`

Personal Protective Equipment

No: Revision : Issued : Doc. Cont :

KARTU DISTRIBUSI
ALAT PELINDUNG DIRI

Nama : Departemen :
No ID : Bagian :
Jabatan : CC :

No Jenis Alat Pelindung Diri Tanggal Tanggal Tanda Tangan

Penerimaan Pengembalian

Keterangan :

 Alat Pelindung Diri merupakan asset perusahaan yang dipinjam pakaikan kepada karyawan.
 Setiap kehilangan alat pelindung diri karyawan wajib mengganti dengan sisa masa pakai alat tersebut.
 Saya telah menerima alat pelindung diri dan akan saya gunakan dengan disiplin untuk mencegah
terjadinya kecelakaan dan sakit akibat kerja.
 Bersedia menerima sanksi yang telah ditetapkan sesuai peraturan perusahaan PT. PPE

SUPERVISOR’S NEARMISS INCIDENT REPORT

DEPARTEMEN : LOKASI :

TANGGAL : ORANG YANG DIWAWANCARAI :

JAM : JABATAN:

NO. LAPORAN TANGGAL WAWANCARA:

U Uraikan dengan jelas bagaimana kejadiannya

 `
R
A
I
A
N

Apa tindakan anda…..

Apa alasan utama dan yang paling mendasar…

Evaluasi Tingkat keseringan terulangnya kembali

Apa tindakan yang telah atau akan diambil untuk mencegah terulangnya kembali semua hal di atas secara
berurutan

Tindakan Orang yang bertanggung jawab Tanggal Penyelesaian

Disetujui Oleh , Dilaporkan Oleh, Diselidiki Oleh,

Ir. Darwis Ramli Doni Desmon P. Aritonang

Site Manager Safety Koordinator