…………….

, … Desember 2018

Yth. Bapak Sekretaris Jenderal KPU

Di –
Jakarta
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Jabatan yang dilamar :
Alamat Domisili :

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan Calon Pegawai
Negeri Sipil (CPNS) Sekretariat Jenderal Komisi Pemilihan Umum Tahun 2018. Sebagai bahan
pertimbangan, berikut disampaikan hal-hal sebagai berikut :

1. Surat lamaran bermaterai Rp. 6.000,- ditujukan kepada Bapak Sekretaris Jenderal KPU di Jakarta
dan ditandatangani dengan pena bertinta hitam.
2. Fotocopy Ijazah dan Transkip Nilai Pendidikan Terakhir yang dilegalisir (2 rangkap).
3. Fotocopy Ijazah dan Transkip Nilai SD, SMP, SLTA yang dilegalisir (2 rangkap).
4. Fotocopy surat akta kelahiran pelamar, fotocopy KTP ayah kandung, dan surat keterangan
hubungan keluarga dari kelurahan/Kepala Desa yang menerangkan bahwa pelamar asli dari
Papua/Papua Barat (khusus untuk formasi jabatan khusus Putra/Putri Papua) (2 rangkap).
5. Daftar Riwayat Hidup (2 rangkap).
6. Surat Pernyataan 5 poin (2 rangkap).
7. Surat Pernyataan Tidak Akan Mengajukan Pindah/Mutasi (2 rangkap).
8. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) (asli dan 1 lembar fotocopy dilegalisir).
9. Surat Keterangan berbadan sehat dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah (asli dan 1 lembar
fotocopy dilegalisir).
10. Surat Keterangan sehat rohani dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah yang terbaru (masih berlaku)
dan harus ditanda tangani oleh Dokter Pemerintah (asli dan 1 lembar fotocopy dilegalisir dari
Dokter Pemeriksa).
11. Surat keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, precursor dan zat
adiktif lainnya (NAPZA) dari Rumah Sakit Pemerintah (asli dan 1 lembar fotocopy dilegalisir).
12. Sertifikat pendukung lainnya sesuai yang dipersyaratkan oleh Jabatan.
13. Pas foto 3 x 4 berlatar belakang merah (5 lembar).
14. Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku atau Surat Keterangan Telah Melakukan
Perekaman KTP elektronik dari Dukcapil (asli dan 2 lembar fotocopy).
15. Bukti pengalaman kerja telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang, rangkap 2 (dua).

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar.
Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar serta kualifikasi pendidikan dan/atau sertifikat
pendukung yang dipersyaratkan tidak sesuai dengan formasi jabatan yang dilamar, maka saya
menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi CPNS
Sekretariat Jenderal Komisi Pemilihan Umum Tahun 2018. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Materai
Rp. 6.000,-

(…………………………..)