I. Data Umum
1. Tinggal di rumah bersama siapa saja?
2. Yang menjadi kepala keluarga suami? Namanya siapa?
3. Pekerjaan suami apa?
4. Pendidikan suami dan istri apa?
5. Alamat rumah lengkap ?
6. Bisa ceritakan silsilah dari keluarga ibu?
7. Kesiapan suami dan istri sebagai orangtua bagiamana?
8. Ada kesulitan dalam merawat bayi?
9. Pendapatan di peroleh dari mana saja, apakah ibu bekerja?
10. Pendapatan cukup atau tidak untuk memenuhi keluarga?