Lembar ke-1 : untuk pimpinan

INSTANSI PEMERINTAH
Pemerintah Kab. Bondowoso
SIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA

Tahun 2019
NO LAPORAN : 2167567001

1. Nama Lengkap : BASUKI RACHMAD, NPWP : 46.243.403.6-656.000

2. Nomor KTP : 3511161810780001
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Tulung Agung, 18 Oktober 1978
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Sudah Kawin
7. NIP : 197810182014101002
8. Pangkat : Penata Muda III/a Mulai tanggal 01 Oktober 2014
9. Jabatan : Guru Kelas Mulai tanggal 01 Oktober 2006
10. Eselon : III.a
11. Unit Kerja : UPTD SPF SDN RAMBAN WETAN 4
12. Alamat
- Kantor : Dusun Moncel Desa Ramban Wetan RT.022 RW.005 Kode Pos 68286
Kecamatan Cermee Kabupaten Bondowoso
- Rumah : Desa Prajekan Lor RT.002 RW.009 Kecamatan Prajekan Kode Pos 68285
Kabupaten Bondowoso
13. No. Telepon : 085259984431
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 0,00
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 14.000.000,00
I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 14.000.000,00
I.6. HUTANG (-) Rp. 228.700.000,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. -214.700.000,00
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 47.710.351,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00
II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 1.800.000,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 49.510.351,00
II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 34.500.000,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 3.073.200,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 37.573.200,00
PENGHASILAN BERSIH Rp. 11.937.151,00
PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil .................... , ................................... 20...
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya yang melaporkan
dan dalam keadaan sadar.

BASUKI RACHMAD,
NIP 197810182014101002

Hal. 1
I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Luas Tanah/ Luas Atas Nama / Tahun Harga Perolehan NJOP Saat Pelaporan
No Jenis Harta Alamat
Bangunan Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
JUMLAH 0,00 0,00

I.2. HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No
Jenis Alat Atas Nama / Tahun Nilai Perolehan Nilai Jual Saat
No Kendaraan/Merek/Model/
Transportasi Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Tahun Pembutan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
P 4966 AH / Honda / Beat FITRI AMALIYAH / Istri
1 Sepeda Motor 2015 16.000.000,00 10.000.000,00
/ 2015 / Suami
JUMLAH 16.000.000,00 10.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

Atas Nama /
Tahun Omzet per bulan Nilai Jual Saat
No Jenis Usaha Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
Atas Nama /
Tahun Harga Perolehan Nilai Jual Saat
No Jenis Harta Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
HAURA ALFIAN
1 Logam Mulia 2010 1 4.000.000,00 4.000.000,00
NASWA / Anak
JUMLAH 4.000.000,00 4.000.000,00

I.3. SURAT BERHARGA

Atas Nama /
Jumlah Lembar / % Nilai Jual Saat
No Jenis Surat Berharga Hubungan Nama Perusahaan
Kepemilikan Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Atas Nama /
Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan
No Jenis Kas Hubungan Nomor Rekening
Penyimpanan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.5. PIUTANG
Nama
Atas Nama / Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Hubungan Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG
Nama
Atas Nama / Hubungan Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
BASUKI RACHMAD /
1 BANK BRI 6193-01-008320-53-0 200.000.000,00
Yang Bersangkutan
BASUKI RACHMAD /
2 BANK - 15.000.000,00
Yang Bersangkutan

Hal. 2
 BASUKI RACHMAD /
3 KPRI Aneka Guna - 6.000.000,00
Yang Bersangkutan
BASUKI RACHMAD /
4 Pegadaian - 3.700.000,00
Yang Bersangkutan
FITRI AMALIYAH / Istri /
5 Pegadaian - 4.000.000,00
Suami
JUMLAH 228.700.000,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN

Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
38.935.400,00 4.578.000,00 8.927.340,00 4.730.389,00 47.710.351,00
JUMLAH 47.710.351,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

Total Penghasilan
No Nama Pekerjaan
Bersih
(1) (2) (3) (4)
1 FITRI AMALIYAH GTT K-2 1.800.000,00
JUMLAH 1.800.000,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Tempat/Tanggal Tempat/Tanggal
Nama Istri/Suami Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir Nikah
(1) (2) (3) (4) (5)
Desa Prajekan Lor
Bondowoso / 29 April Bondowoso / 10 RT.002 RW.009
FITRI AMALIYAH GTT K-2
1983 September 2005 Kecamatan Prajekan
Kabupaten Bondowoso

III.2 DATA ANAK

Tempat/Tanggal
No Nama Anak Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Desa Prajekan Lor
HAURA ALFIAN Bondowoso / 07 RT.002 RW.009
1 P Pelajar
NASWA Juli 2006 Kecamatan Prajekan
Kabupaten Bondowoso
Desa Prajekan Lor
Bondowoso / 15 RT.002 RW.009
2 ZAFFRAN EL RAFIF L Belum Sekolah
April 2015 Kecamatan Prajekan
Kabupaten Bondowoso

Hal. 3
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BASUKI RACHMAD,

No. KTP : 3511161810780001

Tempat/Tanggal
: Tulung Agung, 18 Oktober 1978
Lahir

Pangkat/Jabatan : Penata Muda III/a / Guru Kelas

Alamat : Desa Prajekan Lor RT.002 RW.009 Kecamatan Prajekan Kabupaten Bondowoso

NPWP : 46.243.403.6-656.000

Menyatakan bahwa:

1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20...

Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000

BASUKI RACHMAD,
NIP 197810182014101002

Hal. 4