Escola:_________________________________________________________________________________ ____
DATA ___________/________/________________
I. IDENTIFICAÇÃO
Nome:______________________________________________________________ Série: ____________
ENDEREÇO: __________________________________________________________________________
Data de Nascimento:___________________________________________________ Idade:____________
Sexo:____________________ Cor:_______________________ Religião:__________________________
Pai:__________________________________________________________________________________
Escolaridade:_________________________________________________________ Idade:___________
Ocupação:__________________________________ Instituto de Previdência:______________________
Mãe:_________________________________________________________________________________
Escolaridade:_________________________________________________________ Idade:___________
Ocupação:__________________________________ Instituto de Previdência:______________________
Endereço:____________________________________________________________________________
Responsável:__________________________________________________________________________
Informante:____________________________________________________________________________
II. COMPOSIÇÃO FAMILIAR Nome Idade Sexo Estado Civil Grau de parentesco Instrução Local de Trabalho
Renda Familiar:________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
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linguagem?_____________________________________
12. Gosta de ler? ______________________________________________________________________
d) Sono:
1. Como é o sono? Calma ( ) sua quando dorme ( ) sonambulismo( ) agitado ( ) fala dormindo ( ) range os dentes ( )
baba quando dorme( )
2. A que horas costuma dormir a noite?_____________________________________________________
3. Apresenta problemas quando deve ir dormir?_______________________________________________
4. Dorme durante o dia?_________________________________________________________________
5. Tem algum hábito diferente antes de dormir?_______________________________________________
_____________________________________________________________________________________
6. Dorme em quarto só seu? Divide com quem?_______________________________________________
7. Dorme em cama separada?_____________________________________________________________
e) Saúde
1. Consulta o médico regularmente e somente quando necessário?_______________________________
_____________________________________ Local:___________________________________________
2. A criança teve convulsões?______________________ desmaios?______________________________
3. Teve: Sarampo ( ) idade:______________________ Coqueluche ( ) idade:______________________ Febre alta
( ) idade:______________________ Vermes ( ) idade:______________________ Varicela ( )
idade:______________________ Asma ( ) idade:______________________ Caxumba: ( )
idade:______________________ Traumatismo ( ) idade:______________________ Alergia ( )
idade:______________________ Bronquite ( ) idade:______________________
4. Vacinas: Tríplice ( ) Sabin ( ) Pólio ( ) Sarampo ( ) Caxumba ( ) Varíola ( ) Outras ( )
Reação:______________________________________________________________________________
5. Operações (do quê? Idade?):___________________________________________________________
6. Hospitalização (motivo, idade e duração):__________________________________________________
7Atendimento e medicamento em uso:_____________________________________________________
8. Visão: Inclina a cabeça para olhar_____________________________________________________________
Aproxima os objetos___________________________________________________________________
Afasta os olhos_______________________________________________________________________
Franze a testa para diminuir o campo visual________________________________________________
Lacrimejamento excessivo dos olhos_____________________________________________________
Vermelhidão constante dos olhos________________________________________________________
Coceira excessiva e constante nos olhos__________________________________________________
Assiste televisão a menos de 2,5m de distância_____________________________________________
Movimento excessivo dos olhos_________________________________________________________
Reclama, constantemente, que a visão é turva______________________________________________
Dores de cabeça constantes, principalmente na região fronto-temporal___________________________
9. Garganta:___________________________________________________________________________
10. Audição:___________________________________________________________________________
11. Defeito Físico:______________________________________________________________________
12. Exames: Realizado em Resultado Fezes ( ) _____________________________
____________________________ Urina ( ) _____________________________ ____________________________
Sangue ( ) _____________________________ ____________________________
Visão ( ) _____________________________ ____________________________
Ouvido ( ) _____________________________ ____________________________
Garganta ( ) _____________________________ ____________________________
Coração ( ) _____________________________ ____________________________
Eletroencefalograma ( ) ________________________ ____________________________
Radiologia ( ) _____________________________ ____________________________
f) Manipulação e Hábitos:
1. Usou chupeta? ___________________________até quando? _________________________________
Ainda usa?__________________________________________________________________________
2. Chupou o dedo?___________________ até quando? ________________ ainda faz? ______________
3. Roeu unhas?____________________ até quando? ________________ ainda faz? ________________
4. Puxa a orelha?______________________________________________________________________
5. Puxa os cabelos?____________________________________________________________________
6. Morde os lábios?_____________________________________________________________________
7. Teve ou tem tiques?
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________________________________ Quais? ___________________________
g) Sexualidade
1. Já demonstrou curiosidade sexual? ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
2. Masturbação? _________________ Em que idade? ________________ Freqüência? ______________
_____________________________________________________________________________________
3. Jogo sexual com outras crianças? _______________________________________________________
4. Atitude da família (itens 2 e 3): __________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
5. Dificuldades nesta área (inclusive da família): ______________________________________________
_____________________________________________________________________________________
h) Sociabilidade
1. O que faz quando não está na escola? ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
2. Tem amigos?_____ __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
3. Prefere brincar sozinha ou acompanhada? ________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
4. 4. É retraído ou extrovertido? _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
5. 5. Faz amizade facilmente? ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
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___________________________ Quem? __________________________
Qual a reação quando nervoso? _________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
4. Alcoolismo __________________________________________________________________________
5. Asma ______________________________________________________________________________
6. “Ataque” ___________________________________________________________________________
7. Suicídio ____________________________________________________________________________
8. Alergia _____________________________________________________________________________
9. Dificuldade Escolar ___________________________________________________________________
10. Morte não elaborada pela criança _______________________________________________________
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ajuda nas tarefas de casa? _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
6. O que a família faz quando a criança não vai bem na escola? __________________________________
_____________________________________________________________________________________
7. Qual a maior dificuldade apresentada pela criança? _________________________________________
_____________________________________________________________________________________
8. Como se comporta na sala? ____________________________________________________________
9. O que a família pensa da escola? ________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
10. O que a família pensa da professora? ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
11. A criança organiza frases? ____________________________________________________________
12. Demora a entender as coisas? _________________________________________________________
13. Conta como foi o dia na escola? ________________________________________________________
14. Como se expressa? _________________________________________________________________
Data _____________/______________/______________
Entrevistador _______________________________________________________________________
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