Aplicador: _________________________________________________________________
Datos Personales
Sexo: masculino
Motivo de consulta__________________________________________________________
Padre
Nombre: __________________________________________________________________
Madre:
Nombre: __________________________________________________________________
Hermanos (as):______________________________________________________________
Numero de hermanos_______
Historia Personal
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________ ¿Te
sientes bien en tu escuela, con compañeros y maestros?__________________________
Social
¿Tienes enemigos?____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
¿Fumas?___________________________________________________________________
Si ¿Te consideras adicto?_________________________________________________
Escolar
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Sexualidad
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
¿Te gusta algún deporte? Si/No ¿Cuál?____________________ ¿Lo practicas? Si/No ¿Con que
frecuencia?_______________________________
_____________________________________________________________________________
¿Te has sentido presionado alguna vez por tus amigos(as) a hacer cosas que no quieres?_____