Januari 2018
Nama peserta ujian: Dian Ayuningtyas
Identitas Pasien
Nama : An. EAH
Jenis kelamin : Lelaki
Usia : 3 bulan
Tanggal lahir : 30 September 2017
Alamat : Jakarta
Rekam medis : 425-32-24
Tanggal masuk : 8 Januari 2018
Keluhan utama
Sesak napas memberat sejak 1 hari SMRS
Riwayat imunisasi
Pasien sudah imunisasi Hepatitis B, Polio dan DPT 1.
PEMERIKSAAN FISIS
Keadaan umum : Sadar, tampak sakit berat
Tanda vital
Laju nadi : 140x/menit, teratur, isi cukup
Laju napas : 55 x/menit, cepat, kedalaman cukup
Suhu : 38.60C
Saturasi O2 : 98%, nasal kanul 3 liter per menit
Mata Konjungtiva tidak pucat, pupil bulat isokor, 3 mm/3mm, refleks cahaya langsung dan
tidak langsung positif
Hidung Tidak terdapat deformitas maupun septum deviasi. Terdapat sekret, konka tidak
hipertrofi.
Telinga Kedua telinga lapang. Membran timpani intak.
Faring Tidak hiperemis, tonsil ukuran T1-T1, tidak terdapat detritus
Leher Tidak terdapat kaku kuduk. Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening
Dada Bentuk & pergerakan simetri, statis-dinamis. Terdapat retraksi sub-costal
Paru Suara napas vesikular di kedua lapang paru, terdapat ronki basah halus.
Jantung Iktus kordis tidak tampak, teraba di sela iga ke-5 linea midklavikularis sinistra. Tidak
ada thrill. Batas jantung normal. Bunyi jantung I dan II normal, tidak terdengar
bising. Tidak terdengar irama derap.
Abdomen Bising usus positif, hepar teraba 4 cm bawah arcus costae, dan 4 cm bawah
processus xyphoideus. Lien tidak teraba
Genitalia Orifisium uretra eksternum (OUE) tidak hiperemis
Ekstremitas Akral hangat, CRT< 3. Scar BCG positif.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tabel 1. Hasil pemeriksaan laboratorium
8/1/2017
Hb (g/dL) 5.01
Ht (%) 13.4
MCV (fL) 74.2
MCH (pg) 27.8
MCHC (g/dL) 37.4
Leukosit (/µL) 11.400
Trombosit (/µL) 31.370
Hitung jenis (bas/eo/neu/ lim/mon) 0/1/4/8/34/8
Blast 45%
ANC 615
pH 7.49
pCO2 29.7
pO2 181.1
Sat O2 99.7
BE 1.6
HCO3 23.3
Elektrolit (Na/K/Cl) 135/3.6/100
DIAGNOSIS KERJA
1. Leukemia akut
2. Febril netropenia
3. Pneumonia komunitas