SURAT PERNYATAAN:

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :

Tempat dan Tanggal Lahir :

NIK :

Pendidikan :

Jenis Kelamin :

Jabatan yang dilamar :

Alamat :

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya tidak berkedudukan

sebagai CalonPegawai NegeriSipil/Pegawai Negeri Sipil/Prajurit Tentara
Nasional Indonesia/Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia .

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

................, September 2018

Yang Membuat Pernyataan,

Nama Lengkap
 SURAT PERNYATAAN:

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :

Tempat dan Tanggal Lahir :

NIK :

Pendidikan :

Jenis Kelamin :

Jabatan yang dilamar :

Alamat :

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya tidak menjadi

anggota/pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

................, September 2018

Yang Membuat Pernyataan,

Nama Lengkap
 SURAT PERNYATAAN:

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :

Tempat dan Tanggal Lahir :

NIK :

Pendidikan :

Jenis Kelamin :

Jabatan yang dilamar :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa tidak akan mengajukan pindah tugas

sebelum memiliki masa kerja sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun sejak
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di Lingkungan
Pemerintah Provinsi Sulawesi Utara.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

................, September 2018

Yang Membuat Pernyataan,

Nama Lengkap
 SURAT PERNYATAAN:

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :

Tempat dan Tanggal Lahir :

NIK :

Pendidikan :

Jenis Kelamin :

Jabatan yang dilamar :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa bersedia ditempatkan di seluruh wilayah

Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh
instansi pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

................, September 2018

Yang Membuat Pernyataan,

Nama Lengkap