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A.

HEMOGRAMAS REALIZADOS:
FECHA HEMOGLOBINA VCM HCM LEUCOCITOS PLAQUETAS
86-98 27-32
VN 12-16 g/dL 5-10 140 -500
fL pg
16/01/2019 14.7 85.8 29.8 3.99 310
10.02 (PRED.
29/01/2019 14.8 82 30.2 SEGMENTADOS: 515
9.13)
13.32 (PRED.
02/02/2019 16.5 84.5 29.4 SEGMENTADOS: 538
11.4)
04/02/2019 15.2 85.4 29.9 8.18 541
07/02/2019 15.4 84.1 29.6 8.92 471
11/02/2019 16 g/dL 84.1 29.9 7.68 4.75
14/02/2019 15.3 84 29.2 8.17 506
18/02/2019 15 84.3 30.2 8.17 503
22/02/2019 15.7 87.4 30.4 5.17 457
15.67 (PRED.
02/03/2019 16.5 90.5 30.2 SEGMENTADOS: 508
12.2)
05/03/2019 14.6 88.9 30.6 3.16 ¿? 297

En los hemogramas realizados a la paciente destacan las leucocitosis presentes


en los días 29/01. 02/02 y 02/03, debiéndose a una posible infección por la
característica neutrofílica que poseen; por otro lado, también impresionan las
trombocitosis de los días 29/01, 02/02, 04/02, 14/02, 18/02 y 02/03, las cuales
nos hablan de un estado de hipercoagulabilidad en la paciente, dicho fenómeno,
generalmente acompaña al síndrome nefrótico, que es susceptible de
fenómenos trombóticos.
Un hallazgo singular es la presencia de leucopenia del día 05/03; dicho valor es
algo un tanto incompatible con la evolución de la paciente, ya que esperaríamos
encontrar leucocitos normales o elevados (ya que el hemograma anterior
muestra gran leucocitosis: 15.67).

B. BIOQUÍMICA: GLUCOSA, UREA, CREATININA

VN 16/01/19 29/01/19 02/02/19 04/02/19 07/02/19 11/02/19


3.89-
GLUCOSA 4.63 6.08 6.9 6.07 7.08 4,27
5.83

1,7-
UREA 6.4 17.2 20.7 14.6 14.5
8.3

CREATININA 0-97 50 57 125 102 81 71


VN 14/02/19 18/02/19 22/02/19 02/03/19 05/03/19
3.89-
GLUCOSA 5,26 5.43 3,7 3.31 4.39
5.83
1,7-
UREA 15 13.1 11,1 7.3 5.9
8.3
CREATININA 0-97 53 46 43 43 78

C. ACLARAMIENTO DE CREATININA
02/02/19 04/02/19
CREATININA 125 102
PESO 47 kg 47 kg
EDAD 14 años 14 años
FG 49 ml/ min 61 ml/min

D. PERFIL LIPIDICO:
COLESTEROL
FECHA HDL LDL TRIGLICERIDOS
TOTAL
1.68-100 0-3.5
VN 0-5.2 mmol/L 0-2.26 mmol/L
mmol/L mmol/L
21/01/2019 11.57 1.05 - -
02/02/2019 12.76 0.74 - -
02/03/2019 10.09 1.54 16.1 3.43

Al observar el perfil lipídico de la paciente observamos que corresponde a lo


esperado en un paciente nefrótico: es decir que presente dislipidemia, tal como
se observa en los resultados del 02/03, donde existe un incremento de LDL y
Triglicéridos y disminución de HDL.
Los días 21/01 y 02/02 no se hicieron las mediciones de LDL ni triglicéridos, y si
bien existe un incremento de colesterol y disminución de HDL lo ideal sería
contar con todos los valores del perfil lipídico.

E. EXAMEN DE HEMOSTASIA:

TIEMPO DE
FECHA TP TPPa INR
SANGRIA
VN 10-14 seg. 25-45 seg. 0.8 – 1.2 3-7 min
16/01/2019 10 seg. - 0.88 -
04/02/2019 11.4 35 seg 0.95 -
07/02/2019 11.2 - 0.94 -
11/02/2019 17.9 - 1.18 -

Las pruebas de hemostasia se realizaron por que estos pacientes tienen


tendencia a formar trombos, entonces es necesario identificar el riesgo
trombogénico, por ello se miden TP Y TPPa; la medición de INR nos habla de
riesgo de hemorragias, pero al estar en valores normales el riesgo es mínimo.
En el caso de la paciente el único resultado alterado es el TP del 11/02, que se
encuentra un poco incrementado, sin embargo, esto no representa un riesgo
mayor para la paciente.

F. PROTEINURIA EN 24 HORAS:
Se le pide proteinuria en 24h ya que la paciente presenta un síndrome
edematoso refractario.
VN 05/02/19 19/02/19 25/02/19
PROTEINURIA Hasta 0.15 39.37 15.02 11.04
AUTOMATIZADA gr/24 h Volumen Vol 2140 Volumen
DE 24 H 2300 1200

Daño glomerular: proteinuria significativa > 300 mg/24h


Lo que nos hace pensar en proteinuria de causa glomerular:
GLOMERULONEFRITIS PRIMARIAS GLOMERULONEFRITIS
MEMBRANOPROLIFERATIVA,
MEMBRANOSA, CAMBIOS
MINIMOS,
SEGMENTARIA FOCAL
GLOMERULONEFRITIS INFECCIONES
SECUNDARIAS NEOPLASIAS
ASOCIADO A ENFERMEDADES
AUTOINMUNES

G. PERFIL HEPATICO
16/01/ 02/02/ 07/02/ 11/02/ 15/02/ 02/03/
V.N
19 19 19 19 19 19
Bilirrubina
0.9 0.5 0.52 -0.57 - 0.92 0-5.1
Directa
Bilirrubina
2.64 - 0.8 2.16 - 3.62 0-18.8
Total
TGO- ASAT 47 23 33 47 - 27 0-35
TGP- ALAT 44 - 22 48 - 29 0-41
Fosfatasa
155 134 130 139 - 121 0-187
Alcalina
GGTP 24 56 - 166 - 88 8- 45
ALBUMINA 19.2 - 16.8 15.22 13 17.43 34- 54
Proteínas
43 36.1 38.3 38.4 36.6 42.2 60- 80
Totales
 La paciente cursa con hipoalbuminemia severa e hipoproteinemia a
predominio de la albumina
H. AGA Y ELECTROLITOS
04/02/19 27/02/19 V.N
Temperatura 36.5 37.0
FIO2 0.21 0.21
Tipo de sangre Arterial Arterial
pH 7.459 ↑ 7.513 ↑ 7.350- 7.450
pCO2 25.7 ↓ 31.1 ↓ 35.0- 45.0 (40)
pO2 51.4 48.8 83.0- 108.0
cHCO3 17.8 ↓ 24.5 N 22- 26 (24)
Ca 1.035 1.018 1.150- 1.330
K 2.58 ↓ 2.74 ↓ 3.50- 5.10
Na 135.6 136.2 136.0- 145.0
Cl 100.0 98.0 98.0- 107.0

 Alcalosis Respiratoria
 04/02/19:
 Por cada 10mmHg que baje el pCO2 el HCO3 baja 2 mEq
pH: 7.459 14.3 𝑥 2
pCO2: 25.7 10  2 X= = 2.86
10
cHCO3: 17.8
14.3  X
 El pCO2 ha bajado 14.3mmHg (25.7) desde el valor medio
por lo que el bicarbonato debió bajar 2.86meq (21.14)
 Sin embargo, el bicarbonato ha bajado 6.2 (17.8)
  es una alcalosis respiratoria descompensada (Alcalosis
Respiratoria + Acidosis Metabólica).
 Paciente cursa con Insuficiencia Respiratoria tipo I o hipoxémico (pO2 <
60mmHg)
 Paciente cursa con hipopotasemia moderada (3- 2.5), por lo que se
sugiere dieta balanceada rico en potasio (plátano, higo)

I. ECOGRAFIAS
29/01/19 12/02/19 05/03/19
(ABDOMINAL) (PELVICA) (PARTES
BLANDAS)
Hígado de tamaño y Vejiga vacua Se evalúan planos
morfología y Útero en ante cutáneos,
ecogenicidad versión central subcutáneos y
conservada (55x26x24mm) profundos de pared
No lesiones focales Cavidad eco abdominal sin signos
No dilatación dela vía endometrial delgado de desgarro ni
biliar intra ni extra Textura homogénea solución de
hepática de pared continuidad, no
Vesícula de pared Anexos no se protrusión de masas
delgada sin contenido aprecian a la maniobra de
patológico formaciones Valsalva
expansivas
INFORME
Páncreas y bazo de Fondo de saco Discreto
caracteres ecográficos liquido libre en engrosamiento difuso
conservados abundante cantidad del TCSC
Riñones de dimensiones Incidentalmente
conservadas, presencia de líquido
parénquima libre abundante en
incrementado, en cavidad abdominal
ecogenicidad no se con pozo mayor a
observan litos, no 702cc en hipogastrio
dilatación pielocalicial.
En fosa iliaca derecha
muestra incremento de
ecogenicidad a nivel de
la grasa adyacente
Liquido libre en volumen
aproximado de 100cc a
nivel pélvico
Vejiga a escasa
repleción

CONCLUSION  Nefropatía aguda  Útero y anexos  Edema del TCSC


EAD sin alteraciones  Ascitis
 Liquido libre en definidas
cavidad abdominal  Ascitis
 Sugiere
complementar con
Tomografía
c/contraste
 Correlacionar con
cuadro clínico,
exámenes auxiliares
y antecedentes

 Se sugiere extracción de líquido peritoneal (paracentesis diagnostica)

J. SEDIMENTO URINARIO:

DÍA 29/01/2019 02/02/2019 04/02/2019 09/02/2019 11/04/2019


LEUCOCITOS 6 a 8/c 2 a 4/c 2 a 4/c 90 a 95/c 35 a 40/c
HEMATIES Mayor a 40 a 45/c 40 a 45/c 10 a 13/c
100/c
Cel. Escasas Escasas
EPITELIALES
BACTEREAS ++ +
CILINDROS Granulosos 6 a Granulosos 0 a 2/c
8/c hialinos 2 a Hialinos 3 a 4/c
3/c
CRISTALES
OTROS Granulosos Hialinos Glucosuria Filamentos
Hialinos mucoides +,
levaduras 0 a 1/c
DÍA 14/04/2019 16/02/2019 29/04/2019
LEUCOCITOS 30 a 35/c 2 a 5/c 6 a 8/c
HEMATIES 7 a 9/c 2 a 3/c Mayor de
100/c
Cel. r/c Escasos
EPITELIALES
BACTEREAS + Escasos
CILINDROS Hialinos 3 Granulosos 1
a 4/c a 7/c
CRISTALES
OTROS 14/04/2019 Filamentos
mucoides ++

K. EXAMEN COMPLETO DE ORINA:

DÍA 29/01/2019 02/02/2019 04/02/2019 09/02/2019 11/04/2019 14/04/2019 16/04/2019 29/04/2019

COLOR Ambar Amarillo Amarillo Amarillo


PH 6 6 6 7 7 8 6
GLUCOSA + +++
Cel. CETONICOS
BILIRRUBINA
UROBILINOGEN
O
ASPECTO Transparente Transparente Turbio Turbio
DENSIDAD 1020 1032 1012 1042 1019 1043 1020
AC. ASCORBICO
NITRITOS
THEVENON +++ +++ +++ +++ ++
PROTEINAS ++ +++ +++ +++ +++ +++ ++

L. BIOPSIA:
FECHA: 14/02/2019

Revisado el preparado histológico y nuevos cortes de parafina corresponde a cilindro de parénquima


renal que muestra 6 glomérulos con áreas de hipercelularidad mesangial, engrosamiento de la
membrana basal glomerular, presencia de leucocitos en la luz del capilar de algunos glomérulos e
incremento de la matriz mesangial en áreas, túbulos con cristales.

M. MARCADORES TUMORALES
 En situaciones de anasarca, tales como el síndrome nefrótico, ascitis por
cirrosis hepática, pericarditis constrictiva y otras enfermedades que
cursan con aumento del volumen extracelular (VEC), los niveles de CA125
también se hallan aumentados. En este caso podríamos proponer una
nefropatía membranosa con síndrome nefrótico y aumento del VEC que
cursó con niveles séricos inicialmente altos de CA125, que pueden ser
normalizaron después del tratamiento depletivo.
 El aumento del CA 19.9 (ELECTROQUIMIOLUMINISCENCIA) puede
darnos falsos positivos cuando posiblemente se trate de una
INSUFICIENCIA RENAL

N. PERFIL TIROIDEO
VN 28/01/2019 16/02/2019
T4 libre 0.95-1.63 0.629 0.886
TSH Ultrasensible 0.51-4.3 3.67 7.96
Cortisol AM 171-536 - 187.7
FSH (Hormona 7.33 -
Folículo estimulante)
LH (Hormona 0.384 -
Luteinizante)

 Los trastornos tiroideos inducen alteraciones a los riñones.


 Es frecuente la presencia de hiponatremia (en 45% de los casos si
coexiste ERC frente a 21% con FR previamente normal) y sobrecarga
hídrica
 Alteraciones funcionales: aumento de creatinina plasmática,
hiponatremia, retención hídrica, pérdida de la capacidad de concentración
urinaria, anemia hiporregenerativa.
 Alteraciones anatómicas:
 A nivel Glomerular (engrosamiento de la membrana basal glomerular
(MBG), depósitos de mucopolisacáridos amorfos en la matriz mesangial y
vacuolización de células mesangiales
o A nivel Tubular (engrosamiento de MBG, inclusiones
citoplasmáticas en el epitelio tubular, necrosis tubular en caso de
rabdomiolisis)
 Todos los parámetros están dentro del límite a excepción de TSH que
podría explicarse posiblemente en ERC puede causar alteraciones en el
ritmo circadiano de TSH

O. VARIOS

21/01/19
ANTÍGENO DE SUPERFICIE
NO REACTIVO
HEPATITIS B
0.4 RATIO
ANA – ANTICUERPOS
(-) < 1.0 RATIO
ANTINUCLEARES
(+) > 1.2 RATIO

COMPLEMENTO SÉRICO C3 183. 38 (v. r. 90 – 180)

COMPLEMENTO SÉRICO C4 38.27 (V.N. 10 – 40)

ANTICUERPOS (HVC) HEPATITIS C NO REACTIVO

V.D.R.L. (SEROLÓGICA) R.P.R NO REACTIVO

 La glomerulopatía C3 con un patrón de glomerulonefritis


membranoproliferativa en la microscopía óptica y con depósitos de C3
aislados en el estudio de inmunofluorescencia, implicando una hiperactividad
de la vía alternativa del complemento.
 Glomerulopatía C3 (GC3) es una entidad recientemente descrita cuya
principal característica es el depósito exclusivo de C3 a nivel glomerular en
la inmunofluorescencia (IF), con ausencia de depósitos de inmunoglobulinas
(Ig) y de los marcadores de activación de la vía clásica del Complemento
(C1q y C4). En microscopía óptica (MO), la mayoría de los casos descritos
presentan las típicas lesiones de glomerulonefritis membranoproliferativa
(GNMP), aunque se han descrito otros patrones histológicos. En microscopía
electrónica (ME), se observan depósitos electrodensos mesangiales,
intramembranosos y/o subendoteliales.