RM 01a.

ASSESMENT AWAL
INSTALASI GAWAT DARURAT ( IGD )

Diisi Petugas Administasi

TRIASE / SURVEI PRIMER ALERGI OBAT : 
Tgl & Jam Tiba : 1. 
2. 
Jam Penanganan : No. Reg : 3. 
Diisi Dokter
PENGKAJIAN MERAH KUNING HIJAU
AIRWAY  Obstruksi / Partial Obstruksi  Bebas  Bebas
BREATHING  Distress Nafas  Normal  Normal
 Gangguan hemodinamik / Perdarahan tak
CIRCULATION  Stabil  Stabil
terkontrol
DISABILTY  Unresponsive / Respon to Pain  Respon to verbal  Alert

NYERI  Ya  Tidak
KONDISI MENTAL  Tidak kooperatif  Kooperatif  Kooperatif
Batuk > 2 Minggu dengan demam & sesak
RISIKO PENULARAN
 Rujukan dengan suspek / konfirmasi airbone disease
INFEKSI
 Tidak berisiko penularan airbone disease
Alasan :
WORK UP

SURVEI SEKUNDER
1. KASUS
Pengantar : ……………………………………… Penyebab :……………………………………………………
 Trauma Tgl. Kejadian : ………………………………… Tempat Kejadian : …………………………………………
Rujukan : ………………………………………………
 Non Trauma  Bedah  P. Dalam  Anak  Obsgin  Saraf  Paru  …………………………
2. ANAMNESA (diisi Dokter)
a. Keluhan Utama

b. Riwayat Penyakit Sekarang

c. Riwayat Penyakit Dahulu  DM  Stroke  Ginjal  HT  Jantung

d. Riwayat Penyakit dalam Keluarga
e. Riwayat Sosial Terkait
f. Riwayat Penggunaan Obat
 Tidak, …………………disangkal  Lainnya ……………………………
 DM  Stroke  Ginjal  HT  Jantung
 Tidak, …………………disangkal  Lainnya ……………………………
 Merokok  Alkohol  Tidak ada, ……………………menyangkal
 lainnya………………………………………………….
 RM 01a.2

3. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Kesadaran :  Compos Mentis  Apatis  Delirium  Koma
GCS : E…… V…… M…… RR : x/menit ( Teratur / Tidak teratur )* TB : cm BB : kg
TD : mmHg Nadi : x/menit ( Reguler / Ireguler)* SPO2 : % Suhu : o
C
 Normal  Racoon Eyes  Rhinorrhea  Otorhea  Battle Sign  UUK Cekung
Kepala Leher
 ……………………  ………………………..  ……………………………..
Mata  Normal  Anisokor  Anemis  Ikterus  Pupil ……mm / ……mm
THT  Normal  Nafas cuping hidung ………… …………
Mulut  Normal  Cyanosis …………… ………… …………
Jantung & Pembuluh darah  Normal  Murmur  Gallop  S1S2TR ……………
 Normal  Tidak Normal, jelaskan…………………………………………………
Vesikuler : Rhonki : Wheezing :
Thorax

Abdomen  Normal  Bising usus abnormal  Meteorismus  Flat  Soepel  Defans

 Distensi  Pembesaran Hepar  Pembesaran Lien  Shifting Dullnes
 Mcburney  Murphy  Nyeri tekan ………………

Ekstremitas  Normal  Akral hangat  Oedema ……………………  CRT…………detik

HEAD TO TOE

KODE GAMBAR :
A : Abrasi U : Ulkus
C : Combustio H : Hematoma
VA : Vulnus Appertum N : Nyeri
D : Deformitas
 DL  BUN
 UL  SC
Laboratorium  GDA 
 SGOT 
 SGPT 
Pemeriksaaan Penunjang
 Thorax

Radiologi  USG

 EKG
Lain-lain

 RM 01a.3

Diagnosis Awal

Diagnosis Banding

Rencana Terapi

KONDISI PASIEN SAAT PINDAH/PULANG DARI IGD

:
...........................................................
...........................................................
...........................................................
Pukul ..................
Airway :
...........................................................
...........................................................
...........................................................
..................
E : .............. V : ................ M : ............... TD :
Tanda-tanda vital GCS ................ mmHg N : ............... x/mnt t :
............. °c
:
...........................................................
Pernafasan .......................... x/mnt SpO2 :
...........................................................
.... %
 : di ruang
Petugas yang menerima :
....................
 Masuk Rawat Inap ....................................
....................
.........
.....

.....................
 Tindakan lanjutan di :  Kamar Operasi  Bersalin
.....................
...........
:
...........................................................
 Di Rujuk ke Rumah Sakit ...........................................................
...........................................................
...............
: :
........... ............
 Dipulangkan pukul  Meninggal pukul  DOA
........... ............
......... ............
Transportasi pulang :  Kendaraan sendiri  Ambulance  Kendaraan Jenazah
Pendidikan kesehatan pasien pulang :  Makan/minum obat teratur  Jaga kebersihan luka
 Diet :  lain – lain :
........................ .................................
........................ .................................
............. .

Dokter

(
.....................
.....................
................... )
Nama dan Tanda Tangan