O ATENDIMENTO ÀS VÍTIMA DE VIOLÊNCIA NA EMERGÊNCIA:

“PREVENÇÃO NUMA HORA DESSAS?”

1. Panorama:
1.1. A violência apresenta-se como o segundo maior fator de mortes no país;
1.1.1. Sendo o primeiro na população entre 05 e 49 anos de idade.
1.2. Os dados sobre a morbidade ocasionada pela violência são subjugados, podendo serem
superiores aos números relativos à mortalidade;
1.3. Tal situação traz grande custo e demanda aos serviços de saúde;
1.3.1. Por isso muitos serviços privados não contam com setores de emergência.
2. Desafios aos serviços de saúde:
2.1. A violência desafia os saberes hegemônicos da ciência médica;
2.1.1. Apesar de não ser uma doença, também causa lesões, sofrimento, dor e morte;
2.1.2. Sua etiologia não é vinculada à ação de nenhum patógeno microrgânico ou
desordem orgânica;
2.2. Classificada como “causas externas”;
2.2.1. Externa ao locus da atuação médica (portanto um problema social)?
2.2.2. Demanda atuação interdisciplinar da sociedade civil e das organizações
governamentais;
3. Prevenção da violência:
3.1. Superar a noção de “fatalidade” ou “inevitabilidade”;
3.2. Transpor a noção da violência como um “problema social” que demanda enormes
mudanças estruturais e por isso gera inercia e não resolubilidade.
4. Papel dos serviços de emergência:
4.1. Porta de entrada para as vítimas de violência;
4.1.1. Primeira oportunidade de suporte, assistência e proteção;
4.1.2. Primeira vez em que a vítima estará diante de um representante do poder público
(médico);
4.1.3. Primeira vez que o episódio de violência será denunciado;
4.2. Indicador da violência na cidade;
4.3. Objetivos para a Saúde no Ano 2000;
4.3.1. Rotinas institucionais para desencadear o acompanhamento e a prevenção de
reincidências;
 4.3.2. Protocolos que identifiquem, tratem e encaminhem adultos vítimas de violência
(estupro, violência conjugal etc.);
4.3.3. A maioria dos casos de violência reincidirá (até com superior gravidade) se sua
dinâmica não for interrompida.
4.4. Comparativo com os serviços básicos de saúde;
4.4.1. Prevenção primária das violências domésticas contra crianças, adolescentes e
mulheres;
4.4.2. No pré-natal, no atendimento pediátrico e no de ginecologia, pela ação dos
agentes e grupos comunitários de saúde.
5. Perfil da Demanda e do Atendimento Prestado:
5.1. Análise da distribuição da demanda pode sugerir melhor adequação da composição das
equipes e das rotinas que possibilitem a prevenção no atendimento às “causas
externas”;
5.2. Fatores de permanência do paciente no setor de emergência:
 Tempo de espera em filas
 Tempo de transporte inter-hospitalar;
 Falta de vagas na enfermaria, centro cirúrgico ou CTI;
 Falta de cuidadores para os serviços pós-hospitalares;
5.2.1. Se sugere maior articulação entre os próprios hospitais da rede pública,
acompanhamento e continuidade do atendimento dos casos.
5.3. Especialidades médicas requeridas;
5.3.1. Setor básico no atendimento das causas externas = Ortopedia;
5.3.2. Atendimento de casos específicos, graves e de grande complexidade =
Neurologistas, cirurgiões, clínicos, pediatras, oftalmologistas,
otorrinolaringologistas e odontólogos;
5.4. Atendimento específico pelo acadêmico de medicina;
5.4.1. Discutir o papel que esses estudantes desempenham;
5.4.2. Qualidade do atendimento prestado;
5.4.3. Qual critério utilizado na delegação desse atendimento?
5.4.4. São casos de pequena complexidade?
6. Atendimento a quedas;
6.1. Podem ocultar situações de violência doméstica, negligência dos cuidadores ou
precariedade das condições de trabalho;
 6.2. Predominante nos extremos da faixa etária;
6.3. Frequente no ambiente das residências e vias públicas;
6.4. Ações preventivas que ofertem melhores qualidades de locomoção aos idosos em seu
ambiente residencial são efetivas;
 Uso de tapetes antiderrapantes no banheiro;
 Colocação de corrimão em áreas arriscadas;
 Eliminação de tapetes soltos ou outros obstáculos.
7. Atropelamentos e outros acidentes de trânsito:
7.1. Causa que leva ao maior número de óbitos;
7.2. Conduta irresponsável ou autodestrutiva do motorista (ex.: consumo de bebida
alcóolica);
7.3. Interpretar o transito como uma dinâmica entre atores (motoristas, pedestres etc.) e
responsabilidades (regulamentação, fiscalização e penalidades).
8. Acidentes de Trabalho:
8.1. Investigar se o evento violento ocorreu durante a atividade laboral da vítima;
8.2. Adequação do atendimento e registro;
8.2.1. Apoio do serviço social;
8.2.2. Atuação da área da saúde do trabalho;
8.2.3. Registrar mesmo os pequenos incidentes, pois podem desencadear grande dano
ao trabalhador;
8.3. Muitos trabalhadores solicitam que o registro não seja feito por medo da demissão.
9. Tentativas de Suicídio:
9.1. Predominante em pacientes adolescentes do sexo masculino;
9.2. Principais métodos: envenenamento, overdose medicamentosa, mistura de drogas
(incluindo as ilícitas), eventos traumáticos (auto-lesão);
9.3. Principais motivos;
9.3.1. Adolescentes = conflitos familiares (incluindo violência doméstica) ou
rompimentos de relações amorosas;
9.3.2. Adultos = problemas conjugais e/ou financeiros;
9.3.3. Observa-se dificuldade na verbalização dos motivos.
9.4. Permanência no serviço;
9.4.1. Varia de 02 horas a 03 dias;
9.4.2. Alta médica dada tão logo restabelecidas as condições clínicas;
9.4.3. Nenhuma medida prestada para combate à reincidência;
 9.5. Despreparo do profissional da saúde no lidar com a situação;
9.5.1. Ofertado atendimento clínico, mas não suporte psicológico;
9.5.2. Sugere-se pelo menos um atendimento antes da alta com psicólogo ou psiquiatra
do próprio serviço de emergência;
9.5.3. Nos casos com adolescentes, envolver a família pode ajudar a esclarecer a
história;
9.5.4. Deve-se sair da emergência com garantia de encaminhamento ambulatorial no
setor de saúde mental (de preferência até já agendado);
9.5.5. Serviços de autoajuda podem ser indicados como suporte (ex.: Neuróticos
Anônimos, Centro de Valorização da Vida etc.);
10. Violência Doméstica Contra Mulheres:
10.1. Perfil dos agressores: Maridos, namorados, companheiros;
10.2. Perfil das vítimas: Desempregadas ou donas de casa;
10.3. Descrição do trauma;
10.3.1. Golpes frequentemente deferidos em = face (olhos, mandíbula), cabeça, braço e
mão (proteger o rosto), corpo inteiro, tórax e membros inferiores;
10.3.2. Conhecer a geografia das lesões pode ajudar a suspeita nos casos “não
declarados” de violência doméstica;
10.3.3. Métodos de agressão = Espancamento, arma “branca”;
10.4. Apesar de apresentarem traumas complexos, a maioria das vítimas é atendida por
acadêmicos de medicina;
10.5. O atendimento delimitou-se aos cuidados das lesões, sem preocupação com o apoio
à vítima ou articulação com outros serviços;
 Abrigo para momentos de crise;
 Delegacias Especiais de Atendimento à Mulher;
 Conselho Estadual de Direitos à Mulher;
10.6. Discriminação no registro médico;
11. Violência Doméstica Contra Crianças:
11.1. Muitos casos declarados como “acidente”;
11.1.1. Relatos de eventos que não condizem com o tipo de lesão apresentada são um
forte indício de maus tratos.
11.2. Perfil do agressor = irmão/familiar/criança mais velha com quem brinca;
11.2.1. Perpetuação e agravamento das práticas de violência.
 11.3. Garantir a articulação dos serviços de emergência com os demais serviços da rede
pública (Conselho Tutelar) e organizações não-governamentais especializadas.
12. Variáveis na Prevenção à Violência:
12.1. Condições precárias de trabalho do profissional de saúde emergencista;
12.1.1. Política de trabalho e remuneração;
12.1.2. Relação entre quantitativo de profissionais e a demanda;
12.1.3. Ausência, absenteísmo e abono da carga horária de profissionais corporativistas;
12.1.4. Desestímulo profissional;
12.1.5. Falta de capacitação;
12.1.6. Fragilidade da instituição pública responsável pelo profissional.
12.2. Sensibilização/Capacitação dos emergencistas em reconhecer e atuar diante de
situações de violência;
12.3. Rotinas institucionais capazes de atribuir responsabilidade, controle e
acompanhamento da resolução dos casos de violência;
12.4. Lista atualizada de referências para articulação com instituições, serviços e ONGs
(criação de uma rede de prevenção);
12.5. Melhoria do registro hospitalar para planejamento das ações futuras;
13. Notificação:
13.1. Motivos que dificultam o resgistro;
13.1.1. Não há o registro pelo medo de retaliação ao profissional;
13.1.2. Receio que a situação da vítima piores (Funabem);
13.1.3. Perspectiva de que se trata de um problema familiar;
13.1.4. Temor de suspeita infundada;
13.1.5. Acreditar que sua função não vai além do cuidado das lesões;
13.1.6. Descrença quanto as reais possibilidades de intervenção no quadro.
13.2. Criação de uma dinâmica de responsabilização institucional para notificação dos
caso;
13.2.1. A instituição deve garantir resguardo do profissional;
13.2.2. Garantia de apoio futuro à vítima e não apenas punição para os agressores;
13.2.3. Estimular e orientar o registro policial (garantir a presença e o acesso da
Delegacia da Mulher).
14. Atuação:
14.1. Consolidação de rotinas de atuação;
 14.1.1. Deixando claro as atribuições de cada profissional a nível emergencial e
ambulatorial;
14.1.2. Pensar cada rotina em conjunto com os profissionais atuantes;
14.1.3. Criar listas atualizadas de serviços adjuvantes no manejo das vítimas.
15. Viabilidade das Recomendações:
15.1. Reconhecimento por parte das Secretarias de Saúde, de que a violência demanda
definição de estratégias de atuação;
15.2. Preocupação com questões por parte das direções e chefias de equipes dos hospitais;
15.3. Escuta às opiniões e experiência dos profissionais envolvidos;
15.4. Maior dos serviços de saúde mental e serviço social (inclusive nos plantões noturnos
e de finais de semana);
15.5. Ações de valorização e estímulo ao profissional ligado ao atendimento de
emergência;
15.6. Dinâmica contínua de comunicação e cooperação entre setor de emergência,
ambulatório e enfermarias do mesmo hospital e a rede básica da área;
15.7. Valorização da informação hospitalar;
15.8. Articulação do hospital, através do setor de serviço social e direção, com serviços,
grupos e organizações da sociedade civil e outros setores públicos no sentido de
apoiar as vítimas e prevenir tais agravos.
16. Estratégias para promoção da paz:
16.1. Lutar contra a omissão e o silêncio diante da violência;
16.2. Alertar quanto aos custos médicos e sociais da violência;
16.3. Exigir que o poder público invista recursos para criar redes integradas entre serviços
de pronto-socorro, resgate, urgência, emergência, ambulatórios e enfermarias;
16.4. Valorizar a notificação e o registro;
16.5. Instruir a formação do médico e profissionais de saúde para o atendimento das
vítimas de violências;
16.6. Definir estratégias de prevenção.
 ABORDAGEM COMUNITÁRIA

1. Um dos pilares da atenção primária à saúde:

2. Diagnóstico de Saúde da Comunidade:
2.1. Obtenção de informações confiáveis e atualizadas sobre os determinantes e as
condições de saúde da comunidade;
2.2. Permite planejamento, avaliação e monitoramento dos serviços de saúde orientados por
dados que refletem a realidade local;
2.3. O conhecimento dos agravos à saúde prevalentes permite a provisão adequada de
recursos e serviços (treinamento à equipe, equipamentos, medicamentos etc.) para
ações de prevenção, promoção e recuperação da saúde;
3. Atenção domiciliar:
3.1. Interação do profissional com a pessoal, seus familiares e cuidadores;
3.2. Atividades realizadas a domicílio de maneira programada e continua em acordo com a
necessidade;
3.3. De caráter ambulatorial;
3.4. Ações preventivas e curativo-assistenciais;
3.5. Modalidades = Assistência domiciliar, atendimento domiciliar, visita domiciliar e
internação domiciliar.
4. Grupos na Atenção Primária:
4.1. Baseia-se nas relações do indivíduo com o seu meio;
4.2. Não há como o indivíduo isolar-se de sua realidade, uma vez que o processo saúde-
doença ocorre em grupos;
4.3. A relação individual médico-pessoa está reservada a momentos mais oportunos;
4.4. Os grupos exploram ao máximo os fenômenos da comunidade expondo sua realidade;
4.5. O profissional da saúde é apenas um facilitador que permite que as relações fluam
naturalmente;
4.6. A abordagem em grupos permite diagnóstico situacional mais acurado e planejamento
mais efetivo;
4.7. Definição = 3 a 15 pessoas, 3x/semana, de 90 a 120 minutos;
4.8. Objetivo = promoção à saúde e autocuidado;
4.9. Plano de ação pensado em conjunto e conduzido pelo facilitador em forma de dinâmica;
5. Terapia Comunitária:
5.1. Forma de abordagem dos trabalhos propostos nos grupos;
 5.2. Integrativa, pois une o conhecimento científico/acadêmico com o popular/comunitário;
5.3. Permitir que o conhecimento técnico adentre no contexto daquela população de
maneira acessível;
5.4. Aborda a saúde física, espiritual, mental, emocional e social;
5.5. Etapas = Acolhimento, escolha do tema, contextualização da situação-problema eleita,
problematização (relatos de experiência), finalização;
5.6. Precedida por planejamento prévio dos profissionais de saúde;
5.7. Norteia a abordagem comunitária;
5.8. Estabelece equidade, integralidade e universalidade, proporcionando autonomia ao
paciente no seu cuidado.

DETERMINANTES SOCIAIS DE SAÚDE

1. Comissão Nacional sobre os Determinantes Sociais da Saúde (CNDSS, 2006):

1.1. “São fatores sociais, econômicos, culturais, étnicos/raciais, psicológicos e
comportamentais que influenciam a ocorrência de problemas de saúde e seus fatores
de risco na população”.
1.2. Caracterização da saúde e da doença mediante fenômenos que são próprios dos modos
de convivência do homem, um ente que trabalha e desfruta da vida compartilhada com
os outros, um ente político, na medida em que habita a polis, como afirmava Aristóteles
(PASSOS NOGUEIRA, 2010);