Dieta y Hemodiálisis

Los alimentos le proporcionan energía y ayudan al cuerpo a repararse. Los alimentos

se deshacen en el estómago y los intestinos. La sangre recoge los nutrientes de los
alimentos digeridos y los transporta a todas las células del cuerpo. Estas células
toman los nutrientes de la sangre y vierten al flujo sanguíneo los productos de
desecho. Cuando sus riñones estaban sanos, funcionaban todo el tiempo para eliminar
los desechos de la sangre. Los desechos salían de su cuerpo cuando usted orinaba.
Otros desechos se eliminan con las evacuaciones.

Ahora que sus riñones han dejado de funcionar, la hemodiálisis elimina los desechos
de la sangre. Pero entre sesiones de diálisis, los desechos pueden acumularse en la
sangre y enfermarle. Puede disminuir la cantidad de desechos cuidando lo que come y
bebe. Un buen plan de comidas puede mejorar la diálisis y su salud.

En su clínica hay un dietista que le ayudará a planificar sus comidas. Un dietista se

especializa en alimentos y nutrición. Un dietista con formación especial en la salud de
los riñones se llama dietista renal.

¿Qué debo saber sobre los líquidos?

Usted ya sabe que debe prestar atención a cuánto líquido bebe. Todo alimento que
esté líquido a temperatura ambiente también contiene agua. Algunos ejemplos son la
sopa, la gelatina (Jell-O) y el helado. Muchas frutas y vegetales también contienen
mucha agua. Entre ellas se incluyen los melones, las uvas, las manzanas, las
naranjas, los tomates, la lechuga y el apio. Todos estos alimentos aumentan su
consumo de líquido.

Controle su sed

La mejor manera de disminuir el consumo de líquidos es reducir la sed causada por la

sal que come. Evite los alimentos salados como las papitas y los pretzels. Elija
productos con bajo contenido de sodio.

Puede mantener bajo su consumo de líquidos bebiendo en tazas o vasos más

pequeños. Congele el jugo en una cubitera para hacer hielo y cómalo como si fuera
una paleta helada. (¡Cuente esa paleta helada dentro de sus líquidos permitidos!) El
dietista le puede dar otros consejos para controlar su sed.

Los líquidos pueden acumularse entre sesiones de diálisis causando hinchazón y

aumento de peso. El líquido adicional afecta su presión arterial y podría hacer que a su
corazón le cueste más trabajo funcionar. Podría padecer graves problemas cardíacos
por sobrecargar su cuerpo de líquidos.

Su “peso seco” es su peso luego de una sesión de diálisis, cuando se ha eliminado

todo el líquido de sobra de su cuerpo. Si deja que se acumule demasiado líquido entre
sesiones, es más difícil bajar hasta su peso seco adecuado. Su peso seco puede
cambiar durante un período de 3 a 6 semanas. Hable con su médico regularmente
acerca de cuál debería ser su peso seco.

¿Qué debo saber sobre el potasio?

El potasio es un mineral presente en muchos alimentos, en especial en la leche, las

frutas y los vegetales. Este afecta la regularidad del ritmo del corazón. Los riñones
sanos conservan la cantidad adecuada de potasio en la sangre para que el corazón
siga latiendo a un ritmo regular. Los niveles de potasio pueden subir entre sesiones de
diálisis y afectar su ritmo cardíaco. Comer demasiado potasio puede ser muy peligroso
para el corazón. Hasta puede llegar a provocar la muerte.

Para controlar sus niveles de potasio en la sangre, evite alimentos con altos
contenidos de potasio como aguacates, bananas/plátanos, kiwis y frutas
deshidratadas. Además, coma porciones más pequeñas de otros alimentos con alto
contenido de potasio. Por ejemplo, coma media pera en lugar de una pera entera.
Coma sólo porciones muy pequeñas de naranjas y melones.

Dializando las papas y otros vegetales

Puede eliminar parte del potasio de las papas y otros vegetales al pelarlas y
remojarlas en mucha agua durante varias horas. Escurra y enjuague los vegetales
antes de cocinarlas. El dietista le dará información más específica sobre el contenido
de potasio de los alimentos.

Elabore un plan de comidas que disminuya el potasio de su dieta. Comience

marcando los alimentos con alto contenido de potasio que come hoy en
día usando la siguiente lista. El dietista puede ayudarle a agregar otros
alimentos a la lista.

Alimentos con alto contenido de potasio:

damascos/chabacanos Kiwis papas

aguacates Habas jugo de ciruelas pasas
bananas/plátanos melones ciruelas pasas
remolachas Leche pasas de uva
coles de bruselas nectarinas sardinas
cantalupo/bardado jugo de naranja espinaca
almejas naranjas tomates
dátiles cacahuates/maní calabaza de invierno
higos Peras (frescas) yogur
Otros: ___________________________________________

¿Qué debo saber sobre el fósforo?

El fósforo es un mineral presente en muchos alimentos. El exceso de fósforo en la

sangre quita el calcio de los huesos. La pérdida de calcio debilitará los huesos y
aumentará la probabilidad de sufrir fracturas. Además, demasiado fósforo puede
provocarle comezón en la piel. Los alimentos como la leche y el queso, los
frijoles/habichuelas secos, los chícharos/guisantes, las sodas/gaseosas, las nueces y
la mantequilla de maní/cacahuate tienen alto contenido de fósforo. Por lo general, se
limita a las personas en diálisis a beber sólo 1/2 taza de leche por día. El dietista renal
le dará información más específica sobre el fósforo.

Probablemente deba tomar un aglutinante de fosfatos como Renagel, PhosLo, Tums o

carbonato de calcio para controlar su nivel de fósforo en la sangre entre sesiones de
diálisis. Estos medicamentos actúan como esponjas que absorben, o aglutinan, el
fósforo mientras está en el estómago. Al estar aglutinado, el fósforo no llega a la
sangre y se elimina del cuerpo en las heces.
¿Qué debo saber sobre la proteína?

Antes de someterse a diálisis, su médico quizá le dijo que siguiera una dieta baja en
proteína. Someterse a diálisis cambia esto. A la mayoría de las personas en diálisis se
les anima a comer tanta proteína de alta calidad como pueda. La proteína le ayuda a
usted a conservar la masa muscular y a reparar los tejidos. Cuanto mejor nutrido esté,
más sano estará. También tendrá una mayor resistencia a las infecciones y se
recuperará más rápido de las cirugías.

El cuerpo descompone la proteína en un producto de desecho llamado urea. La

acumulación de urea en la sangre es un síntoma de que se ha enfermado gravemente.
Comer principalmente proteína de alta calidad es importante porque ésta produce
menos desecho. La proteína de alta calidad proviene de la carne, el pescado, la carne
de aves y los huevos (en especial las claras de huevos).

La carne de aves y el pescado, como la platija (un tipo de pescado) a la parrilla, son
buenas fuentes de proteína de alta calidad.

¿Qué debo saber sobre el sodio?

El sodio se encuentra en la sal y otros alimentos. La mayoría de los alimentos

enlatados y las comidas congeladas (“frozen dinners” en inglés) contienen grandes
cantidades de sodio. Demasiado sodio le dará sed. Pero si bebe más líquido, el
corazón tendrá que trabajar más arduamente para bombear el líquido a través del
cuerpo. Con el tiempo, esto puede provocar presión arterial alta e insuficiencia
cardíaca congestiva.

Intente comer alimentos frescos con bajo contenido de sodio natural. Busque
productos que digan “low sodium” (bajo contenido de sodio) en su etiqueta.

No use sustitutos de la sal ya que contienen potasio. Hable con el dietista sobre las
especias que puede usar para condimentar sus alimentos. El dietista puede ayudarle a
encontrar mezclas de especias sin sodio ni potasio.

¿Qué debo saber sobre las calorías?

Las calorías proporcionan energía para el cuerpo. Si su médico se lo recomienda,

quizá deba disminuir las calorías que consume. Un dietista podrá ayudarle a planear
formas de disminuir las calorías de la mejor manera posible.

Algunas personas sometidas a diálisis necesitan aumentar de peso. Tal vez necesite
descubrir formas de agregar calorías a su dieta. Los aceites vegetales, como el aceite
de oliva, el aceite de colza/canola y el aceite de cártamo son buenas fuentes de
calorías. Úselos generosamente en panes, arroz y fideos.

La mantequilla y las margarinas tienen muchas calorías. Pero estos alimentos

grasosos también pueden bloquear las arterias. Consúmalos con menos frecuencia.
La margarina blanda, que viene en envase, es mejor que la margarina en barra. Los
aceites vegetales son la forma más saludable de agregar grasa a su dieta si necesita
aumentar de peso.

Los caramelos duros, el azúcar, la miel, la jalea y la mermelada proporcionan calorías

y energía sin bloquear las arterias ni añadir otras cosas que el cuerpo no necesita. Si
tiene diabetes, tenga mucho cuidado con el consumo de dulces. Es muy
importante que las personas con diabetes cuenten con el asesoramiento de un
dietista.

¿Debo tomar vitaminas y minerales?

Puede que a su dieta le falten vitaminas y minerales debido a que tiene que evitar
muchos alimentos. Su médico podrá recetarle un complemento de vitaminas y
minerales, como Nephrocaps.

Advertencia: no tome complementos vitamínicos (“vitamin supplements”) de venta

libre. Pueden contener vitaminas o minerales que le hagan daño.

Nutrición Hospitalaria
versión impresa ISSN 0212-1611

Nutr. Hosp. v.2004 n.4 Madrid jul.-ago. 2004

Caso clínico

Soporte nutricional en hemodiálisis

A. Ortiz1 y P. Riobó2

1
Jefe asociado de Nefrología y 2Jefe asociado de Endocrinología y
Nutrición.
Fundación Jiménez Díaz. Madrid. España.

Resumen NUTRITIONAL SUPPORT IN

HAEMODIALYSIS
La malnutrición es un problema
frecuente y grave en diálisis. La Abstract
prevalencia de malnutrición se ha
estimado entre 30 y 70%1. Si bien la Malnutrition is a common severe
malnutrición no suele enumerarse problem in dialysis. The prevalence of
entre las causas más frecuentes de malnutrition has been estimated as
mortalidad de estos pacientes, between 30% and 70%1. Although
contribuye a la mortalidad malnutrition is not normally listed
cardiovascular, a través del síndrome among the most frequent causes of
MIA (Malnutrición, inflamación, mortality in these patients, it
arteriosclerosis2 y a la gravedad de las contributes to cardiovascular mortality
infecciones. La causa de la through the MIA syndrome
malnutrición en diálisis es, con (Malnutrition, inflammation and
frecuencia, multifactorial. Se ha arteriosclerosis)2 and the severity of
criticado el empleo del término infections. The cause of malnutrition
malnutrición cuando la causa no es in dialysis is frequently due to a
una escasa ingesta dietética, con un multiplicity of factors. The use of the
sentido práctico: si la causa no es una term malnutrition has been criticized

ingesta escasa, el tratamiento no será
un incremento en el aporte de
nutrientes3. El abordaje terapéutico de
la malnutrición en diálisis ha sido
revisado recientemente1,4,5. En este
sentido, la multi-causalidad requiere
abordar el problema desde varios
ángulos diferentes. Presentamos el
caso de un paciente malnutrido en
hemodiálisis, en el cual un deterioro
crónico progresivo del estado
nutricional es tratado con un abordaje
terapéutico múltiple.
(Nutr Hosp 2004, 19:248-251)
Palabras clave: Malnutrición.
Hemodiálisis. Estado nutricional.
when the cause is not scant dietary in-
take, for practical reasons: if the cause
is not a lack of food intake, the
treatment will not be an increase in the
provision of nutrients3. The
therapeutic approach to malnutrition
in dialysis has recently been
1,4,5
reviewed . In this sense, the
multifactorial origin requires the
problem to be approached from
different angles. The case reported is
an undernourished dialysis patient in
which a chronic gradual deterioration
in nutritional status is treated through
a multiple therapy approach.
(Nutr Hosp 2004, 19:248-251)
Keywords: Malnutrition. Haemodialysis.
Nutritional status.

Correspondencia: Alberto Ortiz Unidad de Diálisis Fundación

Jiménez Díaz
Av. Reyes Católicos, 2 28040 Madrid
e-mail: aortiz@fjd.es

Recibido: 29-XII-2003.
Aceptado: 12-I-2004.

Caso clínico

Varón de 66 años con insuficiencia renal crónica secundaria a

nefropatía intersticial de causa urológica, en programa de
hemodiálisis desde hace 10 años. Había sufrido una nefrectomía
izquierda 14 años antes y derecha hacía 8 años. Ingresa desde
urgencias por diarrea y malnutrición. En ese momento tiene
edemas y es incapaz de deambular. Tiene síntomas y un EEG
compatibles con encefalopatía metabólica en ausencia de
trastornos hidroelectrolíticos, intoxicación por aluminio ni
hiperamoniemia. La familia refiere que desde hace 6 meses vive
solo y come en un restaurante, donde con frecuencia no probaba
la comida servida.

El peso seco (postdiálisis) había descendido de forma progresiva

desde 46 Kg con índice de masa corporal (IMC) de 22,8 kg/m2
hace 7 años a 35 Kg con IMC de 17,3 Kg/m2 al ingresar. Tenía
anorexia y atrofia muscular. Los parámetros analíticos indicaban
malnutrición (fig. 1). Durante estos años la dosis de diálisis hacía
sido adecuada (KTVurea Daugirdas según modelo bicompartimental
de Maduell persistentemente > 1,5). Sin embargo, el nPCR
(normalized protein catabolic rate) había sido persistentemente
bajo, con frecuentes cifras en torno a 0,45-0,55 g/Kg/d y con
máximos de 0,71 g/Kg/d.

Ante la presencia de malnutrición con unos niveles de fósforo

bajos, se prescribió inicialmente un suplemento nutricional oral, no
específico de pacientes en diálisis: la tolerancia fue mala por que
no le gustaba el sabor, y a las 24 h se cambió a un suplemento
específico para diálisis (Nepro, Abbott, tabla I) aportando una lata
al día, que se incrementó a lo largo de una semana hasta tres
latas al día, repartida en tres tomas, después de las comidas, a
modo de postre. Se comprobó que el paciente tomaba 2-3 latas al
día. Además se indicó un compuesto proteico (Renapro,
Renacare) 3 cucharadas diarias espolvoreadas en la comida y
nutrición parenteral intradiálisis (NPID) tres veces por semana
(1.000 ml, aportando 8 g de nitrógeno, 125 g de dextrosa y 50 g de
grasas tipo MCT/LCT, así como vitaminas y oligoelementos 6 (tabla
II). La tabla III muestra el aporte nutricional teórico de las medidas
terapéuticas tomadas. Además se mantuvo la dieta oral. Con este
tratamiento la nPCR subió a 1,35 g/Kg/d. Se suplementaron las
siguientes vitaminas: vitamina B12 1.000 µg/d 3 días, B1 300 mg y
B6 300 mg parenterales y Becozyme 1 comprimido diaria, a las
que se suman los suplementos de la NPID.
Durante la evolución se objetivó hipofosforemia, a pesar de haber
suspendido los quelantes del fósforo, por lo que se administraron
dos ampollas de fosfato monosódico parenterales postdiálisis
durante 6 semanas.

La figura 1 muestra la evolución de los parámetros analíticos

nutricionales desde su estado basal y la recuperación asociada al
tratamiento. La prealbúmina subió desde 12 hasta 31 mg/dL en 45
días y la proteína ligadora de retinol (RBP) desde 6,2 hasta 13
mg/dL. El peso en el día 80 de evolución había subido a 37,5 kg.

Discusión

Presentamos un caso de malnutrición con un componente

importante de anorexia. El paciente vivía solo y la malnutrición le
había incapacitado hasta el punto de requerir un ingreso
prolongado ante la falta de apoyo social. La malnutrición había
evolucionado a lo largo de años y su manifestación más alarmante
había sido la pérdida de peso (un 24% en 7 años, con una
aceleración a lo largo del último año). Los parámetros analíticos se
habían mantenido dentro de la normalidad, excepto, de forma
transitoria, cuatro años antes, probablemente con motivo de algún
proceso intercurrente. No obstante el descenso progresivo de la
creatinina sérica hacía sospechar pérdida de masa muscular, dado
que estaba binefrectomizado y no serían esperables cambios en la
función renal residual. La etiología de la malnutrición no fue filiada.
Pudieron intervenir los diversos factores que favorecen la pérdida
de masa muscular, entre ellos el efecto catabólico de la misma
hemodiálisis5. La ingesta proteica había sido baja durante años. Es
posible que la nueva situación de vivir solo y comer en un
restaurante influyera negativamente en su apetito, acelerando el
deterioro nutricional preexistente. Había presentado recientemente
episodio de diarrea. Estos episodios desaparecieron con la
recuperación del estado nutricional. La infradiálisis es una causa
de malnutrición, pero la dosis de diálisis estaba claramente por
encima del mínimo recomendado por las guías de práctica clínica,
establecido en un Kt/Vurea de 1,27. El Kt/Vurea es una medida del
aclaramiento fraccional de urea normalizado por su volumen de
distribución, de utilización rutinaria en las unidades de diálisis para
calcular la dosis de diálisis. Se determina a partir de los valores de
la urea sérica previa y posterior a la sesión de hemodiálisis, y
conociendo la duración de la sesión y la ultrafiltración (volumen de
líquido extraído del paciente). Los mismos parámetros sirven para
calcular el nPCR.

Se decidió combinar varios abordajes terapéuticos. Se prescribió

un suplemento oral tomado después de las comidas, a modo de
postre y en pequeños sorbos, a fin de que no sustituyera la comida
por los suplementos. Además, se suplementó la comida con
proteínas (Renapro). Es obvio que al estar mezcladas con la
comida, cuando no comía, no había aporte de Renapro. Esto
ocurrió sobre todo al inicio del tratamiento. Finalmente, ante las
dudas sobre el cumplimiento terapéutico oral, y a fin de favorecer
el anabolismo, se pautó una NPID. En efecto, la falta de
cumplimiento es el principal factor que determina el fracaso de los
soportes nutricionales orales8. La NPID ha sido criticada por
proveer una cantidad pequeña de nutrientes y porque no hay
estudios prospectivos randomizados9.

Sin embargo, trabajos recientes han demostrado que la NPID

revierte de forma aguda el estado catabólico proteico de los
pacientes en diálisis, promoviendo la síntesis de proteínas e
inhibiendo la proteolisis9. Además, numerosos reportes indican
una eficacia clínica de su administración prolongada (meses)10.

El soporte nutricional mejoró dramáticamente los parámetros

nutricionales analíticos y la capacidad funcional del paciente. La
nPCR confirmó la alta ingesta proteica, aunque no existió una
equivalencia con el aporte teórico (2 g/kg/d). Hay que tener en
cuenta que durante la realimentación el paciente no está en
equilibrio metabólico, sino en situación de anabolismo, y, que, en
estas circunstancias la nPCR infraestima la ingesta proteica. Por
otra parte, es posible que el aporte real fuera menor que el teórico
(ver comentarios sobre Renapro). De forma general, y
exceptuando aquellos pacientes con alteraciones en el
metabolismo hidrocarbonado, se estima que el enfermo en
hemodiálisis requiere una dieta hipercalórica (≥ 30 Kcal/Kg/día),
con una cantidad de proteínas en torno a 1,2 g/Kg/día.

Como marcadores bioquímicos del estado nutricional en los

pacientes de diálisis se utilizan los mismos parámetros que en la
población general, pero teniendo en que los valores de algunos
varían. Por ejemplo, la prealbúmina y la proteína ligadora de
retinol están significativamente elevados en la población en
diálisis11, tal vez por el déficit metabólico en la degradación renal
de esta última. Así, niveles de prealbúmina menores de 25-30
mg/dl sugieren malnutrición en diálisis12.

Nuestro paciente, al ingreso, presentaba unos valores de proteína

ligadora de retinol en sangre de 6,2 mg/dl, por encima del rango
normal del laboratorio, pero muy bajos para los valores medios de
pacientes en diálisis (19 ± 6,2 mg/dL). La hipofosforemia puede
ser un signo de malnutrición en diálisis, ya que los niveles de
fósforo dependen de la ingesta. De hecho, en este paciente, las
 cifras de fósforo evolucionan paralelamente a las de albúmina
sérica a lo largo de los años. La presencia de hipofosforemia
motivó el pautar inicialmente un suplemento no específico de
diálisis. Para resolver el problema de la hipofosforemia, que se
agudizó durante la realimentación, hubo que recurrir a la
administración parenteral de fósforo.

La presencia de encefalopatía metabólica de causa incierta motivó

el empleo de grandes dosis de vitaminas hidrosolubles orales y
parenterales, ya que se ha descrito que déficits vitamínicos, en
concreto de B1, pueden causar encefalopatía de causa oscura en
diálisis13.

Referencias

Dieta para pacientes con enfermedad renal sometidos a diálisis

Este artículo describe la dieta necesaria en pacientes con enfermedad renal en estado
terminal, ya sea con hemodiálisis o con diálisis peritoneal. La dieta usualmente es alta
en proteínas y baja en sodio, potasio y fósforo e igualmente se restringe la ingesta de
líquidos.

Nombres alternativos

Dieta para la enfermedad renal en etapa terminal; Hemodiálisis y dieta; Diálisis

peritoneal y dieta.

Funciones

El propósito de esta dieta es mantener el equilibrio de electrolitos, minerales y líquidos

en el paciente con diálisis. La dieta especial es importante porque la diálisis sola no
elimina de manera efectiva TODOS los productos de desecho, los cuales también se
pueden acumular entre los tratamientos con dicha diálisis.

La mayoría de los pacientes con diálisis orina poco o nada del todo y por lo tanto la
restricción de líquidos entre tratamientos es muy importante. Sin micción, el líquido se
acumula en el cuerpo y ocasiona exceso de éste en el corazón, los pulmones y los
tobillos.

Los pacientes con diálisis necesitan una alta ingesta de proteína para mantener una
nutrición adecuada. Estos pacientes se pueden desnutrir y esto, a menudo, supone un
pronóstico desalentador.

La dieta ayudará a los pacientes con diálisis a sentirse lo mejor posible.

Fuentes alimenticias

La dieta para diálisis controla la ingesta de líquido, proteína, sodio, potasio y fósforo.
Las cantidades controladas de cada uno de estos nutrientes están basadas en los
niveles de sodio, potasio, fósforo, calcio, albúmina y urea medidos en la sangre de la
persona antes e inmediatamente después de un tratamiento con diálisis.

La restricción de líquido está basada en la cantidad de gasto urinario y el aumento de

peso entre los tratamientos con diálisis.

Recomendaciones

Las siguientes son algunas recomendaciones generales sobre la dieta para pacientes
con diálisis.

PROTEÍNA

A los pacientes de pre-diálisis a menudo se les pide limitar la ingesta de proteína con
el fin de retardar la progresión de la enfermedad renal. Esto cambia con el comienzo
de la diálisis: el paciente necesita ahora mucha más proteína. Los pacientes con
diálisis peritoneal necesitan incluso más proteína, ya que se puede perder una gran
cantidad de ésta en el líquido peritoneal que se descarta.

Sin embargo, los pacientes con diálisis aún necesitan limitar la sal, el potasio y el
fósforo, lo cual hace que obtener suficiente proteína sea un desafío. Más aún, muchos
pacientes con diálisis tienen mal apetito, especialmente al principio después de iniciar
la diálisis. Cada centro para diálisis tiene un dietista que puede explicar las
modificaciones dietéticas requeridas, sugerir la suspensión de alimentos y prescribir
suplementos en tanto se requieran.

SODIO

La mayoría de los pacientes necesitan controlar el contenido de sodio (sal) en su dieta,

lo cual ayuda a mantener el equilibrio de líquidos en el cuerpo para evitar la retención
de éstos y la presión sanguínea elevada.

POTASIO

La ingesta diaria de potasio también se controla, lo cual ayuda a prevenir la

hipercaliemia (un alto nivel de potasio), un problema común para las personas con
diálisis.
FÓSFORO

El mineral de fósforo también se controla en esta dieta particular. El fósforo no se

elimina de manera efectiva por medio de los tratamientos con diálisis. Los pacientes
necesitan reducir su ingesta de productos lácteos y otros alimentos ricos en fósforo.

Usualmente, se prescriben suplementos de calcio que fijan el fósforo en los alimentos

y es importante tomar estas tabletas de calcio con las comidas. A algunos pacientes
se les puede suministrar un fijador de fósforo libre de cálcico, como Renagel. La
cantidad de fijadores que cada paciente debe tomar se determina por sus niveles de
fósforo en sangre y la ingesta de alimentos que contienen fósforo en la dieta.

LÍQUIDOS

Durante una insuficiencia renal, la cantidad de orina que el cuerpo produce disminuye
y el gasto urinario usualmente se detiene por completo una vez que los pacientes
están con diálisis por más de 6 meses. Los pacientes con diálisis peritoneal
usualmente retienen su gasto urinario por un período más prolongado y tienen menos
restricciones en la ingesta de líquidos.

La cantidad diaria de líquido recomendada se basa en la cantidad de orina producida

en un período de 24 horas y en la cantidad de peso que se gana entre los
tratamientos con diálisis. Otras consideraciones son la cantidad de retención de
líquidos presente, el nivel de sodio en la dieta y la presencia o ausencia de
insuficiencia cardíaca congestiva.

Los pacientes con diálisis peritoneal generalmente tienen menos restricción en la

ingesta de líquidos, sodio y potasio, ya que ellos tienen tratamientos de diálisis todos
los días. Es necesario individualizar la ingesta de estas sustancias en estos pacientes.

OTROS FACTORES

Las personas con enfermedad renal son más propensas a la enfermedad cardíaca y
frecuentemente necesitan seguir una dieta baja en grasas. La ingesta diaria de
calorías necesita ser adecuada para mantener el estado nutricional de la persona en
un nivel óptimo y prevenir la destrucción del tejido corporal. El peso de la persona y su
estado de proteínas deben ser vigilados de manera regular.

Generalmente, se necesitan los suplementos vitamínicos. Los requerimientos para las

vitaminas liposolubles (A, D, E y K) por lo general quedan satisfechos en la dieta.
Normalmente, se suministran suplementos de vitamina D dependiendo de los niveles
de calcio, fósforo y hormona paratiroides y, por lo general, se administra por vía
intravenosa durante el tratamiento de diálisis.

A menudo, la ingesta de vitaminas hidrosolubles es inadecuada, ya que algunas

buenas fuentes de dichas vitaminas están restringidas en esta dieta. Igualmente, se
presenta pérdida de vitaminas hidrosolubles durante los tratamientos de diálisis, razón
por la cual, todos los pacientes con diálisis deben recibir suplementos de dichas
vitaminas.

Los minerales que también se controlan son el calcio y el hierro. Los suplementos
recomendados de calcio diario dependen de los niveles de éste en la sangre de los
pacientes. El calcio también se administra en solución para diálisis y se ajusta de
acuerdo con los niveles de este elemento en la sangre. El suplemento de hierro está
basado en los estudios sobre dicho elemento que usualmente se controla cada 3
meses. La mayoría de los pacientes con diálisis tienen deficiencia de hierro y lo
reciben por vía intravenosa durante dichos tratamientos.

GRUPOS DE APOYO

La Kidney Foundation (Fundación del Riñón) tiene capítulos en la mayoría de los

estados de los Estados Unidos y es un excelente recurso en cuanto a materiales y
programas educativos para las personas con diálisis y sus familias.

La mayoría de los centros de diálisis cuentan con dietistas certificados que trabajan
con pacientes y médicos para asegurarse de que los primeros se eduquen acerca de
la importancia de su dieta mientras están sometidos a dicho procedimiento.

Rev Méd Chile 2005; 133: 1455-1464

ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN

Dosis de diálisis, nutrición y crecimiento en diálisis peritoneal pediátrica

Dialysis dose, nutrition and growth among pediatric patients on peritoneal

dialysis
Francisco Cano Sch1, Marta Azócar P1a, Verónica Marín B2, Eugenio Rodríguez S1,
Angela Delucchi B1, Rinat Ratner R2b, Gabriel Cavada C3c.

1
Unidades de Nefrología y 2Nutrición, Servicio de Pediatría, Hospital Luis Calvo
Mackenna, Departamento Pediatría Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de
Chile. 3Departamento de Bioestadística, Escuela de Salud Pública, Facultad de
Medicina, Universidad de Chile.
a
Becaria de Nefrología
b
Nutricionista
c
Bioestadístico

Correspondencia a:

Background: Stunting is common among pediatric patients on peritoneal dialysis.

Aim: To stablish the best profile for urea kinetic variables associated to growth in
children on chronic peritoneal dialysis (PD). Patients and Methods: Twenty patients,
aged 1 month to 14 years, 13 males, were followed for 6-12 months, with monthly
measurements of weight/age and height/age Z score; plasma creatinine, BUN, protein
and albumin and urine and dialysate urea nitrogen, creatinine, protein and albumin.
Minimum total Kt/V was 2.1. Dialysis dose (Kt/V), Protein Equivalent of Urea Nitrogen
Appearence (PNA), Protein Catabolic Rate (PCR) and Nitrogen Balance (NB) were
calculated. To identify the variable(s) associated to growth, the Tree Classification
Model (CART) Enterprise Miner 8.1 was applied. Results: Mean total/residual Kt/V:
3.4±1.3/1.69±1.27; Daily Protein Intake (DPI) was 3.25±1.27 g/kg/day. nPNA, PCR and
NB were 1.37±0.44, 0.84±0.33 and 1.86±1.25 g/kg/day, respectively. Mean heigth/age
Z score was -2.3±1.19. Eleven patients showed a positive height/age delta Z (mean
0.55±0.38) and nine showed a negative growth (mean -0.50±0.42). The main variable
explaining the positive growth was a Nitrogen Balance between 0.54 and 2.37
g/kg/day, mean 1.55±0.21 (p <0.001). The second associated variable to growth was a
residual Kt/V between 0.43 and 4.6 (2.02±0.49) (p <0.05). Kt/V and nPNA showed a
significant correlation, but no correlation could be found between Kt/V and NB.
Conclusions: Nitrogen Balance was the main variable associated to growth in
pediatric PD, with values between 0.53 to 2.38 g/kg/day. The second variable was a
residual Kt/V between 0.43 and 4.6. Therapy should be reassessed with NB values
less than 0.54 or above 2.37 g/kg/day (Rev Méd Chile 2005; 133: 1455-65).

(Key Words: Growth and development; Kidney failure, chronic; Pediatrics; Dialysis)

La diálisis peritoneal (DP) se ha constituido en el tratamiento de sustitución más

utilizado para el manejo de la insuficiencia renal crónica en pediatría. Su fácil acceso a
través de un catéter peritoneal, la ventaja de ser una terapia ambulatoria, la estabilidad
hemodinámica y el buen control de la hipertensión y de la anemia, en comparación con
la hemodiálisis, hacen de esta forma terapéutica la terapia de elección en la edad
pediátrica1-5. El reporte anual 2004 del Estudio Colaborativo Norteamericano Pediátrico
en Trasplante Renal (NAPRTCS)6 informó de 5.391 pacientes pediátricos en diálisis,
mostrando que 3.513 de ellos (66%) fueron tratados con esta modalidad dialítica, con
una tendencia que en la última década va en progresivo aumento, situación similar a lo
que ocurre en Chile, donde se registraron 7 pacientes en DP el año 1996, y 97
pacientes el año 20017. El índice Z (puntaje desviación estándar) talla/edad se
encuentra habitualmente comprometido en estos pacientes, observándose una caída
del Z talla/edad (Z T/E) en la mayoría de los casos. En 2.551 pacientes del estudio
NAPRTCS, el puntaje Z T/E al inicio de la DP era de -1,36 6, variando a -1,08 para 454
de ellos seguidos por 24 meses, tendencia favorable que se observó sólo en los
menores de 5 años de edad, apreciándose una caída del puntaje Z en aquellos
mayores de 5 años. En este mismo sentido, el informe del Estudio Colaborativo
Chileno en Trasplante Renal8, mostró que en 98 trasplantados el Z T/E era de -2,57,
valor que representa el déficit de estatura al final del período de diálisis. Estas cifras
indican que la diálisis en estos niños no sólo no logra frenar el severo deterioro del
crecimiento, sino que empeoran, lo cual nos exige revisar la terapia de reemplazo
renal y el apoyo nutricional ofrecido, ya que el tratamiento con hormona de crecimiento
se encuentra muy lejos de la realidad de los países en vías de desarrollo9.

El crecimiento en niños en diálisis depende del adecuado manejo de múltiples

variables, como son la mantención del equilibrio hidroelectrolítico y ácido base, la
prevención y manejo de la osteodistrofia renal, y el tratamiento oportuno de la
hipertensión arterial y la anemia, entre otros1-4. Asumiendo que esos aspectos han sido
correctamente tratados, la variable más importante para mantener un buen estado
nutritivo y asegurar un óptimo crecimiento será la adecuación de la DP desde el punto
de vista de la dosis dialítica y nutricional, aspectos que han sido expresados a través
de los conceptos de dosis de diálisis (Kt/V) y equivalente proteico de la aparición de
nitrógeno ureico (PNA).

Las guías DOQI (Dialysis Outcome Quality Initiative)10-12, al igual que estudios
nacionales13, han recomendado mantener un Kt/V de 2 como el límite mínimo
recomendable para disminuir la morbimortalidad en DP, recomendaciones realizadas a
partir de estudios en adultos, por lo cual su aplicación en pediatría debe ser validada.
Desde el punto de vista nutricional, las guías DOQI señalan que el valor mínimo de
PNA requerido para disminuir la morbimortalidad es de 0,9 mg/kg/día, recomendando
para ello mantener una ingesta proteica de al menos 1,2 a 1,3 g/kg/día12.

En diálisis pediátrica, un enfoque tradicional consiste en mantener un aporte proteico

en el máximo posible, con dietas que superan el 100% de las recomendaciones RDA
(Recommended Dietary Allowances), basados en la premisa de que un mayor aporte
proteico implica un mejor crecimiento14-20, y que estos pacientes pierden una
importante cantidad de proteínas vía peritoneal11,12,21-27, sin embargo, el exceso de
proteínas puede afectar negativamente la condición nutricional, una observación de la
mayor importancia frente a la común práctica de suministrar altos aportes proteicos por
vía enteral al paciente pediátrico en DP12,13,28-31, (Tabla 1).

Desde el punto de vista de la dosis de diálisis, ésta se encuentra íntimamente ligada a

la condición nutricional de los pacientes, con experiencias que han planteado que una
mayor dosis de diálisis mejora el apetito32 y la ingesta diaria proteica (IDP), sin
embargo existen comunicaciones que muestran que un aumento del Kt/V se asocia a
un deterioro de los indicadores nutricionales y del crecimiento en niños28-32. El Kt/V en
DP pediátrica es en general mayor que en la población adulta32-36, con una correlación
inversa a la edad de los pacientes25,31,32,35,36, y una asociación positiva con el PNA y
pérdida de proteínas por peritoneo, por lo que cualquier exceso en la dosis de diálisis
significa un riesgo nutricional25,31,32. Por otra parte, la relación entre Kt/V y PNA ha sido
criticada como el resultado de una asociación matemática producto del cálculo a partir
de variables comunes37,38, y no como expresión de una asociación clínica. En la
actualidad, frente al escenario de retraso del crecimiento en niños urémicos en diálisis
peritoneal, no existen valores de Kt/V ni PNA que puedan ser recomendados a partir
de experiencias controladas.
El objetivo del presente estudio fue determinar los valores óptimos de dosis de diálisis
(Kt/V) y nutrición (IDP, PNA) para lograr un crecimiento positivo en diálisis peritoneal
pediátrica.

Hipótesis de trabajo. En DP pediátrica, la ingesta diaria proteica IDP, el Kt/V y el PNA,

requieren ser definidos en función de un rango que se asocie a un crecimiento
positivo.

Pacientes y Método

Se estudiaron en forma prospectiva 20 pacientes en diálisis peritoneal crónica

ambulatoria entre abril de 2001 y agosto de 2004, con un tiempo de seguimiento de 6-
12 meses. El tiempo promedio en diálisis al momento del ingreso fue de 9 meses,
rango 2 a 23 meses, y la etiología de la insuficiencia renal crónica correspondió a
displasia renal (n: 9), nefropatía del reflujo (n: 3), síndrome hemolítico urémico (n: 1),
uropatía obstructiva (n: 4) y glomerulonefritis crónica (n: 3). Siete de ellos se
manejaban en peritoneodiálisis manual (DPCA), y 13 en diálisis automatizada (DPCC).
Dos pacientes no tenían función renal residual. Se excluyeron pacientes portadores de
síndrome nefrótico, síndrome de mala absorción intestinal, tratamiento con esteroides,
enfermedades endocrinológicas y genopatías. Criterios de retiro fueron el paso a
hemodiálisis, trasplante renal, y la mala adherencia al protocolo, y todos los estudios
de laboratorio fueron diferidos en 1 mes después de un episodio de peritonitis.

Se midieron en forma mensual: 1) variables clínicas: peso, talla, volumen de orina y

volumen de dializado; 2) bioquímicas: nitrógeno ureico en plasma, en líquido peritoneal
y orina de 24 h, proteínas y albúmina en plasma, en orina y dializado 24 h, creatinina
en plasma, orina y dializado 24 h. La medición de nitrógeno ureico se realizó mediante
método enzimático, usualmente empleada y validada en investigación clínica39,40. Se
agregó Timerosal a las muestras recolectadas de orina y dializado para evitar la
generación de nitrógeno ureico producto de la actividad bacteriana.

Se indicó una dosis de diálisis mínima equivalente a un Kt/V total de 2, sin limitar el
valor máximo en cada paciente. El Kt/V residual fue complementado por la dosis de
Kt/V peritoneal necesaria para mantener al paciente con valores de BUN entre 30-50
mg/dl, en condiciones de estabilidad ácido base, hidroelectrolítica y metabolismo
fosfocálcico.
Se indicó una ingesta proteica diaria según RDA 13, y cada paciente fue seguido por
una nutricionista semanalmente por 1 mes, quincenalmente por 3 meses, y luego
mensualmente. La ingesta de nutrientes fue evaluada mediante recordatorio de 24 h y
tendencia de consumo, y las medidas antropométricas fueron controladas
mensualmente para calcular el puntaje Z peso/edad (P/E), peso/talla (P/T) y talla/edad
(T/E). Todas estas mediciones fueron efectuadas en forma estandarizada por un
mismo investigador y una nutricionista dedicados al Proyecto. Los pacientes menores
de 2 años fueron pesados en una balanza seca, con precisión de 5 g, y los niños
mayores fueron pesados de pie, en una balanza seca con precisión de 50 g. Para
medición de talla los niños fueron medidos acostados o de pie, según corresponda,
con un estadiómetro habitual. Se calculó en cada caso el delta Z peso/edad y
talla/edad para todo el período de seguimiento.

Se calcularon mensualmente las siguientes variables dialíticas y nutricionales:

1. Dosis de diálisis o Kt/V de urea:

24 h dializado (orina) 24 h (L) *

Kt/V:
D(U)/Purea * 7

0,60 * peso (kg)

donde D=dializado, U=orina

2. Velocidad de catabolismo proteico o VCP:

VCP g/kg/d = (NU urinario + NU dializado) * 6,25/peso (kg)
NU= nitrógeno ureico

3. Equivalente proteico de la aparición de nitrógeno ureico o PNA.

PNA (g/día) = ((6,49 * (NU dializado + NU orina) + (0,294 * V)) + proteínas en orina +
proteínas en dializado (g/día)

4. Catabolismo proteico total, o CPt:

CPt = (NU dializado 24 h * 6,25) + (NU orina 24 h * 6,25 * 1,25) + (albúmina dializado
24 h) + (albúmina orina 24 h) + (peso en kg * 0,045 * 6,25)

5. Balance nitrogenado, o BN:

BN: IDP - CPt

Se obtuvo en todos los pacientes el consentimiento informado por parte de los padres
y/o tutores legales. Este estudio fue evaluado y aprobado por la Comisión de
Investigación y Ética del Hospital Luis Calvo Mackenna, Departamento de Pediatría
Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.

Estadística. Las variables continuas con distribución simétrica, en cada tiempo, fueron
descritas mediante el promedio y la desviación estándar, mientras que las variables
continuas asimétricas, categóricas y ordinales se describieron mediante frecuencias,
modas, medianas, rangos y rangos intercuartílicos.

Se construyeron árboles de clasificación para las variables de cada paciente medidas

en diferentes tiempos, las que previamente fueron representadas por su promedio. De
este modo, el crecimiento fue expresado en forma binaria, según el delta Z talla/edad
fuera positivo o negativo. Las variables nutricionales y dialíticas asociadas a la cinética
de la urea fueron evaluadas como predictoras del crecimiento en el modelo. Los nodos
de los árboles de clasificación fueron depurados y ajustados mediante el criterio de
Gini. Una vez identificados los nodos de crecimiento, la variable dependiente de mayor
importancia relativa en el análisis, fue comparada por nodo mediante la prueba de
Kruskal-Wallis.

Los intervalos de confianza son de nivel 95% y los test estadísticos se consideraron
con significación de 5%. Los datos fueron almacenados en Excel y procesados en
STATA v 7.0 y SAS Enterprise Miner v 8.1.

Resultados

Fueron estudiados 20 pacientes, 15 de ellos varones, edad promedio 5,1±4,7 años,

rango 3 meses a 14,8 años. Dos pacientes completaron 6 meses de seguimiento, 18
completaron 12 meses.

Diálisis: El Kt/V urea total y residual fue de 3,41±1,35 y 1,69±1,27 respectivamente, y

la depuración de creatinina residual y total fue de 45±44 y 72,4±70 litros/semana,
respectivamente. El Kt/V total mostró una correlación positiva con la IDP, VCP y nPNA
(p <0,001), no así con el balance nitrogenado (p=0,23).

Nutrición: La ingesta diaria proteica fue de 3,25±1,27 g/kg/día, en tanto que las
pérdidas de albúmina por dializado y orina fueron de 126±92 y 29,8±57 mg/kg/día. La
velocidad de catabolismo proteico fue de 0,84±0,33 y el PNA normalizado o nPNA fue
1,37±0,44 mg/kg/día. El balance nitrogenado fue de 1,86±1,25 g/kg/día (Tabla 2).

Crecimiento: El delta Z talla/edad promedio fue de 0,15±0,65, rango _1,08 a +1,37. Se

obtuvo un delta Z positivo en 11 pacientes, promedio 0,55±0,38, y negativo en 9,
promedio -0,50±0,42 (Figura 1). No hubo diferencias en el delta Z talla/edad para
pacientes en diálisis manual o automatizada, como tampoco en relación al tiempo de
diálisis previo.

La ganancia de talla se asoció negativamente con la pérdida de albúmina en dializado,

IDP y nPNA (p <0,001), y mostró asimismo una correlación fuertemente negativa con
el Kt/V residual, peritoneal y total (p <0,001).

La principal variable que explicó el crecimiento positivo fue el balance nitrogenado con
valores entre 0,53 y 2,36 g/kg/día (Figura 2, nodo 2, n=11).

Valores fuera de ese rango se asociaron con un delta Z talla/edad negativo (Figura 2,
nodos 1, n=2 y 3, n=7), con una diferencia estadísticamente significativa entre ellos (p
<0,001). La segunda variable asociada a un crecimiento positivo fue un Kt/V residual
entre 0,43 y 4,6.
Figura 1. Delta Z talla/edad en pacientes pediátricos en diálisis peritoneal crónica.

Figura 2. Gráfico del balance nitrogenado vs crecimiento.

Nodo 2: delta Z talla/edad positivo, Nodos 1 y 3: delta Z talla/edad negativo (p <0,001).

Discusión
Los estudios de adecuación y nutrición en diálisis peritoneal pediátrica son escasos,
contribuyendo a ello la baja incidencia de IRC en comparación a la población adulta, el
limitado número de pacientes por centro, y su rápido egreso al trasplante renal, por lo
cual frecuentemente las conductas recomendadas en pediatría se basan en estudios
realizados en población adulta, los cuales no contemplan el crecimiento y desarrollo
entre sus objetivos principales.

El Kt/V en este grupo de niños, al igual que otras series pediátricas, mostró valores
promedio elevados. Las cifras de Kt/V urea total y residual de 3,41±1,35 y 1,69±1,27
son similares a aquellas comunicadas por Holtta et al36 de 3,2±0,5, 3,39±0,71 por
Chadha y Warady41, y 3,21±0,5 por el Grupo de Estudio Europeo en Diálisis Peritoneal
Pediátrica24, con un rango de 2 a 4,41, lo cual puede explicarse por el alto Kt/V
residual en especial en aquellos pacientes de menor edad, y en los portadores de IRC
secundaria a uropatías obstructivas, nefropatía del reflujo o enfermedad renal
poliquística, que mantienen un elevado volumen urinario7.

El valor de PNA observado fue de 1,37±0,44 mg/kg/día, cifra también superior a la

recomendación DOQI, y muy similar a la que encontramos en las escasas
comunicaciones pediátricas, 1,46±0,24 comunicado por Aranda et al34, y 1,08±0,61
(rango 0,4-3,37) por el Mid-European Pediatric Peritoneal Dialysis Study Group24.
Estas 2 variables, Kt/V y PNA, mostraron una significativa correlación negativa con la
superficie corporal y edad de los pacientes, al igual que en otras experiencias23-25,29,31,
asociación que se explica por la mayor recomendación de IDP y los elevados valores
de Kt/V en los pacientes más pequeños. La pérdida de albúmina por peritoneo mostró
este mismo comportamiento, lo cual, dado la correlación lineal encontrada entre Kt/V,
PNA y la pérdida de albúmina en dializado, deben plantear la interrogante sobre cuán
útil resulta mantener un elevado PNA y dosis de diálisis en estos niños, ya que su
asociación con la pérdida de albúmina es directa. Existen experiencias que han
propuesto que el estado nutricional medido como PNA mejora al aumentar el Kt/V.
Schaeffer33 comunicó 43 pacientes pediátricos en DPCA y 42 en DPCC, comparables
en edad, duración de la diálisis y función renal residual. En 20 de ellos, los autores
mostraron que la VCP y el PNA, al igual que en nuestro grupo, fueron
significativamente mayores en el grupo con alto Kt/V, concluyendo que los mayores
valores de los índices nutricionales eran consecuencia de un mejor control de la
anorexia debido al uso de una mayor dosis de diálisis en DPCC. Existen, sin embargo,
reparos a la validez del PNA en pediatría, ya que esta variable deriva de los estudios
del National Cooperative Dialysis Study (NCDS)42 que mostraron que la ingesta diaria
proteica era fielmente representada por el Protein Catabolic Rate (PCR) o Velocidad
de Catabolismo Proteico (VCP), el cual fue posteriormente reemplazado por el
concepto de PNA. Este reemplazo pretende superar las limitaciones que plantea la
VCP, que sólo traduce a proteínas el nitrógeno ureico excretado, sin considerar las
pérdidas proteicas directas en orina y dializado. Los estudios del NCDS fueron
realizados en poblaciones adultas en hemodiálisis, que presentan un steady state
nutricional que no existe en un niño en crecimiento. La alta pérdida proteica en orina
constituye otro elemento que plantea dudas sobre la real representatividad del PNA en
pediatría. En nutrición clínica se ha usado desde hace muchos años el balance
nitrogenado, el cual, como la diferencia entre ingesta proteica diaria y egresos
proteicos totales (ver fórmula 5), representa el equilibrio proteico en forma
fidedigna19,39,40,43. En este estudio, la significativa ausencia de correlación entre Kt/V y
el balance nitrogenado, en contraste a la fuerte correlación entre Kt/V y PNA, sugiere
que esta última asociación entre los parámetros de cinética de la urea es el resultado
de una relación matemática entre variables asociadas por un origen común, más que
una relación clínica causa-efecto, como proponen algunos autores.
Al aplicar el árbol de clasificación para seleccionar la variable que impacta en forma
más significativa el crecimiento, observamos 11 pacientes que mostraron un delta Z
talla/edad positivo, vs 9 que no crecieron. La variable que explicó este comportamiento
en forma estadísticamente significativa por sobre todos los parámetros evaluados, fue
el balance nitrogenado. Aquellos pacientes que crecieron se situaron entre un valor
mínimo de 0,53 y un valor máximo de 2,36 mg/kg/día, y los pacientes fuera de este
rango no ganaron puntaje Z talla/edad, sugiriendo que tanto el déficit como el exceso
de aporte proteico afectan negativamente el crecimiento. El déficit de aporte proteico
es un factor conocido en pediatría como causa de desnutrición y retraso en la talla, sin
embargo el exceso de aporte proteico resulta una variable menos conocida, pero no
menos importante, como causa de retraso de crecimiento. Uno de los factores que
explican esta asociación está dado por la relación entre carga proteica y acidosis. La
correlación persistentemente negativa encontrada entre ingesta proteica y el
bicarbonato plasmático en estudios previos19,25,27,31 confirma esta asociación en la
práctica clínica. El impacto de la acidosis sistémica como factor estimulante del
catabolismo proteico ha llevado a algunos autores a afirmar que la única toxina
urémica es la acidosis, la cual activaría la transcripción de genes de enzimas
proteolíticas en el músculo estríado16, afectando en especial el catabolismo de
aminoácidos de cadena ramificada como la valina, cuya depleción interfiere con la
síntesis proteica y se produce a concentraciones de bicarbonato levemente por debajo
de lo normal, entre 18 y 24 mmol/lt. La proteolisis secundaria a la activación de genes
activadores de la vía ubiquitin-proteasoma ATP-dependiente es un efecto que se ha
demostrado en IRC de ratas en acidosis, lo cual se ha relacionado directamente con
balances nitrogenados negativos y el síndrome inflamación-desnutrición que se
observa en pacientes urémicos en acidosis44,45. Esta evidencia debe marcar una nota
de cautela frente a balances nitrogenados altamente positivos como el presentado,
dado el efecto deletéreo que se evidencia sobre el crecimiento.

El segundo parámetro que se asoció con crecimiento en 100% de los casos fue el Kt/V
residual entre 0,43 y 4,6, no observándose ningún paciente con delta Z talla/edad
positivo fuera de este rango. Al igual que para el caso anterior, el exceso de KTV
residual impacta negativamente la talla de estos niños, probablemente relacionado a
una mayor pérdida proteica urinaria, y a desbalances hidroelectrolíticos y ácido base
frecuentes de observar en pediatría en pacientes con diuresis elevada.

En conclusión los resultados presentados muestran por primera vez en la literatura

pediátrica de pacientes en diálisis peritoneal, una recomendación nutricional
expresada como balance nitrogenado que se relaciona a una ganancia en el delta Z
talla/edad. De acuerdo a la experiencia presentada, estos pacientes deberían ser
mantenidos en el rango de BN entre 0,53 y 2,36 g/kg/día, manteniendo especial
preocupación por no incurrir en un exceso de ingesta proteica, situación
tradicionalmente relacionada a un mejor estado nutricional, pero que de acuerdo a las
experiencias revisadas, puede representar un serio riesgo para el estado nutricional de
estos pacientes. Los pacientes con KtV residual menor o mayor al rango que en este
estudio se ha asociado a un crecimiento positivo, deben ser evaluados
cuidadosamente en la dosis de diálisis total para no comprometer el crecimiento. Se
requiere, en el futuro, evaluar estos modelos predictivos con un mayor número de
pacientes, lo cual, en base a estos resultados, esperamos sea posible comunicar en
un futuro cercano.

Soporte nutricional a pacientes con enfermedad renal crónica dependientes de

hemodiálisis
Nutritional support to patients with renal chronic disease dependent on
hemodialysis

Dra. Emma González García,1 Lic. Mariela Ayala2 y Dra. María Caridad Ramírez
Arias3

1
Especialista de I Grado en Medicina General Integral y Nefrología. Máster en
Enfermedades Infecciosas. Instructora. Hospital General Docente "Juan Bruno Zayas
Alfonso", Santiago de Cuba, Cuba.
2
Licenciada en nutrición. Facultad de Tecnología de la Salud "Dr. Juan Manuel Páez
Inchausti",Santiago de Cuba, Cuba.
3
Especialista de I Grado en Medicina Interna y en Nutrición. Instructora. Hospital
General Docente "Juan Bruno Zayas Alfonso", Santiago de Cuba, Cuba.

RESUMEN

Se efectuó un estudio prospectivo y longitudinal de 77 pacientes con enfermedad renal

crónica dependientes de hemodiálisis, atendidos en el Servicio de Nefrología del
Hospital General Docente "Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso" de Santiago de Cuba desde
octubre de 2007 hasta abril de 2008, a fin de evaluar su estado nutricional según el
método de Chang y brindar soporte nutricional con suplementos de producción
nacional (nutrial 1-2) y ADN hiperproteico. Los resultados evidenciaron una mejoría en
el índice de riesgo nutricional y se modificaron los parámetros antropométricos e
inmunológicos, lo cual posibilitó que se incrementara la calidad de vida de los
integrantes de la serie.

Palabras clave: soporte nutricional, hemodiálisis, desnutrición, riesgo nutricional,

calidad de vida, parámetros antropométricos, parámetros inmunológicos, atención
secundaria de salud

ABSTRACT

A prospective and longitudinal study was carried out in 77 patients with renal chronic
disease dependent on hemodialysis, attended in the Nephrology Service of "Dr. Juan
Bruno Zayas Alfonso" Teaching General Hospital of Santiago de Cuba, from October,
2007 to April, 2008, in order to evaluate their nutritional state according to Chang's
method and to provide nutritional support with national production supplements (nutrial
1-2) and hyperproteic DNA. Results showed an improvement in nutritional risk index
and immunologic and anthropometric parameters were modified, contributing to the
increase of the life quality in patients of the series.
Key words: renal chronic failure, hemodialysis, malnutrition, nutritional support,
nutritional risk, quality of life, anthropometric parameter, immunologic parameters,
nephrology service, secondary attention of health

INTRODUCCIÓN

Un deficiente estado nutricional puede afectar los compartimentos tisulares de la

economía. Se ha informado depleción significativa de tejidos magros en pacientes con
insuficiencia renal crónica (IRC) en hemodiálisis (HD) con signos desnutrición. En un
estudio efectuado en Cuba sobre desnutrición hospitalaria se encontró una frecuencia
de desnutridos de 62,5 % entre los pacientes con IRC en hemodiálisis, en 12
hospitales (en 6 provincias del país), lo cual se asocia con respuesta subóptima al
tratamiento dialítico, aumento de los ingresos hospitalarios, así como al incremento de
la morbilidad y la mortalidad. Entre los marcadores posibles, la circunferencia del
brazo (CB) ha sido propuesta como un marcador del compartimiento muscular.1-3

La evidencia de que una intervención nutricional adecuada es capaz de prevenir

complicaciones de la malnutrición, optimizar la calidad de vida en diferentes estadios,
aumentar la respuesta y tolerancia al tratamiento, y lograr un alta precoz, justifica la
necesidad de observación nutricional, para detectar la malnutrición e iniciar un plan
terapéutico efectivo lo antes posible. Un cuidado nutricional óptimo requiere de un
trabajo multidisciplinario en el seno de un programa terapéutico protocolizado.4-7

El tratamiento dietético en la insuficiencia renal crónica tiene como objetivos:8,9

- Proporcionar suficientes proteínas para compensar pérdidas de aminoácidos

esenciales y nitrógeno, mantener el equilibrio de este e impedir acumulación excesiva
de productos de desecho

- Suministrar la cantidad adecuada de kilocalorías para prevenir o frenar el

catabolismo del tejido corporal magro

- Limitar ingesta de sodio para controlar presión sanguínea y sed, y prevenir edemas

- Estabilizar el potasio sérico para prevenir la hipercaliemia y arritmias cardíacas

- Controlar ingesta de líquidos para prevenir la hiponatremia y el incremento excesivo

de peso interdiálisis

- Limitar el fósforo para controlar hiperfosfatemia y reducir la osteodistrofia renal

En la IRC con alto riesgo nutricional, se propone el uso de fórmulas con elevado
contenido calórico (2 kcal/mL) y proteico (entre 1,3 y 1,4 g/kg/día), el aporte de
vitaminas, oligoelementos y limitadas cantidades de vitamina A, fósforo, sodio y
potasio. Los sobres de 90 g de ADN renal aportan a los pacientes 30 % (± 5) de la
cantidad de energía necesaria al día, calculada según los criterios de la Asociación
Mundial de Alimentos y la Organización Mundial de la Salud. La cantidad de la fórmula
consumida fue controlada en la sesión de diálisis.10,11
Tomando en consideración lo anteriormente expuesto, se decidió llevar a cabo esta
investigación con el fin de evaluar el riesgo de desnutrición en los pacientes
normonutridos con enfermedad renal crónica dependientes de hemodiálisis, educarlos
en cuanto al uso de los suplementos ADN renal y nutrial 1 y 2, así como también
valorar los resultados obtenidos con el soporte nutricional brindado.

MÉTODOS

Se realizó un estudio prospectivo y longitudinal de 77 pacientes normonutridos, de

ambos sexos, que presentaban riesgo de desnutrición, atendidos en el Servicio de
Nefrología del Hospital General Docente "Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso" de Santiago
de Cuba desde octubre de 2007 hasta abril de 2008, a fin de evaluar su estado
nutricional según el método de Chang y brindar soporte nutricional con suplementos
de producción nacional (nutrial 1-2) y ADN hiperproteico.

Fueron excluidos los pacientes que tenían un estado de desnutrición moderado, grave
y los que se encontraban de tránsito en la Unidad.

Se emplearon variables de interés, tales como: edad, sexo, parámetros

antropométricos (peso, talla, índice de masa corporal (IMC-índice de Quetelet),
circunferencia braquial y circunferencia media, pliegue cutáneo tricipital y pliegue
cutáneo subescapular, porcentaje de pérdida de peso, índice de riesgo nutricional
(IRN) Butzby, así como parámetros bioquímicos e inmunológicos: hemoglobina,
hematocrito, leucocitos, albúmina, hierro sérico, creatinina, transferrina, glucemia y
fósforo.

La evaluación nutricional se realizó en octubre de 2007 y luego fue repetida en abril de

2008.

RESULTADOS

En la tabla 1 se muestra el predominio de los pacientes con 61 años y más y del sexo
femenino (22 para 28,5 %), seguidos por el grupo de 36 a 45 años en ambos sexos,
dado por 9,0 y 12,9 %, para mujeres y hombres, respectivamente.

La causa más frecuente de ERC (tabla 2) resultó ser la hipertensión arterial para
ambos sexos (45 pacientes), aunque el mayor porcentaje (38,9 %) correspondió a los
varones.

Antes del aporte nutricional, el índice de riesgo de desnutrición era moderado en 42

integrantes de la serie (54,5 %) y leve en 35 (45,4 %), pero después de este (figura 1)
hubo una mejoría en dicho índice, pues resultó moderado en 34 pacientes (44,1 %) y
leve en 43 (55,8).
Como puede verse en la figura 2, 61 integrantes del estudio (79,2 %) presentaron
dificultades en la evolución del tratamiento nutricional por falta del suplemento en la
institución; 11 fallecieron (14,2 %) y 5 (6,4 %) no colaboraron completamente con el
tratamiento.

DISCUSIÓN

Los hallazgos de esta casuística coinciden con los de otros autores, 1 quienes han
encontrado supremacía de los pacientes mayores de 60 años y del sexo femenino,
pero la causa varía según el tipo de población, por ejemplo, en esta serie predominó la
hipertensión arterial, no así en los países europeos y americanos, donde prevalecen
las glomerulopatías. 3

Uno de los principales problemas y objetivos de los países desarrollados es prevenir y

combatir las enfermedades crónicas (enfermedad cardiovascular, obesidad, diabetes,
hipertensión arterial, algunos tipos de cáncer, osteoporosis, entre otras),
consecuencia, en gran parte, del consumo excesivo o desequilibrado de algunos
alimentos y nutrientes. Se estima que aproximadamente un tercio de los factores
implicados en las enfermedades crónicas están relacionados con los componentes de
la dieta.9 El porcentaje de pacientes que presenta índice de riesgo de desnutrición
moderado coincide con lo revelado por otros autores.10

Los resultados obtenidos evidenciaron una mejoría en el índice de riesgo nutricional y

se modificaron los parámetros antropométricos e inmunológicos, lo cual posibilitó que
se incrementara la calidad de vida de los integrantes de la serie, de modo que se
recomienda controlar el estado nutricional y la evolución de los pacientes desde el
inicio del tratamiento depurador, a fin de poder iniciar precozmente el aporte
nutrimental al comienzo del tratamiento hemodialítico.

¿Qué debo tener en cuenta con respecto a mi nutrición en la diálisis peritoneal?

Esta dieta tiene como base fundamental una elevada ingesta proteica para poder
contrarrestar la pérdida proteica con el dializado, una ingesta adecuada de calorías y
una restricción de sodio.

Con ello las consideraciones deben ser:

Proteinas: de 1,2 a 1,5 gramos/Kg de peso

Kilocalorías: las necesidades calóricas del individuo menos las aportadas en el

dializado.

Sodio: de 2,1 a 2,8 gramos por día

Potasio: se debe moderar y como mucho de 2,4 a 2,7 gramos por día.

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Líquidos: generalmente no se limitan.

Fósforo: se debe limitar su ingesta

Calcio: los suplementos de carbonato cálcico sólo se administrarán bajo prescripción

facultativa.

Hidratos de carbono: en caso de sobrepeso, se deben limitar los simples.

Alcohol: en caso de hipertriglicidiremia, salvo que se prescriba para estimular el

apetito se debe evitar su consumo.

Grasa saturada: procurar consumir mejor grasa insaturada, sobretodo cuando exista
hipercolesterolemia.

Colesterol: cuando exista hipercolesterolemia,se debe restringir su consumo

solamente si el paciente puede consumir una cantidad importante de proteínas a base
de alimentos pobres en colesterol.