Anda di halaman 1dari 4

RESUME PASIEN UJIAN RESPIROLOGI

Januari 2018
Nama peserta ujian: Dian Ayuningtyas

Identitas Pasien
Nama : An. EAH
Jenis kelamin : Lelaki
Usia : 3 bulan
Tanggal lahir : 30 September 2017
Alamat : Jakarta
Rekam medis : 425-32-24
Tanggal masuk : 8 Januari 2018

ANAMNESIS (alloanamnesis dengan ibu pasien)

Keluhan utama
Sesak napas memberat sejak 1 hari SMRS

Riwayat penyakit sekarang


Pasien datang dengan keluhan sesak napas memberat sejak 1 hari SMRS. Keluhan diawali 2
hari SMRS terdapat demam, naik turun, dengan puncak demam 390C. Keluhan disertai anak
tampak pucat, batuk, pilek, namun tidak didapatkan muntah atau BAB cair. Satu hari SMRS,
pasien mulai malas menyusu, oleh ibu pasien dibawa ke klinik dekat rumah, mendapat obat
batuk dan demam dalam bentuk puyer. Hari masuk rumah sakit, pasien tampak terlihat
semakin lemah dan sesak, pasien kemudian dibawa ke IGD RSCM.
Satu bulan SMRS, pasien terdapat demam tinggi dan mulai terlihat pucat, dibawa ke RSUD
Cibinong, dilakukan pemeriksaan darah, didapatkan Hb 4, dan pada pemeriksaan hitung jenis
didapatkan sel blas. Pada RS tersebut dilakukan transfusi darah, dirawat selama 7 hari.
Selama perawatan, demam perbaikan dan pasien disarankan untuk kontrol ke RSCM.

Riwayat penyakit dahulu


Tidak ada
Riwayat penyakit dalam keluarga
Tidak ada riwayat keganasan pada anggota keluarga lainnya
Riwayat kehamilan dan persalinan
Pasien merupakan anak bungsu dari dua bersaudara, lahir spontan cukup bulan, langsung
menangis, tidak ada riwayat resusitasi aktif.

Riwayat tumbuh kembang


Pasien sudah dapat miring kanan dan kiri

Riwayat imunisasi
Pasien sudah imunisasi Hepatitis B, Polio dan DPT 1.

PEMERIKSAAN FISIS
Keadaan umum : Sadar, tampak sakit berat

Tanda vital
Laju nadi : 140x/menit, teratur, isi cukup
Laju napas : 55 x/menit, cepat, kedalaman cukup
Suhu : 38.60C
Saturasi O2 : 98%, nasal kanul 3 liter per menit

Status gizi dan antropometri


Berat badan (BB) : 5.8 kg
Panjang badan (PB) : 55 cm
Height age : tahun
Berat badan menurut umur (BB/U) : 2<Z<3
Panjang badan menurut umur (PB/U) : 0<Z<2
Berat badan menurut tinggi badan (BB/PB) : 2<Z<3
Kesan : gizi lebih, perawakan normal
PEMERIKSAAN FISIS (tanggal 10 Januari 2018)
Sistem Deskripsi
Kepala Normosefal, UUB datar, terbuka

Mata Konjungtiva tidak pucat, pupil bulat isokor, 3 mm/3mm, refleks cahaya langsung dan
tidak langsung positif
Hidung Tidak terdapat deformitas maupun septum deviasi. Terdapat sekret, konka tidak
hipertrofi.
Telinga Kedua telinga lapang. Membran timpani intak.
Faring Tidak hiperemis, tonsil ukuran T1-T1, tidak terdapat detritus
Leher Tidak terdapat kaku kuduk. Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening
Dada Bentuk & pergerakan simetri, statis-dinamis. Terdapat retraksi sub-costal
Paru Suara napas vesikular di kedua lapang paru, terdapat ronki basah halus.

Jantung Iktus kordis tidak tampak, teraba di sela iga ke-5 linea midklavikularis sinistra. Tidak
ada thrill. Batas jantung normal. Bunyi jantung I dan II normal, tidak terdengar
bising. Tidak terdengar irama derap.
Abdomen Bising usus positif, hepar teraba 4 cm bawah arcus costae, dan 4 cm bawah
processus xyphoideus. Lien tidak teraba
Genitalia Orifisium uretra eksternum (OUE) tidak hiperemis
Ekstremitas Akral hangat, CRT< 3. Scar BCG positif.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tabel 1. Hasil pemeriksaan laboratorium
8/1/2017
Hb (g/dL) 5.01
Ht (%) 13.4
MCV (fL) 74.2
MCH (pg) 27.8
MCHC (g/dL) 37.4
Leukosit (/µL) 11.400
Trombosit (/µL) 31.370
Hitung jenis (bas/eo/neu/ lim/mon) 0/1/4/8/34/8
Blast 45%
ANC 615
pH 7.49
pCO2 29.7
pO2 181.1
Sat O2 99.7
BE 1.6
HCO3 23.3
Elektrolit (Na/K/Cl) 135/3.6/100

Foto toraks (10 Januari 2018) :


 Infiltrat di suprahiler kanan-kiri, perihiler kanan-kiri, dan para kardial kanan-kiri,
dengan air bronchogram, dd/Pneumonia

DIAGNOSIS KERJA
1. Leukemia akut
2. Febril netropenia
3. Pneumonia komunitas

TATA LAKSANA AKHIR


Oksigenasi Nasal kanul 2 liter per menit
Atasi anemia Transfusi PRC, target Hb 10
Atasi infeksi Ceftazidime 300 mg tiap 6 jam
Atasi demam Parasetamol 90 mg tiap 6 jam
Diagnostik Rencana BMP setelah klinis stabil

Anda mungkin juga menyukai