Leishmaniose

Tegumentar do Velho
Mundo
Introdução
➔Agentes etiológicos de Leishmaniose tegumentar do Velho
Mundo ou botão-do-oriente:

➔ L. (L.) tropica;

➔ L. (L.) major;

➔ L. (L.) aethiopica.
Introdução
➔Leishmania tropica:
➔ É o agente etiológico da leishmaniose cutânea antroponótica
ou urbana.

➔ Produz úlceras crônicas e indolores na pele, que podem

demorar um ano ou mais para cicatrizarem espontaneamente

➔ O período de incubação varia de dois a oito meses.

Introdução
➔Leishmania major:
➔ Agente etiológico da leishmaniose cutânea zoonótica ou rural.

➔ Provoca a formação de úlceras indolores, como nas outras

formas, quando as lesões não se complicam.

➔ As lesões evoluem rapidamente para uma úlcera úmida, e

com fiequências são múltiplas, especialmente em imigrantes
não imunes.

➔ O período de incubação é, em geral, inferior a quatro meses.

Introdução
➔Leishmania aethiopica:
➔ Produz lesões cutâneas simples e, com menor frequência,
leishmaniose oronasal.

➔ Pode produzir a leishmaniose cutânea difusa (LCD)

➔ A maior parte das lesões é de evolução lenta; a úlcera é

tardia ou inexistente

➔ Não há ulceração e não afetam mucosas. A úlcera não

cicatriza espontaneamente e tende a haver recaídas depois
do tratamento.
EPIDEMIOLOGIA
➔Na leishmaniose cutânea antroponótica ou urbana, causada
pela L. tropica, o homem é considerado o único hospedeiro
que mantém a infecção na natureza.

➔Os vetores suspeitos são Phlebotomus papatasi, P. sergenti, P.

chabaudi e P. perfilliewi, que ocorrem em diferentes áreas de
transmissão
 Leishmaniose
Visceral Americana
Introdução
➔A leishrnaniose visceral é uma doença causada por parasitos
do complexo Leishmania donovani na Africa, Asia, Europa e
nas Américas.

➔Na India é conhecida como Kalaazar, palavra de origem

indiana que em sânscrito significa "doença negra", e febre
Dum-Dum.

➔Na região do Mediterrâneo é chamada leishmaniose visceral

infantil e na América Latina, leishmaniose visceral americana
ou calazar neotropical.
Introdução
➔A doença é crônica, grave, de alta letalidade se não tratada, e
apresenta aspectos clínicos e epidemiológicos diversos e
característicos, para cada região onde ocorre.

➔Embora existam disponíveis drogas com ação eficaz sobre os

parasitos, a doença é, segundo a Organização Mundial da
Saúde -OMS, responsável pela morte de milhares de pessoas
em todo o mundo (59.000 no ano de 2001), principalmente
crianças.
AGENTE ETIOLÓGICO
➔O parasita apresenta pequenos corpúsculos ovais, com 2-3
mm de diâmetro

➔A leishmaniose visceral é causada, em todo o mundo, por

parasitos do complexo L. donovani que inclui três espécies
de Leishmania:

➔ Leishmania (Leishmania) donovani;

➔ Leishmania (Leishmania) infantum;

➔ Leishmania (Leishmania) chagas.

AGENTE ETIOLÓGICO
➔Nas Américas, Leishmania (Leishmania) chagasi é a espécie
responsável pelas formas clínicas da leishmaniose visceral.
IMPORTÂNCIA
➔A leishmaniose visceral ou calazar é uma doença infecciosa
sistêmica, de evolução crônica, caracterizada por febre
irregular de intensidade média e de longa duração,
esplenomegalia, hepatomegalia, acompanhada dos sinais
biológicos de anemia, leucopenia, trombocitopenia,
hipergamaglobulinemia e hipoalbuminemia.

➔A linfoadenopatia periférica é comum em alguns focos da

doença.
IMPORTÂNCIA
➔O emagrecimento, o edema e o estado de debilidade
progressiva contribuem para a caquexia e o óbito, se o
paciente não for submetido ao tratamento específico.

➔Entretanto, há evidências de que muitas pessoas que

contraem a infecção nunca desenvolvem a doença, se
recuperando espontaneamente, ou mantendo equilíbrio da
infecção e se apresentando sempre como assintomáticas.
CICLO BIOLÓGICO
➔No homem, localizam-se em órgãos linfóides, como medula
óssea, baço, figado e linfonodos, nas células do sistema
mononuclear (parasitadas por amastigotas)

➔No hospedeiro invertebrado, Lutzomyia longipalpis, são

encontradas no intestino médio e anterior nas formas
paramastígota, promastigota e promastígota metacíclica.

➔O
CICLO BIOLÓGICO
➔A infecção de Lutzomyia longipalpis por Leishmania chagasi
ocorre quando as fêmeas, hematófagas, durante o repasto
sanguíneo ingerem com o sangue macrófagos e monócitos
parasitados.

➔No interior do intestino médio (estômago), rapidamente ocorre

a ruptura das células liberando as formas amastigotas que,
após divisão binária, se transformam em promastígotas
arredondadas e de flagelo curto, que se dividem intensamente,
ou alongadas com um flagelo longo e cujo processo de divisão
é bem menos intenso.
CICLO BIOLÓGICO
➔Quando a matriz peritrófica se rompe, cerca de 48 a 72 horas
após o repasto alimentar, as formas promastígotas livres
migram para o intestino anterior.

➔Na válvula estomadeo, no esôfago, na faringe e no cibário são

encontradas: paramastígotas, fixadas ao epitélio pelo flagelo
através de hemodesmossomos, em reprodução intensa;
promastigotas longas com o flagelo também longo, em processo
de multiplicação de pouca intensidade; e promastígotas curtas,
dotadas de flagelo longo, ágeis na movimentação e que nunca
foram vistas em processo de divisão.
CICLO BIOLÓGICO
➔Estas formas, as promastigotas metacíclicas, são
infectantes para o hospedeiro vertebrado.

➔A transmissão do parasito ocorre quando as fêmeas infectadas

se alimentam em vertebrados susceptíveis.

➔Durante a alimentação, a saliva da fêmea de Lutzomyia

longipalpis é inoculada com as formas do parasito.
➔ Dentre outros fatores, a presença do maxidilam, um dos mais potentes
vasodilatadores conhecidos, parece ser muito importante para os eventos que se
seguem na modulação da resposta imune, determinantes da infecção.
CICLO BIOLÓGICO
➔Dentro das célula do sistema mononuclear as promastigotas
metacíclicas, se diferenciam em amastigotas que se dividem
ativamente, rompendo o macrófago e liberando o parasito para
invadir outras células

➔
RESPOSTA IMUNE
➔Macrófagos parasitados e outras células apresentadoras de
antígeno (APC) apresentam antígenos de Leishmania aos
linfócitos TCD4.

➔Estes linfócitos são estimulados a produzir interleucinas (IL) e

dependendo do perfil estimulado, ocorre o desenvolvimento de
duas subpo-pulações de linfócito TH1 que secreta grande
quantidade de TNF-y associado a produção de citocinas pró
inflamatórias
RESPOSTA IMUNE
➔Quando se diferenciam em subpopulações TH2 produzem
grande quantidade de IL-4 associada citocinas promotoras da
produção de anticorpos produzidos por linfócitos B.

➔A resposta TH1 está associada a capacidade do hospedeiro

em controlar a infecção e a resposta TH2, mais correlacionada
com o processo progressivo da doença.
RESPOSTA IMUNE
➔A leishmaniose visceral é caracterizada pela incapacidade do
macrófago em destruir as amastígotas.

➔ Nos doentes, tem sido observada a produção de níveis

elevados de IL-10.

➔O aumento de IL- 10 em sinergismo com IL-4 parece ser

fundamental na progressão da doença, desde que ambas são
capazes de inibir: a ativação de macrófagos pelo INF-y
produzido pelas células TCD4+; a transcrição do TNF-a; e a
produção de H2O2.
RESPOSTA IMUNE
➔A produção de anticorpos, principalmente IgG, é muito
elevada.

➔Entretanto, como a ativação de LB é policlonal, a maioria das

imunoglobulinas são inespecíficas.

➔A presença de anticorpos específicos contra Leishmania é

importante, principalmente para o diagnóstico.
PATOGENIA
➔A L. chagasi é um parasito de células do SMF, principalmente
do baço, fígado, linfonodo e medula óssea.

➔Entretanto, no curso da infecção outros órgãos e tecidos

podem ser afetados, como intestino, sangue, pulmões, rins e
pele.

➔Nas fases mais avançadas da doença são raros os órgãos

onde não se encontra o parasito.
PATOGENIA
➔A pele é a porta de entrada para a infecção.

➔A inoculação das formas infectantes é acompanhada da saliva

do inseto vetor, que é rica em substâncias com atividade
inflamatória.

➔Esta atividade é muito importante para o aumento de células

fagocitárias neste local e crucial para a instalação da infecção.

➔Alguns indivíduos podem desenvolver uma lesão nodular local,

principalmente nas infecções por Leishmania donovani.
PATOGENIA
➔Após a inoculação na pele o parasita pode seguir p/ outros
locais

➔Nas vísceras, os parasitos induzem uma infiltração focal ou

difusa de macrófagos não-parasitados, além de infiltrado de
linfócitos e células plasmáticas, com focos de
plasmacitogênese.

➔As alterações mais particulares são descritas nos tecidos

esplênico, hepático, sanguíneo, pulmonar e renal.
PATOGENIA
➔Alterações esplênicas:
➔ Esplenomegalia é o achado mais importante e frequente no
calazar.

➔ Na fase inicial da doença, a esplenomegalia pode não ocorrer

ou ser pouco acentuada, mas na doença estabelecida e
crônica toma-se uma característica invariável.
PATOGENIA
➔Alterações esplênicas:
➔ Ao corte, o órgão apresenta superfície vermelha amarronzada
e o tecido friável e congesto.

➔ Podem ser identificadas áreas de infarto.

➔ A cápsula é espessa e mostra áreas de inflamação.

➔ Ocorre hiperplasia e hipertrofia das células do SMF, os

macrófagos e as células plasmáticas podem ser observados
densamente parasitados, na polpa branca e vermelha.
PATOGENIA
➔Alterações esplênicas:
➔ Na polpa branca, no entanto, o parasitismo é menos
frequente e há diminuição da população de células em áreas
T dependentes.
PATOGENIA
➔Alterações hepáticas:
➔ Ocorre hiperplasia e hipertrofia das células de Kupffer, em
geral densamente parasitadas.

➔ Os baixos níveis de albumina associados a fatores vasculares

locais podem levar a formação de edema dos membros
inferiores.
PATOGENIA
➔Alterações hemacitopoéticas:
➔ A medula óssea é em geral encontrada com hiperplasia e
densamente parasitada.

➔ A eritropoese e granulopoese são normais no início do

processo infeccioso.
PATOGENIA
➔Alterações hemacitopoéticas:
➔ Durante as fases mais adiantadas da infecção, ocorre
desregulação da hamatopoese, caracterizada pela diminuição
da produção celular, com reflexo no quadro hematológico em
períodos sucessivos: a) hiperplasia no setor histiocitário; b)
hipoplasia no setor formador de sangue e, por fim, c) aplasia.
PATOGENIA
➔Alterações hemacitopoéticas:
➔ As contagens de eritrócitos nesses casos são muito baixas,
entre 2 e 3 milhões/mm3 de sangue.

➔ Em geral, a anemia é normocítica e normocrômica. Entre os

mecanismos envolvidos na anemia está a destruição dos
eritrócitos no baço, a fagocitose e a hemólise, que podem ser
imunologicamente mediadas.
PATOGENIA
➔Alterações hemacitopoéticas:
➔ Na contagem diferenciaI de leucócitos é frequente a ausência
de eosinófilos e basófilos e, marcadamente reduzida, a
presença de neutrófilos, caracterizando a LEUCOPENIA.

➔ A contagem absoluta de linfócitos e monócitos é usualmente

baixa, porém, em termos porcentuais, na contagem total é
alta.
PATOGENIA
➔Alterações hemacitopoéticas:
➔ As plaquetas também estão diminuídas nos quadros graves e
letais, principalmente nas fases mais adiantadas da doença, o
que facilita a gênese de hemorragias.

➔ Verifica-se plasmocitose, embora no sangue periférico seja

comum níveis baixos de linfócitos B (CDI9+), pois estas
células produtoras de imunoglobulinas encontram-se
sequestradas nos órgãos linfoides
PATOGENIA
➔Alterações renais:
➔ Presença de imunocomplexos circulantes

➔ Em muitos casos ocorre glomerolonefrite proliferativa e nefrite

intersticial.

➔
PATOGENIA
➔Alterações renais:
➔ Estudos a microscopia eletrônica e imunofluorescência
revelam o espessamento da membrana basal e proliferação
das células mesangiais como achados mais frequentes.

➔ A deposição de imunocomplexos, além do complemento e

fibrinogênio, na matriz mesangial determina um quadro de
glomerulonefrite mesangioproliferativa.
PATOGENIA
➔Alterações renais:
➔ Em decorrência das lesões renais, ocorrem distúrbios de sua
função.

➔ As formas amastígotas de Leishmania são raramente

visualizadas, mesmo com a utilização de colorações mais
específicas.
PATOGENIA
➔Alterações dos linfonodos:
➔ Na zona paracortical há depleção de células T e presença de
plasmócitos e macrófagos parasitados.

➔A presença destes plasmócitos explica em parte a

hipergamaglobulinemia presente durante a infecção.
PATOGENIA
➔Alterações pulmonares:
➔ Ocorrência de pneumonite intersticial com o espessamento
dos septos pulmonares, devido a tumefação endotelial e
proliferação das células septais, as vezes com fibrose septal,
e de linfócitos e células plasmáticas.

➔ As amastígotas são raras ou ausentes no pulmão

➔ Pacientes apresentam como principal sintoma a tosse seca.

PATOGENIA
➔Alterações do sistema digestório:
➔ Excessiva proliferação de células do SMF, especialmente no
jejuno e íleo, com presença de amastígotas

➔ Ocorre edema e alongamento das vilosidades, sem

ocorrência de alterações na arquitetura da mucosa e dos
vasos linfáticos.
PATOGENIA
➔Alterações cutâneas:
➔ Pode ocorrer descamação e queda de cabelo

➔ Na Índia e África, são relatados casos de intenso parasitismo

cutâneo, associado a lesões nodulares, a leishmaniose
dérmica pós-calazar.
QUADRO CLÍNICO
QUADRO CLÍNICO
QUADRO CLÍNICO
➔Os sinais sistêmicos típicos estão associados a febre
intermitente, palidez de mucosas, esplenomegalia associada
ou não a hepatomegalia, e progressivo emagrecimento com
enfraquecimento geral do hospedeiro.
QUADRO CLÍNICO
➔No curso da doença, o paciente pode apresentar anemia
epistaxes, hemorragia gengival, edema, ictericia e ascite.

➔A anorexia e a desnutrição aumentam a debilidade do

paciente.

➔Nestes pacientes, o óbito pode ser decorrente do parasitismo,

porém geralmente é determinado pelas hemorragias e
infecções intercorrentes.

➔As hemorragias digestivas e a icterícia são sempre indicadoras

de gravidade.
FORMA AGUDA
➔Corresponde ao PERÍODO INICIAL da doença

➔Observam-se febre alta, palidez de mucosas e

hepatoesplenomegalia discretas, tosse, diarreia

➔ A evolução em geral e não ultrapassa dois meses.

➔Os pacientes apresentam altos títulos de IgG anti-Leishmania

➔O parasitismo é mais frequente no figado e no baço e em

menor número na medula.
FORMA CRÔNICA OU CALAZAR
➔O emagrecimento é progressivo e conduz o paciente para
desnutrição protéico-calórica, caquexia acentuada, mesmo
com apetite preservado.

➔A hepatoesplenomegalia, associada à ascite determinam o

aumento do abdome
FORMA CRÔNICA OU CALAZAR
FORMA CRÔNICA OU CALAZAR
➔E comum edema generalizado, dispneia, cefaleia, dor
muscular, perturbações digestivas, epistaxes e retardo da
puberdade.

➔
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
➔Observação direta do parasito em preparações de material
obtido de aspirado de medula óssea, baço, fígado e linfonodo,
através de esfregaços em lâmina de vidro, corados pelo
Giemsa ou PanópticoB, inoculados em meio de cultura NNN
(Novy, Nicolle e McNeal) ou em animais de laboratório
(hamster e camundongos Balb/C)
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
➔A punção de medula óssea é a técnica mais simples e
representa menos risco para o paciente.

➔No adulto, é realizada na medula do esterno, no nível do

segundo espaço intercostal e em crianças, na crista ilíaca.

➔A sensibilidade da técnica encontra-se em torno de 60-70%.

➔O cultivo do aspirado pode melhorar a positividade do

resultado e a segurança do diagnóstico, entretanto é
raramente é usado na rotina da prática clínica, pois o
crescimento dos parasitos podem levar dias ou semanas.
MÉTODOS IMUNOLÓGICOS
➔Uma característica clínica imunológica marcante do calazar é a
hipergamaglobulinemia, decorrente da expansão policlonal
de linfócito B, que caracteriza a resposta especifica, através da
produção de irnunoglobulinas G (IgG e IgM), com grande
produção de proteínas inespecíficas.

➔
MÉTODOS IMUNOLÓGICOS
➔Reação de Imunofluorescência Indireta (RIFI):
➔ Utiliza como antígeno formas promastigotas FIXADAS em
lâmina.

➔ Trata-se de método de simples execução e que apresenta

uma sensibilidade alta na detecção de casos de leishmaniose
visceral, porém fornece reações cruzadas com outros
tripanossomatídeos.
➔ Entretanto, no calazar os títulos de anticorpos são muito mais altos durante a
doença. E o teste mais usado, inclusive na avaliação da resposta a terapêutica.
MÉTODOS IMUNOLÓGICOS
➔Ensaio Imunoenzimático (ELISA):
➔ Os antígenos utilizados são SOLÚVEIS e o teste mostra
sensibilidade muito alta na detecção de casos de calazar.

➔ O antígeno utilizado é produzido a partir de lisados de formas

promastígotas do parasito e por isso mostra reações
cruzadas com outros tripanossomatídeos.

➔ A utilização de antígenos purificados e recombinantes

resolvem esse impasse.
MÉTODOS IMUNOLÓGICOS
➔Ensaio Imunoenzimático (ELISA):
➔ Dentre os antígenos purificados, as proteínas de superfície
presentes na membrana do parasito representam grande
perspectiva de uso, como recombinantes ou peptídos
sintéticos
MÉTODOS IMUNOLÓGICOS
➔Reação de Fixação do Complemento (RFC):
➔ O antígeno empregado é heterólogo e obtido de extrato
alcoólico de Mycobacterium (BCG).

➔ A sensibilidade da técnica é relativamente baixa comparada

com os outros testes.
➔ As reações cruzadas são encontradas em títulos muito baixos, com a doença de
Chagas, tuberculose, sífilis e blastomicose, o que confere ao teste melhor
especificidade, considerando que nos casos de calazar, os títulos de anticorpos
no soro são elevados, geralmente superiores a 1/80. Por várias razões
operacionais, esta técnica praticamente não é utilizada.
DISTRINUIÇÃO
TRATAMENTO
➔Nas Américas, a leishmaniose é causada pela Leishmania (L.)
chagasi e é uma zoonose que envolve animais silvestres e
domésticos, como reservatórios e o homem.

➔O principal vetor é L. longipalpis

➔No ambiente peridomiciliar muitos focos de flebotomíneos são

mantidos próximos de galinheiros, onde as galinhas tornam-se
alvos de repastos sanguíneos consecutivos, mantendo aí o
ciclo biológico do inseto.
TRATAMENTO
➔O homem e o cão são alvos preferidos dos flebotomíneos
peridomiciliares e são picados especialmente no início da
noite, dentro ou fora das casas.
PROFILAXIA E CONTROLE
➔Diagnóstico e tratamento dos doentes;

➔Eliminação dos cães com sorologia positiva;

➔Combate às formas adultas do inseto vetor.

➔ O combate ao inseto vetor é direcionado exclusivamente para
as formas adultas e por isto tem como base a na aplicação de
inseticidas de ação residual intra, peridomiciliar e nos anexos
das residências.
PROFILAXIA E CONTROLE
PROFILAXIA E CONTROLE
➔O emagrecimento é progressivo e a linfoadenopatia
generalizada é frequente. O crescimento das unhas é anormal.

➔Ocorre comprometimento ocular, muitas vezes em associação

a dermatite facial, como blefarites, ceratoconjuntivite e
opacificação das cómeas.

➔Na evolução do processo, registram-se edema de patas,

paresia das patas posteriores, ascite, epistaxes, hemorragia
gastrointestinais, diarréia, onicogrifose e úlceras de decúbito.
PROFILAXIA E CONTROLE
➔Os dois últimos sinais são, em geral, decorrentes da apatia do
animal, que aos poucos se toma quieto, não respondendo a
estímulos externos.

➔A perda de pêlos tem sido explicada pela ação direta do

parasito sobre o folículo piloso ou por um distúrbio do
metabolismo do ácido pantotênico, decorrente de lesões
hepáticas, ou ainda por deposição de imunocomplexos na
pele, induzindo a um processo auto-imune que desencadearia
a alopecia.
PROFILAXIA E CONTROLE
➔O alongamento anormal das unhas, característica das mais
marcantes, parece ser devido ao estímulo da matriz ungueal
pelo próprio parasito, mas é provável que a apatia do animal
doente, que resulta na diminuição dos movimentos, seja a
principal responsável pela ausência do desgaste natural das
unhas.

➔A anemia é do tipo normocrômico e varia em grau de acordo

com o estado geral do animal.
PROFILAXIA E CONTROLE
➔Observa-se linfocitose. A eletroforese do soro em fitas de
acetato de celulose mostra a inversão da taxa das frações de
albumina/globulina, conseqüente da hipergamaglobulinemia
em cerca de 70% dos casos.

➔Muitos dos cães desenvolvem lesões renais decorrentes da

deposição de imunocomplexos na membrana basal do
glomérulo, glomerulonefiite mesangioproliferativa.
PROFILAXIA E CONTROLE
➔A falência renal é progressiva, e é a causa da morte de muitos
animais.

➔O emagrecimento progressivo, que evolui para caquexia,

contribui também para o óbito.
Diagnóstico
➔O diagnóstico parasitológico é o método de certeza e se
baseia na demonstração do parasito, que é abundante nos
órgãos linfoides

➔Na pele, a intensidade do parasitismo varia bastante e o

exame de esfregaços por aposição deve ser feito com cautela

➔O parasito pode, ainda, ser demonstrado em esfregaço de

material obtido de punção, de linfonodo ou de medula óssea,
em lâmina de microscopia e corados pelo Giemsa, após
anestesia geral do animal
Diagnóstico
➔A presença do parasito em esfregaço sanguíneo é rara, porém
quando se utiliza a separação de células nucleadas o parasito
pode ser mais bem demonstrado em meios de cultura.

➔Os métodos sorológicos que visam à detecção de anticorpos

anti-Leishmania, principalmente IgG, constituem ferramentas
essenciais para o diagnóstico da leishmaniose visceral canina

➔O sangue é obtido pela perfuração da veia marginal da orelha

e coletado diretamente no papel.
Diagnóstico
➔A vantagem deste método é a possibilidade de transporte de
grande volume de coleta, por longa distância, sem a
necessidade de refrigeração.

➔Do ponto de vista da Saúde Pública, a presença de um teste

positivo (RIFI e/ou ELISA) é determinante para a aplicação da
medida de eliminação do animal

➔
Profilaxia e Controle
➔As medidas de controle da infecção devem ser voltadas para o
transmissor.