Ficha de Identificación de Estudio de Caso Clínico

Título: Caso Clínico
Autor/es: Claribel Salinas Vargas
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE ESTUDIO DE CASO CLÍNICO
“Caso Clínico – “internado rotativo evaluado”

Título
Nombres y Apellidos Código de estudiantes
Amijayt Zola Huarachi 201206188
Autor/es
Fecha 26/11/2017
Carrera Licenciatura en Enfermería

Asignatura Internado Rotativo Evaluado
Grupo “A”
Docente Marcela Zulcer
Periodo Académico Desimo Semestre
Subsede Santa Cruz
.
Asignatura: Internado Rotatorio

Carrera: Licenciatura en Enfermería Página 1 de 18
Página 1 de 18
Autor/es: Amijayt Zola Huarachi
RESUMEN:
Paciente sexo femenino de 48 años edad, que según q refiere su esposo desde hace 8 años no realizo
tratamiento indicado intoleraba la medicina, hace dos semanas con amputación de pie izquierdo
Caracterizado por alteración del estado de conciencia. Se realiza intubación oro traqueal y se canaliza
vía central,
Paciente después ingresa al servicio de terapia intensiva, bajo efectos de seudo analgesia somnoliento,
con escala Glasgow 5/15 con vía central permeable con solución fisiológica más cloruro de potasio 27
meq a 120 ml./hora más sol dextrosa 0,9% de 500 cc y fentanil 2 mg. y sonda vesical a caída libre.
Palabras clave: mucosas, quirúrgica, secreciones, alzas térmicas,edema
ABSTRACT:
Key words:

Índice
Neumonectomia 4
Introducción 6
1.1. Motivo de consulta....................................................................................................6
1.2. Antecedentes Familiares............................................................................................6
1.3. Perfil del Paciente......................................................................................................6
1.4. Signos........................................................................................................................7
2. Antecedentes 8
2.1. Neumonectomia.........................................................................................................8
Capítulo 1. Presentación del caso 10
2.2. Descripción del caso................................................................................................10
2.3. Antecedentes Familiares..........................................................................................11
2.4. Perfil del Paciente....................................................................................................11
2.5. Indicaciones Médicas...............................................................................................12
2.6. Pruebas Diagnosticas...............................................................................................13
Capítulo 3: Conclusión 14
Referencias 15

Fuente: (Salvat, 1990)
Fuente: (Sundarth, 2002)

Introducción
1. Motivo de consulta
B. MOTIVO DE CONSULTA
Paciente sexo femenino de 48 años edad, que según q refiere su esposo desde hace 8 años no
realizo tratamiento indicado intoleraba la medicina, hace dos semanas con amputación de pie
izquierdo Caracterizado por alteración del estado de conciencia. Se realiza intubación oro
traqueal y se canaliza vía central,
Paciente después ingresa al servicio de terapia intensiva, bajo efectos de seudo analgesia
somnoliento, con escala Glasgow 5/15 con vía central permeable con solución fisiológica más
cloruro de potasio 27 meq a 120 ml./hora más sol dextrosa 0,9% de 500 cc y fentanil 2 mg. y
sonda vesical a caída libre
2. Antecedentes Familiares
El hijo mayor Refiere que el Paciente tiene a los dos padres vivos aparentemente sanos y 5
hermanos todos sanos, abuelos por parte de madre también viven pero enferman de artritis y
Chagas.
3. Perfil del Paciente
Paciente adulto de sexo femenino, 48 años de edad, en su primer día de internación

en sala de UTI, en cama 18 se observa piel y mucosas semihidratada.
Se encuentra en posición semifowler con ventilación mecánica modo sims fio2 a 35
con oxígeno húmedo a 4libras por minuto por ambu con saturación de oxigeno de 95%
99% hemodinámicamente estable se observa con monitorización ventilatoria mecánica
con signos vitales variables PA. 128 /80mmhg, FC.75 lx FR.17 RX Tº 37 ºC, con vía
central permeable por donde recibe sol. Fisiológico 0,9 % de 500cc y tratamiento a
horario más hidratación permanente de solución dextrosa al 0,9% más cloruro de
potasio 27 meq.= 120 ml. Hora, con sonda nasogástrica también se puede observar
amputación del pie izquierdo quirúrgica vendaje circular seco y limpio, presenta
hipotonía muscular.
Se encuentra en regular estado general con escala de Glasgow de 8/15 puntos,
pupilas isocoricas de 2_2 mm murmullo ventricular ambos campos pulmonares...

Sonda vesical a caída libre con diuresis 2.500ml. En 24 horas y un promedio de 140
ml por hora de color amarillo ámbar claro.
. ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS
El esposo refiere que:
Hábitos de alimentación
El paciente solía consumir alimentos variados sobre todo carbohidratos y muy poco
frutas y verduras.
Hábitos de higiene personal
El paciente solía bañarse todos los días.
Hábitos de descanso
El paciente solía conciliar el sueño con facilidad y descansar por las noches de 7 a 8
horas diarias.
Hábitos recreativos
El paciente es sus horas libre practica deporte
Conducta o hábitos personales (nocivos)
El paciente desde sus 25 años consume bebidas alcohólicas
Hábitos de eliminación (urinario-intestinal)
El paciente no suele presentar problemas de miccionar o defecar.
Características de vivienda (hacinamiento, condiciones de vida de la familia)
Vive en casa propia construida, paredes de adobe revocada con estuco y techo de
teja y piso de cemento que consta de 4 cuartos 1 baño y una cocina no cuenta con
todos los servicios básicos solo cuenta con luz eléctrica y agua potable vive en
condiciones adecuada para la familia.

1. ANTECEDENTES FAMILIARES
El hijo mayor Refiere que el Paciente tiene a los dos padres vivos aparentemente
sanos y 5 hermanos todos sanos, abuelos por parte de madre también viven pero
enferman de artritis y Chagas.
I. EXAMEN FISICO
Inspección
Paciente a la inspección presenta piel y mucosas semihidratadas con una
escala de Glasgow de 8/15 puntos, con el pie amputado vendaje circular
limpio y seco, con modo respiratorio 4 libras por minuto oxigeno húmedo,
con vía central permeables recibe hidratación permanente, tratamiento
indicado,
Con sonda Foley a caída libre diuresis de consistencia amarillo ámbar
clara con un acumulo de 2.500 ml en 24 horas y un promedio de 140 ml por
hora.
REVISION POR REGIONES
a) Cabeza
Normo céfalo, cabello con buena implantación de color negro, cuero cabelludo
grasoso, sin presencia de pediculosis.
b) Ojos
Color Marrón oscuro, simétrico, parpado sin alteraciones, pestañas medianas y

espesas con buena implantación pilosa, presencia de lagrimeo, escleróticas color semi
amarillas, conjuntivas pálidas, pupilas isocóricas de 2-2 mm.
C) Cejas
Simétricas, distribución pareja espesas con buena implantación pilosa, color marrón
oscuro.
D).Cara
Redonda, piel hidratada, presencia de escasas arrugas en la frente.
c) Nariz
Respingada, mediana, ausencia de secreción nasal. Se observa respiración más

oxigeno húmedo por mascarilla a 4 libras.
d) Boca y garganta

En buenas condiciones higiénicas, membranas y mucosas pálidas, labios simétricos,
medianos. Lengua semimovible. Dentadura incompleta.
e) Oído
Externo: pabellones auriculares simétricos, medianos con presencia de cerumen, en

moderada cantidad en buenas condiciones higiénicas.
Interno: sin alteración de la audición.
f) Cuello
Simétrico, cilíndrico, semimovible, a la palpación presencia de pulso carotideo,

ausencia de adenopatías.
g) Tórax y pulmones
Caja torácica simétrica, normo expansible, a la palpación presencia de frémito táctil

17respiraciones por minuto.
h) Mamas
Mamas simétricas. A la palpación no se perciben adenopatías axilares.

i) Corazón
Latidos rítmicos, pulso periférico palpable, presión arterial 130/75 mm Hg, pulso
72latidos por minuto. A la auscultación no se perciben presencia de soplos.
j) Axilas
Buena condición higiénica, presencia de vellos en escasa cantidad, a la palpación no

se perciben adenopatías.
k) Abdomen
Plano a la palpación no presenta dolor. Presencia de ruidos peristálticos disminuidos.
l) Genitales
Presencia de vello púbico en escasa cantidad. Se observa sonda Foley a caída libre
con diuresis de 250 ml. Por hora.

m) Recto
Sin particularidades.
1. REVISION POR SISTEMA
 Genitourinario
Eliminación urinaria normal a través de sonda Foley. (2000ml en 24 horas).

 Cardiovascular
Hemodinámica mente estable, tonos cardiacos rítmicos regulares sin presencia
de soplos.
 Neurosensorial
Paciente somnoliento con un Glasgow de 8/15 respuesta ocular al habla 3 puntos,

respuesta verbal 2punto, respuesta motora responde solo a estimulo doloroso 3 punto
pupilas isocoricas 2=2mm.reflejo foto motor positivo.
 Gastrointestinal
Abdomen plano blando, presencia de peristaltismo disminuido.

 Musculo esquelético
 Hemiplejia generalizada (por estar bajo efecto de sedación).


Capítulo 1. Presentación del caso
a) Nombre y apellido Patricia Nelly Cuellar Suarez

b) Edad
48 años
c) Sexo
d) Estado civil femenina
e) Ocupación
casado
f) Grado de instrucción
g) Procedencia labores de casa
h) Servicio
2 de primaria
i) Numero de cama
j) Religión La paz
k) Fecha de ingreso
Cirugía
18
Católico
22/09/17

4. Indicaciones Médicas
. INDICACIONES MEDICAS DE INGRESO (13-11-17)

1. DIETA NPO
2. SOLUCIONES ADMINISTRADAS
Dextrosa 0,9% 1.000 CC.--------EV A 120 ML / HORA
Mas cloruro de K 27 meq /dl
SOL fisiológica 0,9 % 1000cc.--------EV a 30 ml /hora

Más sulfato de magnesio ------------
Fentanil 2mg---------
MEDIDAS GENERALES
- cabecera 30 – 45 º.
- balance hídrico por turno.
- control de PVC. c/ 6 horas.
- prevención y tratamiento de ulcera por presión.
- aseo bucal por turno con clorhexidina.
- control de glicemia capilar.
- curación 2 veces al día pie diabético

3. MEDICAMENTOS
MEDICAMENTOS DOSIS VIA FRECUENCIA DIAS

Meropenem 1 gr EV c/ 8 horas (0)
vancomicina 1mg EV c/ 12 horas
metronidazol
500mg EV c/ 8 horas
omeprasol
metoclopramida 40 mg EV c/ 24horas
enoxaparina
10mg EV c/8hora
ketorolako
Dioxadol 40mg s/c c/ 24horas
enalapril
30mg EV c/8 horas
1 gr EV PRN
10mg EV c/12 horas
K. INDICACIONES MEDICAS ACTUALES

1. DIETA LICUADA 1800KCAL X 4 TOMAS
2. SOLUCIONES ADMINISTRADAS
Sol. fisiológico 0,9% 1000 cc EV 120 ml/h

+ cloruro de potasio 27
meq/h
3. MEDIDAS GENERALES
- cabecera 30 – 45 º
- balance hídrico por turno.
- control de PVC c/ 6 horas.
- prevención y tratamiento de ulcera por presión.
- aseo bucal una vez por turno con clorhexidina.
- control y mantenimiento de dispositivos
- control de glucemia capilar 07-11-17-23 hrs.
4. MEDICAMENTOS
MEDICAMENTOS DOSIS VIA FRECUENCIA DIAS

Ceftriazona 1 gr EV c/ 12 horas (0)

metoclopramida 10mg EV c/ 8 horas
Omeprazol
40 mg EV c/ 24 horas
n-acetilcisteina
clindamicina 300 mg EV c/ 8horas
venofer
600mg EV C/8horas
enoxaparina
Dioxadol 100mg EV c/48
20mg s/c cada día
1 gr EV PRN

5. Pruebas Diagnosticas
Son las siguientes:
Hemograma
4 a 6 mil. Mm3 SEGÚN la prueba indica la
Eritrocitos Determinar si hay un riesgo de 42 a 50 % sensibilidad y resistencia de
Hematocrito anemia por presentar la herida la pseudomona para , poder
Hemoglobina abierta y una posible infección 12 a 20 gl /dl administrar el antibacteriano
5 a 10 mil. Mm3 de preferencia
Leucocitos
150 a 350 mm3
plaquetas

Carrera: Licenciatura en Enfermería Página 1 de 18 Página 1 de 18
Capítulo 3: Conclusión
Se puede llegar a la conclusión de que este paciente ha entrado en un periodo de poca
evolución de su enfermedad, como resultado de la terapia oportuna como la técnica quirúrgica
adherida a los medicamentos de uso clásico de enfermedad.
Se quiere decir que se debe haber realizado el tratamiento cuando y como se lo ordeno, este
paciente hubiera tenido un distinto desenlace, y con los cuidados estrictos y adecuados del
personal de salud, médicos Lic. En Enfermería y auxiliares ha tenido una evolución
satisfactoria de su enfermedad.

Página 1 de 18
Referencias
Caja de Salud del Servicio Nacional de Caminos. (2017). Historia Clínica. Santa Cruz de la
Sierra: SNC.
Perry, P. A. (2001). Fundamentos de Enfermería. Madrid: Harcourt.
Salvat, M. (1990). Diccionario Médico A - C. Barcelona: Eidiciones Científicas Masón.
Sundarth, B. y. (2002). Enfermería Médico Quirúrgico (Octava ed.). México: Interamericana.
Internet

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Autor/es: Claribel Salinas Vargas

FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE ESTUDIO DE CASO CLÍNICO

“Caso Clínico – “internado rotativo evaluado”

Carrera Licenciatura en Enfermería

Asignatura: Internado Rotatorio

Palabras clave: mucosas, quirúrgica, secreciones, alzas térmicas,edema

Asignatura: Internado Rotatorio

Asignatura: Internado Rotatorio

Fuente: (Salvat, 1990)

Fuente: (Sundarth, 2002)

Asignatura: Internado Rotatorio

Paciente adulto de sexo femenino, 48 años de edad, en su primer día de internación

Asignatura: Internado Rotatorio

El esposo refiere que:

Hábitos de higiene personal

El paciente solía bañarse todos los días.

El paciente es sus horas libre practica deporte

Conducta o hábitos personales (nocivos)

El paciente desde sus 25 años consume bebidas alcohólicas

Hábitos de eliminación (urinario-intestinal)

El paciente no suele presentar problemas de miccionar o defecar.

Características de vivienda (hacinamiento, condiciones de vida de la familia)

Asignatura: Internado Rotatorio

Color Marrón oscuro, simétrico, parpado sin alteraciones, pestañas medianas y

Respingada, mediana, ausencia de secreción nasal. Se observa respiración más

Asignatura: Internado Rotatorio

Externo: pabellones auriculares simétricos, medianos con presencia de cerumen, en

Simétrico, cilíndrico, semimovible, a la palpación presencia de pulso carotideo,

Caja torácica simétrica, normo expansible, a la palpación presencia de frémito táctil

Mamas simétricas. A la palpación no se perciben adenopatías axilares.

Buena condición higiénica, presencia de vellos en escasa cantidad, a la palpación no

Plano a la palpación no presenta dolor. Presencia de ruidos peristálticos disminuidos.

Asignatura: Internado Rotatorio

Eliminación urinaria normal a través de sonda Foley. (2000ml en 24 horas).

Paciente somnoliento con un Glasgow de 8/15 respuesta ocular al habla 3 puntos,

Abdomen plano blando, presencia de peristaltismo disminuido.

Asignatura: Internado Rotatorio

Asignatura: Internado Rotatorio

Capítulo 1. Presentación del caso

a) Nombre y apellido Patricia Nelly Cuellar Suarez

Asignatura: Internado Rotatorio

. INDICACIONES MEDICAS DE INGRESO (13-11-17)

SOL fisiológica 0,9 % 1000cc.--------EV a 30 ml /hora

Asignatura: Internado Rotatorio

MEDICAMENTOS DOSIS VIA FRECUENCIA DIAS

K. INDICACIONES MEDICAS ACTUALES

Sol. fisiológico 0,9% 1000 cc EV 120 ml/h

MEDICAMENTOS DOSIS VIA FRECUENCIA DIAS

Asignatura: Internado Rotatorio

Ceftriazona 1 gr EV c/ 12 horas (0)

Asignatura: Internado Rotatorio

Son las siguientes:

Asignatura: Internado Rotatorio

Se puede llegar a la conclusión de que este paciente ha entrado en un periodo de poca

evolución de su enfermedad, como resultado de la terapia oportuna como la técnica quirúrgica

adherida a los medicamentos de uso clásico de enfermedad.

personal de salud, médicos Lic. En Enfermería y auxiliares ha tenido una evolución

Asignatura: Internado Rotatorio

Perry, P. A. (2001). Fundamentos de Enfermería. Madrid: Harcourt.

Salvat, M. (1990). Diccionario Médico A - C. Barcelona: Eidiciones Científicas Masón.

Sundarth, B. y. (2002). Enfermería Médico Quirúrgico (Octava ed.). México: Interamericana.

Asignatura: Internado Rotatorio

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