Anda di halaman 1dari 2

KOMANDO DISTRIK MILITER 08…

KOMANDO RAYON MILITER 08…/…

NOMOR PENDAFTARAAN

FORMULIR BIODATA CALON PRAJURIT TNI AD


Nama Calon : Mohammad Imam Jazuli
Nomor HP/Telp. : 085816547122
Alamat Calon : Pecuk Rt 02 Rw 02 Patianrowo Nganjuk

BIODATA KELUARGA
1. DATA ORANG TUA KANDUNG :
NO NAMA AYAH PEKERJAAN ALAMAT SEKARANG ALAMAT SEBELUMNYA
01 Harianto Buruh Tani Jl./Rt/Rw : 02/01 Jl.Rt/Rw : 02/01
Kel./Ds. : Pecuk Kel./Ds. : Pecuk
Kec. : Patianrowo Kec. : Patianrowo
Kota/Kab.: Nganjuk Kota/Kab.: Nganjuk
Prov. : Jawa Timur Prov. : Jawa Timur
NO NAMA IBU PEKERJAAN ALAMAT SEKARANG ALAMAT SEBELUMNYA
02 Siti Komsiyah Ibu Rumah Jl./Rt/Rw : 02/01 Jl.Rt/Rw : 02/01
Tangga Kel./Ds. : Pecuk Kel./Ds. : Pecuk
Kec. : Patianrowo Kec. : Patianrowo
Kota/Kab.: Nganjuk Kota/Kab.: Nganjuk
Prov. : Jawa Timur Prov. : Jawa Timur

2. DATA KAKEK & NENEK DARI PIHAK AYAH KANDUNG :


NO NAMA KAKEK PEKERJAAN ALAMAT SEKARANG ALAMAT SEBELUMNYA
01 Saridi (Alm) Pensiun Jl./Rt/Rw : 01/01 Jl.Rt/Rw : : 01/01
veteran Kel./Ds. : Patianrowo Kel./Ds. : Patianrowo
Kec. : Patiarowo Kec. : Patiarowo
Kota/Kab.: Nganjuk Kota/Kab.: Nganjuk
Prov. : Jawa Timur Prov. : Jawa Timur
NO NAMA NENEK PEKERJAAN ALAMAT SEKARANG ALAMAT SEBELUMNYA
02 Sulastri Ibu Rumah Jl./Rt/Rw : 01/01 Jl.Rt/Rw : 01/01
Tangga Kel./Ds. : Patianrowo Kel./Ds. : Patianrowo
Kec. : Patiarowo Kec. : Patiarowo
Kota/Kab.: Nganjuk Kota/Kab.: Nganjuk
Prov. : Jawa Timur Prov. : Jawa Timur

3. DATA KAKEK & NENEK DARI PIHAK IBU KANDUNG :


NO NAMA KAKEK PEKERJAAN ALAMAT SEKARANG ALAMAT SEBELUMNYA
01 Imam As’ari (Alm) Swasta Jl./Rt/Rw : 02/01 Jl.Rt/Rw : 02/01
Kel./Ds. : Pecuk Kel./Ds. : Pecuk
Kec. : Patianrowo Kec. : Patianrowo
Kota/Kab.: Nganjuk Kota/Kab.: Nganjuk
Prov. : Jawa Timur Prov. : Jawa Timur
NO NAMA NENEK PEKERJAAN ALAMAT SEKARANG ALAMAT SEBELUMNYA
02 Sri Minah (Almh) Ibu Rumah Jl./Rt/Rw : 02/01 Jl.Rt/Rw : 02/01
Tangga Kel./Ds. : Pecuk Kel./Ds. : Pecuk
Kec. : Patianrowo Kec. : Patianrowo
Kota/Kab.: Nganjuk Kota/Kab.: Nganjuk
Prov. : Jawa Timur Prov. : Jawa Timur

….......................,……………2018 MENGETAHUI MENGETAHUI


CALON PEJABAT DESA/KELURAHAN DANRAMIL

Mohammad Imam Jazuli ………………………………………… ……………………………….


KOMANDO DISTRIK MILITER 08…
KOMANDO RAYON MILITER 08…/… Contoh Blangko
Harap diketik ulang

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………….

Pangkat/NRP : ………………………………………………………………………….

Jabatan : Babinsa Koramil 08…/ …

Menerangkan bahwa :

Nama : ………………………………………………………………………….

Tempat tanggal lahir : ………………………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………….

Adalah benar warga Desa ……………………….…………………….. RT/RW ………….

Kec. ………………………….. Kab. ………………………………dan yang bersangkutan siap

untuk Mengikuti seleksi Calon Prajurit TNI (Catar/Caba/Cata) tanpa dipungut biaya

oleh siapapun

Demikian Surat Keterangan ini dibuat bukan merupakan jaminan kelulusan bagi

calon

MENGETAHUI …………………. 2018


PEJABAT DESA/KELURAHAN a.n. Danramil 08…/..
Babinsa

…………………………… ……………………

Anda mungkin juga menyukai