SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDATANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : YUNI KOGOYA
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : MARTELO, 06 - 06 -1988
NOMOR KTP & KK : 91041646006990001 & 9104010902054598
JABATAN YANG DILAMAR : DINAS KEPENDUDUKAN DAN CATATAN
SIPIL
UMUM / ASLI PAPUA : ASLI PAPUA
JENIS KELAMIN : LAKI - LAKI
AGAMA : KRISTEN PROTESTAN
ALAMAT : JL. BUPER WAENA

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA BAHWA SAYA :

1. MEMILIKI INTEGRITAS YANG TINGGI TERHADAP NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA;
2. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN
PUTUSAN PENGADILAN YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM
TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA ATAU KASUS NARKOBA;
3. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS
PERMINTAAN SENDIRI ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT
SEBAGAI CPNS/PNS ANGOOTA TNI/POLRI/PEGAWAI BUMN/BUMDA ATAU
DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA;
4. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CPNS/PNS CALON ANGGOTA TNI/POLRI
SERTA ANGGOTA TNI/POLRI/SISWA IKATAN DINAS PEMERINTAH;
5. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU TERLIBAT
POLITIK PRAKTIS;
6. MEMILIKI KUALIIKASI PENDIDIKAN SESUAI DENGAN PERSYARATAN
JABATAN;
7. SEHAT ROHANI DAN ROHANI SESUAI DENGAN JABATAN YANG DILAMAR;
8. TIDAK MEMILIKI KETERGANTUNGAN TERHADAP NARKOTIKA DAN OBAT-
OBATAN TERLARANG ATAU SEJENISNYA;
9. BERSEDIA DITEMPATKAN DI SEKURUH WILAYAH NEARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH
PEMERINTAH;
10. BERSEDIA MENERIMA SEGALA KEPUTUSAN PANITIA PENGADAAN CPNS
PEMERINTAH KOTA JAYAPURA FORMASI TAHUN ANGGARAN 2018 DAN TIDAK
AKAN MENGGANGGU GUGAT.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI DIBUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, APABILA DI

KEMUDIAN HARI DITEMUKAN DATA YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA
MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA MEMBATALKAN KEIKUTSERTAAN/KELULUSAN
SAYA PADA SELEKSI CPNS PEMERINTAH KOTA JAYAPURA FORMASI TAHUN
ANGGARAN 2018DAN SAYA BERSEDIA DITUNTUT DIMUKA PENGADILAN SERTA
BESEDIA MENERIMA SEGALA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH
PEMERINTAH KOTA JAYAPURA.
Jayapura, 17 Mei 2019
YANGMEMBUAT PERNYATAAN

Materai 6000
YUNI KOGOYA