1

LAPORAN KASUS
PadaAn“M”dengan Combustio : Mild dermal burn injuri 9%
Di Ruang 16 Rumah Sakit Umum Dr.Saiful Anwar Malang

OLEH :

NAMA : ZAKINUL RAHMAT

NPM : 081.02.0873

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI KESEHATAN (STIKES) MATARAM

 2

2019
LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN

PadaAn“M”dengan Combustio : Mild dermal burn injuri 9%

Di Ruang 16 Rumah Sakit Umum Dr.Saiful Anwar Malang

No. Register : 1905190203

Ruang : Combustio (Ruang 16)
Tgl MRS/Jam : 16Mei 2019
Tanggal/Jam Pengkajian : 20 Mei 2019 /21:30 WIB
Diagnosa Medis : Combustio : Mild dermal burn
injuri 9%

1. IDENTITAS

a. Biodata Klien

 Nama :An.M
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Umur :9 th, 11 bln
 Agama :Islam
 Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
 Pendidikan :SD
 Pekerjaan :Belum Bekerja
 Alamat :Dau Malang
b. Biodata Penanggung jawab

 Nama :Ny. “A”

 Jenis kelamin :Perempuan
 Umur : -
 Pekerjaan : IRT
 Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
 Alamat : Dau Malang
 Hubungan dgn Px :Ibu Pasien
 3

2. RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan Utama

1) Saat MRS: Pasien datang ke rumah sakit dengan

keluhan luka bakar ditangan, paha kanan dan kiri,

alat kelamin, dan perutakibat terkena api spirtus.

2) Saat Pengkajian: Pasien mengeluh nyeri dan gatal

pada daerah yang terkena api spritus.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

1) Alasan Masuk Rumah Sakit:

Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami luka

bakar akibat terkena api sprirtus. Kemudian

Keluarga membawa pasien ke Puskesmas Dau

mendapatkan perawatan ±4 jam di IGDPuskesmas, lalu

dirujuk ke IGD RSSA dan ditempatkan di R.16 untuk

mendapatkanperawatan lebih lanjut. Saat MRS di R.

16 pasienmengeluhkan nyeri pada tangan paha kanan

kiri, perut, dan alat kelamin akibatterkena api

spirtus dengan skala nyeri 6, kemudian saat

dilakukan pengkajian padatanggal 20 Mei 2019 pasien

mengeluh nyeri dan gatal di paha kanan kiri, perut,

danalat kelamin dengan skala nyeri 4, nyeri hilang

timbul,terasa nyeri saat digerakkan.

Hasil pengkajian PQRST sebagai berikut;

P: Terkena api spirtus

Q: seperti terbakar
 4

R: jari tangan Paha kanan kiri, perut, dan alat

kelamin.

S: 4 (sedang)

T:Nyeri hilang timbul, terasa nyeri saat digerakkan

bagian tubuh yang terkena lukabakar.

2) Riwayat Penyakit Dahulu:

Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mempunyai

riwayat kecelakaan sebelumnya.

3) Riwayat Penyakit Keluarga:

Ibu An.”M” mengatakan mengatakan tidak ada

keluarga yang mengalami penyakit keturunan.

Genogram

A.n. M

Keterangan:

: Laki-laki

: Prempuan

: Laki-laki Meninggal

: Perempuan meninggal
 5

: Garis Pernikahan

: Garis Keterunan

: Tinggal Serumah

: Pasien

3. DATA PSIKOLOGIS

a. Status emosi

Saat pengkajian emosi An.”M” stabil,

An.”M”menjawab pertanyaan pengkaji dengan baik, dengan

sikap terlihat menerima kehadiran pengkajian

b. Konsep Diri

1) Body Image

- Pasien tau kenapabagian tubuhnya menjadi seperti

saat ini.

2) Identity

- Pasien sebagai anak pertama dari dua bersaudara

3) Role

Selama An.”M” menjalaniperawatan di RSSA

(Ruang 16) tidak bisa menjalankan perannya tetapi An

.”M” selama perawatan di ruangan berusaha

beraktivitas sesuai kemampuannyaseperti mobilisasi

di tempat tidur, ke kamar mandi, makan minum dan

mandi dibantu perawat.

4) Self ideal
 6

- pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang

dari rumah sakit, agar bisa sekolah lagi seperti

biasanya.

5) Self Esteem

- An. “M” dan keluarga mengatakan hanya bisa pasrah

dan menerima kadaannya sekarang, dan mendengarkan

apa yang disarankan oleh dokter mapun perawat.

4. DATA SOSIAL

a. Pendidikan

Kelurga mengatakanAn. M masih pendidikan SDdan

tahu tentang penyebab penyakit yang dialaminyaseperti

tetapi tidak tahu perinsip penanganan dari luka bakar

itu.

b. Sumber Penghasilan

keluarga mengatakan penghasilandidapat dari

pekerjaan sebagai swasta, dengan penghasilan setiap

bulan kurang lebih yaitu Rp. 2.500.000,00

c. Pola Komunikasi

Bicara An. M baik, mampu mengerti pertanyaan

yang diajukan oleh pengkaji.

d. Peran Sosial

Di lingkungan tempat tinggalnya An.M merupakan warga

biasa dan memiliki hubungan sosial yang baik dengan

tetangga sekitar.
 7

5. DATA SPIRITUAL

An.M beragama Islam, dan mengatakan tahu carasholat 5

waktu dan biasanya di lakukan berjamaan di rumah.

6. POLA AKTIVITAS

No Pola Aktivitas Di Rumah Di Rumah Sakit

1 Pola Nutrisi
 Makan  Frek: 2-3  Frek: 3 x/hari dr
x/hari, porsi RS habis (diit
sedang, lauk TETP,kadang-kadang
pauk. dibawakan lagi
olehkeluarganya)
 Minum  Air putih ±6  Air putih 1 botol
gelas/hari, air mineral
minum setiap tanggung/hari ±1500
kali makan cc
1.600 cc

2 Eliminasi  Frek: 1-2  Frek: 1-2 x/hari,

 BAB x/hari, konsistensi padat,
konsistensi bau has veses,
padat, bau has warna kuning
veses, warna
kuning
 BAK  Frek: 4-6  Pasien tepasang
x/hari, bau kateter,warna
has urine, kuning jernih
warna kuning  Urin 500 cc
jernih

3 Aktivitas  An.M setiap  ADLs

hari Bed rest total
aktivitasnya dibantu oleh
bermain dan perawat.
bersekolah ,
tidak ada
gangguan saat
beraktivitas
4 Istirahat/Tidur  An M” tidur 7-  An. M mengatakan
8jam dalam tidurnya tidak
sehari, tidak tentu ±6 jam/hari,
ada keluahan, dan sering
terbangun karena
rasa nyeri yang
tiba-tiba kambuh.
 8

5 Personal Hygiene  An.”M” mandi  An”M” hanya diseka

3x/hari, 2x/hari, dengan
menggunakan menggunkan sabun
sabun, dan air hangat,
menggosok gigi jika An.”M”akan
dengan pasta dirawat lukanya,
gigi keramas 2 An.”M” dimandikan
x/seminggu terlebih dahulu.
menggunakan
shampoo
6 Ketergantungan  Pasien bisa  Saat ini minimal
sendiri care, semua ADL
(mandiri) An.”M” dilakukan
memenuhi sendiri namun
seluruh ADLnya kadang-kadang di
bantu oleh perawat
atau tenaga medis
lainnya yang ada di
ruangan.

6. PEMERIKSAAN FISIK

a. Kesadaran : Compos Mentis.GCS : 4-5-6

b. Keadaan Fisik

Tinggi badan : 130 cm

Berat Badan : 20 Kg

c. Tanda-tanda Vital

 Nadi :94x/menit

 Suhu :36,0ºC

 Respirasi :19 x/menit

d. Kepala

1) Wajah

Bentuk bulat simetris, tidak terdapat luka

bakar pada wajah, nyeri tekan tidak ada.

2) Rambut
 9

Warna hitam, dan bersih, penyebaran merata,

rambut lurus

3) Kulit kepala

Kulit kepala bersih, penyebaran rambut rata

rambut bewarna hitam, tidak terdapat luka bakar.

Tidak ada benjolan, tidak ada masa, tidak ada

nyeri tekan.

4) Mata

Simetris antara dekstra-sinistra, konjungtiva

merah muda, ikterik tidak ada, respon pupil baik,

penglihatan normal dan tidak ada nyeri tekan.

5) Hidung

Mukosa hidung lembab dan tidak terdapat secret,

tidak ada nyeri tekan dan tidak ada massa.

6) Telinga

Bentuk simetris, tidak terdapat serumen, masa

tidak ada, tidak terdapat nyeri tekan

7) Mulut

Mukosa bibir lembab dan dan tidak pecah-

pecah,tidak ada luka bakar, karies gigi tidak ada,

perdarahan pada gusi tidak ditemukan, tidak ada

pembesaran tonsil, masa tidak ada.

8) Lidah

Bersih, tidak hiperemik, fungsi pengecapan

masih normal (bisa membedakan rasa manis, pahit

asin dan asam)

 10

9) Leher

tidak ada pebesaran kelenjar tyroid, tidak ada

distensi vena jugularis.

e. Thorak (dada)

1) Inspeksi:

Bentuk dada terlihat normal, tidak terlihat

retraksi dinding dada, pergerakan dinding dada

kiri dan kanan terlihat simetris.

2) Palpasi

Bunyi jantung teraba kuat dan teratur, ictus

kordis teraba di ICS 5 midclavicula sinistra.

3) Perkusi

 Batas jantung kanan: SIC II-IV linea para

sternalis dekstra

 Batas jantung kiri: SIC II-IV linea medio

devicularis sinistra

4) Auskultasi

tidak ada suara jantung tambahan, S1

terdengar tunggal regular di ICS 4 parasternal

sinistra dan ICS 5 midclavicula sinistra S2

terdengar tunggal regular di ICS 2 parasternal

murmur (-), gallop (-).

- Pulmonal:

1) Inspeksi

Bentuk normal chest, simetris dekstra-sinistra,

gerakan pernafasan interkostal.

 11

2) Palpasi

tidak ada benjolan, vocal fremitus seimbang

antara kanan-kiri.

3) Perkusi

Batas kanan sonor, dan batas kiri dullness

4) Auskultasi

Bunyi nafas vesikuler.

f. Punggung

1) Inspeksi

Simiteris antara punggung kiri dan kanan, tidak

ada benjolan, tidak ada luka bakar.

2) Perkusi

Batas kanan sonor, dan batas kiri dullness

3) Palpasi

Tidak teraba massa, tidak terdapat nyeri tekan,

tidak teraba asites

4) Auskultasi

Bunyi nafas vesikuler

g. Abdomen

1) Inspeksi

Gerakan pernafasan pada abdomen (+), simiteris

kiri dan kanan, tidak ada benjolan,Terdapat

lukabakar di dada dan abdomen dengan luas 9% dan

terpasang balutanmenggunakan kassa

2) Auskultasi

Tidak dapat di lakukan

 12

3) Perkusi

Tidak dapat di lakukan

4) Palpasi

terdapat nyeri tekan, tidak teraba asites

h. Ekstremitas

1) Atas

Terdapat luka bakar di telapak tangan dan jari-

jari dengan, Luas luka bakar 1% dan terpasang

balutan menggunakan kassa, warna kulit sedikit

pucat dan akral dingin, CRT 3 detik.

2) Bawah

Tampak adanya balutan di paha atas bagian kanan

dan kiri akibat terkena apispirtus.

5 5

4 4
i. Genetalia:

Terpasang DC, terdapat luka , penis berwarna

hitam kecoklatan, rambut kemaluan berwarna hitam.

j. Integumen

 Kulit: warna kulit sawo matang, tidak ada edema

pada pergelangan tangan,), kulit teraba lembab,
akral hangat, terdapat luka bakar derajat IIA-B
pada bagian Paha kanan kiri, perut, dan alat
kelamindengan kondisi luka tidak terdapat
rembesan, warna kemerahan (hiperemia), dan kondisi
luka basah serta mengalami proses epitelisasi
 13

 Kuku:kuku terlihat sedikit kotor (kuku jari kaki

dan tangan) CRT 2 detik (kuku jari kaki kanan dan
kiri dan kuku jari tangan kanan dan kiri).
k. Neurologis

GCS : 4,5,6

Eye : membuka secara spontan

Verbal : kalimat sesuai dengan orientasi

Motorik : mampu mengukuti perintah

Kesadarancompos mentis, tidak terdapat kaku kuduk dan

tidak terdapat kelumpuhan anggota gerak atas

maupunanggota gerak bawah

Rule of nine

Luas luka bakar

Tangan kanan =

Tangan Kiri =

Kaki Kanan =%

Kaki Kiri =%

Abdomen = %

Genetalia = %

Total Skor :%
 14

7. DATA PENUNJANG

Nama :An “M” tanggal pemeriksaan: 19/05/2019

Hasil Pemeriksaan Laboraturium

Nilai
Pemeriksaan Hasil Interpretasi
Normal
HEMATOLOGI
(19 Mei 2019)
13,4 –
Hb 13,60 g/dl Normal
17,7
5,21
Eritrosit 4,0 – 5,5 Normal
106/ʮL
8,16 103/
Leukosit 4,3 – 10,3 Normal
ʮL
Hematokrit 38 % 40 – 47
Trombosit 232 103/ ʮL 142 – 424 Normal
MCV 72,90 fL 80 – 93
MCH 26,10 pg 27 – 31
MCHC 35,80 g/dL 32 – 36 Normal
11,5 –
RDW 13,20 % Normal
14,5
PDW 9,8 fL 9 – 13 Normal
MPV 9,2 fL 7,2 – 11,1 Normal
15,0 –
P-LCR 18,4 % Normal
25,0
0,150 –
PCT 0,21 % Normal
0,400
0,00 103/
NRBC Absolut
ʮL
NRBC Percent 0,0 %
Eosinofil 3,4 % 0 – 4 Normal
Basofil 0,4 % 0 – 1 Normal
Neutrofil 64,7 % 51 – 67 Normal
Limfosit 22,8 % 25 – 33
Monosit 8,7 % 2 – 5
Immature 0,01 103/
Granulosit ʮL
Immature Granu
0,10 %
%
KIMIA KLINIK
FAAL HATI
Albumin 4,28 g/dL 3,5-5,5 Normal
ELEKTROLIT
(19 Mei 2019)
Serum
 15

elektrolit
Natrium 137 mmol/L 136-145 Normal
4,08
Kalium 3,5-5,0 Normal
mmol/L
Klorida 101 mmol/L 98-106 Normal

8. Terapi

Jenis obat Dosis Baturan Cara

pakai pemberian
Injeksi ranitidin 25 mg 2 x 1 I.V
Injeksi santagesik 500 mg 3 x 1 I.V
Diet TETP
Bantu Mobilisasi
Monitot Tanda-Tanda Infeksi
Membantu ADL (makan dan minum)
Memandikan dengan seka
Mengukur TTV (TD,N,R,S)
 16

ANALISA DATA

Nama : A.N. “M” Ruangan : Ruang 16 (Combustio)

Umur : 9 Th, 11 bln Ro. Reg :1905190203
NO ANALISA DATA ETIOLOGI MASALAH
1 2 3 4
1. DS: Panas (Terkena api spirtus) Nye akut
- Klien mengatakan nyeri pada bagian Paha ↓
Jaringan kulit rusak/hilang
kanan kiri, perut, dan alat kelamin. ↓
P: Terkena api spirtus Merusak epidermis hingga
sebagian dermis
Q: seperti terbakar ↓
Proses inflamasi
R: Tangan Paha kanan kiri, perut,
↓
dan alat kelamin. Pelepasan mediator nyeri
↓
S: 4 (sedang) Implus diterima diotak
↓
T: Nyeri hilang timbul, terasa Respon hipotalamus mengirimkan
sinyal nyeri
nyeri saat digerakkan bagian
↓ri
tubuh yang terkena lukabakar. Nyeri akut

.
 17

DO:
- An M”menunjukkan lokasi nyeri
- Keadaaan umum cukup baik
- Terdapat balutan pada Paha kanan kiri,
perut, dan alat kelamin, terdapat luka
bakar grade IIA-B.
- Tanda-tanda vital
 Nadi :94x/menit
 Suhu :36,0º C
 RR : 19 x/menit

2. DS: Panas(Terkena api spirtus) Kerusakan

integritas
Pasien mengatakan nyeri pada bagian Paha ↓
jaringan
kanan kiri, perut, dan alat kelamin. Adanya kerusakan/kehilangan kulit
P: Terkena api spirtus organ kulit
↓
Q: seperti terbakar
Terputusnya kontinuitas
R: tangan Paha kanan kiri, perut, jaringan
dan alat kelamin. ↓
Lesi pada kulit mulai epidermis
S: 4 (sedang)
 18

T: Nyeri hilang timbul, terasa hingga sebagian dermis

↓
nyeri saat digerakkan bagian
Kerusakan jaringan integritas
tubuh yang terkena lukabakar.
kulit
DO:
- K/Ucukup baik
- Terdapat balutan pada bagian Paha kanan
kiri, perut, dan alat kelamin, terdapat
luka bakar grade IIA-B
- Kondisi luka tidak terdapat rembesan
- Warna luka bakar kemerahan (hiperemia),
dan kondisi luka basah dan mengalami
proses epitelisasi
- tidak ada luka edema pada luka bakar
3 DS: Panas(terkena api Spritus) Resiko
↓ Infeksi
- klien mengeluh nyeri
Jaringan kulit rusak
P: Terkena api spirtus ↓
Q: seperti terbakar Merusak epidermis hingga
sebagian dermis
R: Paha kanan kiri, perut, dan ↓
Fase inflamasi (sel radang↑)
 19

alat kelamin. ↓
Luka bakar grade II
S: 4 (sedang) ↓
Terdapat luka terbuka
T: Nyeri hilang timbul, terasa
↓
nyeri saat digerakkan bagian Port de entry mikroorganisme
↓
tubuh yang terkena lukabakar. Mikroorganisme masuk ke
pembuluh darah
DO: ↓
- terdapat pada Paha kanan kiri, perut, Leukosit dan neutrofil ↑
↓
dan alat kelamin.
Resiko infeksi
- Luka berwarna kemerahan (hiperemia),
- Kondisi luka basah
- Hasil Lab pada 19-05-19 menunjukkan
adanya peningkatan leukosit yaitu
sebesar 8,16 103/ ʮL.
 20

DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNCUL DAN PERIORITASNYA

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (luka

bakar) yang ditandai dengan klienmelaporkan nyeri secara

verbal dengan skala 4 (sedang), An.”M” tampak meringis,

menujukkan lokasi nyeri

2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan terkena

air panas ditandai dengan kerusakan/kehilangan jaringan

kulit.

3. Resiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya

pertahanan tubuh primer (integritas kulit tidak utuh,

trauma, kerusakan jaringan kulit).

 21

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA :An.”M” RUANG : Ruang 16 (Combustio)

UMUR :9 th, 11 bln NO. REG :1905190203
No Dx. Kep TUJUAN RENCANA TINDAKAN
1 2 3 4
1 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor Vital Sign (TD, nadi, RR,
b.d agen keperawatan selama 1 x 30menit suhu)
cidera fisik diharapkan nyeri berkurang atau 2. Monitor kualitas nyeri pasien
terkontrol dengan kriteria hasil:
(luka bakar) 3. Lakukan pengkajian nyeri secara
yang ditandai  Wajah rileks/tenang komprehensif
dengan  Skala nyeri 0-2 4. Observasi isyarat ketidaknyamanan non
klienmelapork  TTV dalam batas normal verbal
an nyeri N : 90-150/ menit 5. Pilih dan lakukan manajemen nyeri
RR: 18-40/menit
secara verbal (farmakologi/non farmakologi)
S: 36,6 0C -37,20C
dengan skala 6. Ajarkan teknik non farmakologi untuk
4 (sedang), mengatasi nyeri (relaksasi napas
An.”M” tampak dalam, imajinasi visualisasi,
meringis, memperdengaran music, dll)
menujukkan 7. Berikan istirahat yang adekuat untuk
lokasi nyeri mengurangi nyeri
8. Evaluasi tindakan mengontrol nyeri
9. Kolaborasi pemberian analgesik untuk
mengurangi nyeri

1 2 3 4
 22

2 Kerusakan Setelah dilakukan tindakan 1. Rawat luka dengan rentang 2-3 hari
keperawatan selama 1x30 menit sekali
integritas
diharapkan kondisi integitas 2. Kaji persentase luas luka bakar
kulit b.d
kulit klien membaik 3. Kaji kondisi luka, nyeri, eksudat,
terkena granulasi dan tanda-tanda infeksi

apispritus Kriteria hasil: 4. Berikan lingkungan yang bersih untuk

- Perfusi jaringan membaik menghindari kontak dengan
ditandai
- Eksudat minimal mokroorganisme dan mencegah infeksi
dengan 5. Kolaborasi dengan pemberian obat
- Proses penyembuhan lukasesuai
kerusakan/keh dengan fase penyembuhan luka topical.

ilangan - Tidak ada cidera berulang

- Tanda-tanda infeksi kulit tidak
jaringan
ada (kalor, dolor,rubor,
kulit tumor, dan function laesa)
 23

3 Resiko Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda dan gejala infeksi

Infeksi keperawatan selama 1 x 30menit sistemik dan lokal
pasien tidak mengalami infeksi 2. Observasi Tanda-tanda vital secara
Dengan kriteria hasil berkala
- Klien bebas dari tanda dan 3. Pertahankan teknik septik dan aseptik
gejala infeksi (kalor, dolor, dalam rawat luka.
rubor, tumor, dan function 4. Jaga kebersihan ruangan.
caesa) 5. Anjurkan dan bantu klien menjaga
personal hygiene
- TTV dalam batas normal
 N : 90-150/ menit
 RR: 24-40/menit
 S: 36,6 0C -37,20C
- Leukosit dalam batas normal:
4,3-10,3103 /μL
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NAMA :An.”M” RUANG : Ruang 16 (Combustio)

UMUR :9 th, 11 bln NO. REG :1905190203
NO TANGGAL JAM NO.DX IMPLEMENTASI EVALUASI HASIL PARAF
1 2 3 4 5 6 7
1 Senin/ 09:30 I 1. Mengukur Vital Sign (TD, nadi, S :
20-05- WIB RR, suhu) klien mengatakan masih terasa
2019 2. Melakukan pengkajian nyeri secara nyeri, dan gatal
komprehensif O :
3. Mengobservasi isyarat klien sesekali tampak meeringis
ketidaknyamanan non verbal kesakitan
4. Mengajarkan teknik non P: terkena api spirtus
farmakologi untuk mengatasi nyeri Q: seperti terbakar
(relaksasi napas dalam dan, R: Paha kanan kiri, perut, dan
memperdengaran music) alat kelamin
5. Memberikan istirahat yang adekuat S:4 sedang
untuk mengurangi nyeri T: Nyeri hilang timbul, terasa
nyeri saat digerakkan bagian
tubuh yang terkena lukabakar

TTV
- N :94/menit
- RR: 19x/menit
- S : 36,0oC
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
(1,2,3,4,5)

1 2 3 4 5 6 7
2 Senin/ 23:30 II 1. Merawat luka dengan rentang S:
20-05- WIB 2-3 hari sekali Klien mengatakan perih saat
2019 dibuka balutan pada luka dan
2. Mengkaji persentase luas luka saat mulai perawatan luka
bakar O:
3. Mengkaji kondisi luka, nyeri, - Telah dilakukan perawatan
dan tanda-tanda infeksi luka oleh perawat setelah
klien selesai mandi
- Luka bakar grade IIA-B pada
Paha kanan kiri, perut, dan
alat kelamin
- Luka tampak terbalut kasa,
kasa tampak bersih, tidak ada
rembesan
TTV
- N : 94x/menit
- RR: 19x/menit
- S : 36,0oC
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
(1,2,3)
3 Senin/ 24:00 III 1. Memonitor tanda dan gejala S : -
20-05- WIB infeksi sistemik dan lokal O :
2019 2. Mengukurtanda-tanda vital - Tampak balutan pada daerah
3. Menjaga kebersihan ruangan. Paha kanan kiri, perut, dan
alat kelamin
4. Menganjurkan dan bantu klien
- Kondisi balutan kering dan
menjaga personal hygiene
bersih.
(membantu pasien untuk mandi)
- Tanda-tanda infeksi:
Rubor (-), Kalor (-), Dolor (-
), Tumor (-), Functio laesa (+)

TTV
- N : 94x/menit
- RR: 19x/menit
- S : 36,0oC
A : Masalah teratasi sebagian
P :Intervensi dilanjutkan
(1,2,3,4).
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN : An. “M” TANGGAL :20 Mei 2019

DX. MEDIS :Mild dermal burn injuri 9% regio abdomen, extremitas inferior D/S,
extremitas superior D/S RUANG : 16 RSSA
DX. KEPERAWATAN : Nyeri akut
S O A P I E
S: O: Masalah Lanjutkan 1. Mengukur Vital Sign S: Pasien mengatakan masih
- Klien - An (TD, nadi, RR, suhu) nyeri.
teratasi intervensi
M”menunjukk 2. Melakukan pengkajian P: Terkena api spirtus
mengatakan Q:seperti terbakar
an lokasi sebagian No. nyeri secara
tubuhnya R: Paha kanan kiri, perut,
nyeri 1,2,3,4,5 komprehensif
masih nyeri 3. Mengobservasi dan alat kelamin.
- Keadaaan
P: Terkena api umum cukup isyarat S: 4 (sedang)
spirtus baik ketidaknyamanan non T:
Q:seperti - Terdapat verbal Nyeri hilang timbul, terasa
terbakar balutan 4. Mengajarkan teknik nyeri saat digerakkan bagian
R: Paha kanan pada Paha non farmakologi tubuh yang terkena
kiri, perut, kanan kiri, untuk mengatasi lukabakar.
dan alat perut, dan nyeri (relaksasi O :klien tampak meringis
kelamin. alat napas dalam dan, kesakitan dan menunjukkan
S: 4 (sedang) kelamin, memperdengaran lokasi nyeri
T: Nyeri hilang terdapat music) N:90x/m
timbul, luka bakar 5. Memberikan istirahat RR: 19x/m
terasa nyeri grade IIA- yang adekuat untuk S: 36,0ºC
saat B. mengurangi nyeri
digerakkan - Tanda-tanda A : masalah belum teratasi
bagian tubuh vital P : lanjutkan intervensi
yang terkena (1,,3,4,5)
lukabakar.  Nadi
:94x/me
nit
 Suhu :36,0º
C
RR : 19 x
 CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : An. “M” TANGGAL :20 Mei 2019
DX. MEDIS :Mild dermal burn injuri 9% regio abdomen, extremitas inferior D/S,
extremitas superior D/S RUANG : 16 RSSA
DX. KEPERAWATAN : Kerusakan Integritas Kulit
S O A P I E
S: O: Masalah Lanjutkan 1. Merawat luka S:
- Pasien - Terdapat dengan Klien mengatakan perih pada luka
teratasi intervensi
rentang 2-3 O:
mengatakan balutan pada sebagian No 1,2,3 - Telah dilakukan perawatan
terkena hari sekali
bagian Paha luka oleh perawat setelah
apispritus 2. Mengkaji klien selesai mandi
kanan kiri, persentase - Luka bakar grade IIA-B pada
perut, dan luas luka Paha kanan kiri, perut, dan
bakar alat kelamin
alat kelamin,
3. Mengkaji - Luka tampak terbalut kasa,
terdapat luka kondisi luka, kasa tampak bersih, tidak ada
rembesan
bakar grade nyeri, dan
TTV
IIA-B tanda-tanda
- N : 90x/menit
infeksi
- Kondisi luka - RR: 19x/menit
- S : 36,0oC
tidak A : Masalah teratasi sebagian
terdapat P : Intervensi dilanjutkan
rembesan (1,2,3)

- Warna luka
bakar
kemerahan
(hiperemia),
 dan kondisi
luka basah
dan mengalami
proses
epitelisasi
- tidak ada
luka edema
pada luka
bakar
 CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : An. “M” TANGGAL :20 Mei 2019
DX. MEDIS :Mild dermal burn injuri 9% regio abdomen, extremitas inferior D/S,
extremitas superior D/S RUANG : 16 RSSA
DX. KEPERAWATAN :Risiko Infeksi
S O A P I E
S: O: Masalah Lanjutkan 1. Memonitor S:
- Pasien - Terdapat pada teratasi intervensi tanda dan - Klien mengatakan lukanya
mengataka gejala terasa gatal dan panas
Paha kanan sebagian No 1,2,3,4 O:
dan nyeri infeksi
kiri, perut, sistemik dan - Nadi:90x/m
dan alat lokal - RR : 19x/m
kelamin. 2. Mengukurtanda - Suhu : 36,0ºC
-tanda vital - Hasil Lab pada 19-05-19
- Luka berwarna 3. Menjaga menunjukkan adanya
kemerahan kebersihan peningkatan leukosit yaitu
sebesar 8,16 103/ ʮL.
(hiperemia), ruangan.
A: Masalah teratasi sebagian
4. Menganjurkan P: lanjutkan intervensi
- Kondisi luka dan bantu
basah klien menjaga pemberian antibiotic dan
personal lanjutkan intervensi 1,2,3,4
- Hasil Lab pada
19-05-19 hygiene
menunjukkan (membantu
adanya pasien untuk
peningkatan mandi)
leukosit yaitu
sebesar 8,16
103/ ʮL.
NAMA :An.”M” RUANG : Ruang 16 (Combustio)
UMUR :9 th, 11 bln NO. REG :1905190203
NO TANGGAL JAM NO.DX IMPLEMENTASI EVALUASI HASIL PARAF
1 2 3 4 5 6 7
1 Selasa/ 14.00 I 1. Mengukur Vital Sign (TD, nadi, S :
21-05- WIB RR, suhu) Pasien mangatakan nyeri
2019 2. Mengobservasi isyarat berkurang
ketidaknyamanan non verbal O :
3. Mengajarkan teknik non Pasien tampak lebih nyaman
farmakologi untuk mengatasi P: nyeri karena adanya api
nyeri (relaksasi napas dalam spritus
dan, memperdengaran music) Q: seperti panas
4. Memberikan istirahat yang R: Paha kanan kiri, perut, dan
adekuat untuk mengurangi nyeri alat kelamin
S: 3 sedang
T: Nyeri hilang timbul, terasa
nyeri saat digerakkan bagian
tubuh yang terkena lukabakar
TTV
- N : 89x/menit
- RR: 19x/menit
- S : 36,3oC
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan (1
,3,4)
 1 2 3 4 5 6 7
2 Selasa/ 14:45 II 1. Merawat luka dengan rentang 2-3 S:
21-05- WIB hari sekali Pasien mengatakan perih pada
2019 2. Mengkaji persentase luas luka luka
O:
bakar
- Telah dilakukan perawatan
3. Mengkaji kondisi luka, nyeri, luka oleh perawat setelah
dan tanda-tanda infeksi klien selesai mandi
- Luka bakar grade IIA-B pada
Paha kanan kiri, perut, dan
alat kelamin
- Luka tampak terbalut kasa,
kasa tampak bersih, tidak ada
rembesan
TTV
- N : 89x/menit
- RR: 19x/menit
- S : 36,0oC
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
(1,2,3)
3 Selasa/ 15:25 III 1. Memonitor tanda dan gejala S:
21-05- WIB infeksi sistemik dan lokal - Pasien mengatakan lukanya
2019 2. Mengukurtanda-tanda vital terasa gatal
O:
3. Menjaga kebersihan ruangan.
4. Menganjurkan dan bantu klien - Nadi:89x/m
menjaga personal hygiene - RR : 19x/m
(membantu pasien untuk mandi) - Suhu : 36,0ºC
- Hasil Lab pada 19-05-19
menunjukkan adanya
peningkatan leukosit yaitu
sebesar 8,16 103/ ʮL.
 A: Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
pemberian antibiotic dan
lanjutkan intervensi 1,2,3,4

CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN : Tn. “K” TANGGAL :02 Mei 2018

DX. MEDIS : Combustio Gr, IIA-IIB 7,5% EC. Air panas RUANG : 16 RSSA
DX. KEPERAWATAN : Nyeri akut
S O A P I E
S: O: Masalah Lanjutkan  Mengkaji karakteristik S:
- Klien - Klien nyeri Klien mengatakan nyeri sudah
teratasi intervensi
berkurang dari pada
mengatakan tampak  Mengkaji adanya respon
sebagian No. sebelumnya dan mengeluh
tubuhnya meringis neyri non verbal gatal-gatal pada area luka
 masih nyeri kesakitan 1,2,3,4,5,  Memberikan klien sejak kemarin siang.
P: Nyeri karena - TD: 100/80 lingkungan yang nyaman P: nyeri karena adanya
6
adanya luka mmHg luka bakar
 Melakukan pengukuran Q: seperti terbakar/panas
bakar - Nadi: TTV terhadap nyeri R: luka bakar pada dada,
Q: seperti 87x/m  Mengajarkan tehnik non lengan kiri atas sampai ke
terbakar/panas - RR : 19x/m siku
farmakologi untuk
R:luka bakar - Suhu : S: 3 ringan
mengurang nyeri (nafas
pada dada, 36,3ºC T: hilang timbul, saat
dalam dan mendengarkan
lengan kiri mobilisasi, saat mandi
- Luas luka musik) dengan durasi ±2 menitan
atas sampai ke bakar Gr  Injeksi obat ketorolac O :
siku IIA-IIB 3x30 gr melalui (I.V) - klien tampak rileks
S:5 sedang 7,5% - k/u baik
T: hilang TD: 100/80 mmHg
timbul N: 80x/m
RR: 20x/m
S: 36ºC
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
(1,2,3,4,5,6)
 CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : Tn. “K” TANGGAL :02 Mei 2018
DX. MEDIS :Combustio Gr, IIA-IIB 7,5% EC. Air panas RUANG : 16 RSSA
DX. KEPERAWATAN : Kerusakan Integritas Kulit
S O A P I E
S: O: Masalah Lanjutkan 1. Mengkaji S:
- Klien - Terdapat luka -
teratasi intervensi integritas O:
mengatakan bakar grade
sebagian No kulit - Terdapat luka bakar pada dada
terkena IIA-B pada
1,3,6,7,8, terutama pada kiri dan lengan kiri atas
tumpahan dada kiri dan
air panas lengan kiri 9 daerah yang - Terdapat balutan luka pada
saat akan atas dada kiri sampai punggung dan
tertekan
mandi - Terdapat lengan kiri atas, tidak ada
2. Mempertahanka rembesan pada balutan
balutan luka
pada dada n kulit dan - Luas luka bakar 7,5%
kirinya pakaian tetap - Klien dapat berpindah posisi
sampai (miring kanan dan kiri) untuk
bersih mengurangi penekanan
punggung dan
3. Menggunakan - Klien dapat berjalan dengan
lengan kiri
pelan menuju kamar mandi
atas, tidak tindakan
ada rembesan
isolasi untuk A: Masalah teratasi sebagian
pada balutan
mengurangi P: Intervensi dilanjutkan
- Luas luka
bakar 7,5% infeksi NIC:Wound Care Burns ( 1,2,
(penggunaan 3,4,5,6,7,8)
masker,
skort,
 handscone)
4. Memberikan
kenyamanan
sebelum
mengganti
balutan
5. Mengatur area
steril dan
pertahankan
memaksimalkan
asepsis
selama
tindakan
berlangsung
6. Melepas
balutan dari
luar dengan
cara
menggunting
dan dibasahi
dengan NS
atau air
7. Memberikan
 debridement
jika perlu
8. Memberikan
agen topikal
pada kulit
jika
dibutuhkan
 CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : Tn. “K” TANGGAL :02 Mei 2018
DX. MEDIS :Combustio Gr, IIA-IIB 7,5% EC. Air panas RUANG : 16 RSSA
DX. KEPERAWATAN :Risiko Infeksi
S O A P I E
S: O: Masalah Lanjutkan 1. Mengobservasi S:
- Klien - Tidak ada teratasi intervensi TTV khususnya - Klien mengeluh gatal pada area
memngatak nadi dan suhu luka sejak kemarin siang.
rembesan pada sebagian No
2. Membersihkan O:
an
lukanya
balutan luka 1,2,3,4,5 lingkungan - TD: 100/80 mmHg
terasa - Hasil pasien - Nadi: 80x/m
panas pemeriksaan 3. Menggunakan - RR : 20x/m
tehnik anti - Suhu : 36ºC
leukosit 10.84
septic cuci - Luas luka bakar Gr IIA-IIB
103 /μL tangansebelum 7,5%
(mengalami dan sesudah - Hasil pemeriksaan leukosit
tindakan 10.84 103 /μL, neutrofil
peningkatan)
keperawatan 60,7%
- Hasil 4. Memonitor - Tidak ada tanda gejala
pemeriksaan tanda dan infeksi
gejala A: Masalah teratasi sebagian
neutrofil60,7% infeksi P: lanjutkan intervensi
- TTV 5. Memberikan pemberian antibiotic dan
perawatan lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6
TD: 100/80 mmHg
kulit yyang
Nadi: 87x/m
 RR : 19x/m luka atau
Suhu : 36,3ºC pada area
- Luas luka bakar epidema
Gr IIA-IIB 7,5% 6. Mengajarkan
kepada
keluarga
untuk
mencegah
infeksi, cuci
tangan
7. Mengkolaboras
ikan
pemberian
antibiotic.