DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DEPKES PONTIANAK

JURUSAN KEPERAWATAN SINGKAWANG
Jl.Dr. Soetomo No.46 Singkawang Telp (0562) 631917
==============================================

FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN (LP)

Nama mhs : ……………………………… Bangsal/RS : ………………..………………

NIM : ……………………………… Tanggal : ……………s/d ………………
Judul LP : ………………………………
……………………………….

Skor Skor
No Aspek Penilaian
Maksimal didapat
1. Konsep penyakit : 5
a. Pengertian penyakit
b. Etiologi 5
c. patofisiologi/mekanisme penyakit 10
d. tanda dan gejala 5
e. komplikasi 5
f. pemeriksaan diagnostic 5
g. penatalaksanaan medic 5
2. Konsep Asuhan Keperawatan : 10
a. Pengkajian
b. Diagnosa Keperawatan 10
c. Intervensi 10
d. Rasional tindakan 10

3. Daftar pustaka 5
4. Tulisan jelas dan rapi 5
5. Ketepatan waktu pengumpulan 10
Total 100 .......

Nilai LP = ………

Singkawang, …………………………
Pembimbing

…………………………………………
NIP.

File:C-dsn\data(D)\Data\Akper\Praktek\Format-Penilaian-PKK
 DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN DEPKES PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN SINGKAWANG
Jl.Dr. Soetomo No.46 Singkawang Telp (0562) 631917
=============================================

FORMAT PENILAIAN LAPORAN HASIL (ASKEP)

Nama mhs : … ………………………… Bangsal/RS : ………………..………………

NIM : ……………………………… Tanggal : ……………s/d ………………
Judul ASKEP : ………………………………
……………………………….

Skor Skor
No Aspek Peneliaan
Maksimal didapat
1. Pengkajian : 5
a. Data demografi
b. Riwayat kesehatan 5
c. Pola fungsional kesehatan 5
d. Pemeriksaan fisik 5

e. Penulisan pemeriksaan penunjang 5

2. Analisa Data 10
3. Rumusan diagnosa keperawatan 10
4. Tujuan 5
5. Intervensi 10
6. Rasional 5
7. Implementasi (catatan perkembangan) 15
8. Evaluasi 10
9. Tulisan jelas dan rapi 5
10. Ketepatan pengumpulan laporan hasil (askep) 5
Total 100 .......

Nilai LH = ………

Singkawang, …………………………

Pembimbing

…………………………………………
NIP.

File:C-dsn\data(D)\Data\Akper\Praktek\Format-Penilaian-PKK
 DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN DEPKES PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN SINGKAWANG
Jl.Dr. Soetomo No.46 Singkawang Telp (0562) 631917
==============================================

FORMAT PENILAIAN DISKUSI (PRE CONFERENCE)

Nama mhs : ……………………………… Bangsal/RS : ………………..………………

NIM : ……………………………… Tanggal : ……………......………………
Judul ASKEP : ………………………………
……………………………….

Skor Skor
No Aspek Peneliaan
Maksimal didapat
1. Datang tepat waktu 10
2. Pengetahuan dan pemahaman tentang konsep penyakit 30
3. Pengetahuan dan pemahaman tentang asuhan keperawatan 30
yang akan dilakukan
4. Kemampuan mengemukakan pendapat (argumentasi) 15

5. Menerima dan menghargai pendapat teman 5

6. Sikap dan perhatian selama diskusi 10
Total 100 .......

Nilai Pre Conference =

………
Singkawang, …………………………

Pembimbing

…………………………………………
NIP.

File:C-dsn\data(D)\Data\Akper\Praktek\Format-Penilaian-PKK
 DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN DEPKES PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN SINGKAWANG
Jl.Dr. Soetomo No.46 Singkawang Telp (0562) 631917
===============================================

FORMAT PENILAIAN DISKUSI (POST CONFERENCE)

Nama mhs : ……………………………… Bangsal/RS : ………………..………………

NIM : ……………………………… Tanggal : ……………......………………
Judul ASKEP : ………………………………
……………………………….

Skor Skor
No Aspek Peneliaan
Maksimal didapat
1. Datang tepat waktu 10
2. Pemahaman tentang perjalanan penyakit klien selama 30
dirawat
3. Pemahaman tentang asuhan keperawatan yang telah 30
dilakukan pada klien (pengkajian s/d evaluasi)
4. Kemampuan pemecahan masalah (problem solving) 15

5. Menerima dan menghargai pendapat teman 5

6. Sikap dan perhatian selama diskusi 10
Total 100 .......

Nilai Post Conference =

………
Singkawang, …………………………

Pembimbing

…………………………………………
NIP.

File:C-dsn\data(D)\Data\Akper\Praktek\Format-Penilaian-PKK
 DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN DEPKES PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN SINGKAWANG
Jl.Dr. Soetomo No.46 Singkawang Telp (0562) 631917
==================================================================

FORMAT PENILAIAN SIKAP (ATTITUDE) PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

Nama mhs : ……………………………… Bangsal/RS : ………………..………………
NIM : ……………………………… Tanggal : ……………s/d ………………
Komponen Skor
No Aspek Penilaian
Penilaian 1 2 3 4
1. Disiplin a. Datang dan pulang tepat waktu
b. Mengikuti peraturan di lahan praktek
RS
2. Performance a. Kerapian berpakaian
b. Memakai seragai (uniform) lengkap
c. Ketelitian dalam melakukan tindakan
keperawatan
3. Tanggung jawab a. Menyelesaikan tugas sampai tuntas
b. Berani menanggung resiko atas setiap
tindakan yang dilakukan
4. Kerjasama tim a. Kerjasama dengan perawat ruangan
b. Kerjasama dengan teman
c. Kerjasama dengan klien dan keluarga
d. Kerjasama dengan tenaga kesehatan
lain
5. Kreatifitas a. Inovasi dalam proses keperawatan
b. Mampu mengambil keputusan untuk
kepentingan bersama
c. Tanggap terhadap masalah/hambatan
dalam melaksanakan kegiatan
6. Komunikasi a. Aktif melakukan komunikasi dengan
perawat, klien dan keluarga serta tim
kesehatan lain tarkait dengan
pelaksanaan asuhan keperawatan
7. Profesionalisme a. Menjaga kerahasiaan klien
b. Melaksanakan askep sesuai dengan
kode etik profesi dan standar
perawatan
Keterangan :
Skor 1 : tidak melakukan komponen dimaksud
Skor 2 : Tidak lengkap dalam melakukan setiap komponen dimaksud
Skor 3 : Hampir lengkap dalam melakukan setiap komponen dimaksud
Skor 4 : Lengkap dalam melakukan setiap komponen dimaksud

Singkawang, …………………..,2008
Pembimbing

(…………………………………..)
NIP.

File:C-dsn\data(D)\Data\Akper\Praktek\Format-Penilaian-PKK
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN SINGKAWANG
Jl.Dr. Soetomo No.46 Singkawang Telp (0562) 631917

FORMAT PENILAIAN SEMINAR

Kelompok : ………………………………………
Ruangan/RS : ………………………………………
Topik : ………………………………………
Hari/Tanggal : ………………………………………

SKOR PENILAIAN
NO ASPEK PENILAIAN
1 2 3 4 5
I PERSIAPAN
Makalah yang disajikan :
1. Sistematika penulisan
2. Isi
3. Susunan kalimat
4. Tehnik penulisan
5. Media presentasi
II PELAKSANAAN
1. Waktu ……….. menit
2. Pembukaan
3. Sistematika penjelasan
4. Penguasaan situasi
5. Tanggapan reaksi
6. Bahasa
7. Cara bicara

III CARA PENYAMPAIAN

1. Rasional
2. Penguasaan emosi
3. Penguasaan materi
IV EVALUASI
1. Penyampaian materi
2. Simpulan
3. Penutup

Total x 100 %
90

Keterangan :
Penilai :
1. Sangat kurang
2. Kurang
3. Cukup
4. Baik ( )
5. Baik sekali NIP.
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN SINGKAWANG
Jl.Dr. Soetomo No.46 Singkawang Telp (0562) 631917

FORMAT PENILAIAN SEMINAR

Kelompok : ………………………………………
Mata Kuliah : ………………………………………
Topik : ………………………………………
Hari/Tanggal : ………………………………………

SKOR PENILAIAN
NO ASPEK PENILAIAN
1 2 3 4 5
I PERSIAPAN
Makalah yang disajikan :
1. Sistematika penulisan
2. Isi
3. Susunan kalimat
4. Tehnik penulisan
5. Media presentasi
II PELAKSANAAN
1. Waktu ……….. menit
2. Pembukaan
3. Sistematika penjelasan
4. Penguasaan situasi
5. Tanggapan reaksi
6. Bahasa
7. Cara bicara

III CARA PENYAMPAIAN

1. Rasional
2. Penguasaan emosi
3. Penguasaan materi
IV EVALUASI
1. Penyampaian materi
2. Simpulan
3. Penutup

Total x 100 %
90

Keterangan :
Penilai :
1. Sangat kurang = < 40
2. Kurang = 41 - 55
3. Cukup = 56 - 67
4. Baik = 68 – 78 ( _________________________ )
5. Baik sekali = 79 - 100 NIP. …………………………..