POLRI DAERAH JAWA TIMUR

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARAKEDIRI
INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK & MEDIKOLEGAL
Jalan KomBes Pol Duryat 17, Kediri 64122

Pro Justicia

VISUM ET REPERTUM
Nomor : VER/ / X /2018/Rumkit

Sehubungan dengan surat saudara: SAPTO TJAHYONO, Pangkat: AIPTU, NRP: 66010422,
Jabatan: PETUGAS SPKT, Nomor : R/26/IV/2019/Re Kediri Kota, Tertanggal: 8 April 2019.
Perihal: Permintaan Visum et Repertum Percobaan Pencurian. Pemeriksaan Terduga atas
nama Wiji, yang kami terima pada tanggal 8 April 2019 pukul 23.30 WIB ---------------------------

Maka kami: DM Diyo Isworo Tunggal Kurniawan dan Tubagus Arif Hidayatullah sebagai dokter
muda pada Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Bhayangkara Kediri,
telah melakukan pemeriksaan pada hari Senin tanggal delapan bulan April tahun dua ribu
sembilan belas pukul dua puluh tiga lewat tiga puluh menit waktu indonesia barat di ruang
Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Bhayangkara Kediri atas terduga yang menurut surat
saudara : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama : WIJI------------------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-laki-------------------------------------------------------------------------------
Umur : 42 tahun------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Wiraswasta-------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam-----------------------------------------------------------------------------------
Warga Negara : Indonesia-----------------------------------------------------------------------------
Alamat : Dsn/Ds. Pamongan RT/RW 011/004, Kec. Mojo,, Kabupaten Kediri

Telas dijelaskan bahwa kejadian tersebut pada hari Senin tanggal 8 April 2019 sekitar jam
14.30 WIB di took Hasana Fried Chicken Jl. Raung Kec. Mojoroto Kota Kediri. -------------------

---------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN-----------------------------------------------

Keadaan umum: ----------------------------------------------------------------------------------------------------

1. Korban laki-laki, usia empat puluh dua tahun, kulit sawo matang, status gizi baik ----------
2. Kesadaran baik, korban merasa kesakitan, dapat membuka mata spontan, dapat menurut
perintah dan dapat menjawab pertanyaan dengan baik. Tanda-tanda vital: Tensi seratus
empat puluh per seratus sepuluh milimeter air raksa, frekuensi nadi sembilan puluh kali
per menit, pernapasan dua puluh kali permenit, suhu tiga puluh lima koma enam derajat
celcius
3. Korban memakai kaus oblong lengan pendek polos warna biru, celana jins panjang warna
biru--------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------

Keadaan tiap bagian tubuh:-----------------------------------------------------------------------------------

1. Kepala: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Bentuk : Bentuk kepala lonjong, simetris. Rambut warna hitam, panjang tiga sentimeter
---------------------------------------------------------------------------------------------------
b. Mata :--------------------------------------------------------------------------------------------------------

1
 - Kanan : Ditemukan luka terbuka berukuran panjang dua koma lima sentimeter
dengan sudut lancip, tepi tidak beraturan mengarah ke kanan bawah, letaknya satu
koma lima sentimeter sebelah kanan garis tengah hidung dan nol koma lima
sentimeter sebelah atas alis kanan------------------------------------
- Kiri : Tidak ditemukan tanda kekerasan dan kelainan ----------------------------------------
c. Hidung : Tidak ditemukan tanda kekerasan dan kelainan --------------------------------------
d. Pipi ----------------------------------------------------------------------------------------------------------
- Kanan : Tidak ditemukan tanda kekerasan dan kelainan -------------------------------------
- Kiri : Tidak ditemukan tanda kekerasan dan kelainan -----------------------------------------
e. Telinga : Tidak ditemukan tanda kekerasan dan kelainan -------------------------------------
f. Mulut : Tidak ditemukan tanda kekerasan dan kelainan ----------------------------------------
g. Dagu : Tidak ditemukan tanda kekerasan dan kelainan ----------------------------------------
2. Leher : Tidak ditemukan tanda kekerasan dan kelainan -------------------------------------------
3. Dada :Tidak ditemukan tanda kekerasan dan kelainan --------------------------------------------
4. Perut: Tidak ditemukan tanda kekerasan dan kelainan --------------------------------------------
5. Punggung : Tidak ditemukan tanda kekerasan dan kelainan -------------------------------------
6. Pinggang : Tidak ditemukan tanda kekerasan dan kelainan --------------------------------------
7. Anggota gerak atas:-----------------------------------------------------------------------------------------
- Kanan: Tidak ditemukan tanda kekerasan dan kelainan ---------------------------------------
- Kiri: Tidak ditemukan tanda kekerasan dan kelainan --------------------------------------------
8. Anggota gerak bawah:--------------------------------------------------------------------------------------
- Kanan: Tidak ditemukan tanda kekerasan dan kelainan -----------------------------------------
- Kiri: Tidak ditemukan tanda kekerasan dan kelainan ---------------------------------------------
------------------------------------Kesimpulan:--------------------------------
Keadaan umum: -----------------------------------------------------------------------------------------------
1. Korban laki-laki, usia empat puluh dua tahun, kulit sawo matang, status gizi baik - ---------
2. Pada pemeriksaan, ditemukan pada daerah mata kanan ditemukan luka terbuka
berukuran panjang dua koma lima sentimeter dengan sudut lancip, tepi tidak beraturan
mengarah ke kanan bawah, letaknya satu koma lima sentimeter sebelah kanan garis
tengah hidung dan nol koma lima sentimeter sebelah atas alis kanan -------------------------
3. Setelah dilakukan pemeriksaan, korban dirawat luka dan ditenangkan. Luka tersebut
tergolong luka ringan karena tidak mengganggu aktivitas korban -------------------------------

Demikianlah surat visum et repertum ini telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan
menggunakan keilmuan yang sebaik-baiknya mengingat sumpah waktu menerima jabatan---

DOKTER MUDA YANG MEMERIKSA

DIYO ISWORO TUNGGAL KURNIAWAN, S.KED – TUBAGUS ARIF HIDAYATULLAH,

S.KED
201720401011088 – 201720401011128

2
Dokumentasi

3
4