AMNANESIS DEL PACIENTE

I. DATOS DE FILIACIÓN
Nombres y Apellidos : Andrea génesis Cochachi Martínez
Edad : 26 años
Estado civil : Madre soltera
Fecha de Nacimiento : 01/10/1992
Numero de hermanos y lugar que ocupa: 4/1
Grado de Instrucción : Secundaria incompleta
Centro de Estudios : I.E.T 81 83 Pitágoras
Dirección : Casa alquilada
Lugar de procedencia : Lima
Nivel socio-económico : Bajo
Informante : Norma Martínez
Fecha de Evaluación : 22/05/19
Lugar de Evaluación : Domicilio del evaluado
Evaluador : Stephani Cutipa Cochachi
II. MOTIVO DE CONSULTA

Practica del curso de Pruebas Psicológicas I

III. PROBLEMA ACTUAL

El evaluado presenta problemas de dolor de cabeza frecuente.

IV. ENFERMEDAD ACTUAL

Según el evaluado presenta este problema desde que se separó del papa de sus hijos
hace más de un año aproximadamente al no poder sustentar la carga económica con
sus dos hijos ya que el papa no le daba la pensión de sus menores hijos.
V. HISTORIA FAMILIAR
a) ¿De dónde es usted?
El paciente nació en Lima y vive actualmente en el distrito de Puente Piedra.
b) ¿Vive su padre?
La paciente refiere lo siguiente. “Si, tiene 53 años es sano, hasta donde yo sé
no tiene ninguna enfermedad, trabaja en una empresa como operario y su
carácter es dócil y si bebe mucho”
c) ¿Vive su madre?
La paciente refiere lo siguiente. “Si, tiene 43 años actualmente tiene una
enfermedad en el útero, trabaja de manera independiente y su carácter es
fuerte y ahora bebe menos, antes si lo hacía con más frecuencia”.
d) ¿Tiene usted hermanos?
La paciente refiere lo siguiente. “Si, somos 4 hermanos en total yo soy la
mayor.
-Alexandra de 22 años, no tiene ninguna enfermedad, es conviviente, tiene
una hija de 5 años, su carácter es indiferente hacia algunas cosas, y no bebe.
- Evelyn de 20 años, no tiene ninguna enfermedad, es conviviente, tiene un
hijo de 3 años, su carácter es más dócil y fuerte en ocasiones, bebe solo
cuando la ocasión lo amerita.
-Luis de 18 años, no tiene ninguna enfermedad, actualmente su enamorada
está embarazada, su carácter es dócil, bebe muy seguido”
 e) ¿Ha conocido usted a sus abuelos?
“Conozco solo a mi abuelo paterno” reafirma la paciente.
f) ¿Ha habido enfermos nerviosos en su familia?
Comenta la evaluada que su tía sufría de Parkinson y tenía un primo o tío
Daow por parte de la familia de su mamá.
g) ¿Ha vivido siempre con sus padres?
La evaluada refiere que solo vivió hasta los 13 años con sus padres.
h) ¿Cómo ha sido usted criado? ¿Engreído o educado severamente?
La paciente comenta que su crianza ha sido dura y fuerte ya su madre era de
carácter fuerte mientras que su papa era más engreído y amoroso.
i) ¿Cómo se lleva Ud. con sus hermanos?
Comenta que en la actualidad se llevan mejor y que tiene una mayor
preferencia por su tercera hermana Evelyn porque es más comedida y noble.
j) ¿Está usted contento en su casa?
Andrea refiere que no porque es una casa alquilada y que ella quiere tener su
propia casa.
k) ¿Cómo se llevaban sus padres?
Refiere lo siguiente “Actualmente mis padres no se llevan ni bien ni mal, ellos
están separados más de 15 años y ya cada quien hizo su vida”
VI. HISTORIA PERSONAL
Pre natal:
¿Cómo fue su embarazo?
El embarazo duro aproximadamente 9 meses con 15 días, en el transcurso
de este no hubo complicaciones, solo se presentaron los dolores normales.
¿Fue planificado?
No, pero igual decidimos tenerla. Refiere la mama de la paciente.
¿Qué tipo de atención recibió?
Recibieron la atención de la posta y asista a sus controles.
Perinatal:
El parto fue atendido por el médico, la enfermera de turno y el pediatra, los
cuales estuvieron en todo momento durante el parto, el cual fue por parto
normal para lo que se usó anestesia.
Posnatal: Desarrollo motor-
A qué edad sostuvo su cabeza – A los 6 meses. Se sentó solo 7 meses. Gateo
8 meses Se paró 10 meses Camino 12 meses Corrió 3 años Le salió los
dientes: 10meses Tendencia a caerse o golpearse? SI .Presencia de
movimientos automáticos: balancearse, otros: movimientos agitados: sacude
las piernas, estruja las manos, ¿En qué momento? ¿Con qué frecuencia?
Tiene ciertos tics cuando se emociona, el cual es aletear sus brazos.
Habilidades para correr, saltar, pararse sobre un pie, desplazarse saltando
sobre un pie. Dominancia lateral. Derecha / Izquierda: Tiende a hacer saltos
acrobáticos aprendidos en su curso de Educación Física.
Desarrollo del lenguaje: Edad a la que balbuceo 3 meses Primeras palabras
8 meses, ¿Cuáles? Agüita y papa. ¿De qué manera se hace entender su hijo:
gestos, gritos, hablando, llevando de la mano, balbuceando, otros:
balbuceando y dirigiendo sus manos a donde quiere o apuntando al objeto
que desea.
¿Con qué frecuencia utiliza el habla? Bastante seguido.
Dificultades para pronunciar: omisión, sustitución, distorsión de fonemas.
¿Cómo es su pronunciación, se entiende, articulación trabada?
Describir:¿Cuántas palabras decía al año? 5 palabras ¿Cuántas palabras
decía al año seis meses? 20 palabras ¿Cuántas palabras decía a los dos
años? 45 palabras ¿Cuándo comenzó a utilizar frases de 2 palabras? A los
dos años ¡de tres? 3años Reacción cuando se le llama por su nombre: Alzar
la mirada ¿Se le entiende bien cuando habla en casa? si ¿Con otros niños?
si ¿Con los familiares? si, habla de forma clara. ¿La sonrisa tiene valor
comunicativo? SI ¿La expresión facial? SI ¿Responde cuando se le habla?
SI. Habla demasiado: rápido. ¿Su voz es normal, alterada? ¿De qué tipo?- su
voz es alterada ¿Grita al hablar? No ¿Usó biberón? SI ¿Consume alimentos
líquidos, pastosos, sólidos? - Solidos ¿Come bien? ¿Qué come con más
frecuencia? – Come balanceadamente pero le gusta comer productos
chatarra.
Masticación (Hábitos: morder objetos, onicofagia, bruxismo) ¿Come con los
labios cerrados o abiertos? – Come con la boca cerrada. Tiene oclusión
buena. ¿Recibe tratamiento ortodóncico u odontológico? No recibe ningún
tipo de tratamiento. Babea: ¿Al dormir, comer, en todo momento? NO.
Dificultad para respirar (Enfermedades a la vía respiratoria, alergias,
resfriados frecuentes, asma, etc.) No.
Historia alimentaria: Tipo de lactancia recibida: Materna Duración 15minutos
Tuvo dificultades para mamar NO .Se le quito el pecho bruscamente NO.
Edad a la que empezó a darle alimentos sólidos 9 meses Tiene apetito SI
Come solo SI. ¿Cuántas comidas recibe al día? 03 veces Mastica SI .Alergias
alimentarias NO
Entrenamientos en hábitos urinarios y fecales: Edad de comienzo 2años
Manera en que se condujo: Si tenía ganas se le enseñaba ir al baño, hasta
se le ponía una bacinica debajo de la cama. Reacción del niño: Conforme
Edad de control urinario: Diurno 3 años Nocturno 2años 6 meses ¿Su hijo
pide cuando quiere hacer sus necesidades? SI. ¿Su hijo se asea solo? /NO.
Sí requiere ayuda. ¿Cómo? – Se le baña ya que no sabe asearse, lo puede
llegar a hacer pero no del todo bien. Creencias de los padres sobre el control
de esfínteres: Los padres creen que es normal que le cueste controlar y más
por la noche.
Sueños: 8 horas. Temores nocturnos: Tiene cierto miedo a la oscuridad
¿Cuándo su hijo estaba dormido: Solo se mueve.
Adolescencia:

¿Sientes que tus padres te comprenden?

No, Sobre todo mi mama.
¿Sientes que tus padres en tu hogar te quieren?
Si, cada quien a su modo.
¿Qué cosas cambiarías de ti?
Mi carácter.
¿Te agrada reunirte con personas?
Si, para poder conversar.
¿Misma edad?
Si, para escucharlos y que me ecuchen.
¿Mayores que tú? - si
¿Menores que tú? - no
¿Haces amigos con facilidad?
 Si, mas con varones.
¿Cómo te consideras? Divertida.
Complaciente? No.
¿Has tenido deseo de irte de tu casa? Sí, me fui de mi casa a los 13 años
¿Cómo te llevas con Amigos?
Muy bien.
¿Amigas?
No tengo muchas, más amigos varones.
¿Te sientes capaz de solucionarlos problemas principales de tu vida?
Si, yo puedo todo lo que propongo
¿Te cuesta recuperarte después de haber sufrido algún problema?
Ahora ya no.
VII. NIÑEZ
¿A qué edad fue al colegio?
No tuvo inicial.
¿Le gusta ir a la escuela? ¿Porque? ¿Tenía muchos amigos? ¿A que
jugaba? Tenía tendencia a ser el jefe del grupo
Si me gusta ir a la escuela porque ahí están todos mis amigos, con los
cuales juego a las chapadas.
Termino la instrucción primaria – A qué edad lo hizo? Aun no acaba la
primaria está en el último grado de primar ia.
VIII. CAMBIO DE RESIDENCIA
¿Cuándo salió por primera vez de su ciudad natal?
Salí hace dos años pero volví a la semana de haber viajado
¿Por qué realizo ese viaje?
Lo realice porque mis padre y mis hermanos ya que nos íbamos de viaje al
norte.
¿Cómo le fue en su nueva residencia?
Sigo viviendo en la misma casa, no eh cambiado.
IX. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES
a. Averiguar antecedentes con sus efectos sobre la salud
Por parte del padre en su historia familiar, tiene antecedentes de
familiares que han sufrido de paro cardiaco, y por parte de la madre
parientes que han sufrido de diabetes.
b. Condiciones de ocurrencia, relación al momento psicológico en que
tuvieron lugar, reacciones ante ellos, invalidez.
c. Enfermedades padecidas durante toda la vida, procesos patológicos y a
la reacción del paciente frente a ello
Durante los primeros 5 años de vida el evaluado ha sufrido un problema
respiratorio el cual los doctores denominaron CRUC, el cual fue
causado por la absorción de la placenta durante el parto.
d. Enfermedades venéreas.
No presenta ningún tipo de enfermedad venérea.