ASSESMENT AWAL
INSTALASI GAWAT DARURAT ( IGD )
NYERI Ya Tidak
KONDISI MENTAL Tidak kooperatif Kooperatif Kooperatif
Batuk > 2 Minggu dengan demam & sesak
RISIKO PENULARAN
Rujukan dengan suspek / konfirmasi airbone disease
INFEKSI
Tidak berisiko penularan airbone disease
Alasan :
WORK UP
SURVEI SEKUNDER
1. KASUS
Pengantar : ……………………………………… Penyebab :……………………………………………………
Trauma Tgl. Kejadian : ………………………………… Tempat Kejadian : …………………………………………
Rujukan : ………………………………………………
Non Trauma Bedah P. Dalam Anak Obsgin Saraf Paru …………………………
2. ANAMNESA (diisi Dokter)
a. Keluhan Utama
3. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Kesadaran : Compos Mentis Apatis Delirium Koma
GCS : E…… V…… M…… RR : x/menit ( Teratur / Tidak teratur )* TB : cm BB : kg
TD : mmHg Nadi : x/menit ( Reguler / Ireguler)* SPO2 : % Suhu : o
C
Normal Racoon Eyes Rhinorrhea Otorhea Battle Sign UUK Cekung
Kepala Leher
…………………… ……………………….. ……………………………..
Mata Normal Anisokor Anemis Ikterus Pupil ……mm / ……mm
THT Normal Nafas cuping hidung ………… …………
Mulut Normal Cyanosis …………… ………… …………
Jantung & Pembuluh darah Normal Murmur Gallop S1S2TR ……………
Normal Tidak Normal, jelaskan…………………………………………………
Vesikuler : Rhonki : Wheezing :
Thorax
KODE GAMBAR :
A : Abrasi U : Ulkus
C : Combustio H : Hematoma
VA : Vulnus Appertum N : Nyeri
D : Deformitas
DL BUN
UL SC
Laboratorium GDA
SGOT
SGPT
Pemeriksaaan Penunjang
Thorax
Radiologi USG
EKG
Lain-lain
RM 01a.3
Diagnosis Awal
Diagnosis Banding
Rencana Terapi
Dokter
(
.....................
.....................
................... )
Nama dan Tanda Tangan