psicoanálisis interpersonal, que preforma S.
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Freud, y que va progresivamente dando paso nombres propios, sino otra en la que mostrar
a perspectivas interpersonales más enraizadas un interesante y extenso campo clínico-psico-
en la contemporaneidad presente. patológico, donde no caben posiciones dog-
Por todo ello, alentamos a legos y expertos máticas, sino un interés basado en evidencia
clínicos a su lectura, de la que quien escribe clínica por quien sufre y necesita del intercam-
estas líneas ha disfrutado, recomendando por bio interpersonal con otro.
ello que otros le sigan. Quisiéramos también
terminar expresando que no hemos pretendido Francisco Balbuena Rivera
elaborar una reseña sobrecargada de ideas y