ASESMEN RISIKO PASIEN JATUH

NAMA PASIEN : Jenis Kelamin Nomor RM :

Tgl. Lahir : Umur: Ruang Rawat :

Tanggal Prosedur: ………………………

ASESMEN PASIEN RISIKO JATUH MENGGUNAKAN SKALA MORSE

(13 TAHUN KEATAS - UMUR KURANG DARI 60 TAHUN)

FAKTOR RISIKO SKALA POIN SKOR PASIEN

RIWAYAT JATUH YA 25
TIDAK 0
DIAGNOSA SEKUNDER YA 15
(Lebih dari 2 Diagnosa) TIDAK 0
ALAT BANTU Berpegang pada perabot 30
Tongkat / alat penopang 15
Tanpa alat bantu 0
TERPASANG INFUSE YA 20
TIDAK 0
GAYA BERJALAN Tergangu 20
Lemah 10
Normal 0
STATUS MENTAL Sering lupa akan keterbatasan yang di miliki 15
Sadar akan kemampuan diri sendiri 0
TOTAL
( TIDAK BERESIKO = 0-24, RISIKO SEDANG = 25-50, RISIKO TINGGI = LEBIH DARI 51 )

Nama Jelas dan Tanda tangan

(Dokter, Perawat atau Bidan)