MINISTERIO DE MEDIO AMBIENTE Y AGUA

VICEMINISTERIO DE MEDIO AMBIENTE, BIODIVERSIDAD, CAMBIOS CLIMATICOS Y DE GESTION

Y DESARROLLO FORESTAL
DIRECCIÓN GENERAL DE MEDIO AMBIENTE Y CAMBIOS CLIMATICOS

FORMULARIO: FICHA AMBIENTAL N°011

1. INFORMACIÓN GENERAL
FECHA DE LLENADO : LUGAR :
SUBPRESTATARIO : ICI:
RESPONSABLE DEL LLENADO DE FICHA:
Nombre y Apellidos : Profesión:
Cargo : N°.Reg.Consultor:
Departamento : Ciudad:
Domicilio : Tel. Dom: Casilla: S/N

2. DATOS DE LA UNIDAD PRODUCTIVA

EMPRESA O INSTITUCIÓN :
PERSONERO(S) LEGAL(S) :
ACTIVIDAD PRINCIPAL :
CÁMARA O ASOCIACIÓN A LA QUE PERTENECE:
N° DE REGISTRO: FECHA/INGRESO: N°NIT:
DOMICILIO PRINCIPAL: Localidad: Cantón:
Provincia: Depto: Calle: --------
Zona: Teléfono: Fax: ------- Casilla: -------

3. IDENTIFICACIÓN Y UBICACIÓN DEL PROYECTO

NOMBRE DEL PROYECTO:

UBICACIÓN FÍSICA DEL PROYECTO:

Cantón: Provincia: Dpto.:
Latitud: Longitud: Altitud: m.s.n.m.
Código Catastral del Predio: N°.Reg.Cat.
Registro en Derechos Reales:
Partida: Fojas: Libro: Año: Depto:
COLINDANTES DEL PREDIO Y ACTIVIDADES QUE DESARROLLAN:
Norte :
Sur :
Este :
Oeste :

USO DEL SUELO. Uso actual:

Uso potencial:
Certificado de Uso de suelo: Expedido por:
En fecha: - -

Nota: Anexar plano de ubicación del predio, certificado de uso de suelo,

Derecho propietario de inmueble y fotografías panorámicas del lugar.

4. DESCRIPCIÓN DEL SITIO DE EMPLAZAMIENTO DEL PROYECTO

SUPERFICIE A OCUPAR: Total del predio: Ocupada por el proyecto:
DESCRIPCIÓN DEL TERRENO
Topografía y pendientes :
Profund. de napa freática:
Calidad del agua :
Vegetación predominante :
Red de drenaje natural :
Medio humano :
5. DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO
SECTOR :
SUBSECTOR :
ACTIVIDAD ESPECIFICA: [CIIU: ]
NATURALEZA DEL PROYECTO :
ETAPA(S) DEL PROYECTO. Exploración [ ] Ejecución [X] Operación[ ]
Mantenimiento [ ] Futuro Inducido [ ] Abandono [ ]

ÁMBITO DE ACCIÓN DEL PROYECTO:

OBJETIVO DEL CRÉDITO:
OBJETIVO GENERAL DEL PROYECTO:

OBJETIVOS ESPECÍFICOS DEL PROYECTO:

RELACIÓN CON OTROS PROYECTOS: Forma parte de un

Descripción del plan o programa:
VIDA ÚTIL ESTIMADA DEL PROYECTO. TIEMPO:
PRODUCCIÓN ANUAL ESTIMADA DEL PRODUCTO FINAL:
( ) Solo para uso del Ministerio de Desarrollo Sostenible y Medio Ambiente

6. ALTERNATIVAS Y TECNOLOGÍAS
Se consideró o están consideradas alternativas de localización:

Si la respuesta es afirmativa. Indique cuales y porqué fueron desestimadas las

otras alternativas.

Describir las tecnologías (maquinaria, equipo, etc.)

Y los procesos que se aplicarán en cada etapa del proyecto

MAQUINARIA Y EQUIPO

HERRAMIENTAS:

MANO DE OBRA:

7. INVERSIÓN TOTAL
FASE DEL PROYECTO:

INVERSIÓN DEL PROYECTO: Costo total (Bs.):

8. ACTIVIDADES
En este sector se debe señalar las actividades previstas en cada etapa del proyecto
ETAPA
ACTIVIDAD DURACIÓN
DESCRIPCIÓN

9. RECURSOS HUMANOS (mano de obra)

CALIFICADA Permanente: No Permanente:
NO CALIFICADA Permanente: No Permanente:

10. RECURSOS NATURALES DEL AREA, QUE SERAN APROVECHADOS

RECURSOS VOLUMEN O CANTIDAD
SUELO
AIRE
AGUA
11. MATERIA PRIMA, INSUMOS
CONCEPTO
NOMBRE ORIGEN CANTIDAD UNIDAD
MATERIA PRIMA

ENERGIA

12. PRODUCCIÓN DE DESHECHOS

ETAPA
TIPO
DESCRIPCIÓN FUENTE CANTIDAD
DISPOSICIÓN FINAL O RECEPTOR

13. PRODUCCIÓN DE RUIDO (Indicar fuente y niveles)

FUENTE :
NIVEL MÍNIMO db. :
NIVEL MÁXIMO db. :
14. INDICAR COMO Y DONDE SE ALMACENAN LOS INSUMOS
LA MATERIA PRIMA COMO:

LOS INSUMOS COMO:

15. INDICAR LOS PROCESOS DE TRANSPORTE Y MANIPULACIÓN DE INSUMOS

16. POSIBLES ACCIDENTES Y CONTINGENCIAS

17. CONSIDERACIONES AMBIENTALES
RESUMEN DE IMPACTOS AMBIENTALES “CLAVE” (IMPORTANTES)
Considerar impactos negativos y/o positivos; acumulativos; a corto y largo
Plazo, temporales y permanentes; indirectos e indirectos.

ETAPA
IMPACTO
MITIGACIÓN
18. DECLARACIÓN JURADA

Los suscritos ………………………………………………………………………..en calidad de promotor, ING. ………………………………………………

en calidad de responsable técnico de la elaboración de la ficha ambiental, damos fe, de la
veracidad de la información detallada en el presente documento y asumimos la
responsabilidad en caso de no ser evidente el tenor de esta declaración que tiene calidad
de Confesión Voluntaria.

FIRMAS:

PROMOTOR RESPONSABLE TECNICO