CASE CONFERENCE

Tanggal : 10 Juni 2016

Ruangan : Paviliun Pink
Waktu : Pkl.10.00 WIB
Tim : Profesi NERS William Booth Surabaya
Pemimpin : Maria Celnia Jebalut S.Kep
Topic : Kasus pasien pulang

Identitas Pasien:
Nama : Ny. Kasiah
Usia : Tahun
Alamat : Surabaya
Diagnose medis : Cerebral Vaskuler Acsiden , Atrial Fibrilasi, Peneumonia,

Data yang ditemukan

Keluhan Utama : Lemas Mendadak
Riwayat Penyakit saat ini:
Anak pasien mengatakan pada hari sabtu tanggal 28 mei 2016, saat pasien
ngobrol tiba tiba lemas mendadak dan pasien langsung dibawa ke RS Wiyung
Sejahtera Surabaya.
Penyakit yang pernah diderita : Anak pasien mengatakan 1 bulan yang lalu pasien
dirawat dengan penyakit jantung
Penyakit yang pernah diderita keluarga : anak pasien mengatakan suami Ny.
Kasiah menderita penyakit jantung
Riwayat Alergi : Obat ( Tetapi pasien dan keluarga tidak tau nama obatnya karena
obat yang diminum campur antara dari puskesmas dan dokter praktek.

Pemeriksaan Fisik:
Tanda vital : 110/80 MmHg Nadi : 88 x/menit
Suhu : 3630C RR : 28 Menit
Pernapasan (B1 Breathing)
Pola napas : Jenis : Dispnoe
Irama : ireguler
Suara Napas : Vesikuler
Sesak Napas : Ya
Penggunaan otot bantu napas : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan Pola Napas

Kardiovaskuler (B2 Blood)

Irama Jantung
Frekwensi
Nyeri dada
Bunyi jantung
CRT
Akral
Syanosis
Masalah Keperawatan :

Persyarafan (B3 Brain)

GCS
Kesadaran
Reflex fisiologis
Reflex patologis
Lain – lain
Istirahat tidur
Masalah keperawatan :
Penginderaan
Penglihatan (Mata)
Pupil : Isokor
Sclera/ Konjungtiva : Putih/ Merah Muda
Pendengaran/ Telinga
Gangguan Pandangan : Tidak ada
Lain- lain : Tidak ada
Penciuman (Hidung)
Bentuk : Normal
Gangguan penciuman : Tidak ada
Lain – lain : Tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah Keperawatan

Perkemihan (B4 Brain)

Kebersihan : Bersih
Urine : Jumlah 100 cc/ Hari Warna : Kuning Bau : Amoniak
Alat bantu Kateter : Tidak menggunakan alat bantu kateter
Kandung kencing : Tidak membesar dan tidak ada nyeri tekan
Gangguan : Tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

Pencernaan (B5 Bowel)

Nafsu makan : Baik, Frekwensi : 3 kali sehari
Porsi makan : Habis Keterangan : 1 Porsi
Minum : 600 cc/ hari Jenis: Air Putih
Mulut dan tenggorokan
Mulut : Bersih
Mukosa : Lembab
Tenggorokan : Tidak ada nyeri telan
Abdomen
Perut : Kembung
Peristaltic : 10 x/ Menit
Pembesaran hepar : Tidak ada pembesaran pada hepar
Pembesaran lien : Tidak ada pembesaran pada lien
Buang Air besar : Pasien belum BAB sejak tanggal 28 Mei 2016
Konsistensi :-
Lain – lain :-
Masalah Keperawatan: Gangguan Eliminasi Alvi
Muskuloskletal (B6 Bone) :
Kemampuan pergerakan sendi: Bebas
Kekuatan otot :
5
5

Warna kulit : Kuning langsat

Turgor : Baik
Oedema : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah Keperawatan
Endokrin
Thyroid Membesar : Tidak ada
Hiperglikemia : Tidak ada
Luka ganggren : Tidak
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah Keperawatan
Personal
Psiko – sosio- spiritual :
Orang yang paling dekat
Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar
Baik, pasien sering ketempat tetangga
Kegiatan ibadah:
Pasien berdoa ditempat tidur
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah Keperawatan

Daftar masalah Keperawatan:

1. Ketidakefektifan polan napas
2. Gangguan Rasa Nyaman Nyeri
3. Gangguan Eliminasi Alvi
4. Intoleransi Aktivitas
Tindakan yang telah dilakukan.
A. Asuhan Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola napas
 Auskultasi suara napas, catat adanya suara napas tambahan
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Monitor respirasi dan status O2
 Monitor TTV
 Monitor TTV sebelum, selama dan setelah aktivitas
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
2. Gangguan rasa nyaman nyeri

3. Gangguan eliminasi alvi

4. Intoleransi Aktivitas


Evaluasi hasil dari tindakan yang dilakukan

Rencana tindak lanjut