BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian
Pengkajian Tanggal 14 Mei 2019 Pukul 07.45 WIB
1. Identitas pasien
Nama Klien : An. J
TTL : Palangka Raya, 19 Juli 2018
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Suku : Dayak
Pendidikan :-
Alamat : Jl. Sulawesi no. 6
Diagnosa medis : Gastroenteritis Akut (GEA)
2. Identitas penanggung jawab
Nama Klien : Fitrianita
TTL : Palangka Raya, 12 November 1994
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Suku : Dayak
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Sulawesi no. 6
Hubungan keluarga : Ibu
3. Keluhan utama
Ibu pasien mengatakan anaknya mencret
4. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
11 Mei 2019 pasien diantar orang tua ke Rumah Sakit dengan gejala muntah
berisi makanan sebanyak 2 kali sejak pagi disertai demam 1 hari yang lalu.
Sudah minum obat PCT tetapi keluhan belum membaik. 12 Mei 2019, ibu
pasien mengatakan anaknya mengalami mencret >5x dalam sehari karena
mengonsumsi makanan yang diberikan pihak Rumah Sakit berupa bubur
saring.
b. Riwayat kesehatan lalu
1) Riwayat prenatal : Pasien merupakan anak ke-2 dan selama hamil ibu
pasien pernah iminisasi Influenza dan Hepatitis B
2) Riwayat natal : Lahir Usia Kehamilan cukup bulan dengan operasi SC,
BBL 3400 gram, panjang badan 47,8 cm dan lingkar kepala 33,5 cm.
3) Riwayat postnatal : Pasien diasuh oleh orang tua dan sudah mulai
diberikan MP-ASI berupa bubur saring
4) Penyakit sebelumnya : -
5) Imunisasi
Jenis BCG DPT Polio Campak Hepatitis TT
Usia 2 bln 4 bln 4 bln 9 bln Saat Lahir -
 c. Riwayat kesehatan keluarga
Tidak ada penyakit menurun
d. Susunan genogram 3 (tiga) generasi

Keterangan:

:Laki-laki
:Perempuan
:Tinggal Serumah
: Pasien

:Meninggal Dunia

I. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum :
Pasien nampak membaik, namun mencretnya masih lebih dari 5x
2. Tanda vital
Tekanan darah :- mmhg
Nadi : 123 x/mnt
Suhu : 36,2 ˚C
Respirasi : 26 x/mnt
3. Kepala dan wajah
a. Ubun-ubun
Menutup () Ya ( ) Tidak
Keadaan ( - ) cembung ( - ) cekung ( - ) lain,lain…
Kelainan ( - ) Hidrocefalus ( - ) Microcephalus
Lain-lain : Tidak ada masalah
b. Rambut
Warna : Hitam
Keadaan : Rontok ( ) Ya () Tidak
Mudah dicabut ( ) Ya () Tidak
Kusam ( ) Ya () Tidak
Lain-lain : Tidak ada masalah
c. Kepala
Keadaan kulit kepala : Bersih
Peradangan/benjolan : ( ) Ada, sebutkan…………………
() Tidak………………………….
Lain-lain : Tidak ada masalah
d. Mata
Bentuk : () simetris ( ) tidak
Conjungtiva : Normal berwarna merah muda
Skelera : Normal berwarna putih
 Reflek pupil : Isokor
Oedem Palpebra : ( ) Ya () tidak
Ketajaman penglihatan : Normal
Lain-lain : Tidak ada masalah.
e. Telinga
Bentuk : () Simetris ( ) tidak
Serumen/secret : ( ) Ada () tidak
Peradangan : ( ) Ada () tidak
Ketajaman pendengaran: Normal
Lain-lain : Tidak ada masalah
f. Hidung
Bentuk : () Simetris ( ) tidak
Serumen/secret : ( ) Ada () tidak
Pasase udara : ( ) terpasang O2….. liter () tidak
Fungsi penciuman : Baik
Lain-lain : Tidak ada masalah
g. Mulut
Bibir :intak ( ) ya () tidak
Stanosis ( ) ya () tidak
Keadaan ( ) kering () lembab
Palatum : ( ) keras ( ) lunak
h. Gigi
Carries : ( ) ya, sebutkan…............ () tidak
Jumlah gigi : 3 gigi
Lain-lain : Tidak ada masalah
4. Leher dan tengorokan
Bentuk : Simetris
Reflek menelan : Baik
Pembesaran tonsil : Tidak ada pembesaran
Pembesaran vena jugularis: : Tidak ada distensi Jugularis
Benjolan : Tidak teraba benjolan
Peradangan : Tidak terdapat peradangan
Lain-lain : Tidak ada masalah
5. Dada
Bentuk : () simetris ( ) tidak
Retraksi dada : ( ) ada ( ) tidak
Bunyi nafas : Broncovasicular
Tipe pernafasan : Perut dan Dada
Bunyi jantung : S1S2 Syle Muner (-)
Iktus cordis :-
Bunyi tambahan :-
Nyeri dada :-
Keadaan payudara :-
Lain-lain : Tidak ada masalah
6. Punggung
Bentuk : () simetris ( ) tidak
 Peradangan : ( ) ada, sebutkan………….
Benjolan : ( ) ada, sebutkan…………
Lain-lain : Tidak ada masalah
7. Abdomen
Bentuk : () simetris ( ) tidak
Bising usus : 35 x/menit
Asites : ( ) ada () tidak
Massa : ( ) ada, sebutkan……..
Hepatomegali : ( ) ada () tidak
Spenomegali : ( ) ada () tidak
Nyeri : ( ) ada, sebutkan………………….
Lain-lain : Diare
8. Ektremitas
Pergerakan/ tonus otot : Baik
Oedem : ( ) ada, sebutkan………… () tidak
Sianosis : ( ) ada, sebutkan………… () tidak
Clubbing finger : ( ) ada () tidak
Keadaan kulit/turgor :Baik
Lain-lain : Tidak ada masalah
9. Genetalia
a. Laki-laki
Kebersihan : ……………………………………… Tidak dikaji
Keadaan testis : ( ) lengkap ( ) tidak karena
Hipospadia : ( ) ada ( ) tidak pasien
Epispadia : ( ) ada ( ) tidak menolak
Lain-lain : ………………………………….
b. Perempuan
Kebersihan : …………………………………
Keadaan labia : ( ) lengkap ( ) tidak
Peradangan/ benjolan : …………………………
Menorhage :Usia………………….
Siklus………………..
Lain-lain : ………………………….

II. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan

1. Gizi : BB 8 kg, Saat sakit 7,4 kg
2. Kemandirian dalam bergaul: Dapat beradaptasi dengan orang lain dan perawat
3. Motorik halus : Dapat memegang ibu jari dan jari tangan perawat
4. Motorik kasar : Dapat bangkit dan terus duduk
5. Kognitif dan bahasa: : Dapat mengoceh
6. Psikososial : Dapat daag daag dengan tangan
III. Pola Aktifitas sehari-hari
No Pola kebiasaan Sebelum sakit Saat sakit
1 Nutrisi
a. Frekuensi 3x sehari 3x sehari
 b. Nafsu makan/selera Baik Menurun
c. Jenis makanan Bubur Sayur Promina
2 Eliminasi
a. BAB
Frekuensi 2 hari sekali >4 kali
Konsistensi Lembek
b. BAK
Frekuensi
Konsistensi
3 Istirahat/tidur
a. Siang/ jam 3 jam 2jam
b. Malam/ jam 6-7 jam 5-7 jam

4 Personal hygiene
a. Mandi 2x sehari Hanya diseka
b. Oral hygiene
IV. Data penunjang
Tanggal 11 Mei 2019
Parameter Result Unit Ref. Range
L 9.1 g/dL 12.00 - 16.00
L 30.7% 35.0 - 49.0
L 54 fL 80.0 – 100.0
L 19.2 pg 27.0 - 34.0
L 29.6 g/dL 31.0 – 37.0
H 16.5% 11.0 -16.0
Tanggal 14 Mei 2019
PARAMETER HASIL
Konsistensi dan bentuk Lembek
Warna Kuning
Bau Khas
Darah -/neg
Lendir -/neg
Parasit -/neg
Serat Makanan (+) / Po
V. Penatalaksanaan Medis
Nama Obat Dosis Rute Indikasi
Cefotaxime 3x250 mg Intravena Antibiotik
Ondancentron 3x0,7 mg Intravena Mengobati mual muntah
Genta 2x25 mg Intravena Antibiotik

Palangka Raya, 15 Mei 2019

Mahasiswa,

(Erna Sari)
 ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN
MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB
1. DS: Malabsorbsi KH, Lemak dan Risiko Ketidakseimbangan
Ibu pasien mengataka Protein Cairan dan Elektrolit
anaknya masih mencret
DO: Meningkatnya tekanan
a. Pasien nampak lemah osmotik
dan pucat
b. Turgor kulit >2dtk Pergeseran air dan elektrolit
c. Mata cekung ke rongga usus
d. Bising usus 35x/mnt
e. BAB > 5x dengan Frekuensi BAB meningkat
konsistensi cair
f. Bibir kering Kehilangan cairan dan
g. TTV: elektrolit berlebih
Nadi = 125x/menit
Suhu =36.20C Risiko Ketidakseimbangan
RR = 26 x/menit elektrolit

2. DS: Distensi abdomen Risiko Defisit Nutrisi

Ibu pasien mengatakan
nafsu makan anaknya Mual, muntah,
berkurang
DO: Nafsu makan menurun
a. Mual dan muntah >
3x Berat badan menurun
b. Berat badan
menurun (BB 8 kg, Risiko Defisit Nutrisi
dan saat sakit BB 7.4
kg)
c. Makanan yang dapat
dihabiskan <1/2
porsi
 PRIORITAS MASALAH

1. Risiko Ketidakseimbangan Cairan dan Elektrolit berhubungan dengan kehilangan

cairan akibat diare dibuktikan dengan Nadi 125x/menit, Suhu 36.20C, RR 26
x/menit.
2. Risiko Defisit Nutrisi berhubungan dengan output berlebih dan intake yang kurang
dibuktikan dengan berat badan berkurang dari 8 kg menjadi 7.4 kg.
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : An. J
Ruang Rawat : Flamboyant
Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil)
1. Risiko Setelah dilakukan tindakan
Ketidakseimbangan keperawatan selama 2x7 jam,
Cairan dan diharapkan cairan dan elektrolit
Elektrolit b.d seimbang dengan Kriteria Hasil:
kehilangan cairan 1. TTV dalam batas normal
akibat diare 2. Konsistensi BAB padat, Frekuensi
<2x perhari
Setelah dilakukan tindakan
2. Risiko Defisit
Nutrisi b.d output keperawatan selama 2x7 jam,
berlebih dan intake diharapkan nafsu makan dan
yang kurang beratbadan pasien meningkat dengan
Kriteria Hasil:
1. Mampu mempertahankan kebutuhan
nutrisi yang adekuat
2. Mual muntah berkurang
3. Nafsu makan meningkat
4. Makanan yang dihidangkan dapat
dihaabiskan
Intervensi
1. Identifikasi penyebab diare
2. Identifikasi riwayat pemberian
makanan
3. Monitor jumlah pengeluaran diare
4. Anjurkan makanan porsi kecil tapi
sering secara bertahap
5. Anjurkan melanjutkan pemberian
ASI
6. Kolaborasi pemberian diuretik
1. Identifikasi status nutrisi
2. Monitor asupan makanan
3. Monitor berat badan
4. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan
Rasional
1. Untuk mempermudah pemberian
tidakan
2. Untuk mengetahui penyebab
terjadinya diare
3. Untuk mempermudah perhitungan
balance cairan
4. Mengurangi rasa kembung
5. Mengurangi dampak yang diakibatkan
dari frekuensi BAB yang abnormal.
6. Mencegah terjadinya dehidrasi
1. Untuk mengetahui status nutrisi
pasien
2. Untuk megetahui input dan output
nutrisi
3. Mengetahui kondisi fisik umum
pasien
4. Untuk memaksimalkan pemberian
nutrisi yang sesuai dangan masa
tumbuh kembang pasien.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tanda tangan
Hari/Tanggal
Implementasi Evaluasi (SOAP) dan
Jam
Nama Perawat
Rabu, 15 Mei 2019
09.00
1. Risiko 1. Mengidentifikasi penyebab diare S: Ibu pasien mengatakan frekuensi BAB anaknya
Ketidakseimbangan 2. Mengidentifikasi riwayat pemberian makanan berkurang (dari >5x menjadi 2x dalam sehari)
Elektrolit b.d 3. Memonitor jumlah pengeluaran diare O: Nadi = 120x/menit; Suhu =36.80C; RR = 28
kehilangan cairan 4. Menganjurkan makanan porsi kecil tapi sering secara x/menit
akibat diare bertahap A: Masalah teratasi sebagian
5. Menganjurkan melanjutkan pemberian ASI P: Lanjutkan Intervensi 3,4 dan 5

2. Risiko Defisit 1. Mengidentifikasi status nutrisi S: Ibu pasien mengatakan nafsu makan anaknya
Nutrisi b.d output 2. Memonitor asupan makanan membaik
berlebih dan intake 3. Memonitor berat badan O: Pasien nampak makan dengan lahap
yang kurang 4. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan A: Masalah teratasi sebagian
jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan P: Lanjutkan intervensi 2 an 3
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tanda tangan
Hari/Tanggal
Implementasi Evaluasi (SOAP) dan
Jam
Nama Perawat
Kamis, 16 Mei 2019

16.00

1. Risiko 1. Memonitor jumlah pengeluaran diare S: Ibu pasien mengatakan frekuensi BAB anaknya
Ketidakseimbangan 2. Menganjurkan makanan porsi kecil tapi sering secara sudah kembali normal (1x sehari)
Elektrolit b.d bertahap O: Nadi = 100x/menit; Suhu =36.00C; RR = 22
kehilangan cairan 3. Menganjurkan melanjutkan pemberian ASI x/menit
akibat diare A: Masalah teratasi
P: Hentikan Intervensi

2. Risiko Defisit 1. Memonitor asupan makanan S: Ibu pasien mengatakan nafsu makan anaknya sudah
Nutrisi b.d output 2. Memonitor berat badan baik
berlebih dan intake O: Pasien nampak makan dengan lahap
yang kurang A: Masalah teratasi
P: Hentikan Intervensi
 DAFTAR PUSTAKA

Depkes RI. 2010. Pedoman Penanganan Diare. Jakarta.

Depkes RI. 2011. Situasi Diare di Indonesia. Jakarta.
Guyton, Arthur C., dkk. 2011. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 11. Jakarta: ECG
PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi Dan Indikator Diagnostik.
Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi Dan Tindakan Keperawatan.
Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
Wong, Donna L. 2012. Pedoman Klinis Keperawatan Pediatrik. Edisi 4. Jakarta: ECG.