MINI CEX

Syringomyelia
Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi salah satu syarat dalam menempuh
Program Pendidikan Profesi Dokter bagian Ilmu Penyakit Saraf
Di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang

Disusun oleh :
Aida Tazkiyyatun Nufus
30101206780

Pembimbing :
dr. Hj. Durrotul Djannah, Sp.S

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2019

1
STATUS PASIEN
I. Identitas Penderita
Nama :Ny. S
Umur : 56 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Kawin
Agama : Islam
Alamat : Sayung Demak
No. CM :1274xxx
Status Pasien : Pasien Rawat Jalan Poli Saraf
Tanggal Periksa : 23 Mei 2019

I. SUBJEK
A. Keluhan Utama
Nyeri pada ketiak, punggung, dan bahu

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Lokasi : ketiak, punggung, dan bahu
Onset : perlahan-lahan sejak ± 2 tahun yang lalu
Kualitas : merasa nyeri dalam kegiatan sehari-hari. Keluhan
mengganggu aktifitas pasien sehingga pasien merasa mengalami hambatan dalam
melakukan aktivitas sehari hari
Kuantitas : nyeri hilang timbul.
Faktor memperberat : sehabis bangun tidur.
Faktor memperingan : istirahat
Kronologi :
Kurang lebih 3 tahun yang lalu, pasien mengalami jatuh dari sepeda motor 3x
dalam 3 bulan terakhir. Awalnya tidak merasakan sakit sama sekali, 1 tahun

2
 kemudian baru pasien merasakan pegal-pegal pada punggung terasa pegal dan
panas. Kemudian pasien dibawah ke RS Kariadi dan diberikan obat. 3 bulan
terasa enak tetapi kemudian nyeri kembali. Akhirnya pasien dibawah ke
tlogorejo untuk dilakukan operasi.
2 tahun kemaudian pasien merasakan panas pada ketiak, punggung dan bahu
serta tangan yang sangat menggangu aktifitas. Tangan dirasakan seperti tebal,
panas sampai berkeringat. Pada ketiak dirasakan seperti terbakar.
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes militus : disangkal
Riwayat trauma : (+)
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini
Riwayat DM keluarga (-)
Riwayat HT keluarga (-)
E. Riwayat Sosial Ekonomi
Biaya pengobatan ditanggung BPJS . Kesan ekonomi cukup.
II. OBJEK
A. Status Present
Composmentis
Tekanan darah : 140/80 mmHg
Nadi: 84 x/menit
RR: 20 x/menit
B. Status Neurologis
a. Kepala : mesochepal
b. Leher : simetris, tidak ada pembesaran KGB, nyeri tekan pada bagian kiri
c. N. Cranialis
1. N.I ( OLFAKTORIUS) : tidak dilakukan
2. N II ( OPTIKUS)
 tajam penglihatan : tidak dilakukan
 lapang penglihatan : tidak dilakukan
 melihat warna : tidak dilakukan

3
  funduskopi : tidak dilakukan

3. N III ( Okulomotorius ), N IV (Troklearis ), N VI (Abducens )

Pergerakan bola mata N N

Nistagmus - -
Eksoftalmus - -
Pupil bulat,isokor,ø 3mm bulat,isokor,ø 3mm
Strabismus - -
Diplopia - -
4. N V ( Trigeminus )
Dx Sx
Mengerutkan Dahi Dbn Dbn
Menutup Mata Dbn Dbn
Lipatan Nasolabial Dbn Dbn
Menggembungkan Pipi Dbn Dbn
Memperlihatkan Gigi Dbn Dbn
Mencucukan Bibir Dbn Dbn
Pengecapan 2/3 Anterior Lidah Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan

5. N VII (Facialis)
Dx Sx
Mengerutkan Dahi Dbn Dbn
Menutup Mata Dbn Dbn
Lipatan Nasolabial Dbn Dbn
Menggembungkan Pipi Dbn Dbn
Memperlihatkan Gigi Dbn Dbn
Mencucukan Bibir Dbn Dbn
Pengecapan 2/3 Anterior Lidah Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan

6. N VIII (Vestibulocochlearis)
Dx Sx
Suara Berbisik Dbn Dbn
Tes Weber tidak dilakukan tidak dilakukan
Tes Rinne tidak dilakukan tidak dilakukan
Tes Schwabach tidak dilakukan tidak dilakukan

4
 7. N IX (GLOSSOPHARINGEUS)
Pengecapan 1/3 posterior lidah : tidak dilakukan
Sensibilitas faring : tidak dilakukan

8. N X ( VAGUS )
Arkus faring : simetris
Berbicara : dbn
Menelan : dbn
Nadi : dbn

9. N XI (ACCESORIUS )
Mengangkat bahu : dbn
Memalingkan kepala : dbn

10. N XII ( HYPLOGOSSUS )

Pergerakan lidah : Simetris
Tremor lidah : tidak ada
Artikulasi : dbn
a. BADAN DAN ANGGOTA GERAK
1. BADAN
MOTORIK
 Respirasi : dbn
 Duduk : dbn
SENSIBILITAS
 Taktil : dbn
 Nyeri : dbn
 Thermi : tidak dilakukan
 Diskriminasi 2 titik : tidak dilakukan

5
  Lokasi : tidak dilakukan
REFLEK
 Reflek kulit perut : tidak dilakukan
 Reflek kremaster : tidak dilakukan

2. ANGGOTA GERAK ATAS

MOTORIK
Motorik Dx Sx
Pergerakan Bebas Bebas Terbatas
Kekuatan 5 5
Tonus normotonus Normotonus
Klonus - -
Atrofi - -

SENSIBILITAS
Dx Sx
Taktil Dbn Dbn
Nyeri Dbn Dbn
Thermi tidak dilakukan tidak dilakukan
Diskriminasi 2 titik tidak dilakukan tidak dilakukan

REFLEK
Dx Sx
Biceps N N
Triceps N N
Hoffman - -
Trommer - -

3. ANGGOTA GERAK BAWAH

MOTORIK
Motorik Dx Sx
Pergerakan Bebas Bebas

6
 Kekuatan 5 5
Tonus Normotonus Normotonus
Klonus - -
Atrofi - -

SENSIBILITAS
Dx Sx
Taktil Dbn Dbn
Nyeri Dbn Dbn
Thermi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Diskriminasi 2 titik Tidak dilakukan Tidak dilakukan

REFLEK
Dx Sx
Patella N N
Achilles N N
Babinski - -
Chaddock - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Schaeffer - -
Gonda - -
Bing - -
Rossolimo - -
Mendel-Bechtrew - -

b. Test spurling/test kompresi

a. Nyeri positif
c. Gerakan-gerakan Abnormal
a. Tremor :-

7
 b. Athetosis :-
d. Alat Vegetatif
a. Miksi :dbn
b. Defekasi :dbn

III ASSESMENT
Assesment 1
1. Klinis : Nyeri pada ketiak, punggung dan bahu
2. Topis : Vertebra Cervical II - III
3. Etiologi : Syringomyelia

IV USULAN PEMERIKSAAAN PENUNJANG

MRI
Kimia darah

V PLANNING
a. Terapi
Medikamentosa:
 Meloxicam 1x15 mg
 Mecobalamin 3x500 mg
 Methocarbamol 2x500 mg
Non medikamentosa:
Fisioterapi.
V. Edukasi :
 Menghindari aktifitas latihan yang berisiko tinggi seperti berlari dan melompat
atau aktivitas yang membuat leher bergerak terlalu aktif
 Menghindari aktifitas yang diseratu mengejan
 Minum obat dan rutin kontrol

VI. PROGNOSA
8
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad sanam : dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam