ATENCION DE ENFERMERIA EN SITUACIONES ESPECIALES EN EL SERVICIO

DE URGENCIAS
GRUPO 3

INTEGRANTES:

FRANKLIN RIVERA
ANJHY VALCARCEL
IVAN DARIO CUPAQUI
JOHNATTAN ABEL

PRESENTADO A:
DANNY GINETTE CONTRERAS VELASCO

UNIVERSIDAD DE PAMPLONA
FACULTAD DE SALUD
DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA
CUCUTA NORTE DE SANTANDER
28/05/2018
 DIAGNÓSTICOS Eliminación Sueño Comunicación Piel y mucosas Seguridad
ENFERMEROS
Respiración
Patrón respiratorio Estreñimiento Deterioro del Deterioro Deterioro Temor
ineficaz patrón sueño comunicación mucosa oral Riesgo de
Deterioro respiración verbal Riesgo de violencia:
espontánea deterioro autodirigida
Limpieza ineficaz vías integridad Impotencia
aéreas cutánea Riesgo de
Respuesta disfuncional infección
destete del ventilador

DdE: PATRÓN RESPIRATORIO Intervenciones principales Intervenciones sugeridas Intervencion

INEFICAZ
Definición: La inspiración o espiración no
proporciona una ventilación adecuada
Resultado: Monitorización de los signos Disminución de la ansiedad Oxigenotera
Estado de los signos vitales vitales Manejo ácido-base
Monitorización respiratoria Manejo medicación
Manejo de líquidos
Punción intravenosa
Terapia intravenosa
Vigilancia
Resultado: Aspiración de las vías aéreas Cambio de posición Fisioterapia
Estado Respiratorio: Permeabilidad de Intubación y estabilización de
las vías respiratorias vías aéreas
Monitorización respiratoria
Precauciones para evitar la
aspiración
Vigilancia
Resultado: Monitorización respiratoria Aspiración de vías aéreas Fisioterapia
Estado respiratorio: Ventilación Cambio de posición Mejorando la
Disminución de la ansiedad Monitorizaci
Intubación y estabilización de
vías aéreas
Monitorización signos vitales
Ventilación mecánica
Relajación muscular
DdE: DETERIORO DE LA Intervenciones principales Intervenciones sugeridas Intervenciones opcionales
RESPIRACIÓN ESPONTÁNEA
Disminución de las reservas de energía
que provoca la incapacidad de la
persona para sostener la respiración
adecuada para el mantenimiento de la
vida
Resultado: Monitorización de los signos Disminución de la ansiedad Oxigenoterapia
Estado de los signos vitales vitales Terapia intravenosa Control de infecciones
Monitorización respiratoria Administración medicación
Manejo ácido-base
Resultado:
Estado respiratorio: intercambio Manejo de las vías artificiales Aspiración de las vías aéreas Mejorando la tos
gaseoso Monitorización respiratoria Disminución de la ansiedad Precauciones para evitar la
Ventilación mecánica Fisioterapia respiratoria aspiración
Cambio de posición
Intubación y estabilización de
vías aéreas
Monitorización ácido-base
Oxigenoterapia

Resultado: Aumentar el afrontamiento

Estado respiratorio: ventilación
Manejo de las vías aéreas
artificiales
Monitorización respiratoria
Ventilación mecánica
Apoyo emocional Cuidados del drenaje torácico
Terapia de relajación
Aspiración de las vías aéreas
Disminución de la ansiedad
Fisioterapia respiratoria
Intubación y estabilización de
vías aéreas
Monitorización ácido-base
Monitorización de los signos
vitales
Oxigenoterapia
Precauciones para evitar la
aspiración
 MPIEZA INEFICAZ VÍAS AÉREAS Intervenciones principales Intervenciones sugeridas Intervenciones opcionales:
cidad para eliminar las secreciones u
ciones del tracto respiratorio para
er las vías aéreas permeables

ado: Aspiración de las vías aéreas Manejo del vómito Fisioterapia respiratoria
de la aspiración Cambio de posición Mejorando la tos
Precauciones para evitar la Vigilancia
aspiración

ado: Monitorización respiratoria Cambio de posición Aspiración vías aéreas

respiratorio: intercambio gaseoso Oxigenoterapia Disminución de la ansiedad Intubación y estabilización d
Fisioterapia respiratoria aéreas
Mejorando la tos
Manejo de las vías
artificiales
Ventilación mecánica

ado: Aspiración de las vías aéreas Cambio de posición

respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias
Mejorando la tos Fisioterapia respiratoria
Intubación y estabilización de vías aéreas
Monitorización de los signos vitales
Precauciones para evitar la aspiración
Vigilancia
Atención de arritmias en un servicio de urgencias por parte del personal de
Enfermería

Cuidados de enfermería

Los cuidados de enfermería se realizan de acuerdo con los pasos propuestos en el los
algoritmo
 1. Indique las principales arritmias tipo urgencias

 Fibrilación auricular

Los cuidados de Enfermería deben ser los siguientes:

MONITORIZACIÓN.

Se debe proceder a la monitorización continua de la derivación DII del

ECG, puesto que es donde mejor se visualiza la onda P, fundamental en la detección de

arritmias.

La saturación parcial de oxígeno (SpO2) se debe registrar en situación

basal a la llegada del enfermo y monitorizarse durante la estancia, ya sea con presencia

de oxígeno o sin él. El monitor que tenemos en Observación permite su control junto al

EKG.

El personal de Enfermería debe tener en cuenta que la cantidad de luz

captada por el sensor depende del pulso de la sangre. y tensión arterial no invasiva.

OXIGENOTERAPIA.

Se debe administrar oxigenoterapia a bajo flujo a través de gafas

nasales a 2-3 litros/minuto, siempre basándonos en la SpO2 y respetando el criterio

médico.
 ELECTROCARDIOGRAMA.

Al ingreso, siempre de se debe realizar electrocardiograma de 12

derivaciones si no está hecho previamente. Además, el personal de Enfermería

debería llevar a cabo un nuevo ECG cuando detecte una reducción importante de la

Frecuencia cardíaca (FC) e incluso cuando el ritmo cardíaco pase a ser sinusal.

El análisis del ECG es algo secuencial. Lo que he aprendido es

que para hacerlo rutinario y valorarlo de forma rápida, antes de entregárselo al

médico encargado, se puede analizar si el trazado es rítmico o arrítmico, presencia o

no de onda P y su relación con el QRS.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.

Las pruebas complementarias, se deben realizar por orden médico;

pero Enfermería. Extracción de analítica sanguínea: Hemograma, Bioquímica,

Coagulación. (Incluyendo las anteriores: Troponina T, si existe dolor torácico) y

Función Tiroidea, de forma ordinaria). Enfermería suele recoger gases venosos sino

existe ningún problema

 DMINISTRACIÓN DE TRATAMIENTO MÉDICO.

El tratamiento médico en urgencias variará en función de la

tolerancia del enfermo a la arritmia. El objetivo principal es restaurar el ritmo

sinusal o frenar la frecuencia ventricular

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

Todas estas actuaciones, van encaminadas a solucionar o prevenir

algunos diagnósticos de enfermería o diagnósticos de riesgo, como podrían ser los

siguientes:

 Disminución del gasto cardíaco por disfunción cardiaca, mecánica o

eléctrica. * Riesgo de disminución del gasto cardíaco relacionado con alteraciones en la

frecuencia cardíaca y pérdida de la contracción auricular.

 Riesgo de alteración de la perfusión tisular periférica relacionada con

taquicardia o complicaciones embólicas.

 Dolor agudo relacionado con isquemia coronaria o reposo

prologando en cama.

 Riesgo de intolerancia a la actividad relacionada con alteraciones en

la frecuencia cardiaca y disminución del volumen sistólico.

 Ansiedad relacionada con amenaza de muerte, los cambios en el

estado de salud y la imagen corporal, las amenazas del estatus socio-económico.

Flutter auricular

Valore la frecuencia cardiaca, si en normal, se debe controlar con la

administración de bloqueadores de calcio (Verapamilo, Diltiazem) y Beta-

bloqueadores.

• Si hay signos y síntomas en un tiempo menor de 48 horas instaure

la siguiente secuencia:

– Prepare los elementos y medicamentos para cardioversión eléctrica.

– Administre antiarrítmicos como amiodarona, propafenona,

procainamida.

La infusión de amiodarona debe ser administrada por una vía central

o una vena periférica de gran calibre, utilice una bomba de infusión. Si se infunde

por una vena periférica valorar signos tempranos de flebitis y extravasación. La

amiodarona puede causar quemadura.

Si los signos y síntomas son mayores de 48 horas, instaure la

siguiente secuencia:

Valore el estado clínico del paciente, administre antiarrítmicos, inicie

anticoagulación valorando signos de sangrado, control de tiempos de coagulación,

prepare al paciente para ecocardiograma transesofágico y cardioversión eléctrica

dentro de 24 horas

 Taquicardia supraventricular

Monitorice al paciente, valore el estado clínico, si la función está

preservada, ad ministre amiodarona, beta-bloqueadores, bloqueadores de los canales

de calcio.

Si hay signos y síntomas de falla cardiaca, fracción de eyección

menor de 40%, administre amiodarona. La infusión de amiodarona debe ser

administrada por una vía central o una vena periférica de gran calibre, utilice una

bomba de infusión. Si se infunde por una vena periférica valore signos tempranos de

flebitis y extravasación.

Si no hay presencia de signos y síntomas administre bloqueadores de

calcio, beta-bloqueador, digitalico, tenga en cuenta los efectos tóxicos colaterales de

los digitálicos, arritmias, defectos de conducción, trastornos gastrointestinales,

visuales, cefalea, fatiga e in quietud.

Para prevenir la toxicidad, se disminuye la dosis en pacientes con

función hepática disminuida, hipocalemia, hopomagnesemia, hipocalcemia,

alcalosis o hipoxia.

Si el ritmo supraventricular es muy rápido puede administrarse

adenosina, 6 mg IV, inyectada en 3 segundos o menos, seguida de una dosis de 12

mg, 1 a 2 minutos después. Prepare para cardio versión eléctrica.

Si hay signos y síntomas de falla cardiaca, fracción de eyección

menor del 40%, administrar digitálico y amiodarona

 Taquicardia ventricular

Prepare los elementos y medicamentos para la cardioversión

eléctrica.

Valorar el estado clínico del paciente, si la función cardiaca es

normal y la taquicardia es mono mórfica administre amiodarona enbolo de 150 mg

en 10 minutos dosis inicial, continúe infusión de 360 mg por 6 horas (1 mg/min), y

mantenga la infusión de 540 mg IV en 18 horas valorando el ritmo cardiaco y

compromiso hemodi – ná mico.(7) Prepare la mezcla con 300 mg disueltos en 60 cc

de destrosa de agua destilada (DAD) 5% para obtener una concentración de 5

mg/ml, infundir por una vía central o una vena periférica de gran calibre, utilice una

bomba de infusión. Si se infunde por una vena periférica valore los signos

tempranos de flebitis y extravasación.

En caso de utilizar procainamida administre 20 mg/min IV hasta que

la arritmia desaparezca, se produzca hipo tensión o se amplíe el QRS a más del 50

%. Infusión de mantenimiento de 1 a 4 mg/min

 Si la taquicardia ventricular es inestable con frecuencia por encimas

de 150/min, realice cardio versión inmediata iniciando con 100 joules 200 y 300

 Fibrilación ventricular

1. Administrar oxígeno.

2. Control de la vía venosa.

3. Si el paciente está consciente y su situación clínica lo permite, se debe

administrar diazepam: de 5 a 10 mg, por vía e.v. u otra benzodiazepina.

4. Si es preciso, realizar el control de la vía aérea y ventilar con AMBU: de 8

a 10 L/min.

5. Oximetría de pulso y monitorización, si es posible.

6. Conectar desfibrilador manual. Seleccionar el nivel de energía. Presionar

el botón de sincronía. Gel conductor. Aplicar las palas con fuerza. Cargar las palas, dar la

voz de alarma. Choque eléctrico. Se puede comenzar con 25 J y, si no cede, incrementar a

50 J, fundamentalmente en la TVSP o flúter auricular que responden mejor a las bajas

energías; se puede aumentar progresivamente hasta 100 J, 200 J, 300 J, si no revirtiera la

arritmia.
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA
DOMINIO : 4
CLASE : 4
CÓDIGO : 00029
DISMINUCIÓN DEL GASTO CARDÍACO RELACIONADO CON LA INSUFICIENCIA CONTRÁCTIL DEL MIOCARDIO,
MANIFESTADO POR TAQUICARDIA

OBJETIVO INTERVENCIÓN FUNDAMENTO EVALUACIÓN

El paciente  Monitoreo Cardiaco  El monitoreo continuo de los Signos Vitales El paciente

mantiene el Gasto permiten valorar el estado hemodinámico mantiene un Gasto
Cardiaco y Signos cardiaco y Signos
Vitales dentro de los  Ayuda a identificar signos de alarma de un Vitales dentro de los
Valores Normales en  Controlar y registrar Signos Vitales mal funcionamiento orgánico Valores Normales
las primeras 24 cada 2 horas durante las 24 horas
horas de la  Mejora el Intercambio Gaseoso y la
hospitalización.  Administrar Oxigenoterapia oxigenación de los tejidos

 Para cuando se administre Medicamentos

 Canalización de Vía Periférica y antiplaquetarios y anticoagulantes que evite
mantener la Vía Permeable la formación de trombos

 La posición favorece a la adecuada

 Colocar al paciente en Posición proporción de oxigeno por la elevación de las
Semifowler vías aéreas mejorando la ventilación

 Ayuda a identificar signos de Desequilibrio

 Realizar y Controlar el Balance
Hídrico
 Preparar al paciente para la realizar la
Terapia Fibrinolítica con sus
respectivos materiales
Hídrico y de Electrolitos
 Permite mantener al paciente con
tranquilidad durante la Terapia que evitara la
formación y destrucción de trombos para una
rápida rehabilitación eficaz.
 OTRAS ACTIVIDADES

 Mantener al enfermo en reposo absoluto.

 Monitorización electrocardiográfica continua.

 Registro de signos vitales, presión venosa central (PVC), valorar signos de bajo gasto cardíaco.

 Instalar catéter venoso central y proporcionar cuidados durante la permanencia del mismo.

 Ministrar fármacos de acuerdo a la indicación médica: Inotrópicos positivos, para incrementar la

contractilidad miocárdica. Vasodilatadores que disminuyen la poscarga y el retorno venoso.
Antiarrítmicos.
BIBLIOGRAFÍA:

1.- Jonson M., Bulecheek G., McCloskey Dochterman J., Maas M., Moorhead S. (2002). Diagnósticos
Enfermeros, Resultados e Intervenciones. Interrelaciones NANDA, NOC y Nic. Eds. Harcourt, S.A.:
Mosby.
2.- Protocolo de Ventilación Mecánica. Unidad de Medicina Intensiva. Hospital Universitario Virgen de
la Victoria, Mayo de 1998.
3.- Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería. Hospital Universitario Virgen de la Victoria
de Malaga. 1ª Edición Junio de 2000.
4.- Diagnósticos Enfermeros de la NANDA. Definiciones y clasificación 1999-2000. Madrid: 1999.
Harcourt Brace de España, S.A.
5- sld.cu/galerias/pdf/sitios/urgencia/8_arritmias.pdf
6- scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid